‫טופס בקשה לאי חידוש ‪ /‬ביטול ביטוח רכב ‪23003 -‬‬ ‫נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם‪.‬‬ ‫יש לשלוח טופס זה לפקס‬ ‫של המשרד המטפל‬ ‫אתר‪www.hrl.co.il/medina :‬‬ ‫טלפון‪03-9208040 :‬‬ ‫נא להעביר את הטופס לאלון סוכנות לביטוח בפקס ‪08-6278970 :‬‬ ‫או בדוא"ל ‪[email protected] :‬‬ ‫פרטי המבוטח‬ ‫מס' ת‪.‬זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫רחוב‬ ‫מס'‬ ‫טלפון בית‬ ‫שם פרטי‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫דואר אלקטרונ י‬ ‫אבקש לא לחדש ‪ /‬לבטל את ביטוח‬ ‫חובה ‪ +‬צד ג'‬ ‫חובה ‪ +‬מקיף‬ ‫‪E-Mail‬‬ ‫חובה (בנזק מוחלט בלבד)‬ ‫החל מתאריך‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫לרכב מס'‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫סיבות לביטול‬ ‫‪b778/7339‬‬ ‫‪10/2014‬‬ ‫לתשומת ליבך‪:‬‬ ‫■ אין אפשרות לבטל ביטוח חובה משולם ללא החזרת תעודת החובה המקורית לחברת הביטוח‪.‬‬ ‫■ יש לשלוח את תעודת החובה המקורית למשרד המטפל כמצוין להלן‪.‬‬ ‫■ הביטול יכנס לתוקף רק לאחר שהתקבל ונקלט במחשב החברה‪.‬‬ ‫*אם תעודת החובה המקורית אבדה‪ ,‬יש למלא את טופס ההצהרה על אובדן תעודת חובה באישור עו"ד‪.‬‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫תאריך‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬ ‫תצהיר בגין אובדן תעודת חובה‬ ‫נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם‪.‬‬ ‫הצהרת המבוטח‪/‬ת‬ ‫אני החתום מטה‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫רחוב‬ ‫מס'‬ ‫פקס‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מס' פוליסה‪:‬‬ ‫מיקוד‬ ‫שכונה ‪ /‬עיר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪E-Mail‬‬ ‫לאחר שהוזהרתי כי עליי לומר את האמת‪ ,‬וכי אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת בכתב‬ ‫כדלקמן‪:‬‬ ‫‪1.1‬אני מצהיר‪/‬ה כי תעודת הביטוח לרכב מס' רישוי‪:‬‬ ‫אשר הוצאה על‪-‬ידי הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬אבדה לי (להלן "התעודה")‪.‬‬ ‫‪2.2‬אני מצהיר‪/‬ה כי התעודה אבדה לי ביום‬ ‫לא“ נמצאה‪.‬‬ ‫מסוג‪:‬‬ ‫בהיותה בתוקף‪ ,‬וכי עד ליום עריכת תצהיר זה על‪-‬ידי‪ ,‬התעודה‬ ‫‪3.3‬אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי למיטב ידיעתי התעודה לא הועברה לאחר‪ ,‬לא הושמדה ולא הוסתרה בזדון‪.‬‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫‪b1805/5827‬‬ ‫‪4.4‬אני עורך‪/‬ת תצהיר זה בתמיכה לבקשתי‪:‬‬ ‫לקבל תעודת ביטוח חליפית במקום התעודה שאבדה לי‪ ,‬כמוצהר לעיל‪.‬‬ ‫או‬ ‫לקבל החזר כספי ליתרת תקופת הביטוח בתמיכה לבקשתי לביטול התעודה‪.‬‬ ‫‪5.5‬אני מצהיר‪/‬ה כי זהו שמי ולהלן חתימתי וכי תוכן תצהירי דלעיל אמת‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת המצהיר‪/‬ה‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫אישור עו"ד ‪ /‬רו"ח ‪ /‬סוכן‬ ‫אני החתום‪/‬ה מטה עו"ד ‪ /‬רו"ח ‪ /‬סוכן ביטוח‬ ‫מר‪/‬גב'‬ ‫מאשר‪/‬ת בזאת כי ביום‬ ‫חתם‪/‬ה‬ ‫המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וזיהה‪/‬תה עצמו‪/‬ה על‪-‬ידי ת‪.‬ז‪ .‬מספר‬ ‫על הצהרה זו לפני‪ ,‬וזאת‪ ,‬לאחר שהסברתי לו‪/‬לה את תוכנה ומשמעותה הסבר היטב‪.‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫ניתן לשלוח את התצהיר החתום לכתובת‪ :‬מחוז עסקאות פרט מיוחדות‪ ,‬המרץ ‪ ,11‬ק‪ .‬אריה‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,4070 .‬פתח תקווה ‪4959356‬‬ ‫או באמצעות פקס‪03-7348043 :‬‬ ‫או באמצעות דוא"ל ‪[email protected]‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬ ‫ ‪,‬‬