‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬ ‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ פקס החברה לביטוח‪ 03-7336948:‬׀ פקס פנסיה וגמל‪03-7329021 :‬‬ ‫‪ [email protected]‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬ ‫בקשת הצטרפות עמית לקופת גמל‪/‬קרן השתלמות‬ ‫‪ ‬הצטרפות‬ ‫צוות ‪8‬‬ ‫שם הסוכן‬ ‫‪ ‬הצטרפות ‪ +‬העברה‬ ‫מס' הסוכן‬ ‫נא לסמן את‬ ‫בחירתך‬ ‫מס' הפוליסה‬ ‫נא לצרף צילום ת‪.‬ז ‬ ‫תאריך מילוי הטופס‬ ‫‪ ‬ההפניקס תגמולים ופיצויים‪ -‬אישור מ"ה ‪ 1498-‬שיטת הפניקס‬ ‫*יש להגדיר טעמי השקעה ** מסלול זה הינו ברירת המחדל‬ ‫‪ ‬הפניקס תגמולים ופיצויים ‪ -‬אישור מ"ה ‪ - 957‬מסלול כללי‬ ‫‪ ‬הפניקס תגמולים ופיצויים ‪ -‬אישור מ"ה ‪ - 961‬מסלול מנייתי‬ ‫‪ ‬הפניקס תגמולים ופיצויים ‪ -‬אישור מ"ה ‪ - 1355‬מסלול ללא מניות‬ ‫‪ ‬הפניקס תגמולים ופיצויים ‪ -‬אישור מ"ה ‪ - 521‬עמית כללי‬ ‫קוד מסמך‬ ‫‪2307‬‬ ‫(טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד)‬ ‫אישור זיהוי העמית‬ ‫(ע"י סוכן ‪ /‬יועץ ‪/‬‬ ‫משווק פנסיוני)‬ ‫חתימת המזהה‬ ‫שם המזהה ותפקידו‬ ‫‪ ‬הפניקס השתלמות‪ -‬אישור מ"ה ‪ 1509-‬שיטת הפניקס‬ ‫*יש להגדיר טעמי השקעה ** מסלול זה הינו ברירת המחדל‬ ‫‪ ‬הפניקס השתלמות ‪ -‬אישור מ"ה ‪ - 964‬מסלול כללי‬ ‫‪ ‬הפניקס השתלמות ‪ -‬אישור מ"ה ‪ - 968‬מסלול מנייתי‬ ‫‪ ‬הפניקס השתלמות ‪ -‬אישור מ"ה ‪ - 1354‬מסלול ללא מניות‬ ‫‪ ‬בחירה ב"שיטת הפניקס" והגדרת טעמי ההשקעה במסלול זה (לא ניתן להורות על שילוב "שיטת הפניקס" עם מסלולי השקעה אחרים)‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא (יש לסמן מסלול מבוקש)‬ ‫טעמי ההשקעה בכפוף להכשר ההילכתי*‬ ‫עד גיל ________ (אפשרות בחירה בין ‪ 60‬ל‪ * )80-‬עבור קופ"ג בלבד‬ ‫טווח תקופת החיסכון לצורך השקעה‬ ‫‪ .1 ‬נמוך ביותר ‪ .2 ‬בינוני נמוך ‪ .3 ‬בינוני ‪ .4 ‬בינוני גבוה ‪ .5 ‬גבוה‬ ‫מידת סיכון רצויה‬ ‫‪( ___ %‬טעמי השקעה שיוגדרו לא יחרגו בכל מקרה משיעורי המקסימום והמינימום כפי שהגדירה החברה מעת לעת)‬ ‫מידת חשיפה רצויה להשקעות בחו"ל‬ ‫‪ ‬זהה לתקופת החיסכון‬ ‫‪ ‬לטווח המיידי לאחר עזיבה * עבור קופ"ג לשכיר בלבד‬ ‫טווח התקופה לניצול כספי הפיצויים‬ ‫* ההשקעות במסלול זה תהיינה בכפוף להכשר ההילכתי‪ .‬ההשקעות תהיינה בסמכותה ובאחריותה הבלעדית של ועדת ההשקעות והחברה המנהלת תהיה מחוייבת לפעול בנאמנות כלפי העמיתים‬ ‫במסלול זה‪ .‬השאת התשואה במסלול זה מוגבלת בכך שההשקעות בו כפופות להכשר ההילכתי‪.‬‬ ‫לא נבחרו טעמי השקעה או שנבחרו רק חלק מטעמי ההשקעה‪ ,‬יוגדרו טעמי ההשקעה כולם או חלקם בהתאם להגדרת החברה כקבוע בתקנון‪.‬‬ ‫פרטי העמית‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫מין‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫תאריך לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫‪ ‬עצמאי‪/‬ת‬ ‫מיקוד‬ ‫‪ ‬שכיר‪/‬ה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫אבקש לעדכן כתובת זו ככתובתי למשלוח כל דואר הנשלח אלי מהפניקס חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬והפניקס פנסיה וגמל בע"מ‪.‬‬ ‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות‬ ‫דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬התשמ"ב ‪. 1982 -‬‬ ‫ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני‪.‬‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬תאריך התחלת הגביה‬ ‫________________‬ ‫חשבון להפקדות שוטפות‬ ‫אופן גבייה ‪ -‬תתבצע באמצעות הפניקס חברה לביטוח בע"מ ‪ ‬פרמיה חודשית (לעצמאי בלבד) ______‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫* שים לב כי ההפקדה החודשית תהא צמודה למדד‬ ‫‪ ‬המחאה (לפקודת הפניקס חברה לביטוח בע"מ) ‪ ‬הוראת קבע‬ ‫פרטי המעסיק והתחייבות (ימולא רק אם העמית במעמד שכיר)‬ ‫שם המעסיק‬ ‫מס' ח‪.‬פ‪ / .‬מס' עוסק מורשה‬ ‫אישור המעסיק לבחירת מסלול השקעה‬ ‫בשל מרכיב פיצויים (עבור קופ"ג לשכיר בלבד)‬ ‫כתובת המעסיק‬ ‫‪ .1‬תשלומים שוטפים‪ :‬שכר העובד ________ש"ח‪ ,‬תשלום העובד ‪ __________ %‬תשלום מעסיק ‪ ____ %‬תשלום פיצויים ‪_____ %‬‬ ‫‪ .2‬תשלומים רטרואקטיביים‪ :‬סכום הפקדות___________ ש"ח‪ ,‬מופקד מתאריך _______ בעבור ________ חודשים‬ ‫הכל ממשכורת חודש __________‬ ‫הרינו נותנים הסכמתנו לבחירת העובד‪ .‬אישור המעסיק נדרש אם‬ ‫לא חל הסכם לפי סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים על מרכיב הפיצויים‬ ‫בכל אחד מהמקרים להלן‪:‬‬ ‫‪ .1‬העובד ביקש להשקיע את מרכיב הפיצויים במסלול‬ ‫שונה משיטת הפניקס‪.‬‬ ‫‪ .2‬העובד בחר בשיטת הפניקס אך קבע טעמי השקעה‪.‬‬ ‫חתימת המעסיק‬ ‫שליטה על מרכיב פיצויים לקופת הגמל (ניתן לסמן אפשרות אחת בלבד‪ .‬מובהר כי בהעדר סימון או הסכם קיבוצי או הסכם אחר כהגדרתו בסעיף ‪ 26‬לחוק פיצויי פיטורים‪ ,‬לא יוחזרו כספים למעסיק)‬ ‫‪ ‬המעסיק יקבל לידיו את מרכיב הפיצויים במקרה הפסקת עבודה ללא זכאות לפיצויים‪.‬‬ ‫‪ ‬זכאות בלא תנאי‪ :‬תאריך תחילת העבודה________ ‪ ‬מיידי ‪ ‬בתום ‪ 36‬חודשי עבודה ‪ ‬בתום ______ חודשי עבודה (עד ‪ 36‬חודשי עבודה)‬ ‫‪ ‬סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים התשכ"ג‪ - 1963-‬הסכם קיבוצי או צו הרחבה או "אישור כללי בדבר תשלומי מעביד לקרן הפנסיה ולקופת ביטוח במקום פיצויי פיטורים"‬ ‫‪ ‬ויתור בלתי מותנה של המעסיק על השליטה במרכיב פיצויים‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המעסיק‬ ‫מינוי מוטבים‬ ‫ידוע לי כי אני רשאי למנות מוטבים אשר יהיו זכאים לקבל את הכספים שהצטברו בחשבוני במקרה של פטירה חו"ח בכפוף להוראת הדין‪ .‬טופס מינוי מוטבים ניתן למלא ולמסור לחברה במסירה ידנית‬ ‫בכפוף לזיהוי ע"י נציג החברה‪ ,‬פרטים וטופס מינוי מוטבים ניתן למצוא באתר האינטרנט של החברה בכתובת ‪ WWW.FNX.CO.IL‬במידה ולא ימסרו פרטי מוטבים הסכומים המגיעים לעמית ישולמו‬ ‫ליורשי העמית על פי דין או על פי צו קיום צוואה‪.‬‬ ‫בקשת הצטרפות‬ ‫הנני מבקש‪/‬ת בזה לקבל אותי כעמית בקופה המסומנת לעיל המנוהלת על ידי הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ("הפניקס")‪ .‬והנני מצהיר‪/‬ה כי ידוע לי שאהיה זכאי לכל הזכויות המוקנות לעמיתים על פי תקנון הקופה‪ ,‬כפי שיהיה‬ ‫בתוקף מעת לעת (להלן‪ :‬התקנון)‪ ,‬וכי אהיה כפוף‪/‬ה לכל התנאים‪ ,‬ההוראות וההתחייביות המוטלות על העמיתים לפי התקנון וההסדר התחיקתי‪.‬‬ ‫אם יתברר בעתיד כי בטעות זוכה חשבוני בקופה בסכומי כסף שאינם שייכים לי‪ ,‬הריני מתיר לקופה לחייב את חשבוני בגין סכומים אלה בצרוף רווחי הקופה‪ ,‬שיצטברו על סכומים אלה עד ליום תיקון הטעות ע"י הקופה‪ ,‬נוסף‬ ‫לכל זכות הקיימת לה לפי התקנון ולפי כל דין‪ .‬מועד ההצטרפות לקופה יהיה מועד ההצטרפות הראשון לקופה בפועל ואני מצהיר כי ידוע לי שהפקדת כספים בקופה הן בה‪ ,‬בדרך כלשהיא‪ ,‬לחייב את הקופה או את החברה‬ ‫המנהלת לשלם לי או לכל אדם אחר סכום כלשהוא העולה על הסכומים הרשומים לזכותי כעמית בקופה‪ ,‬בצרוף רווחים כקבוע בתקנון‪ .‬ידוע לי כי העברת הכספים לסוכן אינה נחשבת כהעברתם לקופה‪.‬‬ ‫אישור הלבנת הון ‪ -‬כנדרש בצו איסור הלבנת הון (חובת זיהוי‪ ,‬דיווח וניהול רישומים של קופ"ג) התשס"ב ‪2001 -‬‬ ‫הנני מודיע ומצהיר בזאת כי‪ :‬אני פועל עבור עצמי בלבד‪ ,‬והנני מתחייב בזאת להודיע לקופה אם אפעל עבור אחר‪ .‬כל הסכומים שהופקדו ו‪/‬או יופקדו לזכות חשבוני אצלכם על ידי או על ידי בא כוחי‪ ,‬וכן הרווחים שיתווספו‬ ‫עליהם‪ .‬ישולמו על ידכם לאחר מותי לאנשים המפורטים בסעיף פרטי המוטבים לעיל‪ .‬ידוע לי כי זכותי לחזור בי מהודעה זו ובתנאי שאודיע לכם על כך בכתב‪.‬‬ ‫דמי ניהול ואישור הצטרפות א‪ .‬דמי הניהול שייגבו מחשבוני בקרן השתלמות יסתכמו בשיעור חודשי של ‪( 0.166%‬בחישוב שנתי ‪ )2%‬מהיתרה הצבורה על שמי בקופה‪ .‬ב‪ .‬דמי הניהול שייגבו מחשבוני בקופת גמל יסתכמו‬ ‫בשיעור חודשי של ‪( 0.0875‬בחישוב שנתי ‪ )1.05%‬מהיתרה הצבורה על שמי בקופה ו‪ 4%-‬מהפקדה שוטפת‪ .‬האמור בסעיפים א'‪-‬ב' רלבנטיים למעט אם החברה המנהלת תקבע הסדרים כלליים או פרטניים לגביית דמי ניהול‬ ‫נמוכים יותר‪ .‬ג‪ .‬דמי הניהול כאמור אינם כוללים עמלת הפצה‪ ,‬וכן כל עמלה אחרת‪ ,‬יהא כינויה אשר יהא‪ .‬ד‪ .‬הפניקס רשאית לדחות את בקשת ההצטרפות בכל סיבה שהיא וכן כי לא יהיה תוקף לשינויים או מחיקות במסמך‪.‬‬ ‫הצהרת העמית‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בבקשה זו‪ .‬אני מצהיר מסכים ומתחייב בזה כי (‪ )1‬כל התשובות כמפורט בבקשה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשיו כן כי (‪ )2‬כל‬ ‫מידע אחר שיימסר ל"הפניקס"‪ ,‬וכן התנאים המקובלים לענין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסודי לחוזה ביננו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬לא ידוע לי על כל ענין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת הבקשה‪.‬‬ ‫(‪ )3‬תשובותי ו‪/‬או המידע שימסר לכם יאוחסנו במאגר מידע בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א ‪ 1981-‬וישמשו לניהול חשבוני בקופה והשירות ב"הפניקס"‪ )4( .‬הנני מתחייב להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי‬ ‫האישיים‪ )5( .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬ ‫* נא לצרף אישור עוסק מורשה‬ ‫‪ ‬הצהרת עמית במעמד עצמאי בקרן השתלמות בלבד (נדרשת חתימה של עמית עצמאי)‬ ‫‪ ‬בקרן השתלמות ‪ -‬הריני מצהיר בזאת כי הפקדותי כעמית עצמאי לקרן השתלמות תהינה כנגד "הכנסה קובעת" וביום בו אחדל מלהיות עצמאי אודיע לקרן על כך ואחדול מהפקדות כאמור‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת העמית להצטרפות לקופה‬ ‫הצהרת הנהלת הקופה‬ ‫הפניקס פנסיה וגמל בע"מ מצהירה כי לא תינתן ולא נתנה כל הטבה למעסיק‪ ,‬לארגון מעסיקים או לגוף אחר שמוחזק בידי מי‬ ‫מהם‪ ,‬במישרין או בעקיפין (יהא שיעור באחזקות אשר יהא)‪ ,‬עקב הצטרפותו של העמית לקופה לפי האמור בטופס הצטרפות‬ ‫זה‪ .‬לעניין זה "הטבה" משמעה כל הטבה (לרבות החזר הוצאות) הניתנת במישרין או בעקיפין‪ ,‬בכסף בין אם ניתנה עובר‬ ‫להחלטה להצטרף לקופה ובין במועד אחר‪ ,‬בין אם ניתנה בידי הפניקס פנסיה וגמל בע"מ ובין אם ניתנה בידי אדם או גוף אחר‪.‬‬ ‫תקנון – עותק עדכני מתקנון הקופה מפורסם באתר האינטרנט של הפניקס בכתובת ‪www.fnx.co.il‬‬ ‫‬ ‫‪300106033‬‬ ‫מהדורת מרץ ‪2014‬‬ ‫חתימת העמית המאשר קבלת העתק מבקשת ההצטרפות‬ ‫ימולא ע"י הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬ ‫מס' חשבון‬ ‫קופה‬ ‫שם המאמת ותפקידו‬ ‫חתימת המאמת‬ ‫אני החתום בזה‪ ,‬נציג הקופה‪,‬‬ ‫מאשר כי טיפלתי בבקשת‬ ‫ההצטרפות‪ .‬בדקתי את‬ ‫הנתונים הרשומים בטופס‬ ‫ואימתתי את פרטי העמית‪.‬‬ ‫דף ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬ ‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ פקס החברה לביטוח‪ 03-7336948:‬׀ פקס פנסיה וגמל‪03-7329021 :‬‬ ‫‪ [email protected]‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬ ‫לשימוש פנימי‬ ‫מס' קולקטיב‬ ‫מס' פוליסה ‪/‬הצעה‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון‬ ‫לכבוד‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫‪611‬‬ ‫כתובת הסניף‬ ‫‪1‬‬ ‫אני‪/‬ו‬ ‫החתומ‪/‬ים‬ ‫מטה‬ ‫כתובת‬ ‫מס' החשבון בבנק‬ ‫קוד מוסד‬ ‫סוג החשבון‬ ‫אסמכתא (מספר מזהה של הלקוח בחברה)‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫רחוב‬ ‫קוד סניף‬ ‫קוד בנק‬ ‫מספר‬ ‫מס' ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין פרמיות ביטוח חיים ו‪/‬או תשלומים לקרנות הפנסיה ו‪/‬או קופות הגמל ו‪/‬או קרן השתלמות‬ ‫המנוהלות על ידי "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ"‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי או רשימות על ידי "הפניקס חברה לביטוח‬ ‫בע"מ" (להלן‪ :‬הפניקס)‪ ,‬כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‬ ‫‪ 2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול על‪-‬ידי הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ול"הפניקס" ו‪/‬או "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ"‪ ,‬שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר‬ ‫מתן ההודעה בבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול על‪-‬פי הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו‬ ‫בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪ 3‬ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם "הפניקס" ו‪/‬או "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ"‪.‬‬ ‫‪ 4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב על‪-‬פי הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון‪ ,‬וכי לא תשלח לי‪/‬לנו על‪-‬ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪ 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה‪ ,‬זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון‬ ‫‪6‬‬ ‫הסיבה‪.‬‬ ‫‪ 7‬נא לאשר ל"הפניקס" בספח להלן קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאיתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‬ ‫סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס" על פי תנאי הפוליסות ו‪/‬או תנאי התקנונים של הקרנות ו‪/‬או הקופות כפי שיהיו מעת לעת‪.‬‬ ‫חתימת בעל החשבון‬ ‫תאריך‬ ‫אישור הבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,2533 .‬תל‪-‬אביב ‪61253‬‬ ‫מס' החשבון בבנק‬ ‫‪611‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫סוג החשבון‬ ‫קוד סניף‬ ‫קוד בנק‬ ‫אסמכתא (מספר מזהה של הלקוח בחברה)‬ ‫קבלנו הוראות מ‪ __________________________-‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר‬ ‫מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪,‬‬ ‫כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל‪/‬י החשבון מן‬ ‫ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫‬ ‫‪300106033‬‬ ‫שם הבנק‬ ‫מהדורת מרץ ‪2014‬‬ ‫מספר הסניף‬ ‫חתימה וחותמת הבנק‬ ‫דף ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬ ‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ פקס החברה לביטוח‪ 03-7336948:‬׀ פקס פנסיה וגמל‪03-7329021 :‬‬ ‫‪ [email protected]‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬ ‫הרשאה מתמשכת לבעל רישיון לקבלת מידע והעברת בקשות לביצוע פעולות (מינוי בעל רשיון) (נספח ב‪)2‬‬ ‫הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים הפנסיוניים המפורטים מטה‪ ,‬ומבטלת ייפוי כוח של בעל רישיון אחר עבור מוצרים אלו‪.‬‬ ‫(‪ ‬צורף מסמך זיהוי של הלקוח מייפה הכוח)‬ ‫מייפה‬ ‫מיופה‬ ‫הכוח (הלקוח)‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם‬ ‫הכוח (בעל הרישיון‪ ,‬במקרה של בעל רישיון שהוא תאגיד מיופה הכח הינו תאגיד)‬ ‫שם (יחיד ‪ /‬תאגיד)‬ ‫כתובת‬ ‫רשיון מס'‬ ‫אשר הינו (סמן את האפשרות המתאימה)‪ )1  :‬יועץ פנסיוני‬ ‫‪ )2 ‬סוכן ביטוח פנסיוני‬ ‫טלפון‬ ‫‪ )3 ‬משווק הפנסיוני‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫אני‪ ,‬הח”מ‪ ,‬מייפה את כוחו של בעל הרישיון ומי מטעמו‪ ,1‬לפנות בשמי לכל גוף מוסדי‪ 2‬המפורט לעיל לשם קבלת מידע‪ 3‬אודות המוצרים‪ 4‬שלי מעת לעת‬ ‫במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך‪ ,‬העברת בקשותיי להצטרפות למוצר פנסיוני או העברת בקשותיי לביצוע פעולות בו‪ .‬העברת מידע אודותיי‪,‬‬ ‫כאמור לעיל‪ ,‬יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית‪.‬‬ ‫הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים הפנסיוניים המפורטים‬ ‫(‪ )1‬מספר חשבון הלקוח במוצר הפנסיוני‬ ‫(‪ )2‬מספר קידוד של המוצר הפנסיוני‬ ‫(‪ )3‬בעל הרישיון יקבל מידע בלבד לגבי מוצר זה (רשות)‬ ‫ולא ימונה בגוף המוסדי כבעל רשיון מטפל‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫* במקרה של הצטרפות לראשונה למוצר אין חובה למלא את עמודה (‪ .)1‬במקרה זה יש לצרף לייפוי הכח את טפסי ההצטרפות‪ ,‬וייפוי הכוח יתייחס גם למוצר זה‪.‬‬ ‫* במקרה של בקשת מידע בלבד‪ ,‬אין חובה לקדד במספר הקידוד של המוצר הפנסיוני את ספרות המסלול‪.‬‬ ‫* אם סימנתי ‪ V‬בעמודה (‪ ,)3‬בעל הרישיון יוכל לקבל מידע בלבד בנוגע למוצרים המנויים לעיל ולא יוכל להעביר בקשות בשמי לביצוע פעולות בהם‪.‬‬ ‫‪ .1‬ביטול הרשאה קודמת‬ ‫‬ ‫בחתימה על הרשאה זו הריני מבטל כל הרשאה מתמשכת קודמת לבעל רישיון אחר לגבי המוצרים הכלולים בהרשאה ושאינם עבור קבלת מידע בלבד‬ ‫זו תוך ‪ 10‬ימי עסקים מהמועד בו התקבלה בגוף המוסדי‪.‬‬ ‫‪ . 2‬תוקפו של ייפוי כוח‬ ‫ שים לב! באפשרותך לסמן רק אפשרות אחת בסעיף זה‬ ‫ ‪ ‬הרשאה זו תעמוד למשך ‪ 10‬שנים או לתקופה קצרה יותר וכל עוד לא נמסרה הודעה על ביטול ההרשאה‪.‬‬ ‫ ‪ ‬הרשאה זו תעמוד למשך תקופה קצרה מ‪ 10 -‬שנים ‪ -‬עד ליום ____________ ‪.‬‬ ‫חתימת הלקוח‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬ ‫שם בעל הרישיון‬ ‫תאריך החתימה‬ ‫חתימת בעל הרישיון‬ ‫תאריך החתימה‬ ‫‪.1‬‬ ‫"מי מטעמו" ‪ -‬עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון‪ ,‬הפונה בשמו לגוף מוסדי‪ .‬פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית תעשה בכפוף לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ‬ ‫שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים)(אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית מרכזית)‪ ,‬התשע"ב‪.2012-‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫“גוף מוסדי” ‪ -‬כל אחד מאלה‪ :‬חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל‪ ,‬של קרן השתלמות או של קרן פנסיה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫“מידע אודות מוצר פנסיוני” ‪ -‬לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר‪ ,‬סוג המוצר הפנסיוני‪ ,‬פרטי החשבון שלי במוצר‪ ,‬מסלולי השקעה‪ ,‬מסלול ביטוחי‪ ,‬דמי ניהול‪ ,‬שיעור תשואה‪ ,‬פרטי מעסיק‪,‬‬ ‫פרטי שכר‪ ,‬הפקדות ויתרות כספיות‪ ,‬פרטי מוטבים‪ ,‬מידע על קיום חריגים‪ ,‬נתוני שעבודים ועיקולים‪ ,‬הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫“מוצר” ‪ -‬מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף ‪ 1‬לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף ‪31‬ט(ז)(‪ )2‬לחוק הייעוץ הפנסיוני‪ ,‬ותכנית ביטוח שאינה כלולה במוצר פנסיוני‬ ‫ואינה נמכרת אגב אותו מוצר כהגדרתה בסעיף ‪31‬ט(ז)(‪ )1‬לחוק הייעוץ הפנסיוני‪ ,‬למעט תכנית ביטוח כאמור הכלולה במוצר ביטוח שאינו מוצר פנסיוני‪.‬‬ ‫‬ ‫‪300106033‬‬ ‫מהדורת מרץ ‪2014‬‬ ‫דף ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬