‫טופס ללקוח – פתיחת מסוף ‪ Web‬בש‪.‬ב‪.‬א‪.‬‬ ‫שם בית העסק‪._________________:‬‬ ‫תאריך‪___/___/____:‬‬ ‫נא למלא את כל הפרטים בכתב ברור‬ ‫ולהחזיר חתום לפקס‪96-7616568 :‬‬ ‫שם בית העסק‬ ‫מס' עוסק מורשה ‪ /‬ח‪.‬פ‬ ‫כתובת מלאה‬ ‫פקס‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫איש קשר‬ ‫סוג העסק‬ ‫מספר ספק ישראכרט‬ ‫מספר ספק ויזה כ‪.‬א‪.‬ל‬ ‫מספר ספק לאומי קארד‬ ‫מספר ספק דיינרס‬ ‫ניכיון ע"י חברת מימון‬ ‫כן ‪ /‬לא‪ .‬במידה וכן איזו‬ ‫תוכנת ניהול ?‬ ‫כן‪/‬לא‪ .‬במידה וכן איזו‬ ‫סולק ויזה דרך (נא לסמן בעיגול )‬ ‫ויזה כ‪.‬א‪.‬ל \‬ ‫לאומיקארד \ ישראכרט‬ ‫סולק מסטרכארד דרך (נא לסמן )‬ ‫ויזה כ‪.‬א‪.‬ל \‬ ‫לאומיקארד \‬ ‫ישראכרט‬ ‫סולק ישראכרט דרך (נא לסמן)‬ ‫ויזה כ‪.‬א‪.‬ל \‬ ‫לאומיקארד \‬ ‫ישראכרט‬ ‫שם מנהל המערכת‪:‬‬ ‫שם ממלא הטופס‪_______________:‬‬ ‫חתימה ‪ +‬חותמת‪.__________________:‬‬ ‫‪ --------------------------‬לשימוש משרדי בלבד ‪--------------------------------‬‬‫משתמש לניהול‪:‬‬ ‫משתמש לחיוב בלבד (אם קיים)‪:‬‬ ‫תאריך הקמה‪:‬‬ ‫אישור מנהל תפעול‪:‬‬ ‫איזיקארד מבית ב‪.‬ע עידן טכנולוגית בע"מ‬ ‫רח' המלאכה ‪ 41‬ת‪.‬ד ‪ 5728‬א‪.‬ת חדש נתניה ‪ 17821‬טל‪ 220-7148162 :‬פקס‪www.e-c.co.il 26-5181462- :‬‬