‫טופס בקשה לשינוי כתובת ‪23018 -‬‬ ‫יש למלא טופס זה באופן מדויק ושלם‪.‬‬ ‫אתר‪www.hrl.co.il/medina :‬‬ ‫טלפון‪03-9208040 :‬‬ ‫א פרטי המבוטח‬ ‫מס' ת‪ .‬זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫רחוב‬ ‫רכב מס'‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫מס‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫‪.2‬‬ ‫מבקש לשנות את הכתובת הנ"ל בפוליסה לכתובת‬ ‫כתובת חדשה‬ ‫רחוב‬ ‫מס‪.‬‬ ‫מס‪ .‬טלפון חדש‬ ‫מס‪ .‬נייד‬ ‫למגורים‬ ‫‪.3‬‬ ‫למשלוח דואר להלן‪:‬‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס‪ .‬פקס‬ ‫‬ ‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ ‫‪E-Mail‬‬ ‫נא לשנות את הכתובת החל מתאריך‬ ‫טלפון לבירורים‬ ‫‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫ב נא לסמן את המשרד המטפל בהתאם לאיזור המגורים‬ ‫נציגות מרכז‪ :‬מחוז עסקאות פרט מיוחדות ‪ -‬רח' המרץ ‪ 11‬ת‪.‬ד‪ ,4070 .‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה ‪ ,4959356‬טל‪,03-9208040 .‬‬ ‫פקס‪ ,03-7348043 .‬או לכתובת‪[email protected] :‬‬ ‫נציגות ירושלים‪ :‬סוכנות א‪.‬ד‪.‬ג‪ - .‬רח' בית הדפוס ‪ ,22‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלים ‪ ,9548326‬טל‪ ,02-6595444 .‬פקס‪02-6541446 .‬‬ ‫נציגות חיפה‪ :‬סניף חיפה ‪ -‬רח' פל ים ‪ ,2‬ת‪.‬ד‪ 332 .‬חיפה ‪ ,3100202‬טל‪ ,04-8606409 .‬פקס‪03-7348490 .‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 08-6278970‬או בדוא"ל‬ ‫‪ ,08-6231363‬פקס‪.‬‬ ‫‪ ,8489634‬טל‪.‬‬ ‫באר שבע‬ ‫רח' יחיל ‪,3‬‬ ‫ארבלרח'‪ -‬חיים‬ ‫לביטוח ‪-‬‬ ‫סוכנות‬ ‫‪ X‬נציגות באר שבע‪ :‬אלון‬ ‫‪08-6236455‬‬ ‫‪ ,08-6236531‬פקס‪.‬‬ ‫‪ ,8422038‬טל‪.‬‬ ‫באר שבע‬ ‫הרצל ‪,91‬‬ ‫פולס‬ ‫סוכנות‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫‪b778/3955‬‬ ‫‪12/2013‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬