‫הנעת שינוי לגמילה מעישון‬
‫ד" רחל דהן‬
‫‪ 3‬נובמבר ‪2010‬‬
‫מהו שינוי התנהגותי?‬
‫• תבניות התנהגותיות‪ -‬הן תגובות מאפיינות‬
‫למצבים ולאירועים‬
‫• שינוי התנהגותי הוא שינוי בתגובות אילו‬
‫• הוא יכול להתרחש כאשר‪:‬‬
‫– חל שינוי בסביבה‪ ,‬בחשיפה למצבים ולאירועים‬
‫– חל שינוי באופן התגובה‬
‫‪2‬‬
3
‫מדוע אנשים לא מאמצים אורח חיים בריא יותר?‬
‫• התנהגויות שהן משעממות‪ ,‬לא נעימות מפסידות‬
‫להתנהגויות שהן הרגל‪ ,‬מענגות‪ ,‬עונות לצרכים‬
‫מידיים‬
‫• אלא אם קיימת מספיק מוטיבציה לעשות את מה‬
‫שמחויבים‬
‫‪4‬‬
‫מה ניתן לשנות?‬
‫• שינוי "חיצוני" שינוי בסביבה‬
‫– רמזים ותזכורות‬
‫– הזדמנויות‬
‫• שינוי "פנימי"‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫תוכניות‬
‫אמונות‬
‫תשוקות‬
‫הרגלים‬
‫רגשות‬
‫יכולת‬
‫מסוגלות‬
‫‪5‬‬
‫ משיכת חבל‬-‫• סרט‬
•
\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M
‫\עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬M 1‫משיכת חבל‬wmv.
6
‫מדוע אנשים מעשנים?‬
‫• הניקוטין בסגריה גורם למוטיבציה לעשן גדולה‬
‫יותר מאשר המוטיבציה לא לעשן‬
‫‪7‬‬
‫‪The structure of the motivational‬‬
‫‪system‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫התנהגות נשלטת ע"י‬
‫– איזון בין דחפים )‪ (Impulses‬פוטנציאלים מתחרים והעכבות הפועלים באותו‬
‫הזמן‬
‫אשר מופעלים בקשר להתנהגות מסוימת ע"י‬
‫– העוצמה של המניעים הפוטנציאלים במתחרים )’‪(‘wants’, ‘needs’ ‘oughts‬‬
‫הקיימים באותו זמן‬
‫אשר מופעלים ע"י‬
‫– דמיון של עתיד והרגשות הקשורים של הנאה או סיפוק )‪(for wants‬‬
‫– הקלה או הימנעות מאי נוחות )‪(for needs‬‬
‫– הערכות אשר מבוססות על אמונות לגבי מה הוא טוב או רע‪ ,‬צודק או טועה‪,‬‬
‫שימושי או לא שימושי )‪(for oughts‬‬
‫אשר מופעלים ע"י‬
‫– גירוי פנימי או חיצוני‬
‫באינטרציה עם‬
‫– ‪: Dispositions‬נטיות ותכונות יציבות יותר או פחות‬
‫‪8‬‬
‫מוטיבציה‬
‫• לא רק "הגיון"‬
‫• תהליך מוחי מפעיל ומכוון התנהגות‬
‫• מושגים קשורים‪:‬‬
‫‪goal‬יעד‪ ,‬מטרה‬‫‪choice‬בחירה‬‫‪-Intention‬כוונה‬
‫‪ - attitude‬גישה‬
‫‪ -Plan‬תכנון‬
‫‪ - Impulse‬דחף‬
‫‪ -Drive‬מניע‬
‫‪ - want‬רצון‬
‫‪ - Need‬צורך‬
‫‪ - desire‬תשוקה‬
‫‪9‬‬
The structure of human motivation
Robert West / Prime theory
Response generation
systems
Level 2:
Impulse/inhibition
generation systems
Level 3:
Motive generation
systems
Level 4:
Evaluation generation
systems
Level 5:
Plan generation and
enactment systems
10
Primitive, inflexible
Increasing flexibility and complexity
Level 1:
Instinctive and habit
learning mechanisms
Feelings attached to mental
representations of possible
futures
Generates beliefs
Allows greatest flexibility and
anticipation
11
12
1‫ איך לא‬-‫• סרט‬
•
\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M
‫עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬M\1 ‫איך לא‬wmv.
13
‫מסלולי שינוי‬
‫• שינוי מתוכנן‬
‫– הבנה‪ ,‬הכרה בצורך‬
‫פעולה‬
‫החלטה‬
‫שינוי במוטיבציה‬
‫• ספונטני‬
‫– השינוי מתרחש ללא החלטה או תוכנית מוקדמת‬
‫‪14‬‬
Deliberate change ‫שינוי מתוכנן‬
15
‫האם המודל עובד?‬
‫לא‬
‫• ‪Descriptively inaccurate‬‬
‫– ”שלבים" לא קיימים‪ ,‬שינוי מתרחש באופן משתנה‬
‫• ‪Predictively weak‬‬
‫– ה"שלב" הוא מנבא חלש יותר מאשר‬
‫• תשוקה‬
‫• מחסומים )כגון תלות(‬
‫• ‪Heuristically unhelpful‬‬
‫– התערבות מבוססת על השלבים לא הוכחה כיעילה יותר מאשר‬
‫התערבות המבוססת על מודלים אחרים או סתם על "הגיון‬
‫בריא"‬
‫– השימוש בשלבים עלול להוביל להתערבות לא מתאימה‬
‫‪16‬‬
‫המודל שימושי יותר‪:‬‬
‫• שינוי ספונטני כולל שני שלבים‬
‫– התחלה ‪initiation‬‬
‫– ניסיון לשימור ‪attempted maintenance‬‬
‫• שני מניעים להתחלה‪Initiation‬‬
‫– מתח רגעי‬
‫• חוסר שביעות רצון מידי מהמצב הקיים ותקווה לשפר את המצב‬
‫– ‪Triggers‬‬
‫• מאורעות המובילים להחלטה לשנות‬
‫• ‪:Initiation takes two forms‬‬
‫– שינוי מידי‬
‫– כוונה לשנות‬
‫‪17‬‬
‫הראיון המוטיבציוני‬
‫‪Motivational Interview‬‬
‫• ראיון רפואי שמטרתו להעלות למודעות ‪,‬לעבד‬
‫תחושות מנוגדות ולבנות מוטיבציה לשינוי‬
‫התנהגותי‪.‬‬
‫• מטרתו אינה לספק פיתרונות מעשיים מידיים‪.‬‬
‫למעשה מתן פתרונות אילו בשלב של חוסר מוכנות‬
‫לשינוי עלול להוות חרב פיפיות‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫המטרה‪ -‬יצירת שינוי פנימי‬
‫אחת מהנחות היסוד במודל זה היא ששינוי צריך‬
‫לבוא מהמטופל עצמו‪ ,‬ושה"זרעים" לשינוי טמונים‬
‫באמביוולנטיות שקיימת במטופל לגבי ההתנהגות‬
‫הנדונה‪.‬‬
‫מבחוץ‬
‫המוטיבציה נוצרת מהמטופל ולא מושרית עליו‬
‫‪20‬‬
‫‪Importance‬‬
‫למה עלי לשנות?‬
‫אמונות‬
‫עמדות‬
‫ציפיות‬
‫‪change‬‬
‫‪Readiness‬‬
‫האם אני מוכן לשינוי?‬
‫מתי אני אערוך שינוי?‬
‫‪Confidence‬‬
‫איך אשנה?‬
‫האם אני יכול לשנות?‬
‫‪21‬‬
‫מודל להבנת הקונפליקט‬
‫• ככל שאדם מתקרב לכיוון המטרה הוא מכיר יותר‬
‫בחסרונות והקשיים ‪ ,‬ככל שאדם מתרחק מהמטרה ‪,‬‬
‫המטרה נראית עבורו קוסמת יותר‪.‬‬
‫• אמבוולנטיות היא חלק מהתהליך‪ .‬בזמן החלטה לשינוי‬
‫התנהגותי על החולה להפנים את היתרונות והחסרונות‬
‫שלה‪ .‬כך מקבלים החלטה מודעת ויציבה‪.‬‬
‫עלינו כמטפלים לעזור להבין ולקבל את האמביוולנטיות ולא‬
‫לשכנע ללא הרף להחלטה לשינוי התנהגותי עכשיו‪.‬‬
‫‪22‬‬
P. Aveyard & R. West, Managing smoking cessation, BMJ 2007;335;37-41
23
2‫ איך לא‬-‫• סרט‬
\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M
‫\עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬M 2 ‫איך לא‬wmv.
24
‫מה גורם להתנגדות ?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫קונפליקט פנימי של המטופל כלפי השינוי‪ :‬ככל‬
‫שהוא משמעותי יותר כך צפויה ההתנגדות‬
‫להתגבר‪.‬‬
‫קונפליקט בין אישי של המטופל עם אדם אחר‪.‬‬
‫יעוץ ללא קשר למוכנות המטופל לשינוי ‪.‬‬
‫יעוץ לשינוי בוויכוח או התנצחות‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫איך מביעים המטופלים התנגדות ?‬
‫הכחשה‬
‫הטלת אשמה‬
‫הטלת ספק ברלוונטיות‬
‫הטלת ספק ביכולת לעזור‬
‫מציאת תירוץ‬
‫ויכוח‬
‫שאלות מאתגרות‬
‫המעטה‬
‫התנצחות‬
‫התעלמות‪/‬הפרעה‬
‫חוסר תשומת לב‬
‫אי מתן תשובה‬
‫הסטה מהנושא‬
‫‪26‬‬
‫‪“Effective helpers neither court reluctance or‬‬
‫‪resistance nor are surprised by it”.‬‬
‫‪Egan 1994‬‬
‫התנגדות במהלך יעוץ לשינוי התנהגותי אינה מהווה מדד‬
‫לכישלון של השיחה‪.‬‬
‫היא יכולה להוות סימן ליצירת קשר טיפולי ראשוני שהוא‬
‫כוח מניע לשינוי‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪R’s 5‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫רלוונטיות אישית )‪ –(Relevance‬כיצד גמילה רלוונטית‬
‫למעשן באופן אישי?‬
‫סיכונים )‪ – (Risks‬מהן ההשלכות השליליות והסיכונים?‬
‫תגמולים )‪ – (Rewards‬מה הרווח למעשן ולמשפחתו ?‬
‫מחסומים )‪ – (Roadblocks‬זיהויים וכיצד להתגבר עליהם ?‬
‫מעקב וחזרה על הנושא )‪.(Repetition‬‬
‫חשוב! להשרות אווירה פתוחה ולא שיפוטית‪ .‬על מנת שלמטופל יהיה נוח‬
‫לחשוף את סיבותיו האמיתיות לחוסר הענות להמלצה רפואית‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫זיהוי מחסומים ‪Roadblocks -‬‬
‫‪‬חשש מתסמיני גמילה‪.‬‬
‫‪‬פחד מכישלון‪.‬‬
‫‪‬חוסר אמונה ביכולת‪.‬‬
‫‪‬חשש מעלייה במשקל‪.‬‬
‫‪‬חוסר תמיכה מהסביבה‪.‬‬
‫‪ ‬חשש להיפרד מההנאה שבעישון‪.‬‬
‫‪29‬‬
3 ‫ איך לא‬-‫• סרט‬
\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M
‫עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬M\3 ‫איך לא‬wmv.
•
30
‫”‪“Roll with resistance‬‬
‫• ביעוץ מוגבל בזמן ‪ ,‬על המטפל לחפש את‬
‫ההתנגדות של המטופל באופן מושכל ויזום‪.‬‬
‫• למעשה ההתמודדות המושכלת עם התנגדות יכולה‬
‫להוות כלי טיפולי ופעמים רבות את הכוח המניע‬
‫לשינוי התנהגותי‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫הגישה להתנגדות‬
‫• וויתור על השליטה‪.‬‬
‫• הערכה נכונה של מוכנות לשינוי‪ ,‬סדר העדיפויות‬
‫של המטופל ומידת האמונה שיש לו ביכולתו‪.‬‬
‫• שיחה מושכלת ואמפטית – ‪.OARS‬‬
‫‪32‬‬
1‫ איך כן‬-‫• סרט‬
•
\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M
‫עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬M\1 ‫איך כן‬wmv.
33
OARS ‫טכניקת הראיון‬
O – OPEN ENDED QUESTIONS
A- AFFIRMATIONS
R – REFLECTIVE LISTENING
S - SUMMARIES
34
‫שאלה פתוחה‬
‫• ספר לי איך הולך לך בנושא הפעילות הגופנית ?‬
‫לעומת האם אתה עוסק בספורט?‬
‫• איך את מסתדרת עם נטילת הטיפול התרופתי?‬
‫לעומת האם את נוטלת את הטיפול באופן קבוע?‬
‫‪35‬‬
‫חיזוק חיובי‬
‫• הנוכחות שלך פה והשיחה ביננו דורשת ממך זמן ‪,‬‬
‫מחשבה ושיתוף‪ .‬זה ראוי להערכה‪.‬‬
‫• הירידה שלך של ‪ 2‬ק"ג בחודש האחרון היא‬
‫נהדרת ומקדמת אותנו הלאה‪.‬‬
‫• ההכרה שלך בקושי בהפסקת העישון היא תהליך‬
‫חשוב ומשמעותי‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫שיקוף אמפטי‬
‫פציינט‪ " :‬מה אתה יודע על הפסקת עישון ? מעולם‬
‫לא עישנת‪".‬‬
‫מטפל‪" :‬קשה לדמיין איך מי שלא מעשן יכול להבין‬
‫את הקושי בגמילה‪".‬‬
‫‪37‬‬
‫סיכום‬
‫• סיכום נערך במהלך המפגש ובסופו‪.‬‬
‫הוא עוזר להדגיש ולהטמיע את מסרי השיחה‬
‫שהועלו ועמדו לדיון‪.‬‬
‫"אני מבין שיש לך מספר סיבות ליטול את תרופות‬
‫האסטמה שלך כראוי‪ .‬גם אמא תפסיק לנדנד וגם‬
‫יהיה לך קל יותר בשיעור ג'ז‪".‬‬
‫‪38‬‬
2+3‫ איך כן‬-‫• סרט‬
•
\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M
‫\עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬M 2‫איך כן‬wmv.
•
\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M
‫\עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬M 3‫איך כן‬wmv.
‫• דיון‬
39
‫• דיון‪-‬האם זה אפשרי במרפאה?‬
‫• כמה זמן יש לנו?‬
‫• סרט‪ -‬הרופא ‪1+2‬‬
‫•‬
‫‪\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M‬‬
‫‪wmv.‬הרופא ‪\M‬עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬
‫‪\C:\Documents and Settings\Dr Rachel Dahan\M‬‬
‫‪wmv.‬הרופא‪\M 2‬עישון\מרכז אקדמי\סדנה‬
‫‪40‬‬
‫להפסיק לעשן? אין קל מזה‪ .‬אני עצמי כבר עשיתי‬
‫את זה אלפי פעמים‪.‬‬
‫מרק טוויין‬
‫‪41‬‬