“GUARD ÂÈ” - שלמה חברה לביטוח

‫הצעה לתכנית ביטוח תאונות אישיות‬
‫”‪“GUARD ÂÈ‬‬
‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים‬
‫שם הסוכן‬
‫תאריך תחילת ביטוח‪:‬‬
‫מספר הסוכן‬
‫___‪___ /___ /20‬‬
‫א‪.‬‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫מס’ זהות‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫עיסוק‬
‫מקצוע‬
‫מבוטח ראשון‬
‫מבוטח שני‬
‫כתובת‬
‫ישוב‬
‫מס’ בית‬
‫מס’ טלפון‬
‫מיקוד‬
‫מין‬
‫‪ o‬זכר‬
‫‪ o‬נקבה‬
‫‪ o‬זכר‬
‫‪ o‬נקבה‬
‫מס’ נייד‬
‫ב‪ .‬תכנית הביטוח המבוקשת‪) :‬סמן את האפשרות המבוקשת(‬
‫‪‬ארד‬
‫‪‬מורחב‬
‫‪‬בסיסי‬
‫מבוטח ראשון‬
‫‪‬כסף‬
‫מבוטח שני‬
‫‪‬בסיסי‬
‫‪‬מורחב‬
‫‪‬ארד‬
‫‪‬כסף‬
‫‪‬זהב‬
‫‪‬זהב‬
‫‪‬פלטינה‬
‫מוות מתאונה‬
‫‪₪ 50,000‬‬
‫‪₪ 75,000‬‬
‫‪₪ 100,000‬‬
‫‪₪ 125,000‬‬
‫‪₪ 150,000‬‬
‫‪₪ 175,000‬‬
‫‪₪ 200,000‬‬
‫נכות ואובדן תפקוד מתאונה‬
‫‪₪ 50,000‬‬
‫‪₪ 75,000‬‬
‫‪₪ 100,000‬‬
‫‪₪ 125,000‬‬
‫‪₪ 150,000‬‬
‫‪₪ 175,000‬‬
‫‪₪ 200,000‬‬
‫שברים מתאונה‬
‫‪₪ 10,000‬‬
‫‪₪ 15,000‬‬
‫‪₪ 20,000‬‬
‫‪₪ 25,000‬‬
‫‪₪ 30,000‬‬
‫‪₪ 35,000‬‬
‫‪₪ 40,000‬‬
‫כוויות מתאונה‬
‫‪₪ 10,000‬‬
‫‪₪ 15,000‬‬
‫‪₪ 20,000‬‬
‫‪₪ 25,000‬‬
‫‪₪ 30,000‬‬
‫‪₪ 35,000‬‬
‫‪₪ 40,000‬‬
‫סיעוד מתאונה‬
‫‪₪ 10,000‬‬
‫‪₪ 15,000‬‬
‫‪₪ 20,000‬‬
‫‪₪ 25,000‬‬
‫‪₪ 30,000‬‬
‫‪₪ 35,000‬‬
‫‪₪ 40,000‬‬
‫אשפוז מתאונה‬
‫‪₪ 100‬‬
‫‪₪ 150‬‬
‫‪₪ 200‬‬
‫‪₪ 250‬‬
‫‪₪ 300‬‬
‫‪₪ 350‬‬
‫‪₪ 400‬‬
‫ג‪.‬‬
‫המוטבים למקרה מוות‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מס’ זהות‬
‫‪‬פלטינה‬
‫‪‬יהלום‬
‫‪‬יהלום‬
‫קרבה‬
‫• מסכום הביטוח‬
‫מוטב ראשון‬
‫מוטב שני‬
‫ד‪ .‬הצהרת בריאות ) סמן כן‪/‬לא‪.‬‬
‫אם התשובה לאחת השאלות היא ”כן“ אין לקבל את המועמד לביטוח(‪.‬‬
‫מבוטח ראשון‬
‫מבוטח שני‬
‫האם אתה סובל מנכות מעל ‪ 25%‬או הינך נמצא בתהליך לקבלת הכרה בנכות ממוסד כלשהו?‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫האם אתה נמצא במצב סיעודי )אינך מסוגל לבצע בכוחות עצמך לפחות שלוש מהפעולות הבאות או שתיים‬
‫מהפעולות הבאות‪ ,‬אם אחת מהן היא לשלוט בסוגרים‪ :‬לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול‬
‫ולשתות; לשלוט על הסוגרים; ניידות( ואינך כשיר באופן מוחלט לעבודה?‬
‫האם אתה סובל או סבלת משברים בגפיים‪ ,‬באגן‪ ,‬בחוליות עמוד השדרה‪ ,‬בכתפיים או בגולגולת בשלוש השנים‬
‫האחרונות?‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫האם אתה סובל מבריחת סידן )אוסטופרוזיס(?‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫האם אתה סובל מטרשת נפוצה ו‪/‬או ממחלות ניוון שרירים?‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬
‫ה‪ .‬הצהרת המבוטח‪ :‬יש להקריא הצהרה זו ללקוח ולהדגיש כי היא חלה על כל המועמדים לביטוח‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫כל התשובות המפורטות בהצעה ובהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות ולא העלמתי דבר העלול להשפיע על החלטת המבטח לקבל את ההצעה לביטוח‪.‬‬
‫ידוע לי כי בהתאם להוראת החוק‪ ,‬מתן תשובה שאינה מלאה וכנה להצהרת הבריאות עלולה לגרום לביטול הפוליסה ו‪/‬או לתשלום תגמולי ביטוח‬
‫מופחתים ו‪/‬או לשלילת הזכות לקבלת תגמולי ביטוח‪.‬‬
‫ידוע לי כי קבלת או דחיית הצעתי נתונות לשיקול דעתו של המבטח‪.‬‬
‫אני מאשר כי חוזה הביטוח ייכנס לתוקף לאחר קבלת אישור המבטח ולאחר שהוראת החיוב הראשונה תשולם במלואה למבטח‪.‬‬
‫ידוע לי כי בקשת ביטול או שינוי של הפוליסה ייעשו על ידי בכתב בלבד‪ .‬המבטח יקבל בקשות אלה לשינוי לפי שיקול דעתו בלבד‪.‬‬
‫ו‪ .‬ויתור על סודיות רפואית‪:‬‬
‫אני החתום מטה נותן‪/‬ת בזה רשות לקופת החולים ואו לעובדיהן הרפואיים והאחרים ו‪/‬או למוסדותיהן הרפואיים ו‪/‬או לסניפיהן ו‪/‬או לשלטונות צה“ל ו‪/‬או‬
‫למשטרה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח ולכל גורם אחר למסור‬
‫לש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע“מ )להלן ”המבקש“( את כל הפרטים הנדרשים לצורך תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או בירור הזכויות והחובות המוקנות לי על פי‬
‫פוליסה זו ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪ .‬אני פוטר כל עובד רפואי ואחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית‬
‫בכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותיי כנ“ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ“ל‪ .‬כתב ויתור‬
‫זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים במבקש ולסוכן‬
‫הביטוח המטפל‪.‬‬
‫חתימה מבוטח ראשון‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫חתימה מבוטח שני‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫הצהרת הסוכן‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫דיברתי עם המבוטח באופן אישי והקראתי לו את ההערות לעיל והמבוטח אישר לי מפורשות כי הבין את משמעות ההצהרות‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬הנני מאשר ששאלתי אותו לגבי מצב הבריאות של כל המועמדים לביטוח‪.‬‬
‫הסברתי למועמד לביטוח את פרטי התוכנית‪ ,‬התנאים והסייגים‪.‬‬
‫הקראתי למבוטח את טפסי הגילוי הנאות בהתאם להוראות המבטח‪.‬‬
‫השיחה נערכת בתאריך‪:‬‬
‫בשעה‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫פרטי הגבייה‪:‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬
‫מס’ זהות‪:‬‬
‫מספר כרטיס אשראי‪:‬‬
‫תוקף הכרטיס‪:‬‬
‫אני מאשר בזאת כי בעל הכרטיס אישר לי במפורש‪ ,‬שישלם את התשלומים בגין פוליסת הביטוח שרכש‪ ,‬באמצעות כרטיס האשראי‪ ,‬אשר פרטיו מפורטים‬
‫כאן‪ ,‬וכל כרטיס אשראי אחר שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה ויישא מספר אחר‪ .‬הודעתי לבעל הכרטיס וקיבלתי הסכמתו לכך שש‪ .‬שלמה‬
‫חברה לביטוח בע”מ תהיה רשאית להעביר לחברת האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט לחברת כרטיסי האשראי‪ ,‬בגין פרמיות ביטוח בסכומים ובמועדים‬
‫לפי הסכם הביטוח בין בעל הפוליסה לבן ש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע”מ‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫אופן גביה‪ :‬חודשי‬