‫מס' תיק ________________‬ ‫בית משפט לתעבורה ב ___________‬ ‫סמן ‪ 9‬במקום‬ ‫המתאים‬ ‫בקשה‬ ‫‬ ‫ עיכוב ביצוע‬ ‫ביטול גזר דין‬ ‫‬ ‫ חישוב תקופת פסילה*‬ ‫ביטול תוספת פיגור*‬ ‫אני )שם מלא(‬ ‫‬ ‫ אחר ______________________________‬ ‫דחיית מועד‬ ‫מספר זהות‬ ‫כתובת‬ ‫מספר רשיון נהיגה‬ ‫מספר טלפון‬ ‫תאור הבקשה‬ ‫)עלייך לתמצת בקשתך(‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫תאריך______________________‬ ‫חתימת המבקש___________________________‬ ‫אם תוך ‪ 15‬ימים מיום הגשת הבקשה לא תקבל תשובה‪ ,‬עליך לפנות למזכירות בית המשפט‪.‬‬ ‫* הבקשה תוגש בצרוף תצהיר‪.‬‬ ‫החלטת השופט‬ ‫תגובת התביעה‬ ‫תאריך_____________‬ ‫תאריך_____________‬ ‫_______________________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫_______________________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫_______________________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫_______________________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫_______________________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫_______________________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫_______________________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫שם החותם____________ חתימת התובע___________‬ ‫חותמת השופט______________ חתימה___________‬ ‫‪ .1‬מקור – תיק בית המשפט‬ ‫טופס ‪) 245‬מהדורה שניה(‬