‫שם הסוכן‬ ‫מס' הסוכן‬ ‫מס' הצעה‬ ‫תאריך מבוקש להתחלת‬ ‫הביטוח‬ ‫הצעה טלפונית מוקלטת לביטוח‬ ‫מאבק בסרטן‪ /‬מאבק בסרטן פרימיום‪/‬מענקית לסרטן‬ ‫תוקף הטופס עד ‪12/2012‬‬ ‫האם יש בידיך פוליסות בריאות בתוקף? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫האם הפוליסות לביטוח שברשותך‪ :‬א‪ .‬עשויות להתבטל או‬ ‫יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו‬ ‫בכל דרך אחרת? ‪ ‬כן ‪ ‬לא ב‪ .‬כחלק מרכישתך פוליסת‬ ‫ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪ ,‬האם יחולו שינויים‬ ‫מהותיים בתנאי התוכנית ‪ ‬כן ‪ ‬לא אם התשובה לסעיף א'‬ ‫ו‪/‬או ב' חיובית‪ ,‬יש למלא מסמך השוואה ולהעביר אותו‬ ‫למבוטח לאישורו ולחתימתו‪.‬‬ ‫את מסמך ההשוואה החתום יש לצרף לטופס ההצעה‪.‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫מספר טלפון‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שוחחתי טלפונית עם‬ ‫)שם מלא(‪:‬‬ ‫שעת התחלת השיחה‬ ‫)המדויקת(‬ ‫‪:‬‬ ‫פרטי המועמדים לביטוח‬ ‫ס"ב‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫‪1‬‬ ‫ילדים‬ ‫‪1 1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫כתובת ‪ 3‬מגורים‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר טלפון‬ ‫עיסוק‬ ‫שם קופת החולים‬ ‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬ ‫שם רופא מטפל‬ ‫עיסוק‬ ‫שם קופת החולים‬ ‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬ ‫שם רופא מטפל‬ ‫רחוב‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫מספר בית‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫שם פרטי‬ ‫עיר‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני – לקבלת דיוורים‪/‬מידע וכל‬ ‫מסמך רלוונטי אחר במסגרת הפוליסה בהראל‬ ‫ב‪.‬‬ ‫מין‬ ‫@‬ ‫תכנית הביטוח ‪) -‬ניתן לרכוש סכום ביטוח ‪. (₪ 50,000 - ₪ 250,00 :‬‬ ‫מאבק בסרטן )מענקית לסרטן‪ ,‬אבחון מהיר ורופא‬ ‫מלווה אישי(‬ ‫מאבק בסרטן פרימיום )מאבק בסרטן‪ ,‬תרופות ‪904‬‬ ‫ותרופות פרימיום(‬ ‫מענקית לסרטן‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫ילד‪1‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫*במידה ואחד מהכיסויים מהחבילה שנבחרה קיים במסגרת הפוליסה בהראל‪ ,‬תירכש החבילה ללא הכיסוי הקיים‪.‬‬ ‫•‬ ‫ג‪ .‬הצהרת הבריאות‬ ‫הצהרת הבריאות שלהלן‪ ,‬תחול לחוד; על המבוטח הראשי‪ ,‬על בן‪/‬בת הזוג ועל כל אחד מהילדים המבוטחים‪ .‬יש לענות על השאלות שלהלן בסימון בטור‬ ‫התשובה המתאימה‪ ,‬ולפי הצורך לפרט בשאלון המתאים להשלמת פרטים רפואיים‪ ,‬מספרו מופיע בסוגריים מרובעים ][‪ ,‬לדוגמה ]‪.[4‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫זוג‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪1‬‬ ‫האם עובד‪ /‬עבדת‪ /‬נחשפת לאסבסט? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬ ‫האם שותה מעל ‪ 2‬כוסות אלכוהול ביום? כן‪ /‬לא‬ ‫במידה והתשובה תשובה חיובית – לא ניתן להתקבל לביטוח‪.‬‬ ‫‪ *2‬האם הנך מעשן? לא‪/‬כן ‪ -‬האם הנך מעשן מעל ‪ 2‬קופסאות סיגריות ביום? כן‪ /‬לא‬ ‫האם הנך מעשן סמים ? נא פרט ___________‬ ‫‪ 3‬האם נמצא במהלך ברור תופעה או מחלה? נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬ ‫‪4‬‬ ‫האם הנך סובל סבלת מ‪О :‬קרון ‪О‬קוליטיס ‪О‬שחמת כבד ‪О‬צהבת )‪? ( B,C‬‬ ‫‪ 5‬האם הנך סובל‪ /‬סבלת ממחלות‪ /‬גידולים ממאירים‪ ,‬גידולים טרום סרטניים ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬ ‫גידולים שפירים בשנה האחרונה ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬ ‫‪ *6‬האם בקרב שניים ומעלה מקרוביך )אב‪ ,‬אם‪ ,‬אחות‪ ,‬אח‪ ,‬בן‪ ,‬בת( יש ‪ /‬היו מחלות סרטן?‬ ‫‪ *7‬האם אתה עובד‪ /‬עבדת עם גזים רעילים‪ ,‬חומרים כימיים‪ ,‬חומרי ריסוס‪ ,‬חומרים רדיואקטיביים או קרינה מכל‬ ‫סוג שהוא?‬ ‫* תשובה חיובית לשאלות ‪) 2‬למעשן מעל שתי קופסאות ביום(‪ 7 ,6 ,‬בהצהרת הבריאות ‪ -‬תתקבל תוספת ‪ 25%‬לפרמיה‪.‬‬ ‫אתה‪/‬אתם מסכים‪/‬ים מראש לתוספת רפואית של ‪ ? 25%‬כן ‪ /‬לא‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬ ‫*הראל )*‪(2735‬‬ ‫‪www.harel-group.co.il‬‬ ‫לביטוח מאבק בסרטן פרמיום ‪ -‬יש לענות גם על השאלות הבאות‪:‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫זוג‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪ 1‬גובה בס"מ‬ ‫‪ 2‬משקל בק"ג‬ ‫האם הינך סובל‪/‬סבלת בעבר או קיימת אבחנה ל‪:‬‬ ‫‪ О 1‬מחלות או תופעות של מערכת העצבים ‪ О‬אירוע מוחי* ‪ О‬אפילפסיה ]‪ О [22‬טרשת נפוצה ‪О‬איידס‬ ‫‪ О‬ניוון שרירים ‪ О‬סיסטיק פיברוזיס ‪ О‬תסמונת דאון ‪ О‬זאבת ‪О‬גושה‪.‬‬ ‫‪ О 2‬מחלת לב ]‪ О [4‬יתר לחץ דם ]‪ О [5‬מחלת דם* ‪ О‬מחלה או הפרעה בריאות ובדרכי הנשימה ]‪О [3‬‬ ‫סוכרת]‪ О [12‬שומנים גבוהים‪/‬כולסטרול ]‪ О [6‬מחלה או הפרעה‪О :‬בכליות ]‪ О [13‬בערמונית )פרוסטטה(‬ ‫]‪ О [14‬מחלה מגבלה או שבר הקשור בעמוד השדרה ]‪ О [21‬מחלה תורשתית* ‪ О‬מחלה ו‪/‬או תופעה‬ ‫כרונית* ‪ О FMF О‬גאוט‬ ‫‪ * О 3‬האם הינך נמצא בטיפול רפואי כלשהו‪ ,‬כולל תרופתי או השגחתי‪ ,‬שלא קשור לאחת מהשאלות המופיעות‬ ‫בהצהרת הבריאות?‬ ‫‪ 4‬לילדים )עד גיל ‪ О :(18‬הפרעת גדילה ‪ О‬הפרעת קשב וריכוז ‪ О‬מומים מולדים ‪ О‬נולד‪/‬ה פג )לילדים עד גיל‬ ‫‪ 3‬יש לצרף מכתב עדכני מרופא ילדים(‬ ‫* נא צרף מכתב עדכני מהרופא המטפל בהתייחס לבעיה המוצהרת עם פרוט מועד תחילת הבעיה‪ ,‬אבחנה מדויקת‪ ,‬תוצאות בדיקות שבוצעו בנושא‪ ,‬אופן‬ ‫הטיפול ומצב עדכני‪.‬‬ ‫ד‪ .‬אישור הסוכן‪/‬המוקדן‬ ‫הסברתי למועמד‪/‬ים לביטוח את עיקרי הכיסוי וכי תביעות הנובעות ממצב בריאות לקוי שהיה קיים לפני כניסת ביטוח זה לתוקף – לא מכוסות וכל זאת‬ ‫בכפוף לחריגים בפוליסה ולתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )תנאים בחוזי ביטוח( )הוראות לעניין מצב רפואי קודם( התשס"ד‪.2004-‬‬ ‫להקריא למועמד לביטוח‪:‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬חוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת כל המועמדים לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה‬ ‫‪: .1‬‬ ‫שולמה במלואה‬ ‫‪ .2‬הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬ ‫א‪ .‬האם אתה מסכים שהמידע שמסרת לנו ויתר המידע שמצוי בידי חברות בקבוצת הראל ישמש את כל החברות בקבוצה‪ ,‬ומי מטעמן‪,‬‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫גם לכל עניין הקשור ליתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצה‪ ,‬לשיווקם ולהבאתם לידיעתך?‬ ‫ב‪ .‬האם אתה מסכים שחברות בקבוצה‪ ,‬יפנו אליך בהצעות שיווקיות ובדברי פרסומות על מוצרי ושירותי החברות בקבוצה‪,‬‬ ‫באמצעות פקס‪ ,‬אי‪-‬מייל‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת ‪  ?SMS‬כן ‪ ‬לא‬ ‫ג‪ .‬האם אתה מסכים לקבל‪ ,‬באמצעות כתובת האי‪-‬מייל שמסרת לנו הודעות ומידע מהחברה או מי מטעמה לרבות כאלו הכוללים מידע הנוגע‬ ‫לעניינך הפרטיים? לכן‪ ,‬חשוב שאפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידך בלבד ובאמצעות סיסמה אישית שלך? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫‪ .3‬אם המכירה הטלפונית מבוצעת עם מצהיר בשם המועמדים ולא עם כל המועמדים לביטוח‪ ,‬חובה להקריא למצהיר‬ ‫את המשפט שלהלן‪:‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬חברת הביטוח נסמכת על הצהרת הבריאות כתנאי מהותי לרכישת הביטוח ועל כן תוקף הכיסוי הביטוחי בעבור כלל המבוטחים יהיה‬ ‫בכפוף לנכונות ולשלמות ההצהרות‬ ‫ה‪.‬‬ ‫הצהרת הסוכן ‪/‬מוקדן‬ ‫הצהרת הסוכן )החלפה‪/‬שינוי פוליסה(‪-‬למיטב ידיעתי הצעה זו אינה כרוכה בהחלפה‪ /‬שינוי של פוליסה בתוקף‪.‬‬ ‫עליך הסוכן להשאיר ללקוח את פרטיך המלאים כולל מספר טלפון ומספר פקס‪.‬‬ ‫חתימת‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם‬ ‫הסוכן‪/‬מוקדן ________________ הסוכן‪/‬מוקדן ___________________ הסוכן‪/‬מוקדן ______________תאריך ________________‬ ‫ו‪.‬‬ ‫אופן תשלום‬ ‫לגביה )מלקוח קיים( מפוליסה מספר‬ ‫רחוב ומס' בית‬ ‫שם המשלם אם אינו המבוטח‬ ‫יישוב‬ ‫מס' טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫מספר זהות כולל ס"ב‬ ‫סוג הכרטיס‪:‬‬ ‫סמן ב‪ -‬להלן‪:‬‬ ‫ישראכרט‬ ‫ויזה כא"ל‬ ‫באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫מספר כרטיס האשראי‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫דיינרס‬ ‫בהוראת קבע‬ ‫אחר‬ ‫לאומי קארד‬ ‫אם המשלם אינו המבוטח יש לשוחח עם המשלם החריג ולקבל אישורו‪.‬‬ ‫אני מאשר בזאת כי בעל הכרטיס אישר לי במפורש‪ ,‬שישלם את התשלומים בגין פוליסת הביטוח שרכש באמצעות כרטיס האשראי‪ ,‬אשר פרטיו‬ ‫מפורטים כאן‪ ,‬וכל כרטיס אשראי אחר שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה ויישא מספר אחר‪ .‬הודעתי לבעל הכרטיס וקיבלתי את הסכמתו‬ ‫לכך שהחברה המבטחת תהיה רשאית להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ ,‬בגין‬ ‫פרמיות ביטוח בסכומים ובמועדים לפי הסכם הביטוח בין בעל הפוליסה לבין הראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫חתימת המוקדן‪/‬הסוכן _______________________‬ ‫תאריך _________________‬ ‫‪02/2012‬‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬ ‫*הראל )*‪(2735‬‬ ‫‪www.harel-group.co.il‬‬