‫שם הסוכן‬ ‫מס' סוכן –‬ ‫אלמנטארי‪:‬‬ ‫מס' הצעה‬ ‫מס' סוכן חיים‪:‬‬ ‫למדווש פלוס‬ ‫טופס הצעה לביטוח אופניים‬ ‫וטופס הצעה הראל אמצע החיים משפחה‬ ‫תאריך מבוקש להתחלת הביטוח‬ ‫תוקף הטופס עד ‪06/2012‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫פרטי המועמדים לביטוח – הראל אמצע החיים למשפחה ולביטוח אופניים‬ ‫‪О‬ז ‪О‬נ‬ ‫בעל‬ ‫האופניים‬ ‫‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫מספר זהות‬ ‫ס"ב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מין‬ ‫תאריך‬ ‫לידה‬ ‫‪О‬ז ‪О‬נ‬ ‫‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫‪1‬‬ ‫‪О‬ז ‪О‬נ‬ ‫‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫‪2‬‬ ‫‪О‬ז ‪О‬נ‬ ‫‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫‪3‬‬ ‫‪О‬ז ‪О‬נ‬ ‫‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫ילדים‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫מס'‬ ‫בית‬ ‫רחוב‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫עיסוק‬ ‫שם קופת החולים‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫עיסוק‬ ‫שם קופת החולים‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫מס' טלפון‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני ‪ -‬לקבלת דיוורים‪ /‬מידע‬ ‫וכל מסמך רלוונטי אחר במסגרת הפוליסה בהראל‬ ‫@‬ ‫ב‪ .‬ביטוח למדווש – ביטוח לאופניים‪:‬‬ ‫‪.1‬תקופת הביטוח‪ :‬מיום‪ ______________________ :‬עד יום ________________בחצות‪ ,‬עיסוק‪/‬מקצוע‪_____________________:‬‬ ‫‪.2‬פרטי אופניים‪ :‬א‪ .‬היצרן‪________________:‬דגם‪ __________:‬מס' שילדה____________ סכום הביטוח___________________‬ ‫ב‪ .‬היצרן‪________________:‬דגם‪ __________:‬מס' שילדה____________ סכום הביטוח___________________‬ ‫הרחבה לחו"ל ‪ О‬כן ‪ О‬לא לתקופה מ‪ _______________________ -‬עד _____________________________‬ ‫הערה‪ :‬נא לצרף הערכת מעריך או מסמכי רכישת האופניים כחדשים‪.‬‬ ‫‪.3‬הגנות נגד פריצה‪/‬גניבה – האופניים נעולים באמצעות שרשרת ומנעול מסיבי מעוגן לקרקע או לקיר? ‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫האופנים נמצאים במקום שפתחיו סגורים ונעולים?‬ ‫‪ .4‬האם הוגשו תביעות בגין תאונת אופניים‪ ,‬בגובה של ‪ 50%‬ומעלה משווי האופניים‪ ,‬בשלוש השנים האחרונות? ‪ О‬כן ‪ О‬לא‬ ‫במידה והתשובה הינה "כן" ‪ ,‬יש להשיב על השאלה הבאה‪:‬‬ ‫מספר תביעות ________) במידה וצוינה יותר מתביעה אחת‪ ,‬תילקח תוספת של ‪ 20%‬ממרכיב הרכוש(‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫תכנית הביטוח המבוקשת "הראל אמצע החיים למשפחה"‪:‬‬ ‫סוג החבילה וכמות חבילות נבחרת‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫ארד‬ ‫כסף‬ ‫זהב‬ ‫פלטינום‬ ‫נספח ביטול החרגת נהיגה ברכב‬ ‫דו‪-‬גלגלי ובטרקטורון )בוגרים מעל‬ ‫גיל ‪(21‬‬ ‫נספח ביטול החרגת ספורט אתגרי‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫מוטבים‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪ О‬פחות מ‪ 250-‬סמ"ק‬ ‫‪ О‬יותר מ‪ 250 -‬סמ"ק‬ ‫‪О‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪1О‬‬ ‫‪ О‬פחות מ‪ 250-‬סמ"ק‬ ‫‪ О‬יותר מ‪ 250 -‬סמ"ק‬ ‫‪О‬‬ ‫שם משפחה ושם פרטי‬ ‫ילד‪1‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪О‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪2О‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪О‬‬ ‫‪ %‬מסכום הביטוח‬ ‫קרבה למבוטח‬ ‫סוג הכיסויים האפשריים‪:‬‬ ‫סוג הכיסויים האפשריים‬ ‫הכיסוי‬ ‫ארד‬ ‫כסף‬ ‫זהב‬ ‫פלטיניום‬ ‫מוות מתאונה‬ ‫‪50,000‬‬ ‫‪75,000‬‬ ‫‪100,000‬‬ ‫‪150,000‬‬ ‫נכות מתאונה‬ ‫‪50,000‬‬ ‫‪75,000‬‬ ‫‪100,000‬‬ ‫‪150,000‬‬ ‫שברים וכוויות‬ ‫‪10,000‬‬ ‫‪15,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫‪40,000‬‬ ‫סיעוד מתאונה )תשלום חד פעמי(‬ ‫‪10,000‬‬ ‫‪15,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫‪40,000‬‬ ‫אשפוז כתוצאה מתאונה‬ ‫‪100‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪450‬‬ ‫לילדים )עד גיל ‪ (21‬סכומי הביטוח יהיו בשיעור של ‪ 50%‬מהסכומים הנקובים לעיל‪ ,‬הביטוח עבורם יירכש במסגרת פוליסה משפחתית או כריידר לפוליסת‬ ‫בריאות קיימת‪.‬‬ ‫ד‪ .‬הצהרת הבריאות‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫‪ О‬כן‬ ‫‪ О‬לא‬ ‫‪ О‬כן‬ ‫‪ О‬לא‬ ‫‪ О‬כן‬ ‫‪ О‬לא‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫זוג‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫‪ О‬כן‬ ‫‪ О‬לא‬ ‫‪ О‬כן‬ ‫‪ О‬לא‬ ‫האם אתה מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש‬ ‫ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על הסוגרים‪ ,‬ניידות נעזר באמצעי עזר‬ ‫להליכה‪ ,‬סובל מבריחת סידן )אוסטיאופורוזיס(‪ ,‬דמנציה‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬טרשת‬ ‫נפוצה‪ ,‬ניוון שרירים‪.‬‬ ‫* אם התשובה לשאלה היא "כן"‪ ,‬אין לקבל את המועמד לביטוח ‪.‬‬ ‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫*הראל )*‪(2735‬‬ ‫‪www.harel-group.co.il‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫הצהרת המועמדים לביטוח‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה מבקשים בזה מהראל חברה לביטוח בע"מ )להלן "החברה"( לבטח אותי‪/‬נו בהסכמת על כל האמור בהצעה זו‪.‬‬ ‫אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים מסכים‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬כל התשובות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני‪/‬נו החופשי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר לחברה וכן התנאים המקובלים אצל החברה לעניין זה ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו‬ ‫לבין החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו שחוזה הבטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת כל המועמדים‬ ‫לבטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬אם קיימת תוספת לפרמיה‪/‬החרגות בגין חיתום רפואי‪ ,‬במסגרת פוליסת ביטוח הבריאות בה אני‪/‬ו מבוטח‪/‬ים בהראל‪ ,‬ידוע לי‪/‬לנו ואני‪/‬ו מסכים‪/‬ים לכך שהראל תהיה רשאית‬ ‫לקבוע בפוליסה זו ו‪/‬או בכל פוליסה אחרת המתנהלת אצלה כיום ו‪/‬או שתנוהל על ידה בעתיד – תנאי חיתום )לרבות החרגות ו‪/‬או תוספות רפואיות( התואמים את המידע הרפואי‬ ‫המצוי בידיה כיום לגביי‪/‬נו‪ ,‬ותנאי חיתום אלה יחולו בנוסף על תנאי החיתום הספציפיים ‪,‬אם ייקבעו כאלה‪ ,‬בכל אחת מהפוליסות‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו כי תוספת רפואית ו‪/‬או הנחות ‪ ,‬במידה וקיימות‪ ,‬תחושבנה מהתעריף הבסיסי של המוצר‪.‬‬ ‫ו‪ .‬מסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה וכי ידוע לי כי הוא הכרחי לצורך הצטרפותי וטיפולכם בפוליסות‪.‬‬ ‫הנני נותן את הסכמתי לכך שהחברה וחברות אחרות בקבוצת הראל תעשנה בו שימוש‪ ,‬לרבות עיבודו‪ ,‬אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור בפוליסות‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי בטוח זה אינו מכסה תביעות אשר נובעות או קשורות במישרין או בעקיפין למצב בריאות לקוי‪ ,‬תופעה או מחלה שהיו קיימים לפני כניסת ביטוח זה‬ ‫לתוקף ובכפוף לסעיפי החריגים של בטוח זה‪ ,‬ולתקנות הפיקוח על עסקי הביטוח )תנאים בחוזה ביטוח()הוראות לעניין מצב רפואי קודם(‪ ,‬תשס"ד ‪.2004 -‬‬ ‫‪ .2‬ויתור על סודיות רפואית‬ ‫אני‪/‬נו החתום‪/‬ים מטה נותן‪/‬ים בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לצה"ל‪ ,‬וכן לכל הרופאים ו‪/‬או פסיכיאטרים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי חולים אחרים‪,‬‬ ‫למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר‪ ,‬ככל שהדבר דרוש לבירור הזכויות והחובות על פי הפוליסה‪ ,‬למסור להראל חברה לביטוח‬ ‫בע"מ )להלן "המבקש"( את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪/‬ים‪ ,‬על מצב בריאותי‪/‬נו על כל מחלה שחליתי‪/‬נו בה בעבר ו‪/‬או שאני‪/‬נו‬ ‫חולה‪/‬ים בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד ואני‪/‬נו משחרר‪/‬ים אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪/‬נו‪ ,‬את‬ ‫עזבוני‪/‬נו ובאי כוחי‪/‬נו החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪/‬נו‪ .‬כתב ויתור זה יחול גל על ילדי‪/‬נו הקטינים‪.‬‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫במקרה שבו הטופס ההצעה‪ ,‬לרבות הצהרת הבריאות‪ ,‬מולא בעבור המועמדים הרשומים בטופס על ידי המצהיר‪ ,‬אני מאשר כי חברת הביטוח נסמכת על הצהרת הבריאות‬ ‫כתנאי מהותי לרכישת הביטוח לעל כן תוקף הכיסוי הביטוחי בעבור כלל המבוטחים יהיה בכפוף לנכונות ולשלמות ההצהרות‪.‬‬ ‫הנני מאשר‪/‬ים את ההצהרות האמורות לעיל‪.‬‬ ‫חתימת המועמדים לביטוח‪/‬המצהיר בשם המועמדים‬ ‫מבוטח ראשי‪/‬‬ ‫המצהיר בשם המועמדים ____________________________ חתימת המבוטח‪/‬המצהיר ___________________ תאריך _________________‬ ‫ן‪.‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג‪:‬‬ ‫____________________________ חתימת בן‪/‬בת זוג ‬ ‫___________________‬ ‫תאריך _________________‬ ‫ילד מעל גיל ‪:18‬‬ ‫____________________________ חתימת ילד מעל גיל ‪ 18‬‬ ‫___________________‬ ‫תאריך _________________‬ ‫הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬ ‫‪ .1‬אני מסכים‪ ,‬מעבר למתחייב על פי דין או הסכם‪ ,‬כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או שיהיה מצוי בידי החברה או בידי חברות אחרות‬ ‫בקבוצת הראל )הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ וחברות בנות ו‪/‬או חברות קשורות שלה( ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬או מי מטעמן‪ ,‬גם לכל עניין‬ ‫הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל ובשיווקם‪ ,‬לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים‪ ,‬וכן לצורך טיפול בתביעות‪,‬‬ ‫עיבודו ואחסונו של המידע‪ ,‬וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם‪ ,‬זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים‬ ‫הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת הראל‪.‬‬ ‫שם המבוטח _______________________ מס ' ת‪.‬ז ___________________ חתימה ____________ תאריך _____________‬ ‫‪ .2‬אני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי‪ ,‬על יסוד הסכמתי לעיל‪ ,‬הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי‬ ‫החברות בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר )‪.(SMS‬‬ ‫אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד‬ ‫לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת ‪.http://www.harel-group.co.il‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי כי יתכן וישלח אלי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬ולפיכך אפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד וזאת‬ ‫באמצעות סיסמה אישית שלי‪.‬‬ ‫ז‪ .‬החלפה ‪ /‬שינוי‬ ‫האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות‪/‬סיעודי‪/‬הראל אמצע החיים למשפחה בתוקף? ‪ O‬לא ‪ O‬כן‪ ,‬האם פוליסות לביטוח בריאות‪/‬סיעודי‪/‬הראל אמצע החיים‬ ‫כולל ריידרים שבתוקף‪:‬‬ ‫‪ O‬כן‬ ‫‪ O‬לא‬ ‫)א( עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת?‬ ‫)ב( כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬ ‫‪ O‬כן‬ ‫‪ O‬לא‬ ‫האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה‬ ‫אם התשובה לסעיף )א( ו‪/‬או )ב( חיובית‪ ,‬על הסוכן להמציא מסמך השוואה לאישורך וחתימתך‪.‬‬ ‫שם המבוטח _______________________ מס ' ת‪.‬ז ___________________ חתימה ____________ תאריך _____________‬ ‫ח‪ .‬אופן התשלום‬ ‫לגביה )מלקוח קיים( מפוליסה‬ ‫ביטוח אלמנטרי מספר‪_____________________ :‬‬ ‫שם המשלם אם אינו המבוטח‬ ‫מס' טלפון‬ ‫ביטוח חיים מספר‪_________________________ :‬‬ ‫רחוב ומס' בית‬ ‫סמן ב‪ -‬להלן‪:‬‬ ‫באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫יישוב‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫סוג הכרטיס‪:‬‬ ‫ויזה כא"ל‬ ‫מיקוד‬ ‫חתימת המשלם אם אינו המבוטח‬ ‫מספר זהות כולל ס"ב‬ ‫ישראכרט‬ ‫דיינרס‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫לאומי קארד‬ ‫אחר __________‬ ‫מספר כרטיס האשראי‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו בתנאי ההצטרפות להסדר כרטיס האשראי‪ ,‬בסכום שיהיה נקוב ברשימת‬ ‫החיובים שיומצאו לכם על‪-‬ידי הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬ואשר מספר כרטיס האשראי שלי נקוב בהן‪ .‬הוראה זו נחתמה על‪-‬ידי מבלי לנקוב‬ ‫במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על‪-‬ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי‬ ‫שתפרט הראל חברה לביטוח בע"מ למנפיקה‪ .‬סכומי החיובים ומועדיהם ייקבעו על ידי הראל חברה לביטוח בע"מ על‪-‬פי תנאי התשלום של‬ ‫פוליסת הביטוח והשינויים שיחולו בהם מעת לעת‪ .‬הרשאה זו תפקע‬ ‫חתימת‬ ‫בהודעה שלי להראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם‬ ‫בעל הכרטיס ______________‬ ‫___________‬ ‫תאריך‬ ‫לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב‬ ‫בשובר זה‪ .‬היה ופוליסת הביטוח הנ"ל בהראל חברה לביטוח בע"מ תחודש‪ ,‬יחויב בגין חיובים הנובעים מחידוש הביטוח הנ"ל בהתאם‪.‬‬ ‫‪01/2012‬‬