1. No category

‫אישור רואה חשבון‪/‬יועץ מס על הכנסות עצמאי‬
‫בשנה החולפת ובשנה השוטפת‬
‫תאריך ‪___________:‬‬
‫לבקשתכם‪ ,‬הריני לאשר בזאת כי עפ"י הדו"ח של מר‪/‬ת ______________ ת‪.‬ז‪_______________.‬‬
‫לשנת המס__‪ _1021‬לחודשים‪__02-_____ -‬‬
‫שנערך בסיוענו ואשר טרם הוגש לפקיד שומה ‪.‬‬
‫דווחו הפרטים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הכנסתו החייבת במס ללא בן‪/‬בת זוג‪ ,‬היא _________________‬
‫‪ .2‬תשלומים לביטוח לאומי ומס בריאות הסתכמו ב______________‬
‫‪ .3‬עפ"י החישוב שערכתי‪ ,‬המס הצפוי בגין ההכנסה החייבת לעיל מסתכם ב______________‬
‫‪ .4‬המחזור העסקי ללא מע"מ בשנת המס האמורה‪ ,‬הסתכם ב______________‬
‫אני מאשר בזאת כי למיטב ידיעתי מר‪/‬ת _________________ לא הגיש בשנת המס השוטפת‪,‬‬
‫בקשה להקטנת שיעור‪/‬סכום המקדמות למס הכנסה‪.‬‬
‫בנוסף נא לצרף שומה או דו"ח רואה חשבון ‪ /‬יועץ מס לשנת ‪1022‬‬
‫בכבוד רב‬
‫___________________________‬
‫(חתימה וחותמת‬
‫רואה החשבון‪ /‬יועץ מס)‬