‫הצעה טלפונית ( ללא הקלטה) לביטוח תאונות‬ ‫אישיות משפחתי‬ ‫פרטי הסוכן‬ ‫מס' הסוכן‬ ‫שם הסוכן‬ ‫שם המפקח‬ ‫מס' המפקח‬ ‫מס' עסקה‬ ‫מס' ההצעה‬ ‫אני‪/‬אנו המועמד‪/‬ים לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד‪/‬ים לביטוח מבקשים בזאת באמצעות סוכן הביטוח שפרטיו מופיעים בתחתית ההצעה‪,‬‬ ‫מ"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬ ‫פרטי המועמדים לביטוח‬ ‫משפחה‬ ‫פרטי‬ ‫קופ"ח‬ ‫מס' תעודת זהות‬ ‫מבוטח ראשי‪/‬‬ ‫בעל הפוליסה‬ ‫מבוטח שני‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫מין‬ ‫מ‪.‬משפחתי‬ ‫ז ‪ /‬נ‬ ‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬ ‫נ‬ ‫נ‬ ‫נ‬ ‫נ‬ ‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬ ‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬ ‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬ ‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬ ‫ז‬ ‫ז‬ ‫ז‬ ‫ז‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫עיסוק‬ ‫תחביבים מסוכנים (כגון‪ :‬צלילה‪ ,‬דאייה‪ ,‬גלישה‪ ,‬טייס‪ ,‬צניחה וכו') פרט‪ ,‬בהתאם למדריך המקצועות‪ .‬נא למלא שאלון בהתאם‪.‬‬ ‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫בית‬ ‫רחוב‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫מס' טלפון‬ ‫‪e-mail‬‬ ‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע והודעה לרבות מידע‬ ‫שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬התשמ"ב‪.1892-‬‬ ‫ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני‪ .‬נא סמן ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫מינוי מוטבים למקרה מוות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת"ז‬ ‫מין‬ ‫ראשי‬ ‫מבוטח שני‬ ‫ילדים‬ ‫‪ %‬חלק‬ ‫קרבה‬ ‫ז ‪ /‬נ‬ ‫ז ‪ /‬נ‬ ‫ז ‪ /‬נ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫התאריך המבוקש על ידי המועמד לביטוח לתחילת הביטוח‪:‬‬ ‫מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן‪:‬‬ ‫סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום ח"פ ) עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬ ‫עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי‬ ‫מוות כתוצאה מתאונה‬ ‫פיצוי יומי בגין אשפוז כתוצאה מתאונה עד ‪ 0.3%‬מסכום הביטוח היסודי‬ ‫עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי‬ ‫אבדן‪/‬פגיעה בתפקוד‪ ,‬נכות מתאונה‬ ‫כרשום בנספח‬ ‫כיסויים נוספים‬ ‫עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬ ‫שברים וכוויות עקב תאונה‬ ‫פירוט התוכנית המבוקשת‪:‬‬ ‫‪ )1829( o‬כיסוי תאונות אישיות לראשי בסכום ביטוח יסודי של‪( __________ :‬מינימום ‪ ₪ 00,000‬ועד מקסימום ‪)₪ 200,000‬‬ ‫‪ )1822( o‬כיסוי תאונות אישיות לשני בסכום ביטוח יסודי של‪( __________ :‬מינימום ‪ ₪₪ 00,000‬ועד מקסימום ‪)₪ 200,000‬‬ ‫‪ )1821( o‬כיסוי תאונות אישיות לילד בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של‪( __________ :‬לא יותר מאשר ‪ 00%‬מסכום הביטוח של ההורה)‬ ‫‪ )1823( o‬כיסוי תאונות אישיות לילד בפוליסה עצמאית (הורה בעל הפוליסה) בסכום ביטוח של‪₪ _________ :‬‬ ‫(מינימום ‪ , 00,000‬מקסימום ‪ 100,000‬ש"ח)‬ ‫אופציונאלי לגילאי ‪ :67-21‬פיצוי אובדן כושר עבודה שבועי כתוצאה מתאונה‪:‬‬ ‫(‪ 52-)1824‬שב'‪-‬מבוטח הראשי‪ :‬גובה הפיצוי השבועי __________( עד ‪ ₪ 1,000‬לשבוע)‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫(‪ 104 )1828‬שב' ‪-‬מבוטח הראשי‪ :‬גובה הפיצוי השבועי __________( עד ‪ ₪ 1,000‬לשבוע)‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫(‪ 52- )1824‬שב' ‪-‬מבוטח השני‪ :‬גובה הפיצוי השבועי __________( עד ‪ ₪ 1,000‬לשבוע)‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫(‪ 104 )1828‬שב' ‪-‬מבוטח השני‪ :‬גובה הפיצוי השבועי __________( עד ‪ ₪ 1,000‬לשבוע)‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫הצהרת בריאות‪ -‬הוקראה וניתנה ע"י המבוטחים בטלפון‬ ‫א‪ .‬האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מבריחת סידן (אוסטיאופרוזיס)?‬ ‫ב‪ .‬האם הינך מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪,‬להתלבש ולהתפשט‪,‬‬ ‫להתרחץ‪,‬‬ ‫לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על הסוגרים‪ ,‬ניידות? האם הינך נעזר באמצעי עזר להליכה?‬ ‫ג‪ .‬האם יש לך נכות קיימת‪ ,‬קבועה או זמנית כלשהי מעל ‪ 20%‬ו‪/‬או האם הינך בהליכי‬ ‫תביעה כיום?‬ ‫הצהרה נוספת של הרוכשים פיצוי שבועי לאובדן כושר עבודה‪:‬‬ ‫ד‪ .‬האם נעדרת מעבודתך עקב מצב בריאות למעלה מחודש ימים במהלך ‪ 12‬החודשים‬ ‫האחרונים?‬ ‫עקרת בית‪ -‬האם רותקת לביתך כאמור? אם כן‪ ,‬פרט‪,‬י‪:‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫שני‬ ‫ראשי‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫הצהרות‪ -‬כפי שהוקראו למבוטחים בטלפון‬ ‫אני‪/‬ו‪ ,‬המבוטח ו‪/‬או המועמד לבעלות על הפוליסה‪ ,‬פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בהצעה זו‪ .‬אני‪/‬ו‬ ‫מצהיר‪/‬ים‪ ,‬מסכימ‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כדלקמן‪ .1:‬כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני‬ ‫החופשי‪ .2 .‬התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שיימסר ל"הפניקס"‪ ,‬וכן התנאים המקובלים לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי‬ ‫יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .3.‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית‬ ‫קבלת ההצעה‪ .4 .‬הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה‬ ‫הראשונה שולמה במלואה‪ .5 .‬תשובתי ו‪/‬או המידע יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת‬ ‫הפרטיות התשמ"א‪ 1891-‬וישמשו לצרכי הביטוח בקבוצת הפניקס‪. 6.‬הצהרה זו‪ ,‬תחול גם על הילדים ששמותיהם נקובים‬ ‫בבקשה והנני חותם על המסמכים גם בשמם כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת‪.‬‬ ‫שאלות זיהוי למבוטח‪/‬ים‪-‬‬ ‫מבוטח‪/‬ת ראשי‪/‬ית‪ :‬מה שם ביה"ס היסודי בו למדת? ____________ מה שם הנעורים של אמך? ___________________‬ ‫מבוטח‪/‬ת שני‪/‬ה‪ :‬מה שם ביה"ס היסודי בו למדת? _______________שם הנעורים של אמך? __________________‬ ‫ויתור על סודיות רפואית‪ -‬כפי שהוקראו למבוטחים בטלפון‬ ‫אני המבוטח‪,‬נותן\ת בזה רשות לקופ"ח ו\או לעובדיה הרפואיים האחרים ו\או למוסדותיה הרפואיים ו\או לסניפיה ו\או לשלטונות‬ ‫צה"ל ו\או למשטרה‪,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו\או לכל מוסד ולכל חברות‬ ‫הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו‪/‬או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ (להלן‪" :‬המבקש")‪ ,‬את‬ ‫כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו\או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתידרש‬ ‫ע"י "המבקש"‪ ,‬על מצב בריאותי ו\או על כל מחלה שחלתי בה בעבר ו\או שהנני חולה בה כעת ו\או שאחלה בה בעתיד והנני‬ ‫משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו\או כל עובד רפואי אחר ו\או מוסד ממוסדותיכם ו\או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על‬ ‫סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי‪,‬מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או‬ ‫תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל ‪.‬כתב ויתר זה מחייב אותי את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה‬ ‫רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬ ‫אופן התשלום (סמן ב‪  :) -‬חודשי‬ ‫גביה‪:‬‬ ‫‪ ‬רבע שנתי‬ ‫‪ ‬חצי שנתי‬ ‫‪ ‬שנתי‬ ‫‪ ‬נא לגבות על פי פרטי הגבייה בפוליסה קיימת מס'‪  _____________________ :‬נא לגבות באמצעות כרטיס האשראי שפרטיו כדלהלן‪:‬‬ ‫מס' כרטיס האשראי‬ ‫תאריך‬ ‫תוקף‬ ‫הכרטיס‬ ‫חתימת המועמד לבעלות על‬ ‫הפוליסה‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימת מבוטח ראשי‬ ‫חתימת מבוטח שני‬ ‫אישור הסוכן‬ ‫אני הח"מ _____________________ ת‪.‬ז ___________________ סוכן‪/‬ת הביטוח של המבוטח הנ"ל מאשר‪/‬ת‬ ‫ומצהיר‪/‬ה בזאת כי שוחחתי טלפונית עם המבוטח‪/‬ים‪ ,‬הסברתי לו‪/‬הם את מהות הכיסוי והם ביקשו להוסיף אותו לפוליסה‪ .‬אני‬ ‫מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי שאלתי את כל השאלות המופיעות בטופס זה והתשובות הינן אלו שניתנו באופן מלא ע"י המועמד‪/‬ים‬ ‫לביטוח‪ .‬כמו כן‪ ,‬המועמד‪/‬ים אישרו כי הבינו את פרטי תוכנית הביטוח וסייגיה‪ ,‬את ההצהרות לעיל וכן‪ ,‬נתנו את רשותם לגבות‬ ‫תשלום הפרמיה ע"פ פרטי הגביה המופיעים לעיל‪.‬‬ ‫אישור המפקח הישיר‬ ‫אני הח"מ _____________________ ת‪.‬ז ___________________ מפקחו הישיר של סוכן‪/‬ת הביטוח של המבוטח הנ"ל‬ ‫מאשר‪/‬ת ומצהיר‪/‬ה בזאת כי שוחחתי טלפונית עם המבוטח‪/‬ים‪ .‬אני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי וידאתי כי סוכן‪/‬ת הביטוח של המבוטח‬ ‫שאל את כל השאלות המופיעות בטופס זה והתשובות הינן אלו שניתנו באופן מלא ע"י המועמד‪/‬ים לביטוח‪ .‬כמו כן‪ ,‬המועמד‪/‬ים‬ ‫אישרו בפני כי הבינו את פרטי תוכנית הביטוח וסייגיה‪ ,‬את ההצהרות לעיל וכן‪ ,‬נתנו את רשותם לגבות תשלום הפרמיה ע"פ‬ ‫פרטי הגביה המופיעים לעיל‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫גרסה מודפסת‪ -‬פברואר ‪3122‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬ ‫חתימת הסוכן‬