‫בקשה לכרטיס אשראי ‪ Visa Corporate‬ולהצטרפות למועדון‬ ‫לשימוש פנימי‬ ‫לכבוד‬ ‫אמינית בע”מ ו‪/‬או ישראכרט מימון בע”מ (להלן “המנפיקה”)‬ ‫נא לשלוח חזרה לרחוב המסגר ‪ 40‬תל אביב ‪61620‬‬ ‫או בפקס ‪03-6897131 -‬‬ ‫קוד‬ ‫לכבוד‬ ‫תנאים נוספים בקשר עם הכרטיס‬ ‫(להלן “המועדון”)‪.‬‬ ‫הנני מעוניין שייצרו קשר עם בן‪/‬בת הזוג להצטרפות בטלפון להסדר‬ ‫הנני עובד ‪ /‬גמלאי ‪ /‬פנסיונר‬ ‫הנני בן ‪ /‬בת זוג של עובד החברה‪:‬‬ ‫שם בן‪ /‬בת הזוג‪_______________________________________ :‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם העובד‬ ‫טלפון‪________________________________________________ :‬‬ ‫חלק א‘ ‬ ‫דמי כרטיס חודשיים‪:‬‬ ‫‪Visa Corporate‬‬ ‫‪Gold Visa Corporate‬‬ ‫‪19.08‬‬ ‫ש״ח‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 2.10‬‬ ‫ש״ח‬ ‫דמי הכרטיס ייגבו מדי חודש בחודשו עבור התקופה שבין מועד החיוב הקודם למועד שלפניו‪.‬‬ ‫הטבה בדמי כרטיס ‪ -‬כמפורט בעלון ההטבות של המועדון שיימסר במעמד מילוי בקשה זו‪ ,‬כמו כן ניתן לעיין בו בפורטל המועדון‪.‬‬ ‫שם מבקש הכרטיס בלועזית (כפי שמצויין בדרכון)‬ ‫אופן קבלת הכרטיס ‪ -‬הכרטיס יישלח אליך באמצעות שליח (בכפוף לאזורי החלוקה של חברת השליחויות)‪.‬‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שם משפחה (כפי שמופיע בתעודת זהות)‬ ‫ס‪.‬ב‬ ‫תואר (אם ברצונך שיצויין ע“ג הכרטיס)‬ ‫ד“ר‪DR .‬‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫זכר‬ ‫עו“ד‪ADV .‬‬ ‫‪SURNAME‬‬ ‫שם פרטי (כפי שמופיע בתעודת זהות)‬ ‫מהנדס‪ENG .‬‬ ‫רו“ח‪CPA .‬‬ ‫עו“ס‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫רווק‪/‬ה‬ ‫נקבה‬ ‫פרופ‘‬ ‫‪NAME‬‬ ‫נשוי‪/‬ה‬ ‫גרוש‪/‬ה‬ ‫עמלת חיוב נדחה ‪ -‬תעריף עמלת תשלום נדחה הינו ‪ 0.49‬ש"ח‪ .‬עמלת תשלום נדחה תגבה במועד החיוב‪ ,‬בגין כל תשלום בעסקת תשלומי בית עסק‬ ‫(כולל מבצעי דחייה ופיצול ולמעט קרדיט ו‪/‬או קרדיט תשלומים) המחויב באותו מועד חיוב‪.‬‬ ‫@‬ ‫אחר‬ ‫כתובת ‪E-MAIL‬‬ ‫השכלה‬ ‫אלמן‪/‬ה‬ ‫מסגרת הכרטיס ‪ -‬גובה המסגרת לשימושים בכרטיס ופירוט הריביות בהסדרי האשראי ימסרו לך במעמד קבלת הכרטיס‪.‬‬ ‫משיכת מזומנים ‪ -‬בארץ יחויבו בחשבון באופן שוטף ובסמוך לביצוע המשיכה‪.‬‬ ‫על תיכונית‬ ‫תיכונית‬ ‫סטודנט‬ ‫אחר‬ ‫אקדמאי‬ ‫התעריפים המפורטים לעיל הינם נכון לתעריפון המנפיקה מאי ‪.2010‬‬ ‫המנפיקה רשאית לשנות מעת לעת את העמלות‪ ,‬תעריפיהם והתנאים החלים עליהם ‪,‬ובכלל זה בכל הנוגע לפטורים ו‪/‬או הטבות‪.‬‬ ‫האם הנך מחזיק‪/‬ה בדרכונים‪/‬אזרחות נוספים אחרים? במידה וכן אנא פרט מספרם‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫* יתכן ותתבקש‪/‬י למסור מסמכים נוספים בעת מסירת הכרטיס‪.‬‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬ ‫כתובת למשלוח דואר (היה וזהה לכתובת המגורים אין צורך‬ ‫ישוב‬ ‫מקצוע ומקום העבודה‬ ‫רחוב‬ ‫מס‘ בית דירה‬ ‫מיקוד‬ ‫מס‘ בית דירה‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון‬ ‫תפקיד‬ ‫מקצוע‪/‬תחום עיסוק‬ ‫גמלאי‬ ‫עצמאי‬ ‫קידומת‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫רחוב‬ ‫שם מקום העבודה‬ ‫מס‘‬ ‫כתובת מקום העבודה‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫מיקוד‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק‬ ‫קידומת‬ ‫שם בנק‬ ‫מס‘ בנק‬ ‫מס‘ חשבון‬ ‫ותק בחשבון בשנים‬ ‫מועד חיוב מבוקש‬ ‫‪ 10‬בחודש‬ ‫‪ 2‬בחודש‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם בעל החשבון המופיע בספרי הבנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫‪ 15‬בחודש‬ ‫‪ 20‬בחודש‬ ‫לתשומת לבך! היה וברשותך כרטיסים נוספים שהונפקו ע”י המנפיקה והמחוייבים באותו חשבון (למעט כרטיסים שלגביהם נמסר לך שמועד החיוב‬ ‫שלהם מתנהל בנפרד) ישתנה מועד החיוב גם בכרטיסים הנוספים כאמור‪ ,‬בהתאם למועד החיוב במבוקש בבקשה זו‪.‬‬ ‫הכנסה חודשית אישית נטו‬ ‫הכנסה חודשית משפחתית נטו‬ ‫האם יש ברשותך‬ ‫כרטיס אשראי ?‬ ‫כן‬ ‫עד ‪ 2,500‬ש“ח‬ ‫עד ‪ 2,500‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 2,501‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 2,501‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 3,501‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 3,501‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 5,001‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 5,001‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 7,501‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 10,001‬ש“ח‬ ‫כתובת הסניף‬ ‫כן‬ ‫אם ברשותך יותר מכרטיס אחד נא רשום את היוקרתי ביותר‪.‬‬ ‫חלק ב‘ ‪ -‬אני הח“מ‪ ,‬מצהיר ומבקש כדלקמן‪:‬‬ ‫א‪ .‬להנפיק עבורי כרטיס אשראי ולהצטרף למועדון בהתאם לבקשה זו ובהתאם לתנאים הנוספים בקשר עם הכרטיס המפורטים בגב בקשה זו‪ .‬ידוע לי כי התנאים המלאים והמחייבים‬ ‫ יפורטו בהסכם כרטיס החיוב והמסמכים הנלווים לו‪ ,‬עליהם אחתום כתנאי לקבלת הכרטיס וכי בכל מקרה של סתירה או אי התאמה יגבר האמור במסמכים הנ"ל‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים וידוע לי שתהיו רשאים לבטל את הכרטיס אם יסתבר שהמידע שמסרתי אינו נכון ו‪/‬או אינו מדויק‪ .‬ידוע לי כי ההחלטה בדבר הנפקת הכרטיס‪,‬‬ ‫ סוג הכרטיס‪ ,‬גובה ותנאי מסגרת הכרטיס מסורה לשיקול דעתכם הבלעדי וכי תהיו רשאים שלא להנפיק לי כרטיס כלל או להנפיק כרטיס מסוג אחר (נמוך יותר) מזה שהתבקש‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הסכמה לענין הגנת הפרטיות ומאגרי מידע‬ ‫ • אני מאשר את הסכמתי לכך שהמנפיקה תקבל מכל חברה בקבוצת ישראכרט את כל המידע עלי המצוי בידיה‪ ,‬תשמור את המידע אצלה ותשתמש בו וכן תעביר לכל חברה אחרת‬ ‫ בקבוצת ישראכרט את המידע המתקבל ממני ‪ -‬וזאת לצורך בדיקת בקשתי כאמור ולצורך איתור ומניעת הונאות‪ .‬אני מבין ומסכים "שקבוצת ישראכרט" לענין זה כוללת את ישראכרט‬ ‫ בע"מ ‪,‬ישראכרט מימון בע"מ‪ ,‬יורופיי (יורוקרד) ישראל בע"מ‪ ,‬פועלים אקספרס בע"מ‪,‬אמינית בע"מ וכל חברה ‪ -‬אחות‪ ,‬חברה ‪ -‬בת או חברה שהיא בעלת שליטה באיזו מהחברות‬ ‫ הללו‪.‬‬ ‫ • ידוע לי ואני מסכים כי כל הפרטים שמסרתי ו‪/‬או אמסור לכם‪ ,‬יישמרו וינוהלו במאגרי מידע של המנפיקה ו‪/‬או של הבנק ו‪/‬או של המועדון וכי תהיו רשאים להעביר ביניכם מידע‪.‬‬ ‫ • ידוע לי כי לא חלה עלי חובה חוקית להסכים למבוקש ‪ -‬אולם בלא הסכמתי לא תוכלו לבחון את בקשתי ולהחליט אם לאשרה או לסרב לה‪.‬‬ ‫נא לחתום‬ ‫ד‪ .‬אני מאשר כי קיבלתי עותק מבקשה זו וכן את עלון ההטבות של המועדון‪.‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון המופיע בספרי הבנק‬ ‫שיא קופי ‪ 3.2012‬מק”ט‪14-27-01055 :‬‬ ‫מס‘ זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫(ימולא על ידי סניף הבנק בלבד)‬ ‫לכבוד‬ ‫אמינית בע”מ ו‪/‬או ישראכרט מימון בע“מ‬ ‫המסגר ‪40‬‬ ‫ת‪.‬ד‪62030 .‬‬ ‫תל אביב ‪61620‬‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬ ‫קוד המוסד ויזה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪39086‬‬ ‫‪ ,‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי‬ ‫קבלנו הוראות מ‬ ‫שתציגו לנו מדי פעם‪ ,‬אשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת; כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת‬ ‫לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬ ‫אשור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫טופס זה על שני חלקיו ישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו ימסר למשלם‬ ‫מקור ‪ -‬אמינית‪ ,‬העתק ‪ +‬כתב התחייבות ‪ -‬ללקוח‬ ‫תאריך‬ ‫‪39086‬‬ ‫פרטי הרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע“י אמינית בע”מ ו‪/‬או ישראכרט מימון בע“מ‬ ‫עפ“י (העקרונות לקביעתם)‪ :‬הנוהג באותה תקופה‪.‬‬ ‫אישור הבנק‬ ‫חתימת המבקש‪/‬ת‬ ‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫לא‬ ‫תוקף‬ ‫מספר כרטיס‬ ‫לא‬ ‫מעל ‪ 7,501‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 10,001‬ש“ח‬ ‫מעל ‪ 15,001‬ש“ח‬ ‫מספר המפרנסים במשפחה‪:‬‬ ‫מעל ‪ 15,001‬ש“ח האם בבעלותך דירת מגורים?‬ ‫קוד המוסד ויזה‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫מס‘‬ ‫רחוב‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ“ל בסניפכם‪ ,‬בגין שימושים בכרטיס האשראי לרבות כרטיסי אשראי שיונפקו לי בעתיד בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם‬ ‫בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬ע“י אמינית בע”מ ו‪/‬או ישראכרט מימון בע“מ כמפורט מטה ב“פרטי ההרשאה”‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫ א‪ .‬הוראה זו ניתנת לבטול ע“י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ואמינית בע”מ ו‪/‬או ישראכרט מימון בע“מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק‪ ,‬וכן ניתנת‬ ‫ לבטול עפ“י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ ב‪ .‬אהיה ‪ /‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו‪ ,‬כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלינו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ“י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬לנו ע“י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫נא לחתום‬ ‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .7‬נא לאשר ל‪ -‬אמינית בע”מ ו‪/‬או ישראכרט מימון בע“מ בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫חשבון בבעלותי לחיוב בגין השימוש בכרטיס‬ ‫מס‘ סניף‬ ‫סניף‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח“מ‬ ‫‪Gold visa Corporate‬‬ ‫‪Visa Corporate‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫לא עובד‬ ‫ותק במקום העבודה‬ ‫מעמד בעבודה‬ ‫אני מעוניין בכרטיס‪:‬‬ ‫סלולרי‬ ‫קידומת‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫ישוב‬ ‫שכיר‬ ‫שימוש בחו"ל ‪ -‬כמפורט בעלון ההטבות של המועדון שיימסר במעמד מילוי בקשה זו‪ ,‬כמו כן ניתן לעיין בו בפורטל המועדון‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬