‫סקר השפה המדוברת בבית‬ ‫נקבע בתקנות מחלקת החינוך בבתי ספר יסודיים וחט"ב של מסצ'וסטס שכל בתי הספר יקבעו מהי השפה)ות( המדוברת)ות( בבתי‬ ‫התלמידים שלהם כדי לזהות את צרכי השפה הספציפיים שלהם‪ .‬מידע זה חיוני לבתי הספר על מנת שיספקו הוראה נאותה לכל‬ ‫התלמידים‪ .‬אם השפה המדוברת בבית אינה אנגלית‪ ,‬המחוז מחויב לבצע הערכת מעקב על ילדיכם‪ .‬נא עזרו לנו לעמוד בדרישה חשובה זו‪,‬‬ ‫וענו על השאלות הבאות‪ .‬תודה על עזרתכם‪.‬‬ ‫פרטי התלמיד‪/‬ה‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם אמצעי‬ ‫ארץ לידה‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך לידה )שששש‪/‬יי‪/‬חח(‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫מגדר‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך כניסה לבי"ס כלשהו בארה”ב )שששש‪/‬יי‪/‬חח(‬ ‫פרטי בית הספר‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/20‬‬ ‫תאריך התחלה בבית הספר )שששש‪/‬יי‪/‬חח(‬ ‫כיתה‬ ‫שם בית ספר קודם ועיר‬ ‫שאלות להורים‪/‬אפוטרופוסים‬ ‫מהי שפת)ות( האם של כל הורה‪/‬אפוטרופוס )הקיפו בעיגול(‬ ‫באיזו שפה)ות( מדברים עם ילדיכם בבית?‬ ‫)כולל קרובי משפחה ‪ -‬סבא‪/‬סבתא‪ ,‬דודים‪ ,‬דודות וכו' ‪ -‬וספקי שירות(‬ ‫)אימא‪/‬אבא‪/‬אפוטרופוס(‬ ‫לעתים רחוקות‪/‬לפעמים‪/‬לעתים קרובות‪/‬תמיד‬ ‫)אימא‪/‬אבא‪/‬אפוטרופוס(‬ ‫איזו שפה ילדיכם הבינו ודיברו לראשונה?‬ ‫לעתים רחוקות‪/‬לפעמים‪/‬לעתים קרובות‪/‬תמיד‬ ‫באיזו שפה דיברתם הכי הרבה עם ילדיכם?‬ ‫אלו שפות אחרות ילדיכם יודעים? )הקיפו בעיגול את כל‬ ‫התשובות שרלוונטיות(‬ ‫באלו שפות ילדיכם משתמשים? )הקיפו בעיגול(‬ ‫לעתים רחוקות‪/‬לפעמים‪/‬לעתים קרובות‪/‬תמיד‬ ‫מדבר‪/‬קורא‪/‬כותב‬ ‫לעתים רחוקות‪/‬לפעמים‪/‬לעתים קרובות‪/‬תמיד‬ ‫מדבר‪/‬קורא‪/‬כותב‬ ‫האם תזדקקו למידע בכתב מבית הספר בשפת האם שלכם?‬ ‫ל‬ ‫כ‬ ‫חתימת הורה‪/‬אפוטרופוס‪:‬‬ ‫‪X‬‬ ‫האם תזדקקו למתורגמן‪/‬מתרגם בפגישות הורה‪/‬מורה?‬ ‫ל‬ ‫כ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/20‬‬ ‫תאריך היום‪) :‬שששש‪/‬יי‪/‬חח(‬ ‫‪Hebrew‬‬ TO BE COMPLETED BY QUALIFIED ELL PROGRAM STAFF MEMBER BEFORE PLACEMENT Date / School Enrlmnt: ______ Student’s First Name Relationship of Person Completing Survey: Student’s Family Name Mother Father Guardian Age Birthdate Grade ____ _________ ____ Date Student entered the United States: Other Specify: RECOMMENDATION: Proficiency Testing to determine LEP status and Academic Records Review. Signature of ELL Staff Member: Certified/Qualified ELL staff must make this assessment/recommendation.  Sheltered English Immersion  FLEP _____________________ Proficient – No Sheltered Immersion Program: Note that this decision must be made with a full assessment of student proficiency based on either local proficiency testing or academic records from the previous school district showing reclassification of student from LEP to formerly LEP using multiple criteria. Qualified staff must conduct this assessment.