‫הצעה לתכנית ביטוח תאונות אישיות‬ ‫”‪“GUARD ÂÈ‬‬ ‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים‬ ‫שם הסוכן‬ ‫תאריך תחילת ביטוח‪:‬‬ ‫מספר הסוכן‬ ‫___‪___ /___ /20‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫פרטי המועמדים לביטוח‬ ‫מס’ זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫עיסוק‬ ‫מקצוע‬ ‫מבוטח ראשון‬ ‫מבוטח שני‬ ‫כתובת‬ ‫ישוב‬ ‫מס’ בית‬ ‫מס’ טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫מין‬ ‫‪ o‬זכר‬ ‫‪ o‬נקבה‬ ‫‪ o‬זכר‬ ‫‪ o‬נקבה‬ ‫מס’ נייד‬ ‫ב‪ .‬תכנית הביטוח המבוקשת‪) :‬סמן את האפשרות המבוקשת(‬ ‫‪‬ארד‬ ‫‪‬מורחב‬ ‫‪‬בסיסי‬ ‫מבוטח ראשון‬ ‫‪‬כסף‬ ‫מבוטח שני‬ ‫‪‬בסיסי‬ ‫‪‬מורחב‬ ‫‪‬ארד‬ ‫‪‬כסף‬ ‫‪‬זהב‬ ‫‪‬זהב‬ ‫‪‬פלטינה‬ ‫מוות מתאונה‬ ‫‪₪ 50,000‬‬ ‫‪₪ 75,000‬‬ ‫‪₪ 100,000‬‬ ‫‪₪ 125,000‬‬ ‫‪₪ 150,000‬‬ ‫‪₪ 175,000‬‬ ‫‪₪ 200,000‬‬ ‫נכות ואובדן תפקוד מתאונה‬ ‫‪₪ 50,000‬‬ ‫‪₪ 75,000‬‬ ‫‪₪ 100,000‬‬ ‫‪₪ 125,000‬‬ ‫‪₪ 150,000‬‬ ‫‪₪ 175,000‬‬ ‫‪₪ 200,000‬‬ ‫שברים מתאונה‬ ‫‪₪ 10,000‬‬ ‫‪₪ 15,000‬‬ ‫‪₪ 20,000‬‬ ‫‪₪ 25,000‬‬ ‫‪₪ 30,000‬‬ ‫‪₪ 35,000‬‬ ‫‪₪ 40,000‬‬ ‫כוויות מתאונה‬ ‫‪₪ 10,000‬‬ ‫‪₪ 15,000‬‬ ‫‪₪ 20,000‬‬ ‫‪₪ 25,000‬‬ ‫‪₪ 30,000‬‬ ‫‪₪ 35,000‬‬ ‫‪₪ 40,000‬‬ ‫סיעוד מתאונה‬ ‫‪₪ 10,000‬‬ ‫‪₪ 15,000‬‬ ‫‪₪ 20,000‬‬ ‫‪₪ 25,000‬‬ ‫‪₪ 30,000‬‬ ‫‪₪ 35,000‬‬ ‫‪₪ 40,000‬‬ ‫אשפוז מתאונה‬ ‫‪₪ 100‬‬ ‫‪₪ 150‬‬ ‫‪₪ 200‬‬ ‫‪₪ 250‬‬ ‫‪₪ 300‬‬ ‫‪₪ 350‬‬ ‫‪₪ 400‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫המוטבים למקרה מוות‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס’ זהות‬ ‫‪‬פלטינה‬ ‫‪‬יהלום‬ ‫‪‬יהלום‬ ‫קרבה‬ ‫• מסכום הביטוח‬ ‫מוטב ראשון‬ ‫מוטב שני‬ ‫ד‪ .‬הצהרת בריאות ) סמן כן‪/‬לא‪.‬‬ ‫אם התשובה לאחת השאלות היא ”כן“ אין לקבל את המועמד לביטוח(‪.‬‬ ‫מבוטח ראשון‬ ‫מבוטח שני‬ ‫האם אתה סובל מנכות מעל ‪ 25%‬או הינך נמצא בתהליך לקבלת הכרה בנכות ממוסד כלשהו?‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫האם אתה נמצא במצב סיעודי )אינך מסוגל לבצע בכוחות עצמך לפחות שלוש מהפעולות הבאות או שתיים‬ ‫מהפעולות הבאות‪ ,‬אם אחת מהן היא לשלוט בסוגרים‪ :‬לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול‬ ‫ולשתות; לשלוט על הסוגרים; ניידות( ואינך כשיר באופן מוחלט לעבודה?‬ ‫האם אתה סובל או סבלת משברים בגפיים‪ ,‬באגן‪ ,‬בחוליות עמוד השדרה‪ ,‬בכתפיים או בגולגולת בשלוש השנים‬ ‫האחרונות?‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫האם אתה סובל מבריחת סידן )אוסטופרוזיס(?‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫האם אתה סובל מטרשת נפוצה ו‪/‬או ממחלות ניוון שרירים?‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫כן ‪ ‬לא ‪‬‬ ‫ה‪ .‬הצהרת המבוטח‪ :‬יש להקריא הצהרה זו ללקוח ולהדגיש כי היא חלה על כל המועמדים לביטוח‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫כל התשובות המפורטות בהצעה ובהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות ולא העלמתי דבר העלול להשפיע על החלטת המבטח לקבל את ההצעה לביטוח‪.‬‬ ‫ידוע לי כי בהתאם להוראת החוק‪ ,‬מתן תשובה שאינה מלאה וכנה להצהרת הבריאות עלולה לגרום לביטול הפוליסה ו‪/‬או לתשלום תגמולי ביטוח‬ ‫מופחתים ו‪/‬או לשלילת הזכות לקבלת תגמולי ביטוח‪.‬‬ ‫ידוע לי כי קבלת או דחיית הצעתי נתונות לשיקול דעתו של המבטח‪.‬‬ ‫אני מאשר כי חוזה הביטוח ייכנס לתוקף לאחר קבלת אישור המבטח ולאחר שהוראת החיוב הראשונה תשולם במלואה למבטח‪.‬‬ ‫ידוע לי כי בקשת ביטול או שינוי של הפוליסה ייעשו על ידי בכתב בלבד‪ .‬המבטח יקבל בקשות אלה לשינוי לפי שיקול דעתו בלבד‪.‬‬ ‫ו‪ .‬ויתור על סודיות רפואית‪:‬‬ ‫אני החתום מטה נותן‪/‬ת בזה רשות לקופת החולים ואו לעובדיהן הרפואיים והאחרים ו‪/‬או למוסדותיהן הרפואיים ו‪/‬או לסניפיהן ו‪/‬או לשלטונות צה“ל ו‪/‬או‬ ‫למשטרה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח ולכל גורם אחר למסור‬ ‫לש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע“מ )להלן ”המבקש“( את כל הפרטים הנדרשים לצורך תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או בירור הזכויות והחובות המוקנות לי על פי‬ ‫פוליסה זו ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪ .‬אני פוטר כל עובד רפואי ואחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית‬ ‫בכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותיי כנ“ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ“ל‪ .‬כתב ויתור‬ ‫זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים במבקש ולסוכן‬ ‫הביטוח המטפל‪.‬‬ ‫חתימה מבוטח ראשון‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫חתימה מבוטח שני‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הצהרת הסוכן‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫דיברתי עם המבוטח באופן אישי והקראתי לו את ההערות לעיל והמבוטח אישר לי מפורשות כי הבין את משמעות ההצהרות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הנני מאשר ששאלתי אותו לגבי מצב הבריאות של כל המועמדים לביטוח‪.‬‬ ‫הסברתי למועמד לביטוח את פרטי התוכנית‪ ,‬התנאים והסייגים‪.‬‬ ‫הקראתי למבוטח את טפסי הגילוי הנאות בהתאם להוראות המבטח‪.‬‬ ‫השיחה נערכת בתאריך‪:‬‬ ‫בשעה‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫פרטי הגבייה‪:‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫מס’ זהות‪:‬‬ ‫מספר כרטיס אשראי‪:‬‬ ‫תוקף הכרטיס‪:‬‬ ‫אני מאשר בזאת כי בעל הכרטיס אישר לי במפורש‪ ,‬שישלם את התשלומים בגין פוליסת הביטוח שרכש‪ ,‬באמצעות כרטיס האשראי‪ ,‬אשר פרטיו מפורטים‬ ‫כאן‪ ,‬וכל כרטיס אשראי אחר שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה ויישא מספר אחר‪ .‬הודעתי לבעל הכרטיס וקיבלתי הסכמתו לכך שש‪ .‬שלמה‬ ‫חברה לביטוח בע”מ תהיה רשאית להעביר לחברת האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט לחברת כרטיסי האשראי‪ ,‬בגין פרמיות ביטוח בסכומים ובמועדים‬ ‫לפי הסכם הביטוח בין בעל הפוליסה לבן ש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע”מ‪.‬‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫אופן גביה‪ :‬חודשי‬