‫לשימוש‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫גבייה מלא שכירים‬ ‫פנימי‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫מס' זהות‬ ‫בלבד‬ ‫סניף_____________‬ ‫)סריקה(‬ ‫דפים‬ ‫לכבוד‬ ‫תחום הביטוח והגבייה‬ ‫סוג‬ ‫המסמך‬ ‫‪1 3‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה להפחתת קנסות ‪ /‬הצמדה ‪ /‬הפרשי שומה‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫ס" ב‬ ‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫טלפון קווי‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫יישוב‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫ אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬ ‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(‬ ‫מס' בית‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫‪2‬‬ ‫מיקוד‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫פרטי הבקשה‬ ‫אבקשכם להפחית‪:‬‬ ‫ קנסות‬ ‫ הצמדה‬ ‫ הפרשי שומה בעד השנים‪__________________ :‬‬ ‫נימוקים לבקשה‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫מסמכים מצורפים‪:‬‬ ‫‪_____________________________________________________________________________________ .1‬‬ ‫‪______________________________________________________________________________________ .2‬‬ ‫‪______________________________________________________________________________________ .3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫הצהרה‬ ‫הריני מתחייב בזאת להקפיד על תשלום דמי הביטוח במועדם החוקי‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫________________________‬ ‫תאריך‬ ‫שם‬ ‫בל‪(11.2010) 6134 /‬‬ ‫‪8‬‬ ‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬ ‫________________________‬ ‫חתימה‬