אולטרסאונד
1 אולטרסאונד Sound Navigation and Ranging - SONAR = A modeסוג בדיקה ,לא מופיעה כשיטה עצמית. = B modeהתמונה בנויה מקווים שכל קו בנוי מנקודות .המכשיר יודע איפה כל נקודה נמצאת לפי נקודה ממוצעת בגוף שהיא 1540מטר לשנייה .כל נקודה בגוף המחשב יודע לחשב ,ויודע איפה היא נמצאת ואיזה גוון יהיה לפי ההד החוזר. = M modeתנועה ( ,)motionבודקים מסתמים בלב ,יימצא בדרך כלל בקרדיולוגיה .אנו עובדים בשידור של קו אחד בודד .הקו הראשון שמופיע הוא הדגמה. בטן לב מסתמים למשל אם יש למסתם אי ספיקה נראה מרחק גדול בין הנקודות .כל קו מתאר משהו אחר דופלר – מראה אם יש זרימה או אין זרימה .כיוון. הדופלר colorאנו נקבל תמונה שאיפה שנצביע יהיה גוונים .אדום מצביע על כך שהזרימה מתקרבת למתמר וכחול מראה שהזרימה מתרחקת מהמתמר .צהוב בודק אם יש זרימה בכלל. מה שמנחה אותנו בבחירת מתמר זוהי צורת האיבר. יש כמה סוגי מתמרים: .1לינארי -מתאים לפריטים קטנים כמו שד ,תיירואיד ,אשכים ,גיד אכילס ועוד. .2סקטור – מתאים לאיברים שקשה לחדור אליהם כמו צלעות. .3קונבקס – במתמר אלקטרוני יש מלא גבישים וכל פעם חלק אחר פעיל .במתמר מכני יש גביש אחד. ג'יל נותן לנו מעבר טוב לשני הכיוונים. – Pulse Waveשיטה שבדרך כלל עובדת על שידור והפסקה ,שידור והפסקה. – Continues Waveשיטה שעובדת כך שיש שידור וקליטה בלי הפסקה .למשל כאשר בודקים זרימת דם מהירה .באותו המתמר יש גביש שקולט ויש גביש שמשדר. .Frame Per Second – F.P.Sמספר הסריקות שנעשות לשנייה ( .)15-25ככל שמרחיבים את שטח הסריקה ה FPS -קטן .כאשר ה FPS -יורד התמונות מקוטעות. מגה הרץ קובע את כושר החדירות .מחפשים את המגה הרץ שנותן לנו את מלוא החדירות להדגמת האיבר .מגה הרץ נמוך נותן לנו כושר חדירות גבוה ,ולהפך. – Broadbandשידור בפס רחב ,חייבים להגדיל תמונות על המסך ואז יש פחות לחדור ואז המכשיר יבחר בשידור עם פחות ס"מ לחדור ויבחר יותר מגה הרץ. – Gain, Acoustic Power, Dbהמקביל ל mAs-ברנטגן .אנו משתדלים לעבוד עם gainמינימלי ככל שהוא יהיה נמוך יותר יהיו פחות ארטיפקטים. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 2 בחללים נוזלים יופיע לנו קווים (ארטיפקט) ,רברבריישיין .במצב כזה צריך להוריד את ה.gain - .Time Gain Compensation – T.G.C אנרגיית הקול ,תוך כדי התקדמות האנרגיה פוחתת .ב u.s-יש כלל ,ככל שמתרחקת מהמקור העלומה מתבדרת ואנרגיות הקול פוחתת. כדי לקבל תמונה בגוון אחיד יש את ה T.G.C-והוא מגביר את גלי הקול שחוזרים מאוחר הרבה יותר מאשר הוא מגביר את האנרגיה שחוזרת מוקדם .מטרתו הוא ליצור תמונה הומוגנית. – Zמהירות .המאפיין בתוך החומר שקובע לנו את מהירות הקול .היא קובעת את גווני התמונה .ככל שהרקמה צפופה יותר מהירות גבוהה יותר. – Rהחזרה .אנרגית האולטרסאונד נקבעת על פי הבדל בין מחיצות .ככל שההבדל גדול יש החזר גדול. גווני רקמות – ככל שהרקמה מכילה יותר נוזל היא תהיה יותר שחורה ולהפך. חדות אקסיאלית – נשלטת על ידי מגה הרץ. חדות לטרלית – מושפעת מצורת הנפיצות של אלומת גלי הקול. אנו קובעים את החדות לפי המקום של הפוקוס על המסך .מיקום הנחת הפוקוס הוא בחלק המרוחק של המתמר .הסיבה היא שככל שאנו מתרחקים הפוקוס יורד. – Cine loopעל ידי הקפאת תמונה מוקפאים כ 100-תמונות אחרונות. – Harmonicבשיטה זו מקבלים תמונות באיכות טובה יותר .זו תכונה שמקבלים את ההדים שחוזרים ,מכפילה את המגה הרץ שלהם .בכך משפרת את התמונה. - SonoCTתוכנה שבביצוע ,המתמר מונח על הגוף והמתמר משדר 10זוויות שונות ונותנת לנו תמונה אחת טובה יותר. – Panoramicמאפשר לנו לראות תמונה עם שטח סריקה ארוך יותר מהמתמר. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 3 אולטרסאונד זוהי טכנולוגיה שמבוססת על גלי קול .מה זה גל קול? זהו גל מכני שמתקדם בקו ישר בלבד .גל מכני – כמו דומינו ,כדי להתקדם ,גל מכני צריך לגרום לאינטראקציה בחומר שבו הוא עובר, אינטראקציה של תנועה ,הוא לא יכול לעבור בוואקום. הצורך באולטרסאונד נוצר בגלל אניות שרצו לדעת מה צופה להם בים .כמו דולפין שהוא משדר אותות ולפי האותות שחוזרים הוא יודע את המרחק של הדגים .עד היום עובד האולטרסאונד באותה השיטה. לגלים יש כמה תכונות חשובות: .1 .2 .3 .4 עוצמה – האמפליטודה של הגל .כמה הוא עולה מעל הנורמה. אורך הגל – המרחק מתחילת גל ,מנקודה של ההתחלה של מחזור שלם ועד סופו (ולא משנה איפה מתחילים למדוד). תדירות – כמה פעמים ביחידת זמן יש לנו מחזור שלם של גל .כאשר היחידות של התדירות הן Hrzוזה בעצם מספר המחזורים בשנייה. מהירות של גל – כמה מהר הגל מתקדם .המהירות משתנה בהתאם לחומר שהגל עובר. היא (האנרגיה) מהירה יותר במוצקים ופחות יותר בנוזלים והכי איטית באוויר/גז. ישנם גלי אורך וישנם גלי רוחב .גל רנטגן זהו גל רוחב ואילו אולטרסאונד זהו גל אורך. מה זה על קול? זה אותם גלי קול בתחום שמעל לקול הנשמע .ראו שתחום הקול הנשמע הוא סביב 20,000הרץ .מה שמתחת זה תת קול ומה שמעל זה על קול .תת קול נמצא בטבע (קולות רעידת אדמה ,הרי געש ,מים) .אולטרסאונד הוא מעל התחום הנשמע .למעשה ,התחום של האולטרסאונד הרפואי הוא בתדירות של 2-5 ,2-5MHrzמיליון פעמים הגל עושה סיבוב לשנייה. אפקט הפיאצו-אלקטרי (חשמל-מכני) – גילו שיש קריסטלים מסוימים בטבע שאם נעביר דרכם פולס חשמלי הם הופכים אותו לגל מכני .זהו בעצם האולטרסאונד .גם ההפך הוא הנכון ,אם נעביר דרך הקריסטלים הללו גל מכני ,אפשר יהיה לקבל פוטנציאל לפולס חשמלי. זה בעצם מה שקורה במתמר האולטרסאונד :נכנס חשמל ,עובר דרך המתמר שמכיל את הקריסטל הזה ויוצא בצורה של גל קול .ההדים שחוזרים ,הגביש הופך אותם לפולס חשמלי חזרה. שולחים אנרגית קול ,במידה והיא לא מתנגשת עם שום חומר האנרגיה מתקדמת ונחלשת .במידה והיא פוגעת במשהו האנרגיה תחזור חזרה למתמר. בעצם ,הראשונים שהשתמשו בזה היו הבריטים בשנות ה 20-בחיל הים ,בסונר .ניסו לגלות על ידי הסונר עצמים תת מימיים ולאמוד את המרחק שלהם. בשנות ה 40-השתמשו בסונר בצוללת .החוויה האולטרסונוגרפית בשנים אלו הייתה שונה .בשנות ה- 80כבר נכנס דופלר והיום כבר משתמשים בתלת ממד ו .4D-כיום אין כמעט תחום ברפואה שלא עושים בו שימוש ב.U.S - המתמר הוא האנטנה והוא שולח גלים ,מקבל את ההדים החוזרים ובעצם מעביר אותם ליחדת האולטרסאונד שמעבדת ומציגה אותם בצורה של תמונה בגווני לבן-אפור-שחור. אינטראקציות שונות של גלים: .1החזרה – עליה מבוססת התמונה עצמה .כשהגל עובר דרך הרקמה ,במיוחד במעבר בין סוגי רקמות שונות ,חלק כתוצאה מהמעבר ,חוזר ,וחלק ימשיך לרקמות העמוקות .המתמר קולט את מה שחזר ומעביר ליחידה .ככל שההבדל בין הרקמות השונות יהיה גדול יותר כך גם ההחזר יהיה גדול יותר. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 4 .2פיזור – כתוצאה במפגש ,במיוחד עם מבנה כשיח ,תהיה דרגה מסוימת של פיזור של חלק מההדים ,וחלק מסוים יחזור ,חלק יתפזר וחלק יעבור הלאה. .3העברה – חלק ממשיך לעבור לרקמות העמוקות יותר אבל גם מהם יש החזרים. .4הפחתה – כתוצאה מההחזרה ומהפיזור ,העוצמה הולכת וקטנה .זה מתבטא באמפליטודה של הגל .שמו לב שיש מבנים שגורמים להפחתה יותר גדולה .אלה בעקר אוויר ,עצמות, מבנים מסוידים וזה גורם לכך שאין הדים שיתקדמו הלאה ואז לא נראה שום דבר מאחוריהן. רקמות רכות גורמות להפחתה סבירה ומבנים נוזליים כמו דם ושתן לא גורמים כמעט להפחתה והגל עובר בשלמותו. *בדרך כלל התמונה היא שילוב של כלל האינטראקציות הנ"ל .אך ניתן להבין שבגלל שתמונות האולטרסאונד נבנות מההדים החוזרים ,אולטרסאונד הוא הכי טוב למבנים נוזלים ולרקמות רכות. כל הד שחוזר מיוצג על ידי נקודה במסך ,שהיא בגווני שחור-לבן-אפור .כאשר העוצמה מיוצגת בגוון. המיקום במרחב הוא לפי המרחק שממנו חוזר ההד -העומק .וזה בעצם בונה תמונה .ככל שהאמפליטודה ,ההחזר יותר חזק ,הנקודה תהיה יותר לבנה – מבנים גרמיים (עצמות ,סרעפת, אבנים וכדומה) .נקודות אפורות מייצגות החזר יותר חלש וזה בעצם מה שקורה ברקמות רכות. מבנים נוזליים – ולא משנה טיב הנוזל ,אין החזר ולכן הם יתבטאו בצבע שחור. איך המערכת מחשבת את העומק? תזמון! על פי .X=V*Tהמערכת מחשבת כמה זמן לקח לה מרגע שיצאו מהמתמר ועד שחזר חזרה. במידה ונרצה את המרחק – נחלק את זה ב .2-המהירות היא שונה כי המהירות משתנה על פי החומר .הכי מהירה במבנים סמיכים והכי איטית באוויר .ראו שבסך הכל אם משתמים בקבוע ממוצע זה בסדר ( 1,540מטר לשנייה). לפי כמות ההד שחוזרת ,לפי ההדיות אנו קובעים את המרחק .הגוון יהיה לפי כמות ההד .לא חוזר- שחור וחוזר הכל -יהיה לבן .האולטרסאונד מתקדם ברקמה הומוגנית – אין שום החזר .רק בשינויי רקמות נקבל החזרים. מהירות התקדמות אנרגיית הקול תלויה בצפיפות של הרקמה .ככל שהרקמה יותר צפופה ,המהירות, ההתקדמות תהיה יותר מהירה .עצמות יהיו הכי צפופות .האפיון שקובע אם גל קול חוזר מהר או לאט זה לפי הנוסחה .דרכה נדע למה איבר הוא בצבע מסוים: Z¹-z² ² Z¹+Z² = =( Rהחלק שחוזר) כאשר הרקמה הומוגנית ,כלום לא חוזר .כאשר רקמה א' מתחלפת ברקמה ב' נקבל את ההד חזרה. = Zהמשתנים בתוך החומר שקובעים את היכולות שלו להעביר אנרגית קול .בעצם ,אנחנו מקבלים את האחוז של ההד שחוזר. חשוב לסובב את המתמר ב 90º-כדי לקבל ממד נוסף .בדיקה מלאה תחשב כאשר תהיה סריקה במבט transובמבט longומקצה לקצה. רזולוציה אקסיאלית :היכולת של המכשיר לראות שתי נקודות שבמקביל לאלומה ועדיין להיות מסוגלים להבחין ביניהן כשתי נקודות ולא כנקודה אחת .ככל שהנקודות יותר קרובות אחת לשנייה ועדיין נוכל להבחין שמדובר בשתי נקודות ,הרזולוציה האקסיאלית נחשבת ליותר טובה .ככל שהתדירות של גל יותר גבוהה – אורך הגל מתקצר .ולהפך .אז ראו שככל שהגל יותר קצר ,התדירות יותר גבוהה והרזולוציה האקסיאלית יותר טובה .במתמר ,בתדירות נמוכה ,אורך גל ארוך ,רזולוציה אקסיאלית פחות טובה והנקודות יתמזגו. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 5 רזולוציה לטרלית – היכולת שלנו להבחין בין שני מוקדים כנפרדים אבל שהן ממוקמים אנכית למשור של הקרן ,זה לצד זה .במקרה זה ,רוחב האלומה ופוקוס האלומה ישפיע על החדות. השילוב של רזולוציה אקסיאלית ורזולוציה לטרלית ,זה מה שנותן לנו את הרזולוציה המרחבית ,את היכולת להבדיל בין שתי נקודות במסך .במכשירי האולטרסאונד היום מדובר על רזולוציה של מקסימום מילימטר. אנחנו עושים שימוש במתמרים שונים לשימושים שונים .כאשר יש שני סוגים עיקריים: .1מתמר לינארי – הקצה שלו ישר. .2מתמר ספקטראלי – הקצה שלו מעוגל. כאשר ההבדל העיקרי ביניהם זוהי זווית הראייה .המתמר הלינארי ,זווית הראייה שלו היא יחסית צרה ,ולכן עושים בו שימור לרקמות שטחיות (שד ,צוואר ,אשכים) – מבנים שלא צריך לחדור עמוק. במתמר הספקטראלי בדרך כלל נשתמש באיברים הגדולים שיש בהם יותר עומק (בטן). לכל מתמר יש טווח תדירות קבועה ויש ספקטרום מסוים לכל מתמר .התדירויות הגבוהות – יש להן אורך גל יותר קצר ולהן הן נבלעות יותר טוב ברקמות והן לא טובות כשצריך לחדור עמוק ,ולהפך. התדירויות הנמוכות ,יש להן אורך גל ארוך יותר ולכן יחדרו עמוק יותר .התדירות של המתמר משפיעה על איכות התמונה. ב 2MHrz-כושר החדירות יהיה 25ס"מ אבל המחיר הוא שהחדות תהיה גרועה .לעומת זאת ,ב- 15MHrzכושר חדירות היא 3ס"מ אבל החדות תהיה הרבה יותר טובה .לכן ,בכל בדיקה אנו נבדוק את המגה הרץ לפי עובי האיבר ולפי עובי האובייקט .עדיף להתאים את המגה הרץ לחולה על מנת לשפר את החדות. חסרונות האולטרסאונד: - לא חודר טוב גז לא יראה טוב במבנה גוף שמן בדירת תלוית בודק .אפשר ליצור ולהעלים ממצאים. יש לא מעט ארטיפקטים (=משהו שמופיע ולא מייצג את התמונה האמיתית) .סוגי ארטיפקטים: .1משהו שלא קיים – ייצרנו ממצא .2העלמנו ממצא .3לראות ממצא אך לא במקום האמיתי ,לא בסמיכות האמיתית ולא בגודל האמיתי. למה זה קורה? חלק מתופעות הארטיפקט זה המכשור ,חלק זה תלוי בודק (למשל ,בחירת המתמר). סוגי ארטיפקטים: .1צל אקוסטי – אין הדים שחוזרים .יש מבנים שהם מאוד הדיים ובנוסף הם גורמים להפחתה. זאת אומרת שבעצם כל הגל חוזר או מופחת ואז לא יהיו הדים אחרי הממצא ונראה שחור. אנחנו נחפש את הארטיפקט הזה כי הוא עוזר לנו לזהות אם יש ממצא .בארטיפקט הזה הR- יהיה ממש גבוה. .2הגברה אחורית – בגלל שאין הפחתה ,יש פחות אובדן אז מה שנראה מאחורה נראה יותר חזק אבל זה לא אמיתי .נמצא ברקמות שד למשל ,שיש ציסטה .בארטיפקט הזה יהיה אחרי הממצא יותר לבן כי הגל לא איבד מהעוצמה שלו בגלל שבנוזל הגל לא מאבד מהעוצמה. .3ריב ְֶרב ֶָר ְצי ָה – "הלוך חזור" ,לפעמים המתמר חודר לגוף ויש לנו מבנה יחסית קשיח (כמו דופן שלפוחית השתן) ,לפעמים בגלל שהמבנה נקלע בין דופן השלפוחית למתמר נוצר מעין © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 6 "פינג-פונג" ואז המתמר מתרגם את זה כעומק .המאפיין של הארטיפקט הזה הוא שמקבלים פסים המרחקים שווים זה מזה מאחורי אותו מבנה קשיח .זהו ארטיפקט לא טוב ,הוא מפריע לנו בתמונה ולא עוזר. .4צל קצוות – קורה בקצוות של מבנים מעוגלים .למשל ,בציסטה ,בקצוות שלה .ברגע שהגל נכנס ,והוא פוגע במשהו טיפה מעוגל זה גורם לשבירה של הקרן ואז חלק ממנו תופס זווית ואז נראה בצדדים שחור (זה יהיה אנאקואי – לא הדי). .5תמונת ראי – נקבל את התמונה ככפולה .קורה בעקר בסרעפת .קרן פוגעת בסרעפת והיא עושה פיזור .חלק מהגלים יתנו לנו תמונה וחלק יפגעו בתהליך. – Comaent tail .6כשיש בועות גז בתוך נוזל ,המפגש שלהם יוצר מעין קרניים בצבע לבן. אופייני לארטיפקט שיוצא ממערכת העיכול .זה נראה כמעין ברקים עם קווים לבנים .זה מופיע רק בתנוחה מסוימת ואם מזיזים את המתמר זה נעלם. יש כמה פרמטרים שיכולים להטיב את התמונה: .1 .2 .3 .4 .5 עומק – תמיד כשנדגים מבנה ,כדאי להתחיל בעומק גדול כדי לראות את התמונה הגדולה וכך אחרי שנראה את הכל ,רק אז נצמצם ונדגים ב 3/4-העומק .זה כדי שיהיה לנו עוד 1/4 מסך כדי לראות ארטיפקטים. פוקולזון – עבור רזולוציה לטרלית טובה יותר האזור הכי טוב יהיה בחלק הצר של הקרן, אזור הפוקולזון המיטבי מסומן בדרך כלל על ידי משולש קטן על המסך ואנחנו יכולים להזיזו. כשיש יותר מאחד זה מאט את המכשיר /הקצב של התמונה. זום – ב U.S-זה רק מגדיל ולא משפר את הרזולוציה .לפעמים אף מוריד את הרזולוציה .הוא טוב בעקר כדי למדוד קוטר של משהו. הפחתה – .)TGC( ganeככל שגל חודר רקמה ,הוא מאבד מהעוצמה שלו .המציאו במכשירים אפשרות שתנסה קצת לפצות על ההפחתה כדי לשפר את התמונה. – Ganeעוד כפתור של הגברה ,וזה נותן לנו אפשרות לשחק עם ההפחתה בצורה יותר עדינה .אפשר לשחק עם זה כך שיגביר את העומק ואת החלקים השטחיים ישאיר כפי שהם. מונחים: הדי – אקואי ,אקוגני מבנה ללא הדים – אנאקואי (בדרך כלל נוזלים) היפואקואים – תת הדיים ,הדיים דלים ,שההדיות שלהם קטנה (שחרחר ,אפרפר) איזואקואי – שווה לכבד ,אנו משווים לכבד מבחינת הדיות. היפראקואי – מבנה מאוד לבן ,חוזרים ממנו הרבה הדים כל הרפלקטורים החזקים ש\נותנים לנו מבנים לבנים ,יהיו היפראקוגנים/היפראקואיים .רוב האיברים הפנימיים הם אפרפרים .נקרא להם איזואקוגנים ,אקוגנים רגילים .מבנים נוזלים יקראו אנאקואים או אקו פרי כי הדים לא חוזרים. בשיטת האולטרסאונד אנו עובדים בדרך כלל לפי שיטת Pulse Waveשזוהי ברירת המחדל של המכשיר .המכשיר משדר ורק אז קולט .הפסקה ,משדר ואז קולט .וכן הלאה .איכות התמונה בשיטה זו נותן תמונה טובה יותר ,אנחנו עובדים עם 20תמונות בשנייה. השיטה השנייה היא Continues Waveשהיא משדרת וקולטת באותו הזמן כל הזמן .בשיטה זו נשתמש על מנת לראות זרימת דם מהירה .יש גביש שמשדר כל הזמן ויש גביש שקולט כל הזמן. החיסרון הוא שיש הרבה ארטיפקטים בשיטה זו (כמו גל מתנפץ בגל). למה אוויר מחזיר הרבה הד? באינטראקציה ,בגלל ההבדל בין הנוזל לאוויר יש הבדל גדול .מה שקובע לנו את כמות ההד החוזר זה ההבדלים בתכונות האקוסטיות משני ציידי המחיצה US .חוזר © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 7 רק ממחיצות .אם אנו נשדר אנרגית קול ,ברקמות אוויר ומים ,יש לנו זווית פגיעה ששווה לזווית ההחזרה .החלק שחודר וממשיך לא חוזר בקו ישר .בפועל ,לא מתייחסים לזה בבדיקה כי המרחקים מאוד קטנים (כמו קש בכוס מים). כאשר נבדוק אוויר/עצמות – רוב ההדים יחזרו למתמר ואז נקבל תמונה לבנה .ברגע שלא חוזר הרבה הד אז זה כי ההד ממשיך ואז נקבל תמונה שחורה .אנו משתמשים בג'ל על מנת להוליך טוב יותר ולמנוע כניסת אוויר למתמר .ברגע שיש הולכה אנו נוכל לקבל תמונה אמיתית .בנוסף ,אנו צריכים להחליק את המתמר על האדם וזה יכול לעזור .חשוב בתכונות הג'ל שהוא לא יספוג את אנרגית הקול ,כדי שלא יגרום לאובדן אנרגיה ,שלא יפגע במתמר ושלא ישאיר סימנים על הבגדים. סולם רקמות: לבן אוויר עצם אבן לבלב כבד סרעפת קפסולת הכליה סינוס הכליה *אולטרסאונד (לא דופלר) לא יודע להפריד בין דם לשתן. טחול כליה שחור נוזל דם שתן מרה מה שקובע את כמות ההחזר זה ההבדל בין התכונות האקוסטיות משני ציידי המחיצה .אז אם יש לי נוזל ועצם יש הבדל גדול .ככל שהרקמה תכיל יותר נוזל היא תפנה לכיוון השחור ולהפך. איך נבנית תמונת אולטרסאונד על המסך? כל נקודה על המסך מבחינת המיקום שלה מסומנת לפי נתון של זמן .כשההד חוזר למתמר מסמנים את הנקודה .הגוון שלה הוא לפי עצמת ההד .עצמה חזקה – יהיה צבע לבן .עצמה נמוכה – יהיה שחור .הרישום מתבצע לפי קווים .המחשב עובד לפי קוצב זמנים .כך נבנית התמונה ולנו זה נראה סרט נע. במצב תקין הכליה יותר שחורה מהכבד .ציסטה תהיה בצבע שחור כי היא נוזל .באבן אנו נראה לבן כי רוב ההד חוזר .התדירות היא תקבע את כושר החדירות .כאשר כושר חדירות גדול נותן לנו חדות נמוכה ולהפך. מתמרים: מתמר נקרא גם ( probeבודק) וגם טרנזיסטור (ממיר) קוראים לו ממיר כי הוא ממיר אנרגיות .יש תמר מכני ויש מתמר אלקטרוני. .1מכני – בתוכו יש מנוע חשמלי ,הוא סורק ומזיז את הגביש .מתמר כזה יהיה קצת יותר כבד. המתמרים הראשונים היו מכאניים. .2אלקטרוני – במקום לבצע את התנועה עם המנוע ,בנו מתמר עם מאות גבישים (כמו פיקסלים במטריקס) ובשידור לא כל הכבישים משדרים .יש להם קוצב זמנים שאומר לאיזה גביש לשדר .הוא מתמר יותר קל והיום רוב המתמרים הם אלקטרונים .הגבישים מסודרים בצורת פאזות. מבחינת צורה חיצונית יש שלושה סוגים :לכל אחד מהם יש יתרונות שהם חסרונות של השני .הקו המנחה לבחירת המתמר ,בכל בדיקה אנו צריכים כדי שתהיה תמונה שלא פני המתמר ייגעו בעור אלא צמודים עם ג'ל. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 8 סוגי המתמר: סוג המתמר סקטור לינאר קונבקס יתרונות אפשר לעשות בדיקות לאיברים שיש להם חלון אקוסטי קטן .כי צריך שכל השטח הקדמי של הסקטור יהיה צמוד לגוף. רואים תמונה רחבה כבר מהס"מ הראשון של המתמר. חלון אקוסטי בנוני ותמונה קצת יותר רחבה מהסקטור חסרונות התמונה מתחילה ממקום נקודתי ומתרחבת .בסמוך למתמר יש מעט מאוד אינפורמציה ויש "שטח מת". אי אפשר לבדוק אותו את כל האיברים גם לא עובד על כל האיברים דוגמה מתמר בקרדיולוגיה מילדות ,שד ,גיד אכילס, אשכים ,כתף בטן יש לזכור שיש קשר בין המגה הרץ לבין החדות. בחתך אורך אנו נניח את המתמר לאורך המישור הסגיטלי .ובחתך רוחב אנו נניח את המתמר לאורך המישור הטרנסוורסלי. כאשר יש Pulse Waveהמכשיר משדר ,מקבל תמונה ואז שוב משדר .אם לאנרגית הקול אין מוליך היא לא יכולה להתקדם. בכל מתמר יש סימנים שהוא מקביל לסימן במחשב (כלפי ראש/צד ימין) .מבחינת בידוד קול ,כמה שיש לנו יותר מחיצות ,הבידוד יותר טוב (כמו בלוקים בבית). – A modeגרף עם אמפליטודות. – B modeבמקום גרף ,יש לנו נקודות של גוונים של אפור .זה תמונת שטח וזה אוסף של הרבה קווים .למחשב של המכשיר יש קוצב זמנים והוא יודע מה צריך לחזור ומתי .אם לא חוזר כלום תופיע נקודה שחורה ולהפך .לפי קוצב הזמנים ,הוא צובע את הנקודות .ככל שהנקודות יותר קטנות התמונה יותר טובה. חדות – גורמים תנועתיים ישפיעו על החדות ויגרמו לתמונה מטושטשת .גורמים פוטוגרפים יכולים להשפיע גם כן .אחרי שאספנו את האינפורמציה מהחולה צריך להכניס אותה למסך. ניגוד – הבדל בין שני אזורי השחרה .באולטרסאונד החדות היא לא אחידה בכל המקומות .ברגע לחוצים "פריז" ומקפיאים את התמונה ,המחשב זוכר 100תמונות אחורנית .דבר זה פתר בעיות של תזוזה .במצלמה ,כדי לקבל תמונה אנו נצטרך לתת כמות אור מסוימת .למשל ,כאשר כמות האור יכולה להיות עם צמצם פתוח הזמן יתקצר ולהפך .במצבים שאין בעיה של תזוזה אנו נקח צמצם קטן וכי אז העומק יותר טוב .למה אנו לא מצלמים תמיד בחדות ?100%כי המחיר של החדות הוא גבוה, זמן אכסון וזמן תגובה. – Axial Resolutionמתייחסת לכושר ההפרדה על הציר מהמתמר קדימה לתוך החולה .כמה החדות על פני ציר ההתקדמות מושפע מהמגה הרץ ככל שהמגה הרץ גבוה ,אורך הגל יהיה קטן יותר והחדות האקסיאלית תהיה טובה יותר. – Lateral Resolutionחדות שנמדדת על פני מישור שמקביל למתמר ניצב לציר ההתקדמות של אנרגית הקול. ככל שאנו נעלה במגה הרץ כך החדות האקסיאלית משתפרת .החדות הלטרלית גם משתפרת אך לא בצורה קיצונית ובגלל זה הוסיפו עדשות אקוסטיות על מנת שישפרו לנו את החדות הלטרלית. העדשות האקוסטיות משנות את צורת האלומה .בשולחן הפיקוד יהיה כפתור "פוקוס" שמשפיע על החדות הלטרלית. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 9 – TGCאלומת הקול יוצאת מהמתר וככל שהיא מתרחקת היא נחלשת .באולטרסאונד אין לנו את חוק הריבועים ההפוכים ואין נוסחה מדויקת אך בכל זאת אנו יודעים שהאלומה מתבדרת ככל שהיא מתרחקת .דבר נוסך יש אינטראקציה שמחלישה אותה ,יש המרות של אנרגיה בדרך שמחלישות את האנרגיה .הפתרון הוא כפתור ה TGC-שזה מעין "רמקולים" שמגבירים את ההד באופן פרופורציוני לעומק .זה מעין הגברה להדים החוזרים שבסופו של דבר תיווצר לנו תמונה אחידה. דופלר העוצמה/האמפליטודה של כל גל חוזר מיוצגת בעזרת נקודה .האינפורמציה שמבוססת על העצמה נותנת לנו את תמונת השחור-אפור-לבן .ראו שיש עוד אינפורמציה שאפשר לקבל מהתדירות של הגל .התדירות היא בעצם זאת שנותנת לנו את תמונת הדופלר. כשנשלח גל קול לגוף ,יש את אותם הדים שחוזרים ושנותנים לנו את התמונה הרגילה .ישנים גלים קטנים יותר ,שההדים שלהם לא מספיקים בשביל להשפיע על התמונה .ראו שבגלים הקטנים הללו, חלק מהה דים פוגע בחלקיקים מאוד קטנים (כמו כדוריות דם אדומות) ,דבר זה נותן לנו נתבך נוסף של אינפורמציה. בתמונה הרגילה של שחור-אפור-לבן אנו מקבלים אינפורמציה מעצמים נייחים שלא זזים .ראו שכאשר יש פגיעה בגוף שנמצא בתנועה ישנה השפעה על התדירות של הגלים .כל גל מאופיין בתדירות מסוימת וכשיש פגיעה בגוף אשר נמצא בתנועה ,הפגיעה גורמת לשינוי בתדירות .אם ההד פוגע בגוף נייח הוא חוזר באותה תדירות שהוא יצא .אך אם ההד פוגע בגוף שמתקרב אליו אז ההד מעין "צובר כוח" ויחזור בתדירות גבוהה יותר .אם ההד יפגע בגוף שמתרחק ממנו אז הוא מעין "לוקח לו כוח" והתדירות של ההד תהיה נמוכה יותר .נתבך האינפורמציה הזו שמבוסס על השינוי בתדירות נותן לנו את תמונת הדופלר. דופלר מדבר על מהירות זרימה של כלי דם .הוא נותן לנו לראות אם יש זרימה ומהי המהירות שלה. כאשר הקשר בין שינוי התדירות למהירות הזרימה זה בנוסחת הדופלר. אפקט דופלר – למעשה בתגובה לתנועה יש שינוי בתדירות והוא נותן לנו את המאפיינים בזרימה. בעצם הנוסחה אומרת שיש קשר בין השינוי בתדירות למהירות הזרימה .היא מתבססת על גוף שבו מהירות הזרימה היא במקביל לכלי הדם .בפעול ,בטבע ,זה לא המצב .כמו אמבולנס – ככל שזה מתקרב זה נשמע יותר חזק וככל שזה מתרחק זה נשמע יותר חלש .בפעול ,שאנו דוגמים זה יהיה בזווית .לכן ,השינוי בתדירות הוא שונה מאשר אם אנו מתייחסים לגוף שמתרחק/מתקרב במקביל לקרן .המחשב לוקח בחשבון את הזווית בין המתמר לכלי הדם כי זה משנה לחישובים שלו את המהירות .לכן ,בזווית של 90ºאי אפשר למדוד מהירות .המחשב בודק לפי Cosהזווית ו Cos90º-נותן לנו 0משמע שאין מהירות. קריאת דופלר מתבצעת רק בזווית .האידיאל הוא זווית 0ºאבל רק האידיאל כי תמיד תהיה לנו זווית מסוימת .במדידת המהירות ,מ 90º-60º-השינוי הוא משמעותי .בעצם ,ההשלכה של זה ,היא שאם נניח את המתמר בזווית כזאת הטעות תהיה מקסימלית .הכוונה היא שאם נטעה במדידת השינוי בתדירות (שהיא מיוצגת על ידי Cosהזווית) ,טעות קטנה בזווית שבין 90º-60ºתהיה טעות גדולה מאוד בתמונה .הרעיון הוא לשמור על זווית שעד 60ºעל מנת להקטין את הטעות במדידת המהירות של הזרימה של כלי הדם. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 10 דופלקס – גם אינפורמציה מהאמפליטודה וגם מהזרימה .יש פה מספר אפשרויות הצגה: – Power Doppler .1מציג לנו זרימה באדום .מראה אם יש או אין זרימה .הוא מאוד רגיש גם לשינויי תדירות קטנים. – Color Doppler .2יכול לזהות האם התנועה היא לכיוון המתמר (התדירות תעלה) או אם התנועה מתרחקת מהתמר (התדירות תרד) .בסרגל תמיד מה שיהיה בחלק העליון אומר שהזרימה מתקרבת ומה שיהיה בחלק התחתון אומר שהזרימה מתרחקת. .3ספקטראלי – בעצם לוקח את האינפורמציה הנ"ל ומציג אותה בצורה של גרף. אפשרות הצגה Power Doppler Color Doppler דומה שניהם מציגים זרימה ומתבססים על ההדים הקטנים שחוזרים ופוגעים בכדוריות הדם והם מתבססים על התדירות שונה יש/אין זרימה ,רגיש לשינויים קטנים ,הגוונים שלו שונים מהגוון של הcolor- מראה את כוון הזרימה יתרון לא פולשני ,רגיש לשינויים קטנים, ניתן לאתר זרימה חלשה ביותר. לא פולשני ,ניתן להבדיל בין עורק לווריד מכיוון שניתן לדעת את מהירות הזרימה. כאשר מדברים על זרימה בעורקים חשוב לזכור כי היא מושפעת מהלב .בססטולה הלב מתכווץ ודוחף את הדם לצינורות שיוצאים ממנו .בססטולה יהיה עליית לחץ ,אחר כך הלחץ מעט יורד ומתייצב .מצב זה חוזר חלילה. הורידים הם אלו שאוספים את הדך מכל הגוף ,זאת אומרת שהמוצא שלהם רחוק מהלב ולכן אין את ההשפעה של התכווצות הלב .לכן ,רוב הזמן הזרימה שלהם אחידה .ורידים שקרובים ללב (לדוגמה וריד נבוב תחתון) בגלל הקרבה שלהם יש שינוי בזמן הנשימה .לגרף של זרימה ורידית קוראים מונופאזה .דרך שמושפע מתנועה נשימתית נקרא ביפאזה. מבחינת טכניקה ,כאשר אנו רוצים להדגים רטרופריטונאום אנו מיישמים את העקרונות של הדגמת שני מנחים והדגמה מצד לצד. לאורטה יש דופן חזקה יחסית ואותה אפשר לראות מעט .בנוסף ,בגלל הלחץ הגבוה זה עורק שעומד בלחץ וקשה למעוך אותו עם המתמר .לעומת זאת את ה VC -יותר קל למעוך. על מה מסתכלים שמעריכים כלי דם? ( )1אנטומיה; ( )2כלי דם – האם כלי הדם פתוח? טרומבוס הוא יותר אפרפר ,הוא הדי/אקוגני .כל אלו מתחילים בתמונות שחור-אפור-לבן אחר כך עוברים לתמונת דופר לאחר מכן בודקים את מהירות הזרימה בדופלר ספקטראלי. IVCמדובר על רוחב של לפחות 2ס"מ (אצל ספורטאים צעירים יכול להגיע ל 2.5-ס"מ) .מתנקז לפרוזדור הימני בלב ועובר משם לחדר הימני .אם יש בעיה עם הלב והדם עומד ,החדר יהיה סתום וה IVC -תתרחב ולא תהיה רכה כי הלחץ בה יהיה גבוה ,לכן חשוב לבדוק האם ה IVC -רך ולא נוקשה ושאין לחץ דם. – Aortaהולכת ונהיית צרה ככל שיורדים מטה .היא מתחילה כ 2.5-ס"מ ונעשית צרה בכוון הביפורקציה .כשהיא טיפה מורחבת ( 2.5-3ס"מ) נקרא לזה הרחבה קלה .הרחבה מעל 3ס"מ תקרא אנוריזמה (הרחבה פתולוגית) .עם השנים האורטה נוטה להסתייד וזה הופך את העורק לפחות גמיש ואז שהלחץ עולה היא פחות יודעת להתגמש ולהימתח ,כתוצאה מכך יש עליה בלחץ דם וכתוצאה מכך האורטה מתחילה להיות מעט מפותלת. מבחינה אנטומית ,בחתך רוחב ,בדרך כלל נראה את ה SMA-כנקודה קטנה מתחת לאורטה .כאשר אדם מתלונן על כאבים אחרי האוכל ויש לנו חשד לאיסכמיה כרונית שהיא תוצר של היצרות ב.SMA- © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 11 הרוחב של כלי הדם משפיע על מהירות הזרימה .מהירות הזרימה היא פרמטר מדיד בדופלר .לפיו אנחנו נוכל לראות אם יש הצירות על פי מהירות הזרימה. בעורק – ראו שמהירות הזרימה נמצאת בשיא מעל 275ס"מ לשנייה מדובר על היצרות שמעל 75% שזה משמעותי ביותר ודורש טיפול .היצרות של פחות מ 75%-היא פחות משמעותית ואם החולה הוא מאוד קליני אולי כן יחליטו לעשות טיפול .חשוב לעשות את התיקון זווית ולהיות בזווית של פחות מ- 60ºוזה כי כל טעות קטנה בין 90º-60ºתיתן טעות ענקית במהירות .בצליאק – ראו שמהירות מעל 200ס"מ לשנייה מצביע על הצירות משמעותית. כאשר אנו מסתכלים על הדיות ,אנו רוצים שהמבנים של כלי הדם יהיו אנאקואיים – נוזלים ושחורים. שינוי בהדיות חייב בתוך חלל כלי הדם .הוא יכול להיות דפנות .למשל :הסתיידות עורקים .כאשר רואים משהו מאוד אקוגני – פלאק ,הסתיידות. את האורטה תמד נמדוד מדופן לדופן .מהחלק החיצוני לחלק הפנימי .כתוצאה מתהליכים פתולוגיים הדופן נחלשת והיא מתרחבת .אל כל הרחבה יש להתייחס ולתעד .הזרימה יותר מהירה במרכז הצינור ואיטית בדפנות ולכן השקיעה היא שם .כשיש זרימה טרומבוליסטית שכיח שיווצר טרומבוס. פתולוגיה של האורטה :דיסקציה – בכלי דם תקין יש שלוש שכבות .לפעמים הדם מצליח לפרוץ את האינטימה .אנוריזמה – מפרצת. מאפיין זרימה (בדופלר הספקטרלי): .1זרימה מונופאזית שמאפיינת זרימה ורידית והיא יכולה להיות יותר גלית בגלל נשימה. .2זרימה טריפאזית – בעורקים ההפטיים הקרובים ללב ,הם מושפעים מהתכווצות הלב. .3זרימה עורקית – זרימה המשכית ורציפה ויש לנו קפיצות קבועות. עורקי הכליה – יש פתולוגיה שנקראת יתר לחץ דם כלייתי .כאשר עורקי הכליה מוצרים פחות דם מגיע לכליה ,הכליה מפרשת זאת כמצוקה שאין לה מספיק דם ורוצה להגביר את זרימת הדם אליה. באזורים של היצרות ,מהירות הזרימה יותר גבוהה .בהרחבה – תהיה מהירות זרימה איטית .הכליה מפרשת שאין לה מספיק דם ואז היא גורמת להיצרות נוספת של כלי דם (מתוך הנחה שאם היא תצר את כלי הדם יגיע יותר דם ואז האיברים בבטן יקבלו כולם אספקת דם) .אבל בעצם ,במצב זה ,שיש חסימה כלייתית ,הכליה משחררת חומרים שגורמים להתכווצות כלי הדם וזה יכול לגרום ללחץ דם גבוה יתר על המידה .דבר בעייתי ביותר (מופיע בדרך כלל אצל אנשים צעירים) .לכן ,אם אדם צעיר מגיע עם יתר לחץ דם שלא מגיב לתרופות ,הוא נשלח לדופלר עורקי הכליה .במידה והם מוצרים אפשר לפתוח את זה ולהוריד את לחץ הדם .את עורקי הכליה מאוד קשה להדגים בדופלר ,הם יחסית קטנים ולכן לא בהכרח דוגמים אותם. האם יש נזק באולטרסאונד? אולטרסאונד אבחוני איננו מזיק .זוהי לא קרינה מייננת .אבל ממעיטים לעשותה .כמו כן משתמשים באולטרסאונד בגלי הלם – לריסוק אבנים בכיס מרה ,כליות .העניין של הכמות הוא משמעותי .המכשיר שמשדר את הריסוק זה יכול להיות מסוכן .על כל תמונה יופיעו שני משתנים )1( :החום הנוצר במהלך הבדיקה בגופו של החולה; ( )2ההרעדות המכניות .זאת אומרת שיש השפעות של חום ושל הרעדות .לכן ,חשוב שהבדיקה תתבצע במינון המתאים .הגוף שלנו ,מעל 43ºלא יכול לעבוד (לדוגמה :הניסוי עם הביצה והפלאפונים). שיטות סריקה בקרדיולוגיה: – B Scan Real Time .1עם מתמר סקטור. – M mode .2לקחה חלק מהמאפיינים של ( A modeהשידור הוא שידור קווי ,של קו דק) וחלק מהמאפיינים של ( B modeבמקום אמפליטודה זה יהיה בצבע של אפור-לבן) .הוסיפו עוד פטנט שנוכל לראות את התמונה לזמן ארוך. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין 12 .3שיטת דופלר – בודקת איברים בתנועה כמו כלי דם .השינויים של אורך גל חוזר/משודר נותן לנו את האינפורמציה על הגל ועל הזרימה. שיטות סריקה שמשפרות את הניגוד: – SonoCT .1צורת איסוף הנתונים תהיה דומה ל .CT-הרווח הוא שיפור ניגוד ופחות ארטיפקטים .בשיטה הרגילה משדרים אנרגיה ומקבלים חזרה .בשיטת SonoCTמשדרים אנרגיה בכיוון אחד ,אחרי זה המתמר זז מילימטר ומשדר בזווית אחרת .הוא משדר בזוויות שונות 10תמונות .אחר כך הוא מעבד את התמונות ומלביש אותן אחת על השנייה ובכך יוצר תמונה .ישנו חיסרון ,יותר זמן איסוף אינפורמציה ,יותר זמן העמסה על הזיכרון של המחשב .לא עושים כל בדיקה .SonoCTזה רק כאשר רוצים מספר תמונות מייצגות יפות באיכות גבוהה .יהיו מכשירים שהכפתור יהיה ( Compoundמשולב) .הכניסו עוד כפתור ב- SonoCTוזהו כפתור ה – Xrest-הוא נותן איכות טובה יותר ועושה גם כל מיני סימונים. – Harmonic .2טוב לבדוק חולים שמנים .בעצם בשיטה זו אנו משדרים בתדירות נמוכה וההחזרה היא בתדירות גבוהה .אז נרוויח כושר חדירות עם תדירות נמוכה ונקבל את החדות הרצויה .החסרון הוא שפעולה זו מעמיסה על המערכת דם בצילום וגם בזיכרון המחשב. – Panoramic .3תמונה עם זווית רחבה .השיטה הזו באולטרסאונד מחכה את הB scan- הסטטי .כמה שנזוז יותר התמונה יותר רחבה .למשל בבדיקת thyroidברוחב. אולטרסאונד צוואר: האורך של בלוטת המגן ,של האונה ,תלוי בנבדק .לכן ,לא חשוב האורך .יש חשיבות למיקום ,להדיות, לגושים ,ירידות וגבהות של הקפסולה אבל לגודל אין חשיבות. קשרי לימפה :כדי שקשר לימפה יהיה תקין הוא צריך לענות על מספר תנאים סונוגרפיים: .1 .2 .3 .4 שיהיה .oval הדיות נמוכה יחסית בפריפריה. הדיות מרכזית גבוהה שמקורה בשומן שנמצא בשער בלוטת הלימפה. בקשרי לימפה בצוואר ,הגודל לא קובע .אם הוא שומר על כללי הלימפה התקינים אז לא נסתכל על גודל. סימנים אופייניים לציסטה: .1 .2 .3 .4 אקוגניות נמוכה מאוד – לא נקבל הדים מכיוון שהציסטה נוזלית ואין החזרה של הדים במבנים נוזליים לכן היא מוצגת כשחורה. גבולות ברורים – חלק וברור ללא גבשושיות או התפתלויות למיניהן. נוכל למצוא בקרבתה את הארטיפקט הגברה אחורית מכיוון שאין הפחתה של ההד ואין אובדן של העוצמה נראה מאחורי הציסטה הדיות חזקה יותר. נוכל למצוא את הארטיקפט צל קצוות – בגלל שמדובר במבנה עגול ,הגל נכנס פגע בציסטה שהיא עגולה ולכן נשברה הקרן וחלק ממנה תפסה זווית. © כל הזכויות שמורות ללירון אפשטיין
© Copyright 2024