תצהיר לעובד-אב המבקש קיצור יום עבודה - לפי הוראת הנהלה 05-021

‫האוניברסיטה העברית בירושלים‬
‫טופס זה יש להעביר לרכז כוח אדם ושכר‬
‫במחלקת כוח אדם‪ ,‬אגף משאבי אנוש‪.‬‬
‫תצהיר לעובד‪-‬אב המבקש קיצור יום עבודה‬
‫אני הח"מ _________________________ תפקיד ________________ יחידה __________________‬
‫מגיש תצהיר זה לתמיכה בבקשתי לקבל קיצור יום עבודה לפי הוראת הנהלה ‪.05-043‬‬
‫אני מצהיר כי (סמן ב‪ -‬את המתאים)‪:‬‬
‫‪ ‬אני אב לילד‪/‬ה עד גיל שנה‪.‬‬
‫‪ ‬אני אב לילד‪/‬ה עד גיל ‪.12‬‬
‫‪ ‬אני אב לשני ילדים עד גיל ‪.15‬‬
‫אני מצהיר כי (סמן ב‪ -‬את המתאים)‪:‬‬
‫‪ ‬הילד‪/‬ה בחזקתי הבלעדית‪.‬‬
‫‪ ‬זוגתי אינה מנצלת את זכותה לקבל קיצור שעות עבודה‪ ,‬מצ"ב אישור ממקום העבודה של בת הזוג‪.‬‬
‫ידוע לי כי רק אחד משני בני זוג זכאי לקבל קיצור שעות העבודה מכוח הוראת ההנהלה‪.‬‬
‫____________________‬
‫שם מלא‬
‫_______________‬
‫מספר זהות‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫חתימה‬
‫לשימוש רכז כוח אדם ושכר במחלקת כוח אדם‪ ,‬אגף משאבי אנוש‬
‫דווח קיצור יום עבודה‬
‫____________________‬
‫שם מלא‬
‫_______________‬
‫מספר זהות‬
‫(‪ 8.2.2015 )214‬הוראת הנהלה ‪05-043‬‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫חתימה‬