יגון כרוני בשיקום - הסתדרות הפסיכולוגים בישראל
מחיר חוברת 50ש"ח | מופץ חינם לחברי הפ"י ינואר 2015 פסיכואקטואליה רבעון הסתדרות הפסיכולוגים בישראל זרקור על הפסיכולוגיה השיקומית מחלה גופנית :המשגה תיאורטית ומאפיינים לפסיכותרפיה שאול נבון חפש את הנעלם :הפסיכולוג בשדה השיקום הפסיכיאטרי אילנית חסון-אוחיון ודיויד רועה קנאביס רפואי לנפגעי ראש אלעד אומר 14 25 29 יגון כרוני בשיקום :המעבר מתאוריות ליניאריות לכאוס 37 יישומי היפנוזה בעבודתם של פסיכולוגים שיקומיים נזרעים 41 במהלך בזמן המחלה הטיפול בדאגות הקיומיות 51 דוריה לנגלבן-כהן דפנה אשכנזי ויוסי מאירסון זרעי שיקום החולה ומשפחתו: יששכר עשת הסתדרות הפסיכולוגים בישראל | חברה באיגוד הבינלאומי למדע הפסיכולוגיה חברות המערכת יוכי בן-נון טלפון054-4807441 : דוא”ל[email protected] : הפקולטה למדעי החברה ע”ש גרשון גורדון התכנית ליישוב סכסוכים וגישור ע”ש אוונס משך הלימודים: שנתיים אקדמיות ,בימי חמישי ושישי. תעודות: מסיימי התכנית בהצלחה יהיו זכאים לשתי תעודות: •תעודת מוסמך במדיניות ציבורית - יישוב סכסוכים וגישור (ללא תזה). •תעודת השתתפות בקורס גישור (קורס הגישור מותאם לדרישות המומלצות של הנהלת בתי המשפט) במרכז האוניברסיטאי לגישור ויישוב סכסוכים ע”ש אוונס ניתן ללמוד קורס להכשרת מגשרים. מנהל המרכז :מר רן פלג פרטים נוספים באתרwww.gishur.tau.ac.il : טל’ ,03-6405995פקס’ 03-6407223 www.dispute.tau.ac.il [email protected] 3 4 משולחנה של הפסיכולוגית הארצית 10ימימה גולדברג משולחנה של הפסיכולוגית הראשית במשרד החינוך 11חוה פרידמן איריס ברנט טלפון054-6876801 : דוא”ל[email protected] : שרית ארנון-לרנר טלפון050-7446484 : דוא”ל[email protected] : זרקור על הפסיכולוגיה השיקומית 12 הקדמה לגליון 14 מחלה גופנית :המשגה תיאורטית ומאפיינים לפסיכותרפיה שאול נבון חפש את הנעלם :הפסיכולוג בשדה השיקום הפסיכיאטרי אילנית חסון-אוחיון ודיויד רועה 25 קנאביס רפואי לנפגעי ראש 29אלעד אומר יו”ר הפ”י -ד”ר מאיר נעמן מנכ”ל הפ”י -מר דני כפרי טל’ 03-5239393פקס03-5230763 : ת.ד 3361 .רמת גן ,מיקוד 5213601 דוא”ל[email protected] : עריכה לשונית :יעל שלמון ברנע עיצוב ועריכה גרפית :יעלצ’יק -עיצוב גרפי והפקות דפוס פרסום והפקה :ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע”מ רחוב יהודה לוי ,92תל-אביב 6527510 [email protected] יוכי בן-נון ,צילה טנא ,נחמה רפאלי ,איריס ברנט, שרית ארנון-לרנר מה חדש? חדשות החטיבות נחמה רפאלי טלפון054-3976394 : דוא”ל[email protected] : יישוב סכסוכים וגישור תנאי קבלה: תואר ראשון ממוסד אקדמי מוכר ,בציון 83לפחות. סגל המרצים: מ ו מ ח י ם מ ו ב י ל י ם מהאוניברסיטה ומהעולם המעשה. ראש התכנית: פרופ’ אפי יער הרישום יסתיים ב28.02.15- מס’ המקומות מוגבל! דבר המערכת צילה טנא טלפון ,054-7933195 :טלפקס09-9566711 : דוא”ל[email protected] : לימודי מוסמך (:)M.A. מטרת התוכנית: הקניית ידע תיאורטי והיכרות עם גישות אקדמיות ,פוליטיות ,משפטיות, פסיכולוגיות ,כלכליות ,סביבתיות ותרבותיות לניתוח סכסוכים ויישובם ברמת הפרט ,המשפחה ,הקבוצה ,החברה ,המדינה והמערכת הבינלאומית, זאת תוך שילוב ידע יישומי וכלים מקצועיים לחקר ניהול סכסוכים ויישובם. התכנית מיוחדת לבוגרי תואר ראשון מכל התחומים .בוגרים שאינם ממדעי החברה ידרשו להשלמות במהלך שנת הלימודים הראשונה. תוכן עניינים www.newyork-newyork.co.il בדרך אל עצמי ,ביחד! קבוצת תקשורת-פסיכולוגיה בבית הספר בבית החולים אלי”ן לשיקום ילדים 33 37 רות פלמור ,שפרה וולגלרנטר ,אסתר יעקובובסקי ,רוני אילתי, מיה ברגיל ,לירז מנשאוף ומלי קצב-הנדלמן יגון כרוני בשיקום -המעבר מתאוריות ליניאריות לכאוס דוריה לנגלבן-כהן יישומי היפנוזה בעבודתם של פסיכולוגים שיקומיים דבר המערכת 41 דפנה אשכנזי ויוסי מאירסון שלום חברים, 46 תוכנית לקידום חוויות אוטונומיה ומסוגלות עצמית אצל צעירים עם מוגבלויות שי פרנק ודן ליפנר בחרנו הפעם להקדיש את החוברת למבט על פועלה של הפסיכולוגיה השיקומית ,תחום דינמי ומתרחב בתקופתנו. באיסוף החומר קיבלנו סיוע רב מראשי החטיבה :ד”ר עומר פורת ,דוריה לנגלבן, ומוותיקיה באקדמיה :ד”ר אילנית חסון-אוחיון וד”ר נעה וילצ’ינסקי .בבחינת המאמרים הסתייענו גם במייסדי התחום בארץ :פרופ’ שלמה קרביץ ,פרופ’ שלמה כץ ופרופ’ דני הופיין .תודות חמות לכולם!!! שפע המאמרים שהגיעו משקפים את העשייה הרבה בתחום ,הן בטיפול בפרט ,הן במשפחה והן בקהילה .בשל החומר הרב ,לא התאפשר לנו ,לצערנו, לכלול את כולו בחוברת זו .אנו מתנצלים בפני הכותבים ,ומתחייבים כי את יתר המאמרים נפרסם בחוברות הבאות. אנו מקווים שתיהנו ,ותתרשמו כמונו מן העושר הרב של עולמנו המקצועי. שנה אזרחית פורייה ומהנה, המערכת 51 זרעי שיקום החולה ומשפחתו - נזרעים במהלך הטיפול בדאגות הקיומיות בזמן המחלה יששכר עשת פינת ההורות :טיפול משפחתי עם ילד שמתמודד עם הפרעת קשב וריכוז איריס ברנט 55 ייעוץ מס :עדכונים חשובים שפורסמו לאחרונה על ידי 59רשות המסים אריה דן 60 62 ספרים רבותיי ,ספרים יוכי בן-נון פרופיל אישי: ישראל וינקלר ,שרית ארנון-לרנר הפינה המשפטית: המודעות המתפרסמות בעיתון ‘פסיכואקטואליה’ הן באחריות המפרסמים בלבד .מערכת העיתון אינה אחראית בכל צורה שהיא לתכנים המפורסמים. קוראינו המעוניינים להגיש מאמר ,להגיב או לספר על חוויותיהם המקצועיות, מוזמנים לפנות למערכת או לעורכות. פסיכואקטואליה טיפול פסיכולוגי בקטין ללא הסכמת הוריו 64 66משולחנה של ועדת העתיקה - 3 - ברוך אברהמי מה חדש? גב’ קרן סרברו שורק (מנהלת תחום החינוכית החטיבה ראשיים בבתי דבר שיקומיים פסיכולוגים חדשות החטיבות דבר החטיבה השיקומית חברים יקרים, גיליון זה הנו עוד חוליה בשרשרת של הישגים של החטיבה השיקומית ,פרי עמלם של מחברים מהשורה הראשונה בפסיכולוגיה שיקומית בישראל .לגיליון זה ,שאותו יזמה יו”ר הפ”י היוצאת ,ד”ר יוכי בן-נון ,חברו יחדיו כמה מטרות חשובות. הראשונה שבהן ,סקירת השדה של הפסיכולוגיה השיקומית בעיניים עדכניות ומקצועיות ,על מנת לתת תמונה מהימנה של תחומי עיסוקנו השונים .המטרה השנייה והלא פחות חשובה ,היא להראות לצעירים ולמצטרפים החדשים לשורותינו את האופק השיקומי ,את האפשרות לצמוח ולהתפתח במקצוע שבחרנו כולנו .המטרה השלישית והחשובה אולי יותר מכולן ,הנה לתת הערכה והוקרה לשלושה מאבות המקצוע ומייסדיו ,אשר פעלו במשך שנים ארוכות לפיתוח האקדמיה והתיאוריה בתחום הפסיכולוגיה השיקומית ,הלוא הם: פרופסור שלמה קרביץ ,פרופסור שלמה כץ ופרופסור דני הופיין .שלשתם במידה כזו או אחרת פרשו לגמלאות זה מכבר, ואנו יותר משמחים להראות כי יש להם ועוד יהיה להם מה לתרום לדור הצעיר מניסיונם ומחוכמתם .פועלם של השלושה ותרומתם מתומצתים בדף ההקדמה למאמרים בגיליון זה .שלושתם הסכימו להיות עורכים אורחים של הגיליון ,ולתרום מניסיונם ומדעתם לכתיבת המאמרים שלפניכם .על תרומתכם זו ,ועל מפעל חייכם אשר מורגש היום ויורגש גם בשנים הבאות בקרב כולנו בשדה השיקומי -אנו, חברי החטיבה השיקומית בהפ”י ,אומרים לכם תודה ויישר כוח ,ומאחלים אריכות ימים ובריאות לרוב! בחודש דצמבר האחרון נפגשנו כולנו ,כל חברי החטיבה ,לכנס השנתי השני שלנו מזה שנתיים רצופות .המפגש האחרון התקיים בתאריכים 11-10לדצמבר ,במלון ניר עציון ,ליד עתלית ,במלון של הקיבוץ השוכן על גבעות מוריקות בין עצי האלון המצוי ואל מול חופי הים התיכון. למפגש קדמה עבודת הכנה מאומצת וממושכת שהחלה בחודש מאי ,2014 בערב הבכירים ,ונמשכה מאז ,דרך צוק איתן ואירועי הקיץ העמוס ההוא ,ללא הרף .לוועדה המארגנת התנדבו קובי טיברג ,אורלי ניאגו ,ד”ר עינת יהנה ועירא ענר .ביחד עם דני כפרי ,מנכ”ל הפ”י ,צוות המשרד שלו ,סיוון זזרין ,שר סנס ,נחמה בלפר ובסיוע יפעת וויליאמס מחברת ההפקה “כלים שלובים” ,הביאה הוועדה המארגנת את האירוע הזה משלב התכנון, דרך בחירת התכנים וארגון האירוע ועד לביצוע מושלם. ממשובי המשתתפים שהועברו לכ250- משתתפי הכנס עולה כי שביעות הרצון מהתכנים ,מהארגון ,מהמקום וממבנה הכנס היו בציון כולל 9.6מתוך !10אם נביא בחשבון את מספר החברים הרשומים בהפ”י (כ 260-חברים) ומספר הפסיכולוגים המומחים והמדריכים (כ ,)260-אנו מדברים על 100%נוכחות ,הישג חסר תקדים לכל הדעות .מתוך משתתפי הכנס השיקומי, כ 35-היו מדריכים ,מעל 50מומחים ,מעל 100מתמחים ומעל 50סטודנטים. בדברי הפתיחה של הכנס הוקרא מכתבו של הנשיא החדש של חטיבת הפסיכולוגים השיקומיים האמריקאית ( ,)APA Div. 22ד”ר Gitendra Uswatte מהתוכנית לפסיכולוגיה רפואית קלינית באוניברסיטת אלבמה ,אשר בירך את באי הכנס וקרא לשיתוף פעולה בין החברים בארץ ובארצות הברית (עותק מהמכתב יעלה לאתר החטיבה בקרוב). במהלך שני ימי הכנס התקיימו אוסף מכובד של הרצאות וסדנאות מקשת תחומים נרחב ומגוון ,והמשותף להן היה המיקוד בפסיכותרפיה בתחומי השיקום השונים .התחושה הייתה ,כפי שעלה מהמשובים ,שיש כל כך הרבה מה להציע, כל כך הרבה מה ללמוד ,והעניין של המשתתפים היה גבוה ביותר ,מעל ומעבר למה שכולנו ציפינו. בליל היום הראשון התקיים ערב תיאטרון פלייבק ,שהותיר את המשתתפים פעורי פה ,מתוך סקרנות ,הנאה והפתעה לאיכות המסרים שהועברו בו ,מפסיכולוגים שכולנו הכרנו ,אך מזוויות כל כך שונות. בסיום הכנס התקיימה אספה כללית של חברי החטיבה ,ובה התקבלה החלטה לתמוך בכל פעולה שתביא לשינוי המצב של הפסיכולוגים השיקומיים כעת בתחום הרפורמה ,לרבות מהלך משפטי גורף. ההחלטה התקבלה ברוב של 60חברים עם אפס נמנעים ואפס מתנגדים. לא נותר אלא לומר לכל מי שתרם לעשייה מבורכת זו“ ,כל הכבוד” ,ולהפיק - 4 - לקחים ולשפר את הנדרש שיפור לקראת הכנס הבא .אחד השינויים יהיה ,קרוב לוודאי ,שילובה של הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה שיקומית ,שהביעה עניין, מעבר להכרתה בכנס כימי השתלמות ,גם בתרומה ייחודית ובתכנון הכנס הבא .ועד החטיבה השיקומי מברך על כך ומצפה לשיתוף פעולה מלא בין שני הכוחות המובילים את השדה השיקומי בישראל. סיכום פעילות הוועד לשנת ,2014 כולל מספר הישגים משמעותיים. הגדלת מספר החברים שהצטרפו לחטיבה. כפי שניתן לראות ,קצב הצטרפות החברים לחטיבה השיקומית מדבר בעד עצמו: 12 - 2011חברים 7 - 2012חברים 33 - 2013חברים (תחילת פעילות ועד החטיבה השיקומית החדש) 145 - 2014חברים ועד החטיבה מעודד סטודנטים להצטרף להפ”י ,ופועל נמרצות על מנת לפתוח בהפ”י חטיבת סטודנטים פעילה ובועטת. בעקבות יום העיון לסטודנטים לקראת התמחות שערך הוועד במהלך השנה, הצטרפו 25סטודנטים כחברי הפ”י, ולאחרונה ,לקראת כנס החטיבה ,הצטרפו כ 50-נוספים .השתתפותם הנרחבת של סטודנטים ומתמחים צעירים בסדנא לפיתוח קריירה בכנס השנתי האחרון ( 75משתתפים) העידה על הצורך הרב של הסטודנטים והבוגרים הצעירים לקחת חלק כבר בשלב הלימודים בפעילות המקצועית ולחזק את תחושת הזהות המקצועית שלהם .נציין לטובה את המכללה האקדמית תל אביב יפו ואוניברסיטת בר-אילן אשר ביטלו ימי לימודים של המגמה על מנת לאפשר השתתפות רחבה של הסטודנטים בכנס. מאוניברסיטת אריאל ומהאוניברסיטה העברית ואפילו מאוניברסיטת חיפה, נרשמה נוכחות מרשימה של סטודנטים בכנס ,חלקם אגב ,ממגמות קליניות. בניית ועד החטיבה השיקומי הוועד שהחל דרכו בחמישה חברים, כעת מונה תשעה חברים ,המתחלקים לתפקידים ומרכזים תחומים שונים: ד”ר עומר פורת -יו”ר (נציג החטיבה במועצת הפסיכולוגים) ד”ר אילנית חסון-אוחיון (קשר אקדמיה -שדה) ינואר 2015 החולים בוועד החטיבה השיקומית) מר אורן סגל (רפורמה) גב’ שני אורנוי (בתי ספר לפסיכותרפיה) גב’ דוריה כהן (מועצת הפסיכולוגים) עידו מי רז (ועד מרכזי) מורן אלדד (נציגת מתמחים שיקומיים) טל מוזס (סיוע טכנולוגי) הוועד מאתר כעת מרכזי תחום הסכמי שכר וחיזוק משתתפים בתחום הרפורמה. פתיחת בתי הספר לפסיכותרפיה בעבודה מאומצת ושקולה הצליחה שני אורנוי ליצור פתיחות רבה והבנה להכשרתנו ,ובכך לפתוח שערים של בתי ספר שבעבר מנעו מאיתנו את הכניסה לשורותיהם כסטודנטים מן המניין .בהם מכון מגיד ,בית הספר לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל אביב והיחידה ללימודי המשך בבר-אילן. היערכות לרפורמה בברה”נ ופעולה מול קופות החולים מתוך הבנה לחשיבות הנושא והשפעתו על הדורות הבאים ,פועל ועד החטיבה בשיתוף פעולה עם שאר החטיבות בהפ”י והוועדות המקצועיות ,לוודא שמקומם של הפסיכולוגים השיקומיים יקבל ביטוי בהיערכות הקופות לרפורמה ,שתיכנס לתוקפה ב 15-ביולי .2015 הוועד שם לעצמו מטרה להבטיח שהפסיכולוגים השיקומיים ,על אף היותם רק 4%מסך כל הפסיכולוגים בארץ, יקבלו הזדמנות שווה לעסוק בתחומם כמו כל פסיכולוג אחר המשולב בקופות החולים במסגרת הרפורמה .הוועד מנהל מגעים רצופים עם כל הגורמים הנוגעים בדבר ,ואינו חוסך שום מאמץ להבטיח כי עתידם של הפסיכולוגים השיקומיים יהיה כרוך באופן הדוק לשינויים המתרחשים כעת במערכת הבריאות .בימים אלו נערך הוועד לאיסוף כספים על מנת לתמוך במהלך משפטי נרחב כנגד הפרת זכותנו לעבוד בתחום התמחותנו בקופות החולים ,ולהשתלב באופן מלא בתוכנית הרפורמה. הסכמי השכר ועד החטיבה מוביל את הפ”י גם בתחום זה ,בדרישתו להקמת גוף וולונטרי מתוך הפ”י ,הכולל נציגים מכל החטיבות ,אשר יפעלו מול נציגי הסתדרות המח”ר בתיאום מלא כחלק מהמאמצים להיטיב את שכר הפסיכולוגים בשירות הציבורי .כחלק מכך, משתתפים נציגים שלנו בישיבות עם ארז לוי ,המייצג את עו”ד יעל רון ,יו”ר המח”ר, בדיונים על הסכמי השכר הנפתחים כעת למקצועות רבים במשק. התוכניות לשנה הבאה של ועד החטיבה כוללות בין השאר: • תכנון כנס שנתי שלישי בשיתוף הוועדה המקצועית. • תוכנית Mentoringלבוגרי תואר שני לקראת תחילת התמחות. • תוכנית חשיפת התחום השיקומי לתלמידי תואר ראשון בפסיכולוגיה בישראל. • תוכנית חילופי מתמחים עם APA, Div. 22לביקור מקצועי הדדי של שבועיים. • חיזוק הקשר עם האגף החדש לשיקום במשרד הבריאות. • עידוד פתיחת מקומות התמחות במרכזים שיקומיים חדשים בפריפריה. • עידוד סניפי חטיבה שיקומית בצפון ובירושלים ,בהמשך לזה שנפתח בדרום. • קידום פתיחת תוכניות לתואר שני בפסיכולוגיה שיקומית במגזר הערבי והחרדי. אם תרצו לקחת חלק בפעילות הוועד, אנא אל תהססו לפנות אלינו באמצעות משרדי הפ”י -יש מקום לכולם. שלכם בברכת שנה אזרחית חדשה, פורייה ומוצלחת, חברי ועד החטיבה, עומר ,דוריה ,אילנית ,מורן ,קרן ,טל, עידו ,אורן ושני. דבר החטיבה הקלינית לחברי הפ”י שלום רב, מאז הגיליון האחרון ,נושא הרפורמה בבריאות הנפש נידון שוב ,הן בהסתדרות הפסיכולוגים והן במועצת הפסיכולוגים. בתור נציג של הפ”י במנהלת הרפורמה, דיווחתי הן להסתדרות והן למועצת הפסיכולוגים ,שאין למשרד הבריאות שום כוונה להתערב באופן שבו בוחרים אנשי קופות החולים לשלב או לא לשלב פסיכולוגים במערך החדש שהם מקימים. מנכ”ל משרד הבריאות הנוכחי הבהיר זאת בישיבה האחרונה של מנהלת הרפורמה. מה יהיה מקומם של הפסיכולוגים לאחר יולי 2015נשאר עמום ולא ברור. בדצמבר האחרון הגיעו שלושה פסיכולוגים ראשיים משלוש הקופות הגדולות (מירי דנון מכללית ,ד”ר רוני אדם ממכבי ,ומר גיל רביב ממאוחדת) לישיבה של מועצת הפסיכולוגים .התמונה שהם הציגו לגבי היערכות הקופות לרפורמה הייתה קצת יותר אופטימית ממה שחשבנו .שלושתם רואים את הפסיכולוגים כחלק משמעותי ומהותי מהרפורמה ,ואף סיפרו על מאמציהם למצוא פסיכולוגים לתפקידי ניהול במחוזות השונים .כמו כן ,סיפרו שהם אישית מרגישים הזדהות עם הצורך להמשיך לדאוג להכשרתם של פסיכולוגים פסיכואקטואליה ולייצור מסגרות שיוכרו להתמחות במרכזים החדשים שהם בונים .אף אחד מהם לא התחייב על תקנים ,תפקידים ומקומות התמחות לפסיכולוגים באופן רשמי ,אך בפועל הם כן מחפשים כאלה ,ונראה שחלק גדול מאיך שתיראה הרפורמה קשורה ליוזמות אישיות של דמויות מפתח בקופות. לשאלה האם הקופות מתכוונות לשלב פסיכולוגים בעלי מומחיויות שונות במערך בריאות הנפש (קרי להכניס רפואיים, שיקומיים ,חינוכיים ,התפתחותיים וארגוניים) לא ניתנה תשובה ברורה ,אך הרוח הייתה שבשלב ראשון עסוקים בשמירת מקומם של הקליניים ורק אחר כך יחשבו האם יש מקום לשלב מומחיויות אחרות בבריאות הנפש .חשוב להדגיש שמדובר על שילובם בבריאות הנפש .מקומם של פסיכולוגים רפואיים ,שיקומיים והתפתחותיים במערכת הבריאות הכללית כבר קיימת ,אם כי לא בצורה מספקת. שני דברים חשבתי בעקבות הישיבה. .1לקופות החולים אין שום מחויבות רשמית לשמירה על מקומם של פסיכולוגים ולהכשרתם .המחויבות היא כללית ,לספק שירותי טיפול על ידי כל המקצועות הפארא-רפואיים .אנו רק מקצוע אחד מבין המקצועות הללו ,אולם אנו מקצוע מבוקש - 5 - בקרב הפונים .לכן ,בהיעדר מחויבות רשמית, הדרך הטובה ביותר לשמור על מקומנו היא דרך השטח .אם פסיכולוגים בכירים יצטרפו לקופות החולים וימלאו תפקידי ניהול ,אז מקומם של הפסיכולוגים יכול להיות טוב .אם לא ,חוששני שבקלות רבה מדי יתפסו אחרים את מקומנו .מה שפסיכולוג מנהל אחד יכול לעשות במחוז שלו ברמת העסקה והכשרה של פסיכולוגים ,לא יכולים לעשות עשרה פעילים שיכתבו מכתבים למשרד הבריאות בנוגע למקומם של הפסיכולוגים ברפורמה. .2החטיבות שאינן קליניות רואות ברפורמה של משרד הבריאות הזדמנות לעשות רפורמה בחשיבה של קופות החולים ושל כלל הפסיכולוגים לגבי השייכות שלהם לבריאות הנפש .כמובן שהשינוי בסעיף 9ב הכשיר מגמה זו כשהמטרה של שאר החטיבות היא להיות חלק מהמערך של תחום בריאות הנפש ולא להסתפק במקומות אחרים שדרכם היו שייכים עד כה למערכת הבריאות .הדילמה של החטיבה הקלינית מול הלחץ של השיקומיים והרפואיים להיכנס לבריאות הנפש נובעת מיחס אמביוולנטי כלפי שאיפה זו .מצד אחד ,הפ”י ,מכל המקומות ,היא המקום להפגין סולידריות בין החטיבות ולהיאבק את המאבקים אחד של השני .יש כאן הזדמנות לקליניים להירתם למאבק של שאר החטיבות לקבל הכרה בקופות החולים ולפנות להם מקום .אין לנו ספק שתחומי המומחיות השונים משקפים צרכים אמיתיים של ציבור המטופלים ושראוי שקופות החולים ישכילו להציע מגוון של טיפולים פסיכולוגיים ולהקים מנגנון שידע מתי להפנות מטופל לפסיכולוג שיקומי ,לפסיכולוג רפואי ,או לפסיכולוג קליני .אם כך ,אז מה הבעיה ומדוע יש אמביוולנטיות? הצד השני הוא שבהיעדר מנגנון מפנה ,בהיעדר תקציבים לתקנים, נראה שהרפואיים והשיקומיים דוחפים לערבוב בין המומחיויות השונות ,להרחבת הגבולות של מומחיותם ולצמצום המומחיות של הקליניים .בריאות הנפש הייתה עד כה הבית של הקליניים .המקום של הקליניים הוא שעומד כרגע בסכנה ובסימן שאלה. ייתכן שסולידריות בהפ”י בעת הזו אינה נמדדת בשאלה האם הקליניים יתמכו במאבקם של שאר החטיבות להיכנס לרפורמה ,אלא להפך ,בשאלה האם שאר החטיבות יתמכו במאבקם של הקליניים לשמירה על מקומם ההיסטורי בבריאות הנפש ,במאבקם על טיפולים ארוכי טווח לצד טיפולים קצרי טווח ,בחיזוק מומחיותם מול מקצועות פארא-רפואיים אחרים המאיימים לתפוס את מקומם .האם זה הזמן ללחוץ על הקופות לקבל את כל הפסיכולוגים כשהמקום של חטיבה אחת בסכנה? האם לנפנף מול הקופות בכדאיות הכלכלית של הכנסת רפואיים ושיקומיים לבריאות הנפש כיוון שהם מדברים בשפה רפואית ,שואפים לשינוי התנהגותי ,מומחים לטיפולים קצרי מועד ומבוססי ראיות ,היא לא טקטיקה שנועדה לזרוע ספק במקומם של הקליניים שעדיין מדברים על הצורך של מטופלים בטיפול ארוך טווח ,על תנאים להכשרה ארוכה ויסודית ועל שמירה של הידע והכלים הדינאמיים? בישיבה נכח גם יו”ר הוועדה המקצועית הקלינית .כששאלתי האם יש לחצים על הוועדה להגמיש את תנאי ההתמחות כדי שיתאימו לצרכים של קופות החולים שאינן רגילות להוצאות הכוללות שעות הדרכה רבות ,ישיבות צוות רבות ,סמינרים תיאורטיים ,דיאגנוסטיקה איטית וכו’ ,נרמז לי שהתשובה לכך היא חיובית. סולידריות היא דו-כיוונית .אני בעד להגביר את מודעות הציבור ומודעות הקופות בנחיצות ובמומחיות של כלל החטיבות המטפלות .אני חושב שיש מספיק תחלואים נפשיים וצרכים נפשיים להבטיח את מקומן של כלל החטיבות .לציבור מגיע לדעת ולקבל שירותים מכלל הפסיכולוגים, והקליניים אינם מומחים לכל עניין נפשי. יש תחומים שאחרים מומחים יותר מאיתנו וראוי שיהיה לציבור את הנגישות אליהם. אולם אינני מזדהה עם השפה המיליטנטית של חלק מנציגי החטיבות ,שבלי לשים לב (במקרה הטוב) ,במאבקם הצודק על הכרה ומקום ,מוכנים לטשטש ואף לבטל את מקומם של הקליניים או את התשתית המקצועית שרוב ציבור הקליניים בארץ רוצה לשמר .הפ”י היא המקום שבו אנו צריכים ללמוד לשתף פעולה ולהתחשב בצרכים של כל חטיבה על מנת להפיק אמירה משותפת שאיתה אפשר לפנות כגוף אחד מול המציאות החיצונית .גופים חיצוניים ,בין שאלו קופות החולים או משרד האוצר (בנושא השכר) ,אינם רואים בעין טובה את המסרים הכפולים ואת הפיצולים שהם מקבלים מהחטיבות השונות בתוך ציבור הפסיכולוגים .יתרה מכך ,הם גם אינם מבינים ואין להם כוח לעסוק בניואנסים שאנו עוסקים בהם בתוכנו .האינטרס של הציבור הקליני הוא שמומחיויות אחרות יזכו להכרה ומקום מכיוון שהתהליך יגביר את המקום של כלל הפסיכולוגים בבריאות הנפש .יחד עם זאת ,באותה מידה ,זה אינטרס של כלל החטיבות לשמור על האינטרסים של הקליניים והאופי של ההכשרה הקלינית כדי שנוכל להעצים את כוחנו המשותף זה לצד זה ולא זה במקום זה. החטיבה הקלינית מארגנת בימים אלו את יום העיון השני בנושא הרפורמה .כפי שהבטחנו ביום העיון הראשון ,נמשיך לעדכן ולהביא מומחים שמבינים מה קורה מאחורי הקלעים בצד מה שמתקיים באופן רשמי. הרפורמה ומקומם של הפסיכולוגים בתוכה חשובה לפסיכולוגים העובדים כיום בשירות הציבורי ,אולם היא צריכה לעניין את כלל הפסיכולוגים כולל אלו שעובדים באופן פרטי .זאת משום שאיכות המקצוע קשורה לאיכות ההתמחות וההכשרה .למרות קיומם של כמה מכונים פרטיים המכשירים מתמחים ,ככלל ,רוב ההכשרה הקלינית תלויה ,במידה רבה ,בכוחם של הפסיכולוגים להתקיים בתוך השירות הציבורי. כמו תמיד ,אני מזמין את חברי הפ”י לכתוב לחטיבה הקלינית דרך אתר הפ”י את דעתם ,עמדתם ותחושותיהם לגבי הנושאים שעולים על הפרק ולהביע את ציפיותיהם מחטיבה. עמוס ספיבק יו”ר החטיבה הקלינית דבר החטיבה התעסוקתית ארגונית חברים יקרים, בימים אלו אנו נערכים לקראת כנס החטיבה השנתי ,שיערך בתאריכים ,11-13.3.2015כמיטב המסורת ,בניר עציון. הפעם ,לבקשת החברים בסקר ציפיות שהעברנו לאחרונה ,קיצרנו את משך הכנס לשני לילות במקום שלושה. שינוי נוסף שמתוכנן הוא שימת דגש על הכוחות הפנימיים שקיימים בקרב אנשי המקצוע שלנו .בהתאם לכך ,לצד הסדנאות הוותיקות הפופולאריות ,אנו מציעים סדנאות שיעבירו מיטב אנשי המקצוע מהחטיבה .קו זה מתיישב עם תפיסת העבודה שמנחה אותנו לחזק את מעמד הפסיכולוגיה התעסוקתית ארגונית, תוך יישום זאת בראש ובראשונה “בבית” המקצועי שלנו. שינוי נוסף שהתחלנו בו כבר בשנה שעברה וזכה לפידבקים חיוביים ,הוא עבודה בקבוצה גדולה .פורמט זה מאפשר דיאלוג וסיעור מוחין ביחס לנושאים הבוערים והתקועים “שמציקים” לנו במקצוע. לאחרונה קיבלנו פניות של בוגרים במגמות התעסוקתיות שמתקשים למצוא מקומות התמחות בחטיבה ,ובפרט בענף הייעוץ התעסוקתי ,תופעה שגורמת לזליגה להתמחות החינוכית או לוויתור על התמחות ולצמצום המחלקות באקדמיה. נשמח בהקשר זה לרעיונות ולסיוע מהשטח למנוע תופעה זו שמכרסמת בחטיבה בכללותה. מעבר לכך ,לתשומת לבכם ,ב18.3.2015- - 6 - מתוכנן כנס במכללת נתניה על החלטות קריירה לזכרו של פרופ’ אלחנן מאיר ז”ל, אבי הפסיכולוגיה התעסוקתית בארץ ,ובו ישתתפו מיטב אנשי המקצוע שלנו. לסיום ,אנו מצפים לראותכם בקרוב בכנס, נהנים מההזדמנות לבלות יחד ,ללמוד, להתפתח ולחזק את הקשרים המקצועיים, ולהתחזק כחטיבה! בשם ועד החטיבה, שרית ארנון-לרנר יו”ר הוועד -אורית בן שאול חברי הוועד -ז’נט ספז ,חנה גורדון, מיכאלה שנייר ,מיכל פוני ,נטע לוטרמן, עמיר סנדר (משמש גם חבר הוועד המרכזי) ושרית ארנון-לרנר. ינואר 2015 דבר החטיבה הרפואית שלום חברים, שנת 2015מביאה עמה רוח של התחדשות ושינוי בשדה הפסיכולוגיה בארץ ,אשר בהמשך יעלה גם את הצורך בהסתגלות ובלמידה מחודשת .בחודש יולי השנה תיכנס לתוקפה הרפורמה בבריאות הנפש. רפורמה זו הועברה באמצעות צו וללא הליך חקיקה מסודר המבהיר את גבולותיה ואת האופנים המדויקים שבהם צפויות קופות החולים לקחת אחריות על מערך בריאות הנפש הציבורית .בשנים האחרונות נערכו דיונים ,ויכוחים ,מאבקים פוליטיים ועצומות, ונתקבלו החלטות בדרגים שונים בנוגע לאופן שבו תתבצע הרפורמה ,ומתוך כל אלו ,בכל הנוגע למקומנו ,כפסיכולוגים רפואיים בתוך מערכת הבריאות ביום שלאחר הרפורמה ,רב הנסתר על הגלוי. אנו מצפים כי משרד הבריאות ישכיל לשלב את הפסיכולוגים מכל ההתמחויות הטיפוליות במסגרת יישום הרפורמה. בשלב מתקדם זה של הכנת הקרקע למהלך אנו מוטרדים מהתייחסותן עד כה של הקופות רק למעמדם של הפסיכולוגים הקליניים ומדחיית הדיונים לגבי שילובנו ושילובן של שאר תחומי המומחיות במערך השירות הפסיכולוגי ההולך ונבנה לציבור המבוטחים שלהן. נקודת אור חיובית אחת ביחס קופות החולים יש לייחס לפועלה של קופת חולים מאוחדת אשר בראש מערך ברה”ן הארצי שלה עומדים ד”ר ערד קודש וגיל רביב, אשר הבינו את חשיבות שילובנו בתוך הקופה ,קיבלו לשורותיהם פסיכולוגים רפואיים בכל המחוזות והעמידו את הפסיכולוגיה הרפואית במקום משמעותי וחשוב .עדויות לפועלם :כנס פסיכולוגיה רפואית שנערך למערך ברה”ן בקופה בחודש אוקטובר האחרון ,קיומו של פורום ארצי משותף בתחום הפסיכולוגיה הרפואית בקופה ,והדיון הנערך בימים אלו על שילוב פסיכולוגיה רפואית במרפאות ראשוניות .אנו מחזקים את ידיהם של מנהלי המערך בקופת חולים מאוחדת ומקווים שאלו יהוו השראה לשאר הקופות. מתוך דאגה רבה לעתיד הפרופסיה שלנו אנו פועלים בשיתוף פעולה עם יו”ר הוועדה המקצועית ,יורם בן יהודה ,ופסיכולוגים בכירים נוספים אשר נרתמו בהתנדבות פסיכואקטואליה כדי לקדם את תחום המומחיות הטיפולי שלנו ואת אלו של מטופלינו הזכאים לקבל את הטיפול ההולם והנדרש בהתאם לצרכיהם .אנו מזמינים את מי מכם היכול ומעוניין להשפיע בתקופה משמעותית זו להיות מעורב באופן אקטיבי ולהשפיע על עתידו של תחום המומחיות שלנו ערב הרפורמה .יוזמות מקומיות ואחרות יתקבלו בברכה ואנו נשמח לשתף עמן פעולה. כחלק מהמאבק על מקומנו ,פעולתנו הראשונה הייתה חבירה ליוזמה של חברינו בוועד החטיבה השיקומית וועד החטיבה החינוכית אשר פנו לקופת חולים מכבי שתכליל אותנו בפנקס המטפלים שלה. עד כה קיבלנו תשובה לא מספקת ואנו נמשיך במהלך אשר בסופו אנו מקווים לשמור על חופש העיסוק שלנו להביא לשילובנו בפנקס. פעולות נוספות מול משרד הבריאות וקופות החולים ,אשר בהמשך נוכל לעדכנכם בהן, נעשות בימים אלו ממש ,ונראה כי לצורך הפיכת דרישותינו לרלוונטיות נזדקק לעזרתכם ולתמיכתכם .אתם מוזמנים להתעדכן בפרטים נוספים אשר יפורסמו בקהילת הפסיכולוגים הרפואיים בפייסבוק וברשימות התפוצה של חברי החטיבה. לא אחת שואלים אותנו חברינו למקצוע “ומה עם כנס?” או “למה לנו אין כנס?” כחטיבה הצעירה והקטנה ביותר בתוך הפ”י אשר עד כה לא קיימה כנס גדול ,החלטנו השנה לראשונה לקיים כנס לעוסקים בפסיכולוגיה רפואית .אנו קוראים לאנשי מקצוע המעוניינים לקחת חלק בהרצאות ובסדנאות אשר יעשירו את תוכנית הכנס ויאפשרו בנייתו של כנס אטרקטיבי ומוצלח לפנות אלינו בהקדם .כל המעוניין להציע עצמו או מרצה אחר נא ליצור קשר עמנו. והפעם בפינת הזרקור על פרויקטים ייחודיים בפסיכולוגיה רפואית ,ד”ר אביטל גרשפלד-ליטוין מספרת על עבודתה במרפאה האמבולטורית לאשפוז יום שיקומי במרפאה לשיקום מוטורי-טכנולוגי, בבית החולים השיקומי בתל השומר: המרפאה מספקת רצף טיפולי למטופלים שהשתחררו מאשפוז מלא וזקוקים להמשך טיפול אינטנסיבי רב-צוותי: פיזיותרפיה ,הידרותרפיה ,ריפוי בעיסוק וטיפול פסיכולוגי ,ומתאימה למטופלים - 7 - עם פגיעות נוירולוגיות ספציפיות הזקוקים בעיקר לשיקום המדגיש תנועה ,ובהתאם, במרפאה נעשה שימוש בטכנולוגיות מתקדמות וברובוטיקה . אביטל עובדת במרפאה תחת שני כובעים: גם כפסיכולוגית מטפלת וגם כמנהלת טיפול ( ,)Case Managerכאשר השתלבותה במרפאה החלה עוד בשלב טרום ההקמה, נמשכה בשלב הפיילוט וכעת היא חלק מהתפעול השוטף שלה .דבר זה אפשר לה לא רק להשתלב במערכת הרפואית, אלא גם להשפיע עליה באופן שינכיח את תפקידו המשמעותי של הפסיכולוג הרפואי . תפקידה כולל פסיכואדיוקציה ,ליווי, הדרכה ותמיכה לצוות הרב מערכתי ,יצירת מסגרת אדמיניסטרטיבית של אשפוז יום ותיאום מול הגורמים השונים ,ניהול הקשר עם המטופל על פי מודל “מנהל הטיפול”, השתתפות בקביעת קריטריונים פסיכו- רפואיים לאיתור מטופלים מתוך המחלקה האשפוזית ובחינת מידת התאמתם למסגרת האמבולטורית טרם שחרורם, וכמובן ,מתן טיפול פסיכולוגי למטופלים. היישום המוצלח של המודל שבו פסיכולוג “מנהל טיפול” במרפאה הוביל ליישומו במרפאה אמבולטורית שיקומית נוספת, והוצג בתחילת החודש בכנס ה 65-של האיגוד הישראלי לרפואה פיזיקלית ושיקום .לפרטים נוספים על המרפאה ניתן לפנות אל אביטל גרשפלד-ליטוין: [email protected] ולסיום ,חברים ,עם סיום שנת פעילות ראשונה שלנו כוועד החטיבה ,אנו רוצים להודות למר ברק סלוצקר ,יו”ר הוועד היוצא, על שנה של מעורבות והשקעה בייצוג החטיבה הרפואית ,על החיוך ודרך הנועם גם במצבים מורכבים .אנו מברכים את פטריסיה מן-בוטבול על כניסתה לתפקיד היו”ר ,מאמינים בה ומאחלים לה בהצלחה באתגרים שלפניה ובתפקידה החדש. בברכה, ועד החטיבה ונציגיו פטריסיה מן-בוטבול (יו”ר) נטלי מלמד שמעון ברק סלוצקר רותי יבור ודנה רביי מייל לפניות [email protected] דבר חטיבת המתמחים מתמחים יקרים שלום רב, על מנת להדגיש את פועלם של המתמחים בתחומים השונים ,בגיליון זה ובבאים אחריו ארצה לעדכן בפעילויות ועדי המתמחים מהסקטורים השונים .הפעם ,ועד המתמחים בפסיכולוגיה חינוכית. ועד המתמחים בפסיכולוגיה חינוכית פעל רבות בשנה האחרונה במגוון תחומים. קצרה היריעה מלעדכן על כולם ,אך שלושה נושאים מרכזיים מהווים זירות לתמורות ושינויים בימים אלו ממש : דרישות חדשות להתמחות בנובמבר האחרון פורסמו הדרישות החדשות להתמחות בפסיכולוגיה חינוכית. שינוי זה הוא תוצר של תהליך ממושך של שפ”י ,הוועדה המקצועית ,פורום הדרכה והכשרה ,וגם ועד המתמחים לקח בו חלק .ידוע לנו כי המידע טרם הגיע לכל השפ”חים והמתמחים ברחבי הארץ ,ויש עדיין שאלות רבות וחוסר בהירות לגבי אופי השינויים והרציונל העומד מאחוריהם. חשוב להדגיש כי הבהרות נוספות בנוגע לרציונל מאחורי השינוי ,מתי יתחיל והטפסים החדשים צפויות להתפרסם בקרוב .ועד המתמחים ממליץ לכולם דבר חטיבת החינוך לקרוא את הדרישות החדשות בעיון, ואם יש שאלות ,הוועד ירכז אותן ,יעביר אותן במסודר לגורמי קבלת ההחלטות הרלוונטיות ,ויפיץ את התשובות ברשימת התפוצה ועמוד הפייסבוק. פתיחת הסכמי שכר הסכמי השכר של הפסיכולוגים מתוכננים להיפתח בינואר ,2015אירוע שיהווה את יריית הפתיחה למאבק כלל-מקצועי לשיפור תנאי השכר וזכויות העובדים של הפסיכולוגים בשירות הציבורי .ועד המתמחים החינוכיים משתתף בצוות המאבק המתכונן לכך בשנתיים האחרונות, בפגישות ,בבירור נושאים ובחשיבה מקיפה. כחלק מהכנות אלה ,ועד המתמחים החינוכיים השתתף בהכנה ,הפצה וניתוח ממצאי סקר על הפרות שכר ,המהוות עילה להכרזה על סכסוך עבודה .בהזדמנות זו נרצה להודות לכולכם על מענה חסר תקדים בהיקפו לסקר ,עם ייצוג מרשים של כל החטיבות ,של אזורים שונים בארץ ושל מגוון שנות ותק .הסקר הניב תוצאות חשובות ומטרידות ,ובפרט שתי מגמות מרכזיות .ראשית ,יש הפרות בוטות מצד מעסיקים של פסיכולוגים בשירות הציבורי בכלל המגזרים ,החטיבות והתחומים. שנית ,יש הרבה פסיכולוגים שלא יודעים את זכויותיהם ולא דורשים לקבל את מה שמגיע להם . כנס ארצי וערב ועד המתמחים בכנס הארצי של הפסיכולוגים החינוכיים שהתקיים בטבריה בשבוע הראשון של דצמבר ,פעל ועד המתמחים בפסיכולוגיה חינוכית במטרה לעורר מודעות בקרב המשתתפים באשר לתהליך התמחות מיטבי ומקצועי ,במסגרת זמן תחומה (ארבע שנים בחצי משרה) .בין היתר, הזמנו את משתתפי הכנס לערב חשיבה על הגורמים שמעכבים סיום התמחות, בשולחנות עגולים .שיתוף הפעולה היה מרשים ומשמח ,ועלו מחשבות ורעיונות חדשים ,ואנו מקווים שכל הגורמים המעורבים בתהליך ההתמחות יעשו בהם שימוש .בקרוב הוועד יפיץ סיכום של תוכני הערב עבור פסיכולוגים שנבצר מהם להשתתף בכנס. בברכת שנה אזרחית טובה ופורייה, רותי ברנשטיין פרץ נציגת המתמחים בוועד המרכזי דבר החטיבה ההתפתחותית לחברי החטיבה ההתפתחותית שלום רב, •הקיץ האחרון הביא עלינו התמודדות לא פשוטה עם מצבי לחץ וחרדה, אשר אליהם נתייחס בין יתר מצבי המשבר והטראומה בכנס הממשמש ובא .השנה ייתקיים הכנס בתאריכים ,10-12.2.2015והנושא יהיה “מצבי לחץ, שבר וטראומה” מנקודות מבט שונות ובהתייחס לאפשרויות טיפול שונות. •מבצע “צוק איתן” אשר הותיר בידינו עבודה רבה עם ילדים ,הורים ומשפחות נפגעי חרדה ,העלה שוב על סדר היום ,והזכיר לכולנו ,כי אנו פוגשים בחדר הטיפולים ברמה היומיומית ,בנוסף למצבים הכרוכים בחרדות עקב מצב ביטחוני ,מצבי משבר וטראומה ממקורות שונים, אסונות ,מחלות ,אובדנים ,אלימות במשפחה ,וכן טראומות המתחילות מגיל הינקות ,עיכובים התפתחותיים חמורים ,יחסי התקשרות לא תקינים, הפרעות ביחסים ,חרדות ,ופעמים רבות אף התעללות והזנחה .הכנס השנה יעסוק בהיבטים שונים של מצבי לחץ ,משבר וטראומה אלה, ויתייחס לשיטות טיפול שונות הנהוגות כיום בסוגיות אלו. •ברצוני לציין שוב כי החטיבה לכוחות זקוקה ההתפתחותית רעננים ולהתנדבות לעשייה הכרוכה בנושאים חשובים רבים ,החל מטיפול בנושא הרפורמה בבריאות הנפש, וכלה בהשתתפות מקצועית בוועדות הכנסת .עלינו לשתף פעולה עם יתר החטיבות על מנת לשפר את מעמד הפסיכולוגיה מבחינה מקצועית וכלכלית גם יחד ,ועל מנת לתת למטופלים באשר הם את השירות המקצועי הטוב ביותר .לשם כך אין מספיק במספר חברי החטיבה ובנציג שלנו בוועד המרכזי. - 8 - •כפי שכבר הזכרתי בעבר ,ועד החטיבה והנציג שלנו בוועד המרכזי עושים אמנם עבודתם בהתנדבות, ונותנים מזמנם וממרצם לטובת הכלל ,אולם התנדבות זו מניבה סיפוק רב ,למידה של נושאים חדשים ונגיעה בנושאים מעניינים רבים .אני שוב קוראת לחברי החטיבה לבוא קדימה ולהתנדב לעזרה בתחומים שונים. •הננו מאחלים לכולנו שנה אזרחית טובה ,צמיחה ועבודה פורייה ,המשך לימוד והתמקצעות ,ובעיקר שנת שלווה ושלום. בברכה תמי מאיר ,יו”ר ועד החטיבה ּוועד החטיבה ההתפתחותית :רוית שליסר ,מירי אביטל ,יעל דורות מולכו, דורית שריקי חכם ,אירית קלינגר. ינואר 2015 שלום לכל חברינו הפסיכולוגים החינוכיים, בחודש דצמבר האחרון התקיים הסמינר הארצי השנתי שלנו .השתתפו בו למעלה מ 500-פסיכולוגים ב 42-סדנאות שהונחו על ידי כ 60-מנחים .בנוסף למגוון הרחב של הסדנאות שנגעו לתחומים שונים בעבודתנו ולצד סדנאות להתפתחות והעצמה עצמית ,קיימנו קדם סמינר בנושא “ספורט ופסיכולוגיה” בהשתתפות נציגות מכובדת של אנשי מקצוע ממכון וינגייט .היה מרתק ,מגרה מחשבתית ופותח אופציות להתערבות מעצימה עם תלמידים. מאפיין בולט ומעניין של הסמינר היה הרכב המשתתפים .דור הולך ודור בא והסמינר השנה אופיין בדור צעיר ,אנרגטי ,סקרן ומתעניין (עניין שבא לידי ביטוי גם ברחבת הריקודים) .האווירה הייתה מצוינת ,התגובות במהלך הסמינר היו לחברי החטיבה החינוכית שלום אנו שמחים על המעורבות ,ההתעניינות והתמיכה של הפסיכולוגים החינוכיים בעשייה בהפ”י ,וניכר כי הקול של הפסיכולוגים החינוכיים בהפ”י נשמע “חזק” מאי פעם. מאז בחירתכם בנו ,מתקיימים שיתופי פעולה פוריים ופעולות שמטרתם לקדם את העיסוק בפסיכולוגיה בכלל ואת הפסיכולוגיה החינוכית בפרט. במסגרת הפעילות בוועד בהפ”י אנו משמשים משאב לחשיבה משותפת ,לדיונים ולהחלטות בשלוש רמות עיקריות: • רמה ראשונה ,החטיבה החינוכית -העיסוק ברמה זו סובב סביב תחומים הרלוונטיים במיוחד לחטיבה שלנו ,למשל :חוק ותקנות “אבחון לקויות למידה” ,וזאת בליווי היועץ המשפטי ,עו”ד ברוך אברהמי ,אדם בקיא בחוק הנידון .הפעילות היא רב תחומית וכוללת היוועצויות מקצועיות עם פסיכולוגים מובלים מקצועית ,מעורבות משפטית ועבודה פרלמנטרית. • רמה שנייה ,ברמה החטיבתית -נוצרו שיתופי פעולה עם חלק מהחטיבות השונות, סביב נושאים משותפים ,למשל :ההתמודדות המשתמשכת וקידום הרישום של פסיכולוגים חינוכיים בפנקס המטפלים של קופות החולים, בעיקר קופת חולים “מכבי” (בשיתוף פעולה עם החטיבה השיקומית) .מאופי העיסוק ברמה זו ,לרוב ההובלה של הנושא היא על ידי הפסיכולוגים המומחים שתחום עיסוקם והתמקצעותם קשורים לנושא עצמו. • רמה שלישית ,רמת על -סביב אותם נושאים הנוגעים לכל החטיבות ובעצם למיצוב הפסיכולוגיה בישראל .בין אלו :קידום חוק הפסיכותרפיה ,קידום הפ”י והוועדות השונות, פסיכואקטואליה מפרגנות מאוד ומהמשובים עולה שביעות רצון רבה ביותר . מי שעוד היו מרוצים מאוד היו המנחים שחזרו וציינו בהערכה רבה את העניין ,הרצינות ושיתוף הפעולה של המשתתפים . במהלך הסמינר ,ועד המתמחים ארגן מפגש שבו השתתפה חווה פרידמן ,הפסיכולוגית הראשית שלנו ,סגניתה דני ג’ורנו ,כמה פסיכולוגים מחוזיים ואני ,ובו עלו נושאים המעסיקים את המתמחים ,מתוך רצון וכוונה לשפר ולהקל את תהליך ההתמחות ותנאי עבודתם .במסגרת המפגש הוחלט גם על פגישה משותפת של ועד החטיבה ּוועד המתמחים לשיתופי פעולה לטובת חברינו כולם. התקיימה גם פגישה בין ועד החטיבה לבין שניים מנציגינו בוועד המרכזי של הפ”י, שמעון נסים ואלסי ממו ,למציאת דרכים ציפי חייקין יו”ר ועד החטיבה לפסיכולוגיה חינוכית קידום הסכמי השכר ,הגנה על מקצוע הפסיכולוג ,קידום ותמיכה לפסיכולוגים מתמחים ,הפ”י בתקשורת ,הרפורמה בבריאות הנפש ,יצירת חזון עתידי להפ”י וקביעת סדרי עדיפוית בהפ”י ,שיתופים כלכליים וחברתיים, ימי עיון ועוד. אנו הפסיכולוגים החינוכיים נחשבים לחטיבה גדולה ויציבה בהפ”י ,חטיבה שפועלת בתקשורת ובסנכרון עם יו”ר הוועד הגב’ ציפי חייקין ועם הפסיכולוגים בשפ”חים השונים ובגף שפ”י .עדיין ,העבודה מרובה וישנם נושאים רבים שעוד לא קיבלו מענה .בדומה לעבודתנו במסגרות השונות ובשפ”חים ,גם בעשייה בהפ”י ,אנו נדרשים לקביעת סדרי עדיפויות .המציאות מכתיבה לא פעם “כיבוי שרפות” ,אך גם מאפשרת הובלת שינויים בתהליכים משמעותיים. בנקודה זו אנו מזמינים פסיכולוגים חינוכיים נוספים להצטרף להפ”י ,כך כוחנו החטיבתי יגדל וכוחה של הפ”י יגדל ,ונוכל ביחד להוביל לשינויים רחבים ומגוונים יותר כלפי פנים וכלפי חוץ .אנו נשמח למפגשים נוספים בשפ”חים לצורך עדכונים וחשיבה משותפת על העשייה בהפ”י וכן לשמוע רעיונות חדשים. נסיים בהערכה לגב’ ציפי חייקין ,יו”ר החטיבה החינוכית ,על תמיכתה ,השיתוף בידע ובניסיון החשובים כל כך והליווי שלה אותנו בהפ”י ,ובמיוחד תודה על הארגון ועל הפקת הכנס של הפסיכולוגים החינוכיים שנערך בתחילת חודש דצמבר בטבריה ,ובעזרתו של הפסיכולוג החינוכי המומחה ,מר אלי חוה, שחשף אותנו לעולם ה”פסיכולוגיה בספורט”. גם השנה הכנס נערך בצורה מקצועית, מעניינת ,נינוחה ומכילה ביותר ,והשאיר טעם של עוד... בברכה, נציגי הפסיכולוגים החינוכיים בוועד בהפ”י שמעון נסים ד”ר דליה אלוני הגב’ אלסי ממו לחיזוק מעמד הפ”י והחטיבה החינוכית בה וההתארגנות לקראת הסכמי השכר החדשים. לצערי הרב לא יכולנו לנצל את המפגש בסמינר לשם קיום בחירות לוועד החטיבה, וזאת משום שאף אחד לא הגיש את מועמדותו. זה לא אומר טובות על חברינו ונכונותם לתרום מזמנם ומרצם לטובת כלל החברים .אם חשוב לנו לדאוג לפרופסיה שלנו בכלל ולתחום התמחותנו בפרט ,אנחנו צריכים “חיילים”. הדברים לא יקרו מעצמם ,ולכן אני פונה שוב בקריאה להציע את מועמדותכם לוועד. אנו עומדים בתחילתה של שנה אזרחית חדשה, וזו הזדמנות לאחל לכולנו שנה טובה ,מאתגרת חיובית ופותחת אפשרויות חדשות ומעניינות. מכון EMDRישראל טיפול ,הדרכה וסדנאות EMDR 09-7454291 - 9 - משולחנה של משולחנה של הפסיכולוגית הראשית במשרד החינוך ,חוה פרידמן הפסיכולוגית הארצית ,ימימה גולדברג חושבים על הפסיכולוגיה החינוכית -מרחב פתוח לציבור הפסיכולוגים שלום רב, ברצוני ליידע אתכם כי ועדת התלונות הפועלת מכוח חוק הפסיכולוגים ,ועדת האתיקה של הפ”י ואנוכי כפסיכולוגית ארצית עובדים בשיתוף ובתיאום ,וזאת לצורך עקירת עשבים שוטים הגדלים בקרב הפסיכולוגים. המקצוע שלנו התברך בחוק ייעודי ובתקנון אתיקה מכובד ומשמעותי, האמורים להסדיר את פעילותנו החוקית והאתית ,אך לצערי הרב, מספר התלונות המגיעות לשולחן ועדת התלונות ּוועדת האתיקה רק הולך וגדל .חלק נכבד מהתלונות מתייחסות למתן חוות דעת בבתי המשפט ,נושא שהוא מורכב ורגיש ביותר ,ולאור זאת פניתי לאחרונה למנהל בית המשפט בבקשה למנות אך ורק פסיכולוגים מומחים שיש להם ניסיון ,הכשרה ומיומנות למתן חוות דעת לבתי משפט על מנת שמי שאינו מומחה או מצוי בתחום לא יעסוק בנושא כה רגיש. כמו כן ישנן תלונות המתייחסות לפסיכולוגים הנוטלים לעצמם כינויים או הגדרים שאינם מופיעים בחוק ובתקנות .ישנן תלונות המתייחסות לניצול מיני או הטרדה מינית של מטופלים ,לאי-עמידה במחויבויות של פסיכולוגים כלפי המטופל וכיו”ב. לאחרונה התחלנו לטפל (אבל רק בסיוע של מי שנפגעו) בתלונות כלפי אנשים המתחזים לפסיכולוגים שאינם כאלו או הנוטלים לעצמם כינויים כגון :יועצת פסיכולוגית וכיו”ב ,כינויים שיש בהם להטעות את הציבור. אני שמחה ליידע אתכם כי כנסת ישראל אישרה תיקון לסעיף 46 בחוק הפסיכולוגים על פיו אם מצאה ועדת משמעת כי פסיכולוג עבר עבירת משמעת והחלטתה הפכה סופית ,יעמיד המנהל את דבר החלטת ועדת המשמעת בציון שם הפסיכולוג ותוך העלמת שם המטופל ופרטים העלולים לזהותו לעיון הציבור באתר המשרד ובכל דרך אחרת. זהו חידוש ,שכן עד לתיקון נשארו החלטות ועדת המשמעת לגבי פסיכולוגים חסויות גם אם הפסיכולוג נמצא שעבר עבירות משמעת. החיסיון אפשר לפסיכולוג המורשע לעבור את תקופת ההרשעה או ההתליה מבלי שאף אחד ידע על העבירה שעבר ,וזכות הציבור לדעת לא קוימה. יש בפרסום שם הפסיכולוג וההחלטה לגביו הרתעה גדולה מאוד ,ואני מברכת על התיקון ,שיאפשר לנו להתמודד עם אותם פסיכולוגים העוברים על החוק. צר לי על התרבות התלונות ,אבל אני גם מברכת על כך שהציבור נעשה ער לזכויותיו ואינו עובר על סדר היום לגבי עבירות של פסיכולוגים. חשוב שנשמור על מקצוע נקי וחף מעבירות משמעת ואתיקה. ולסיום ,אני מבקשת להודות לוועדת התלונות הפועלת ביחידת הדין המשמעתי במשרד ולוועדת האתיקה מטעם הסתדרות הפסיכולוגים בישראל על שיתוף הפעולה המתקיים בינינו שרק עוזר ומסייע באיתור ובטיפול בתלונות. כמו כן ברצוני לשתף אתכם בכך שמנכ”ל משרד הבריאות ושרת הבריאות (לשעבר) יזמו אירוע הוקרה לפסיכולוגים בכירים העוסקים ביישום חוק הפסיכולוגים ותקנותיו והנמנים עם חברי ועדת הרישום ו 6-הוועדות המקצועיות העושים עבודתם בהתנדבות. על הטקס ארחיב במידעון הבא. בברכה ובתודה, ימימה גולדברג פסיכולוגית ארצית וממונה על רישוי פסיכולוגים בקרו אותנו באתר הבית שלנו: www.psychology.org.il - 10 - ינואר 2015 מה מניע פרופסיה לשינוי תפיסתי? שאלה גדולה .האם יכולה הפרופסיה עצמה להניע שינוי בעמדות העוסקים בה כשהיא מעוגנת בחקיקה ,נהלים, חוזרי מנכ”ל ,מחויבות ציבורית, מסורת והרגלים של העוסקים בה? מה מניע את השינוי? תהליכים יזומים או אולי תהליכים חיצוניים שהם לכאורה אקראיים? במבט היסטורי ,הפסיכולוגיה החינוכית נעה בין תפיסות .ראשיתה בתפיסותיו של ליטנר וויטמר מפילדלפיה ,שהקים בשנת 1896 את הקליניקה הראשונה של הדרכת פסיכולוגים לייעוץ למורים בנוגע לבעיות למידה של ילדים (Bardon ,)& Bennett, 1974ומנגד ,הביטוי הראשון ללידתה נמצא בתיעוד של Sir Francis Galtonשהקדים את וויטמר .הוא פעל בלונדון בשנת ,1884 וניסה למדוד את ההבדלים הבין אישיים ולסייע לבתי ספר בבחירת תלמידים ובהכוונתם (White & Harris, .)1961באותה נשימה נוהגים להזכיר את פרסום המבחנים של Binet- Simonבשנת .1905מדובר בשתי גישות שהמטוטלת הפרופסיונלית המשיכה לנוע ביניהן למעלה ממאה שנים .תפיסת מיקוד העיסוק במיון ילדים והכוונתם למסגרות חינוך כולל חינוך מיוחד אל מול התפיסה של מיקוד בהדרכת צוותים חינוכיים לעמוד לרשות ילדים. סוגיית התנועה הפרופסיונלית נמצאת על שולחן אגף פסיכולוגיה. לאחרונה שקלנו להוביל שיח אקטיבי בנוגע לפסיכולוגיה החינוכית בזירה הציבורית בעת הזו .מדובר בחשיבה אסטרטגית רחבה באשר למהות הפרופסיה כפי שמשתקפת כיום לנוכח מגמות חברתיות ,חינוכיות ואף פסיכואקטואליה פוליטיות .המהלך יכלול דיונים של פורומים מקצועיים ושיח פסיכולוגים לאורך השדרה הארגונית ובתוכה. בהקשר הנוכחי אתייחס כאן רק לוויניאטה ארגונית אחת המהווה חלק מהתהליך כולו .מדובר בדיוני פורומים מקצועיים שהחל במפגש צמרת של הפורומים של אגף פסיכולוגיה במהלך חודש נובמבר. במפגש התכנסו כמאה פסיכולוגים מכל המחוזות ,פסיכולוגים מחוזיים ובכירים ,חברי הפורומים המקצועיים הקבועים של אגף פסיכולוגיה ומוזמנים נוספים .המפגש התנהל במתודה של מרחב פתוח .פתחנו בהרצאה שעסקה בגורמי השפעה רלוונטיים על עבודתו של הפסיכולוג ושל שירות הפסיכולוגיה החינוכית. התבוננו על “משיכת החבל” במישור הארגוני בין מגמות שונות: מזה מודעות הולכת וגוברתלעולמם הנפשי של ילדים וצורכי בריאות הנפש שלהם ,ומזה חסר בזמינות של גורמי פסיכותרפיה בקהילה. הקצאת פסיכותרפיה לילדים:בין שירות שוטף של פסיכולוגים בעבודתם במסגרות חינוך לבין באמצעות שירותים הקצאת תוכניות לאומיות (עיר ללא אלימות, התוכנית הלאומית לילדים ולנוער בסיכון ,התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות ועוד). מתח בין מיקוד מערכתי בעבודתהפסיכולוג במסגרות החינוך לבין מיקוד בהתערבות הפרטנית... תנועת מטוטלת. כיצד מחלחלת מציאות זו לעבודתו של פסיכולוג בגן הילדים ובבית הספר? כיצד מנווט הפסיכולוג בין הצרכים המרובים שמופנים אליו? - 11 - מה מנחה את סדר העדיפות שלו ואת מאזן עבודתו? מה משפיע על הפסיכולוג המבקש להנכיח את קולו של הילד במסגרת החינוכית? המרחב הפתוח שקיימנו במפגש צמרת זה אפשר למשתתפים ליזום דיונים בסוגיות כדוגמת: הערכה פסיכולוגית של לקויותלמידה ודילמות באשר לזהותו של הפסיכולוג החינוכי. הגשת שירות פסיכולוגי בתנאיחסר כזרז לבחינת עבודתו של הפסיכולוג החינוכי. בעיות התנהגות בגיל הרך _להשפיע בגיל צעיר _ כיצד? הפסיכולוג כגורם מקצועי מלווההתפתחות במעבר מגן הילדים לבית הספר. תפקידו החברתי של הפסיכולוגהחינוכי בהתייחס להורה ,להורים ולהורות. פסיכותרפיה לילדים בסיכון גבוה:תפיסה גנרית של הכשרה אל מול מוקדי הכשרה (פגיעות מיניות, אלימות ,טראומה ועוד). ניהול הידע של הפרקטיקהבפסיכולוגית חינוכית. מפגש צמרת מהווה פרק בתהליך חשיבה ארגונית שנועד לעצור ולחשוב על עקרונות לעבודתו של הפסיכולוג החינוכי ועל קווים ארגוניים מנחים לעבודת השירות הפסיכולוגי החינוכי .הקוראים מוזמנים לקחת חלק בתהליך ,אם על ידי כתיבה ואם על ידי השתתפות במפגשי שיח. חוה פרידמן הקדמה לגיליון “זרקור על הפסיכולוגיה השיקומית” חברים יקרים, גיליון זה הנו פרי יוזמה של ד”ר יוכי בן-נון ,היו”ר היוצאת של הפ”י וחברת מערכת פסיכואקטואליה. אסופת המאמרים המופיעה כאן מגלמת קמצוץ מן הידע והניסיון שנצברו לאורך השנים בשדה הפסיכולוגיה השיקומית בישראל ובעולם .הפסיכולוגיה השיקומית הוכרה בישראל כתחום התמחות בפסיכולוגיה בשנת ,1980כשלוש שנים בלבד לאחר חקיקת חוק הפסיכולוגים .בארצות הברית היא הוכרה כחטיבה כבר בשנת .1958היא התפתחה בעולם כתוצאה ממלחמות גדולות שהותירו אחריהן מאות אלפי פצועים ששרדו ככל שהרפואה השתפרה .אנשים שהיו “רגילים” לפני התאונה ,והפכו ל”אנשים רגילים במצבים לא רגילים” ,או כפי שמנוסח לעתיםThe psychology of chronic : .health conditions כיום לומדים בישראל כ90 - פסיכולוגים שיקומיים בשנה, בארבעה מוסדות אקדמיים שונים: באוניברסיטת בר-אילן _ הראשונה שפתחה מסלול לימודים זה בישראל, באוניברסיטה העברית ,במכללה האקדמית תל אביב יפו ,והצעירה מכולן ,באוניברסיטת אריאל בשומרון. בוגרי המגמות הללו משתלבים במסלולי התמחות ותעסוקה מקצועית במגוון רחב של מרכזים שיקומיים ,רפואיים כלליים ,ובמרכזים של בריאות הנפש .בישראל פועלים כיום כ 250-פסיכולוגים שיקומיים מומחים ,מתוכם כמאה מדריכים, המהווים כולם כארבעה אחוזים מסך כל הפסיכולוגים המומחים בישראל. במהדורה זו של פסיכואקטואליה ,אנו מתכבדים בשלושה עורכים-אורחים, אשר תרמו רבות להתפתחותה של הפסיכולוגיה השיקומית בישראל. פרופסור שלמה כץ ,פרופסור שלמה קרביץ ופרופסור דן הופיין .העמודים הבאים כוללים תמצית של פועלם ותרומתם לשדה הפסיכולוגיה השיקומית. לסיכום ,בכל מקום שבו עובדים פסיכולוגים ופסיכולוגיות שיקומיים, פרופסור אמריטוס שלמה כץ מטרתם הטיפולית היא ,בראש ובראשונה ,הפחתת הכאב הנפשי הכרוך בהתמודדות עם מחלה או נכות ,של החולה ובני משפחתו .זאת על ידי יצירת אינטגרציה מקסימלית של חלקי העצמי הגופני ,הנפשי, הקוגניטיבי והתפקודי ,ומיצוי אופטימלי של מרב הפוטנציאלים הטמונים במטופל .כפי שניתן לראות במאמרים הכלולים בחוברת שלפניכם ,המגוון של מצבי משבר שיקומיים עצום, ומחייב ידע רב ממדי ואינטגרציה מושכלת בין התהליך ההתפתחותי הנורמטיבי לבין הצרכים שמעורר המשבר .המאמרים שלפניכם מהווים טעימה משדות שיקומיים שונים ומפרספקטיבות טיפוליות מגוונות. אנו מקווים כי תמצאו את הקריאה משכילה ומעוררת מחשבה. בברכה, מחברי ההקדמה, ד”ר נעה וילצ’ינסקי, ד”ר אילנית חסון-אוחיון וד”ר עומר פורת פרופסור אמריטוס שלמה כץ נולד ביוהנסבורג ,דרום אפריקה ,בשנת .1939בשנת 1959סיים בהצלחה את לימודי התואר הראשון בפסיכולוגיה וסוציולוגיה באוניברסיטת וויווטרסרנד. עם עלייתו לארץ החל את לימודי התואר השני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בר- אילן ,אותם סיים בשנת .1965במהלך לימודיו עבד והתמחה בטיפול באנשים המתמודדים עם פיגור שכלי ,והמשיך ללימודי דוקטורט באוניברסיטת וויסקונסין ,ארצות הברית .נושא עבודת הדוקטור שלו היהThe impact of expanded resources and extended : eligibility criteria on the internal functioning of a state vocational rehabilitation ( agencyתרומתם של משאבים מורחבים וקריטריונים של כשירות מוגדלים על התפקוד הפנימי של מסגרת שיקום מקצועי ממשלתית). עם סיום לימודיו שב פרופסור כץ לישראל והקים ,לראשונה בישראל ,תוכנית ייחודית ללימודי פסיכולוגיה שיקומית באוניברסיטת בר-אילן .תוכנית זו הייתה מהיחידות בעולם שנפתחו מחוץ לארצות הברית .במקביל לתוכנית הלימודים האקדמית היה פרופסור כץ שותף גם להקמת הקליניקה השיקומית במחלקה לפסיכולוגיה אשר סיפקה שירותי טיפול נפשי לאנשים עם מוגבלויות ונכויות שונות .פרויקט נוסף שפרופסור כץ היה שותף בו היה הקמת מרכז “מרגוזה” לשיקום נפגעי ראש של צה”ל .מרכז זה הוקם בשיתוף פעולה בין אגף השיקום במשרד הביטחון שמימן את ההקמה והמגמה לפסיכולוגיה שיקומית באוניברסיטת בר-אילן שתרמה את הידע המקצועי .בנוסף ,פרופסור כץ יזם פרויקט ארוך טווח להנחיית הורים המתמודדים עם ילדים בעלי צרכים התפתחותיים מיוחדים. במהלך הקריירה האקדמית שלו פרסם פרופסור כץ מעל 70מאמרים בכתבי עת מדעיים ,פרקים בספרים וספרי הדרכה לבעלי מקצוע ולקהל הרחב .הוא פרסם שלושה ספרים“ :שיקום בישראל” (בשיתוף עם “ ;)G.N. Wright and K. Reaglesקשיים מיניים לאחר פגיעת ראש טראומטית וההתמודדות עמם” (יחד עם ד”ר רונית אלוני); ואת הספר “מרכז לשיקום נכי צה”ל עם פגיעת ראש טראומטית חמורה”. לפרופסור כץ ארבעה ילדים ו 12-נכדים. פרופסור דני הופיין פרופסור אמריטוס שלמה קרביץ פרופסור שלמה קרביץ נולד בפיטסבורג ,פנסילבניה ,בשנת ,1938להורים שהיגרו לארצות הברית מאירופה .הוא גדל במשפחה מסורתית ולמד בבית ספר יסודי כללי ובישיבה תיכונית .לאחר שנה של לימודי ישיבה בברוקלין חזר לפיטסבורג ולמד פסיכולוגיה באוניברסיטה .בתחילת הדרך התעניין במחקר באוריינטציה התנהגותית .במקביל לתואר הראשון באוניברסיטת פיטסבורג היה מעורב בתנועת בני עקיבא העולמית ועלה לארץ עם סיום התואר הראשון .הוא הגיע לקיבוץ בארות יצחק ,וב 1961-למד תואר שני באוניברסיטת בר-אילן במחלקה לפסיכולוגיה .באותה תקופה בארץ היו בעיקר מגמות קליניות וחינוכיות, ומתוך חיפוש בהתמחות מסוג אחר חזר לארצות הברית לאוניברסיטת וויסקונסין ,שם למד לימודי תואר שלישי בפסיכולוגיה שיקומית .במסגרת לימודיו עבד עם אנשים עם נכויות פיזיות ובעיות של התמכרות .במהלך לימודיו הכיר את פרופסור שלמה כץ ,וכמוהו ,חזר לארץ והיה ממייסדי המגמה לפסיכולוגיה שיקומית באוניברסיטת בר-אילן .במהלך שנת שבתון חזר לפיטסבורג ושם עבד בבית חולים פסיכיאטרי ולמד את התחום של שיקום פסיכיאטרי ,ומאז לימד תחום זה וחקר אותו. במסגרת עבודתו המחקרית פרסם פרופסור קרביץ קרוב ל 100-מאמרים ופרקים בספרים .מחקריו עוסקים בתהליכי התמודדות של אנשים עם נכויות ומחלות שונות ,בעיקר בתחום של מחלות נפש .במסגרת עבודתו הקלינית עבד בעבר בבית לוינשטיין ,ושימש לעתים כמדריך במקומות שונים כמו פרדסיה והקליניקה לשירות הקהילה של המחלקה לפסיכולוגיה בבר-אילן .כמו כן ,הוא היה נציג אקדמי במועצה הלאומית לשיקום נכי נפש בקהילה ,חבר במועצת הפסיכולוגים ויו”ר ועד החטיבה השיקומית של הסתדרות הפסיכולוגים. פרופסור קרביץ הוא תושב העיר רחובות ,נשוי ,אב לארבעה ילדים וסב לשישה נכדים. - 12 - ינואר 2015 פרופסור דני הופיין הוא חבר סגל המגמה לתואר שני בנוירופסיכולוגיה קלינית-שיקומית בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית בירושלים (משנת ,)1994כיום בדרגת פרופסור חבר .יועץ מדעי ומקצועי למכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש .בעל תואר ראשון ,שני ושלישי בפסיכולוגיה מאוניברסיטת תל אביב .פסיכולוג שיקומי מומחה ומדריך משנת ,1981 פסיכולוג רפואי מומחה ומדריך משנת .2000מנהל המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש משנת 1980עד שנת .2014 בעברו היה ראש המגמה לנוירופסיכולוגיה קלינית-שיקומית באוניברסיטה העברית ,חבר ועד החטיבה השיקומית בהפ”י; מזכיר הפ”י; חבר הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה שיקומית ויו”ר הוועדה במשך שמונה שנים; חבר ועד החוג לאבחון והערכה בהפ”י; חבר ועדת ההיגוי הבין-משרדית לשיקום נפגעי ראש קשים; חבר ועד ויו”ר החברה הנוירופסיכולוגית בישראל; חבר ועד הפעולה לתיקון סעיף 9ב’ בחוק הפסיכולוגים; מורה מן החוץ באוניברסיטת בן גוריון בנגב ,באוניברסיטת תל אביב ,באוניברסיטת בר-אילן ובמכללה האקדמית לישראל; מדריך בפסיכולוגיה שיקומית במשרד הבריאות ובמשרדי העבודה והרווחה. תחומי מחקר ופרסומים :מעקבים ארוכי טווח אחר אפקטיביות של שיטות שיקום נוירופסיכולוגי; גורמים המשפיעים על תפקודם הפסיכולוגי והמנטלי של אנשים לאחר פגיעת ראש נרכשת; מודעות ודיכאון לאחר פגיעת ראש; זיכרון ,למידה ותפקודים אקזקוטיביים; הטיית תוצאות באבחון נוירופסיכולוגי; פיתוח והתאמה לעברית של מערכות אבחון נוירופסיכולוגיות. פרופסור הופיין הוא תושב גבעתיים ,נשוי ,אב לארבעה ,סב לשלושה. פסיכואקטואליה - 13 - מחלה גופנית: המשגה תיאורטית ומאפיינים לפסיכותרפיה שאול נבון* “על-מנת להגיע אל גופי ,הרופא שלי חייב להגיע דרך אישיותי. הוא חייב להגיע דרך נשמתי”. Anatole Broyard, 1992 בקורות חייו של כל אדם אפשר למצוא סיפור של מחלה גופנית. כל בן תמותה עלי אדמות חלה בעבר ,חולה בהווה ובוודאי יחלה גם בעתיד .צר לי על דברי הפתיחה בעלי האופי הדטרמיניסטי הללו, אך כולנו נאלצים בעל כורחנו להתייחס לעובדת חיים זו כמציאות המשותפת לכלל קיומו של המין האנושי שאין להכחישה. מחלה גופנית מקרבת בני משפחה זה אל זה ,אך יכולה גם להרחיקם זה מזה .מחלה חודרת אל תוך מערכות יחסים בינאישיים ,בין שמדובר בבני משפחה ,בחברים או בידידים. המחלה מקרבת את המטפל ( )Caregiverלחולה ומפרידה ביניהם בעת המוות .מחלה גופנית משפיעה על מודעות החיים שלנו ,ומזכירה לנו את ערך החיים ואת ערך הבריאות .היא יוצרת מצבי בלבול וספק בתקווה להחלים .המחלה מעוררת אומץ ופחד כאחד ,ייאוש ,חרדה אך גם תקווה. מגיל הינקות והילדות והלאה ,ניסיוננו במחלות גופניות מעצב את דרך חיינו בדומה למזון הנכנס לפינו או האהבה או הדחייה שאנו חווים במהלך חיינו. מוטיבים רגשיים אופייניים בפסיכותרפיה במחלה גופנית ונכות קיימים מוטיבים רגשיים אופייניים המופיעים במהלך התהליך הפסיכותרפויטי בחולה במחלה גופנית ובקשרים שלו בתוך המערכת המשפחתית ,הבולטים בעוצמתם והמשפיעים ביותר על המהלך הפסיכותרפויטי (אהרנפלד ונבון.)2002 , הכחשה מול קבלה ידיעתו של החולה כי הוא חולה במחלה קשה נקשרת בדרך כלל לשתי תגובות עיקריות :האחת ,תגובה רגשית קשה וכניסה למצב של הלם נפשי ,והשנייה ,תגובה “קפואה” ,נסיגה והכחשה כאילו הכול כרגיל ,דבר לא התרחש .הסתגלות למצב החדש היא עניין של זמן .כל החולים ובני משפחותיהם ,כאשר נאמרת להם האבחנה הרפואית הקשה ,עוברים תהליך של מאבק רגשי והתנהגותי על מנת להסתגל למצב החדש (McDaniel, .)Hepworth & Doherty, 1992החולה ובני משפחתו נעים על רצף של הכחשה מול קבלה ,עם תנודות משמעותיות לאורך זמן. לעתים החולה יכחיש את מצבו ,בה בשעה שבני משפחתו יקבלו את המציאות החדשה כפי שהיא .או אז מתרחשת מעין דרמה משפחתית על הרצף של הכחשה מול קבלה. ייאוש מול תקווה הסתגלות למחלה היא מסע בלב ים סוער המלווה בעננים שחורים השלובים יחד עם קטעי שמים בהירים ,שטופי שמש פה ושם .ענני הייאוש עשויים להתחלף בשמים בהירים שטופי תקווה חדשה ,וחוזר חלילה ,בפתאומיות. חולים ובני משפחותיהם מרגישים אכזבה ,בדרך כלל ,בשלבים הראשונים של המחלה הגופנית הקשה .יחד עם זאת ,יש מי מביניהם המביטים בתקווה לעתיד לאחר ששמעו סיפור אופטימי של חולה כלשהו שאובחן באבחנה דומה .לאחר שהמחלה התייצבה פחות או יותר מבחינה רפואית ,התקווה גוברת. כאשר המחלה יוצאת מן האיזון הרפואי שהושג ,שוב הייאוש גובר .התנודות החריפות הללו ,לעתים דווקא מסייעות לחולה ולמשפחתו ללמוד לצפות למצבי תקווה וייאוש מתחלפים. בדידות מול חיבור סודיות מול פתיחות הצורך לסודיות במחלה עשוי להיות נלמד מהפרטיות שאנו שומרים לגופנו וצרכיו .שמירת המחלה כסוד משקפת את האמונה שמחלה היא עניין אישי הקשור בכישלון או באשם, דבר שיש להתבייש בו .לעומת זאת ,יש מי שמעוניינים לחלוק ברגשותיהם ובמחשבותיהם על מצבם הגופני ומחלתם .התהליך הפסיכותרפויטי בחולה במחלה גופנית ,יכול לשמור על רצון החולה לסודיות מובנית על פי צרכיו ,עם עידוד הפתיחות כפי שמצופה בתוך התהליך הפסיכותרפויטי. אשמה מול מחילה המחלה עלולה להיתפס ככישלון אישי“ .מה עשיתי שזה מגיע לי?” היא שאלה שכיחה הנשאלת על ידי החולה במחלה גופנית בחדר הטיפול .בתקופתנו ,שבה בריאות גופנית ,אורח חיים “בריא” ,שליטה בחיים ומודעות לעצמי מוערכים על ידי אנשים רבים ,החולה במחלה גופנית מרגיש אשם על כך שאולי לא עשה די כדי לטפל בעצמו ולשמור על בריאותו .אשם מופיע ,למשל, אצל הורה לילד חולה ,האומר“ :מדוע לא הגנתי על ילדי?” בקצה השני של הרצף עשוי להתרחש תהליך של מחילה לרגשות האשם וקבלה של חולשת הטבע האנושי .החולה מקבל בהבנה את הגבולות שבהם יכול היה לשמור ולהגן טוב יותר על בריאותו שלו או של מי מבני משפחתו האהובים. עול מול הקלה עול מהווה ,לעניינינו ,מילה נרדפת לטיפול ( .)caregivingזהו המשקל הבלתי נראה אצל המטפל ( )caregiverהעמוס פיזית ונפשית בטיפול בחולה במחלה הכרונית .מטפלים מקרב בני * ד”ר שאול נבון הוא פסיכולוג רפואי ושיקומי מומחה-מדריך ,מורשה להיפנוט ולמחקר מדעי בהיפנוזה .מרצה באוניברסיטת תל אביב. בעל קליניקה פרטית[email protected] . - 14 - המשפחה נזקקים דרך קבע למנות גדולות של תמיכה על מנת לחוות מעט מן ההקלה המגיעה להם ,פיזית ונפשית. העומס הפיזי והקושי הרגשי הכרוך בטיפול ,הוא עניין הנדון כיום בספרות המקצועית בהרחבה רבה (& McDaniel, Hepworth .)Doherty, 1992יש משפחות שבהן הקלה מושגת כאשר החולה נפטר לאחר סבל מתמשך ומתיש ,או עוזב את הבית ועובר למוסד סיעודי או מתאשפז בבית חולים .במקרים אלו עלול המטפל בחולה לחוות רגשות הקלה המשולבים עם תחושות אשם ואובדן .אפשר להבין כיצד רצון בני המשפחה לטפל בבן משפחתם בביתו והעול הכספי הכרוך בכך ,הביאו לארץ בשנים האחרונות את האפשרות להיעזר בשירותים טיפוליים דרך העסקתם של עובדים זרים המטפלים בצרכים הגופניים והרפואיים הקשים של החולה .העסקתו של עובד זר מאפשרת לפנות זמן לקשר הרגשי של בני המשפחה אל בן משפחתם החולה .יש משפחות המסוגלות להתפנות לקשר הרגשי אל אב, אם ,סבא ,סבתא ואחרים החולים במחלה כרונית רק לאחר שבן משפחתם קיבל טיפול סיעודי מסור והוא נקי ואסתטי בביתו. בכך מושגת במשפחה הפרדה טובה בין טיפול סיעודי-פיזי לבין קשר משפחתי-רגשי מספק לטובת המערכת המשפחתית כולה ועם החולה כחלק ממנה. ינואר 2015 החולה במחלה גופנית עלול לחוות במחלתו חוויות של בדידות וניתוק מן הסביבה .בני משפחת החולה וחבריו עלולים להיות מונעים מתוך פחד ורתיעה מפני אפשרות של מוות קרב .הם עלולים להרחיק עצמם לעיסוקים שלא יאפשרו להם להתקרב אל בן משפחתם החולה .הפחד והרתיעה עלולים לעתים לכסות על רגשות של קרבה ואהבה .חולים אחרים מרגישים מוגנים הגנת יתר על ידי בני משפחתם או סביבתם הקרובה. פסיכותרפיה לחולה במחלה גופנית מהווה הזדמנות טובה ליצירת קשר ותקשורת בין החולה וסביבתו הקרובה .גם כאן, כפי שפורט בסעיף הקודם ,טיפול סיעודי על ידי עובד מיוחד לנושא זה ,עשוי לסייע לחיבור הרגשי הנחוץ בין החולה לבין בני משפחתו .נושאים של בדידות או חיבור מובאים בשכיחות רבה בדיאלוג הפסיכותרפויטי בין המטופל למטפל. הפחד מפני הלא ידוע ,אי הוודאות המתלווה לכל מצב של מחלה קשה ומאיימת על החיים ,אבחנה רפואית לא-ברורה או לא סופית -כל אלה רק מחזקים את הפחד הן אצל החולה במחלה גופנית והן אצל בני משפחתו .שאלות כגון“ :מה יהיה איתי?”“ ,מה יקרה עם בן משפחתי היקר?”“ ,האם אוכל להתמודד עם הכאב והסבל?” -הן שאלות הנובעות מלב-לבה של המצוקה האיומה של מחלה גופנית והשלכותיה הפסיכוסוציאליות השונות .יש חולים ומשפחות אשר “חיים עם הפחד” באומץ לב ובנחישות, ללא הכחשה ,עם תחושת כוח פנימי הבא לאתגר את מצבם ולנסות להפכו למעט נסבל יותר .הם נעים על פני הרצף של פחד מול אומץ וזקוקים לעתים לתמיכה ,עידוד והכלה במצבי הפחד. אובדן מול חידוש הופעתה של מחלה גופנית אצל אדם מזכירה בהכרח קיומם של אובדנים .אובדנים אלו כוללים אובדן של בריאות ,אובדן של תפקוד רגיל ,אובדן של עצמאות שהייתה ,אובדן של איכות החיים שהייתה טרם הופעת המחלה או הנכות ועוד .במקרה של מחלה חשוכת מרפא ,המוות האפשרי הוא ביטוי מוחשי כמעט של אובדן .המצב החדש מחייב מציאת דרכי התמודדות חדשות .לעתים ,בצד האובדן ולאחר סיום האבל ,יש מי שמרגיש תחושות של חידוש וצעידה בדרך חדשה .מצב זה מאפיין בדרך כלל משפחות שטיפלו ביקירם טיפול מסור ללא לאות עד שנפטר ,ורק עם גמר השחיקה הנוראה ולאחר מותו של יקירם, המשפחה מתחילה להתאושש ולגלות יכולת מסוימת ,ואולי שונה מבעבר ,לחדש כוחות חיים מתוך עצמם ועבור עצמם .יש משפחות שבהן התחלת דרך חדשה בצד האובדן ,היא מעין שבועה או נדר שנדרו למען הנצחת יקירם לעולמי עד .פעילות של הנצחה מהווה חידוש בצד האובדן .לבסוף ,יש משפחות שבהן הדרך החדשה שבחרו לעצמם היא בבחינת צוואת יקירם שביקש את בני משפחתו שלא להתאבל עליו ולא להיות אלא רק שמחים ומאושרים .לכן ,עבורו הם מחדשים את שמחת המשפחה. חוסר מובן מול משמעות פאסיביות מול פעילות בבית חולים או במוסד טיפולי שבו הטיפול מסור בידיים מקצועיות ,עלול החולה לחוות חוויות של פאסיביות .החולה מקבל הוראות רפואיות שונות של “עשה ואל תעשה” ,והוא תלוי ,לעתים באופן מוחלט ,ברופא ובאחות המטפלים בו. זאת ,בנוסף לחוויית הניכור האנושי המתווסף ממילא למצב של אשפוז רפואי וטיפול אינטנסיבי בו ,המרחיק אותו מעשייה פעילה ומלקיחת אחריות למצבו הרפואי .החולה ה”טוב” שואל מעט שאלות על מצבו ועושה בדיוק מה שהרופא מבקש ממנו. בהיבט התרבותי-שפתי ,מצב של מחלה מתואר בפעלים פאסיביים ,כפי שמשתקף בביטוי “נפל למשכב” .פאסיביות דומה משתקפת גם בביטוי בשפה האנגלית.”To fall ill“ : פסיכותרפיה בחולה במחלה גופנית יכולה להחזיר לו תחושה של שליטה ,פעילות וקבלת אחריות למצבו. פסיכואקטואליה פחד מול אומץ בכל תהליך פסיכותרפויטי מחפש המטופל משמעות למצבו ,כל פעם מחדש .יש חולים ומשפחות שבהם גוברת הנטייה לחפש מובן חדש לערך החיים עם זיהוי המחלה .לעומתם ,יש חולים ומשפחות שהמחלה הגופנית מציגה להם את אפסיות החיים והיעדר ערך מכל דבר ,זולת הבריאות. יש חולים ומשפחות השוקעים לדיכאון עמוק בעקבות הופעת מחלה גופנית .לעומתם ,יש חולים ומשפחות המוצאים במחלה הגופנית הזדמנות להעריך מחדש את המשמעות של קרבה אינטימית ואהבה ,והם מנצלים את הזמן היקר שיש להם עם בני משפחתם מתוך תחושה שהכול חולף. יש חולים ומשפחות שתפיסת עולם דתית או רוחנית מסייעת להם ליצור מובן חדש לחיים .יש חולים שהרגישו לאחר פרוץ מחלתם שחיו בחוסר מובן לפני פרוץ מחלתם ,ורק עכשיו, הם יכולים ליצור מובן חדש לחיים ,לקחת אחריות ואולי לחיות “אחרת” מבעבר. - 15 - תפקידה של פסיכותרפיה בחולים ומשפחות עם מחלה גופנית היא ליצור במה הולמת ליצירת דיאלוג בונה סביב המשמעות הניתנת למצב המחלה החדש שהופיע בחייו של החולה ומשפחתו .התהליך הפסיכותרפויטי מאפשר לבנות נרטיב חדש בצד המציאות הרפואית-ביולוגית שאין מנוס ממנה. מוטיבים אלו שזורים לכל אורכו של התהליך הפסיכותרפויטי בחולים במחלה גופנית ,ויש להיות ער וקשוב למוטיבים הרגשיים הללו על מנת לאפשר למטופל מרחב וזמן לעסוק בהם. מוחשיות מאוד .לפנינו אפוא מחלה גופנית המזכירה לחולה בכל רגע ורגע את גופו ,את כאבו ואת הסימפטומים הרפואיים השונים של מחלתו המסוימת. סיבתיות חולים רבים במחלה גופנית ,נכים ומשפחותיהם פונים לטיפול פסיכותרפויטי כיוון שהם מעריכים את מחלתם ונכותם כסיבה היחידה לסבל שלהם ,לחוסר מזלם ולמצבם הנפשי הקשה. הם מאמינים כי אילו היו בריאים ,היו חושבים ,מרגישים ופועלים אחרת .בגלל מחלתם ונכותם ,הם קשורים למצב קיומי קשה המונע מהם ,מדרך הטבע ,לפעול אחרת .אחת ממטרות הפסיכותרפיה היא לשנות את הערכתם ( )appraisalלגבי היחס הסיבתי הזה ,ואולי להשתחרר מכבלי הסיבתיות של המחלה הגופנית. מצב בלתי הפיך מחלות כרוניות הן בדרך כלל בלתי הפיכות ,ואין החולה מחלים מהן לחלוטין .ייתכנו לפעמים מצבים של הפוגה (רמיסייה), אך ההתייחסות הרפואית להן היא כי החולה לא יחזור למצב הבריאותי שהיה בו לפני הופעת מחלתו .דוגמאות אופייניות למחלות כרוניות בלתי הפיכות של הן דלקת מפרקים שיגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית (לופוס) ,סכרת ,אסטמה ,יתר לחץ דם ,מחלת סרטן בשלבים מתקדמים ועוד ,וכן נכויות גופניות בלתי הפיכות כגון פאראפלגיה ,המיפלגיה לאחר שבץ מוחי ועוד .יש חולים ,שעל אף שהרופאים בישרו להם כי מחלתם “הפיכה” ,ועל אף שכבר אין סימני מחלה ,ואולי אפילו הבריאו ממש ,התחושה הפנימית אצלם היא שמחלתם לא “נעלמה” ולא “הפיכה” .המחשבה שהמחלה הגופנית או הנכות נשארות לעד היא בעלת משמעות פסיכותרפויטית מכרעת אצל מטופלים ובני משפחתם (.)McDaniel, Hepworth & Doherty, 1992 תקיעות פסיכותרפיה במצבי מחלה גופנית ונכות -מאפיינים מרכזיים העבודה הפסיכותרפויטית עם חולים במחלה גופנית נשענת על מאפיינים שהם ייחודים לפסיכותרפיה במחלה גופנית. המרכזיים שבהם הם: קונקרטיות המחלה הגופנית היא בעלת מאפיינים גופניים קונקרטיים, מוחשיים :כאב ,הגבלה גופנית ,חולשה ,עייפות ,קשיי נשימה, חום ,פריחה על הגוף ,לחץ דם לא סדיר ,בדיקות דם פתולוגיות ועוד .כלומר ,ביטוי המחלה הגופנית הוא מוחשי מאוד ושלילי מאוד אצל החולה הסובל ממנה .לקיחת תרופות על ידי החולה, בדיקות וטיפולים למיניהם ,הדרכה בתזונה ועוד ,אף הם ביטויים מוחשיים של המחלה הגופנית. המחלה הגופנית מתבררת ומתגלה בשתי צורות :דרך החוויה הסובייקטיבית של החולה הסובל ודרך בדיקות רפואיות אובייקטיביות .הן החוויה הסובייקטיבית והן החוויה האובייקטיבית החולה או הנכה עסוקים מטבע הדברים בהשפעות השליליות של מצבם או נכותם על חייהם .משפטים כגון“ :בגלל המחלה אני לא יכול“ ;”...אילולא הייתי חולה הייתי“ ;”...אם הייתי בריא היום ,הייתי יכול ,”...מושמעים בשכיחות רבה בחדר הטיפול. המטופל חוזר שוב ושוב לחוויה הקשה של היותו חולה או נכה. במצב כזה ,גם החולה וגם המטפל מרגישים כי הם “תקועים”. המחלה הגופנית מוצאת לה מקום קבוע בחייו של החולה .היא אינה עוזבת אותו .החולה נאלץ בעל כורחו לטפל במחלתו כאובייקט חיצוני או פנימי עם כל המשמעויות הפסיכודינמיות של חיים עם אובייקט “כפוי” .חולה בדלקת מפרקים שיגרונית בת ,30שהייתה בטיפולי ,מתארת את מחלתה הכרונית באופן מטאפורי: “המחלה שלי נכנסה לחיי ומאז אין לי שעה של שקט .כל היום כאבים ,איני יכולה לעבוד ,לבלות ,לחייך ,להנות מהחיים .יום ולילה ,המחלה מזכירה לי שאין שום דבר חוץ מהסבל ממנה. איני יכולה להתקדם ,לתכנן שום דבר ,לבנות עתיד שיתבסס על תכניות מקצועיות ואישיות לעתיד ...אני מרגישה שחיי נעצרו”... מצב התקיעות הוא מצב ,המתואר על פי חוויותיו הרגשיות של המטופל ומובא בעוצמה רבה בטיפולים פסיכותרפויטים. - 16 - ינואר 2015 אין-אונים טיפולי העיסוק המתמיד של המטופל במחלתו הגופנית או בנכותו, תוך אזכור מתמיד של פרמטרים רפואיים בחדר הטיפול הפסיכולוגי ,מחזק שוב ושוב אצל המטופל תחושה זו של אין- אונים נוכח המחלה הגופנית הקשה .במקביל ,הפסיכותרפיסט, שאינו רופא ואינו מטפל בבעיותיו הרפואיות של המטופל ,אף הוא עלול לחוש תחושות של העברה נגדית של אין אונים טיפולי נוכח סבלו הגופני והנפשי הקשה של החולה .המפגש בין החולה והפסיכותרפיסט עלול לעורר חוסר אונים אצל המטופל והמטפל על רקע היעדר סמכות רפואית בנושא המחלה המסוימת היודעת “לתת תשובות” ,או כזו שמצפים ממנה “לתת תשובות” .בקבוצה מתקיים תהליך דומה. חולה סרטן יכול לשאול“ :האם הטיפול הפסיכולוגי יעזור לי? הרופא ,מטפל בסרטן .אני לוקח תרופות ,נבדק מדי פעם ,ועוד. הטיפול הפסיכולוגי יכול לרפא את הסרטן שלי?” בשלב זה של התהליך הפסיכותרפויטי ,המטפל מגלה אמפתיה רבה כלפי המטופל ,והבנה רבה ביותר לסבלו הגופני והנפשי, ומכיל את רגשותיו הכואבים של המטופל החולה או הנכה. מצב מקביל של העברה נגדית של אין אונים טיפולי עלול להתעורר כאשר ,למשל ,המטופל והפסיכותרפיסט “מחפשים” את ההערכות הרפואיות של הרופא המטפל שאינו נוכח בחדר הטיפול הפסיכולוגי ,בתקווה שיוכלו להרגיע ולהכיל את המטופל. מעין חיפוש אחר “עוגן הצלה” נוכח מצבו הגופני הקשה של החולה .זה מצב של חוסר אונים המושלך על המטפל ,שבתהליך מקביל“ ,מוצף” בתחושותיו הקשות של המטופל ומרגיש חסר אונים בעצמו. “רשות הרבים” בטיפול במטופלים ללא מחלה גופנית הפונים לפסיכותרפיה, נשמרת מכל משמר הדיאדה האינטימית של מטפל-מטופל. לעומתם ,מטופלים החולים במחלה גופנית מטופלים על ידי אנשי טיפול רבים :רופא ,אחות ,לבורנט בדיקות מעבדה ,פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק ,עובד הביטוח הלאומי ,קלינאי תקשורת ,יועץ תזונה ועוד .כל אלה או חלקם ,בנוסף לפסיכותרפיסט האישי של המטופל .במצב זה של ריבוי מטפלים וריבוי דיסציפלינות טיפוליות ,הולכת לה לאיבוד האינטימיות הטיפולית החשובה והמסורתית .המחלה הגופנית הופכת להיות “רשות הרבים”, ותופסת את מקומה של “רשות היחיד” .במצב שכזה ,לא ברור עוד מי הוא ה”מטפל” העיקרי בחולה .מה יהא על האינטימיות הפסיכותרפויטית שאנו חבים למטופלים שלנו? המחלה הגופנית פולשת אם כן מעבר לחדר הטיפול הפסיכותרפויטי ,אל עבר מחוזות של “רשות הרבים”. גורם הזמן בטיפול הנפשי חולה במחלה גופנית מחפש מרפא מיידי לסבלו .הישגי הרפואה מאפשרים כיום פתרונות מהירים ,בדרך כלל ,על ידי תרופות משככות כאב הפועלות באופן מיידי .תשובות מהמעבדה הרפואית ניתנות תוך דקות ספורות או יממה .פענוח בדיקות כגון C.T.ו M.R.I.-נעשה תוך פרק זמן קצר מסיומן .בדיקת רופא יסודית אורכת פחות משעה ,ומרגע זה ואילך החולה יכול להתחיל בטיפול .כך ,החולה לומד חיש מהר כי גורם הזמן מהווה פסיכואקטואליה מרכיב חשוב והכרחי בטיפולו הרפואי ,והוא מצפה כי גורם הזמן המאפשר שינויים מהירים ברפואה יהיה מיושם גם בתהליך הפסיכותרפויטי שלו (.)McDaniel, Hepworth & Doherty, 1992 הטיפול הפסיכולוגי הוא טיפול מתמשך ,והשינוי בעולמו הפנימי של המטופל נעשה לא מייד כי אם על פני משך זמן משתנה. הגישה המסורתית בפסיכותרפיה חותרת אף למצב של היעדר לחץ של זמן .טווח הזמן הזה שונה מעולמה הביו-רפואי של הרפואה .ההעמקה בתכנים השונים של התהליך הפסיכותרפויטי דורשת זמן .ההקלה הנפשית שלה מייחל החולה במחלה גופנית, תיעשה בטווח הזמן המתמשך. עלולה להופיע שאלת המוטיבציה של המטופל להתמיד בפסיכותרפיה ארוכת מועד נוכח סבל גופני קשה ,כאב ומחלה חריפה או כרונית .ניסיוננו הקליני מלמד כי חולים במחלה גופנית עלולים שלא להתמיד בתהליך הפסיכותרפי באם השינוי במצבם הנפשי מבושש לבוא (& McDaniel, Hepworth Doherty, 1992ו .)Rolland, 1994-באופן דומה ,גם נכים “ותיקים” וחולים במחלה כרונית שנים רבות ,מצפים בחלקם לעזרה פסיכותרפויטית מהירה למדי .על כן ,שאלת גורם זמן הטיפול הנפשי בחולים במחלה גופנית ,הוא נושא חשוב ,הראוי לדיון מעמיק במאמר אחר. ידע רפואי החולה במחלה גופנית עסוק לא מעט בנתוני מחלתו ויודע את תוצאות הבדיקות שהוא מקבל ,התרופות שלוקח ,מינונים שונים שלהן ותופעות הלוואי האפשריות .הידע הרפואי של חולים במחלה כרונית על מחלתם מצטבר משנה לשנה ,והם מצפים מהרופא שלהם לתשובות הולמות ולטיפול ההולם את הישגי הרפואה של תחילת האלף השלישי. חשוב כי הפסיכותרפיסט בחולה במחלה גופנית ובנכה גופנית, יהיה מצוי היטב בנושאים רפואיים בכלל ובנושאים רפואיים הרלוונטיים למצבו של המטופל שלהם החולה במחלה גופנית מסוימת בפרט .כאשר מתחיל להיבנות קשר טיפולי המבוסס על מתן מידע רפואי בשפתו של המטופל ,יחוש המטופל כי המטפל מתחבר לנושאי המחלה ,אף שאיננו רופא ,ודבר זה תורם לאמינות המטפל ולידע הרפואי שלו בעיני המטופל .ניסיוננו הקליני מלמד ,כי אם חש המטופל כי המטפל חסר בקיאות בנושאים רפואיים ,המטופל בדרך כלל חש מאוכזב מכך שעליו לחלוק את סבלו הגופני דווקא עם מטפל שאינו מבין את מצבו, מטפל המצופה להיות אדם קרוב ואינטימי של המטופל .לעתים מחליט המטופל אף לנטוש את הטיפול הפסיכולוגי משום כך. - 17 - הידע של המטפל במחלה או בנכות ובכל הקשור לכך מבחינה רפואית ,משמש ככוח סמכותי בטיפול בחולים אלה ,ולכן ,כאשר מטפל מגלה בקיאות בפרמטרים שונים של מחלות שונות ונכויות גופניות הוא מגביר את אפשרות יצירת האמון הטיפולי כבסיס איתן להמשך התהליך הפסיכותרפויטי. אינטראקציה משולשת פסיכותרפיה בחולה במחלה גופנית או בנכה גופנית נעשית על סמך עובדת קיומה הממשי של המחלה או הנכות ,הסובייקטיבית וגם האובייקטיבית .קיומה של המחלה בגוף המטופל ,או לחילופין, העובדה שהמטופל הוא אדם עם נכות גופנית ,הופכת את המפגש של מטפל-מטופל ל”משולש” טיפולי המורכב ממטפל, מטופל ומחלתו הגופנית או נכותו הגופנית .כך ,כבר מתחילת דרכו של התהליך“ ,נוכחים” בחדר הטיפול שלושה מרכיבים הכרחיים בעשייה הפסיכותרפויטית .כל שלושת המרכיבים הללו מקיימים יחסי גומלין ביניהם .יחסי הגומלין הללו יוצרים דינמיקה משתנה ומתחלפת .הדיאגרמה הבאה מדגימה את האינטראקציה המשולשת בטיפול: מטופל מחלה או נכות גופנית מטפל כל המאפיינים שנסקרו לעיל מחייבים עבודה פסיכותרפויטית שכל כולה מרוכזת סביב ה”ישות הזרה” שפלשה לחיי המטופל וה”עוינת” את הקיום הגופני והנפשי שלו .למעשה מדובר בתהליך פסיכותרפויטי שבו המחלה “מכתיבה” את קצבו, אופיו ומשכו .העבודה הפסיכותרפויטית כאן היא ייחודית ושונה מעבודה פסיכותרפויטית במטופלים ללא מחלה גופנית .מטפל חייב לקבל הכשרה בפסיכולוגיה רפואית ולהבין בתהליכים רפואיים וביולוגיים ככל האפשר .המפגש הפסיכותרפויטי בין מטופל ומטפל סביב המחלה מכיל בתוכו מרכיבים ייחודיים הנשענים על תכנים ותהליכים ביופסיכוסוציאליים (McDaniel, .)Hepworth & Doherty, 1992מדובר בעבודה פסיכותרפויטית אינטגרטיבית ,רב-מערכתית ויצירתית מאוד. בכל משך התהליך הפסיכותרפויטי ,גם המטופל וגם המטפל עסוקים ב”סילוק” המחלה הגופנית ,ב”התמודדות” עם המחלה, ב”השלמה” עם המחלה ,ב”הבנה” של הקיום הנפשי והגופני עם המחלה ,ב”הפנמה” של תהליכים נפשיים סביב המחלה הגופנית ,או כל הבנה שיש בה התייחסות נפשית כזו או אחרת למצב המחלה .המשותף לכל אלה ,הוא מצב של תקיעות .מצב של תקיעות מצא לו ביטוי נרחב בספרות המקצועית (למשלde : Shazer et al., 1986; de Shazer, 1988; de Shazer, 1991; Jaber, .)Trilling & Kelso, 1997מצב של תקיעות יכול להיות מצב מתמשך בטיפול ,או מצב שאם מטפלים בו בגישות טיפוליות שונות סביב תקיעות ,יבוא בעקבותיו שינוי (וגם על כך נכתב רבות ,למשלMadanes, 1982; Navon, 1999; Penn, 1985; : ;Watzlawick, Fisch & Weakland, 1975; Watzlawick, 1978 .)White & Epston, 1990 אני מבקש להציע המשגה תיאורטית לפסיכותרפיה במחלה הגופנית ,היוצרת דינמיקה המביאה שינוי בתוך התהליך הפסיכותרפויטי. הגדרות מושגי ההמשגה התיאורטית שניות -שני מרכיבים של דבר או עניין ,היכולים להיות מנוגדים זה לזה או משלימים זה את זה .לדוגמא ,אובייקט ותפיסת האובייקט ,מודע ולא מודע (Oxford English Reference .)Dictionary, 1996 ניגודיות -שני מרכיבים שאחד מהם מנוגד לרעהו .הניגודיות מתקיימת כאשר מרכיב אחד הוא נפרד באופן מוחלט מכל מה שאינו הוא (.)Oxford English Reference Dictionary, 1996 לדוגמא ,קר וחם ,צדק ואי-צדק ,יש ואין. קומפלמנטריות ( - )Complementarityשני מרכיבים שמתקיים ביניהם יחס כזה שלפחות אחד מהם הוא תנאי לנוכחותו של המרכיב האחר ,ובכך ,משלים אותו .לדוגמא ,תחום הטיפול המשפחתי בגישה מערכתית מסביר כי התנהגות של חבר משפחה אחד “נקבעת” על ידי התנהגות חבר משפחה אחר .למשל ,התנהגות פאסיבית של הבעל מושפעת ומופיעה בעקבות התנהגות אקטיבית של האישה ,ולהפך (& Minuchin .)Fishman, 1981 תרשים 1מתאר את השניות (דואליות) ,הניגודיות והקומפלמנטריות ביחסים בין הדמות לרקע בתבנית החזותית. שני הפרופילים האנושיים המביטים זה אל זה ,לא יכולים להיות נתפסים בעינו של המתבונן בהם כדמות ,ללא הרקע הלבן מאחוריהם .וכן ,גם היחס ההפוך :האגרטל בצבע הלבן ,לא יכול להיות נתפס בעינו של המתבונן בו ללא הרקע שמאחוריו. הדמות (שני פרופילים אנושיים או אגרטל) ,תמיד נראית ברורה ובולטת על הרקע שמאחוריה ,ותמיד מופיעה במרכז תשומת הלב החזותית. טבלה :1שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות בתיאוריות מרכזיות בפסיכותרפיה שם המחבר שם התיאוריה שניות ,ניגודיות, קומפלמנטריות סתמי ,אני ,אני-עליון פרויד ,ז’ (תש”ל-א,1920/1955 , תש”ל-ב) קליין ,מ’ ) & Klein (Riviere, 1953 ויניקוט, ד”ו (ויניקוט ,תש”ס) אוגדן ,ת’ (אוגדן ,תשס”א) תרשים :1יחסי דמות -רקע תיאוריה פסיכואנליטית תיאוריית יחסי אובייקט הסבר נפרדים ומתחברים מחדש יצרי החיים לעומת יצרי המוות יצרי החיים אינם מתקיימים ללא יצרי המוות עקרון העונג ,לעומת עקרון המציאות ,או האי-עונג עקרון העונג אינו מתקיים ללא עקרון המציאות (האי-עונג) אצל התינוק והילד. הקבוצה לעומת הפרט הפרט מושפע מן הקבוצה ,ולהפך התסביך האדיפלי קשר קומפלמנטרי בין שני אנשים (בן ואמו) מילוי משאלות לעומת איפוק והגנה כוחות מנוגדים וקומפלמנטריים אהבה וכוחות חיים משמרים לעומת שנאה ודחפים הרסניים אהבה קומפלמנטרית לשנאה אובייקטים טובים לעומת פחד מאובדן אובייקטים טובים יכולים להיווצר עקב הפחד לאבד את אהבת האם תוקפנות לעומת אהבה הדחפים התוקפניים נחווים כמכוונים לאובייקט של אהבה המרחב הפוטנציאלי תיאוריית יחסי אובייקט המרחב הפוטנציאלי ,בו זמנית, מחבר ומפריד את התינוק (ילד, מבוגר) ואמו (אובייקט( אם לעומת תינוק קיימים יחסים קומפלמנטריים בין האם והתינוק תיאוריית יחסי אובייקט הקוטב הפאראנואידי-סכיזואידי, לעומת הקוטב הדיכאוני יש מתח דיאלקטי מתמיד בין שני קטבים חווייתיים אלו ()Kretch & Crutchfield, 1962 יחסי דמות ורקע בתחום החזותי מדגימים היטב את שלושת המושגים התיאורטיים שנסקרו לעיל :כל פרופיל והאגרטל הם שני מרכיבים (שניות) שונים .הם מנוגדים זה לזה מהיותם דמות והרקע שלה (ניגודיות) ,והם גם משלימים (קומפלמנטריות) זה את זה ,כיוון שאין דמות ללא רקע. בדומה לתחום החזותי ,אפשר לתאר את שלושת המושגים התיאורטיים הללו בגישות התיארטיות השונות בפסיכולוגיה ובפסיכותרפיה לאורך השנים. - 18 - ינואר 2015 קוהוט ,ה’ )(Kohut, 1984 פסיכואקטואליה תיאוריית יחסי אובייקט ילד לעומת הורים הילד זקוק להוריו לשיקוף כמראה ,לצורך היות אידאלי ולצורך היות כמו אחרים אובייקט לעומת אובייקט-עצמי המטפל ,בתהליך ההעברה ,הופך אובייקט-עצמי של המטופל .בעזרת חוויה רגשית “מתקנת” ,המטופל יכול לרפא את הפצעים הנרקיסיסטיים ביחסים שלו עם המטפל - 19 - שם התיאוריה שם המחבר מיטשל ,ס’ התיאוריה ) Mitchell, האינטרסובייקטיבית (1988 בנג’מין ,ג’ התיאוריה האינטרסובייקטיבית סטרן ,ד’ התיאוריה האינטרסובייקטיבית ) Benjamin, (1990 & 1995 )(Stern, 1985 שניות ,ניגודיות, קומפלמנטריות הסבר אינטרסובייקטיביות המושג “אינטרסובייטיביות” ,הוא תחום של קשרי גומלין בין שני סובייקטים, ומשחק הדדי בין שני עולמות סובייקטיביים ,על מנת להגדיר את המצב הפסיכואנליטי עצמי מוכר על ידי האחר התיאוריה האינטרסובייקטיבית מניחה ,שהאחר חייב להיות מוכר כסובייקט אחר ,על מנת שהעצמי יוכל לחוות באופן מלא את נוכחות האחר יחסי אם ותינוק תינוק פחות תגובתי הוא תינוק פחות “מוכר”, ואמו ,המגיבה אל תינוק אדיש ו”מעורפל” בגריית יתר או לחילופין בהסתייגות ממנו ,היא אם המרגישה מיואשת על כך שהתינוק שלה אינו “מכיר” בה וויט ,מ’ )(White, 1986 וויט ואפסטון התיאוריה הנרטיבית הבעיה לעומת המטופל דיפרנציאציה בין הבעיה למטופל על מנת “לשחרר” אותו מרגשי אשם ,תחושות בושה ,פחד מענישה ,אכזבה וכו’ ) & White (Epston, 1990 שניות ,ניגודיות ,קומפלמנטריות - בגישות תיאורטיות מרכזיות הטבלה מתארת את שלושת המושגים התיאורטיים של שניות, ניגודיות וקומפלמנטריות בגישות תיאורטיות מרכזיות. כפי שאפשר להבין מתוך הטבלה ,הצגת המושגים שיש ביניהם דינמיקה של שניות ,ניגודיות ,קומפלמנטריות ואחדות -מאפשרת שינוי בתוך התהליך הפסיכותרפויטי. התנועה הרציפה והאיטראקטיבית בין שני מושגים, מאפשרת זרימה טפולית ויציאה מתקיעות אפשרית של חוויותיו של המטופל מול מחלתו הגופנית .לצורך התנועה בין שני מושגים מנוגדים ,משלימים או מאוחדים יש לבצע הפרדה ,דיפרנציאציה ,בין שני המושגים .הדיפרנציאציה מאפשרת מעין מיפוי של המושגים בתוך התהליך הטיפולי ותרגומם לשפת המטופל. עבודת דיפרנציאציה “עבודת דיפרנציאציה” הוא מושג המאפשר למטופל להגיע להבנה של הקיום של שניות ,ניגודיות ,קומפלמנטריות ואחדות בתוך התהליך הפסיכותרפויטי .עבודת הדיפרנציאציה מבוטאת בשני תחומי עולמו של המטופל :עבודת דיפרנציאציה בין “מחלה” ל”אי-מחלה” ,ועבודת דיפרנציאציה בעמדותיו של המטופל כלפי מחלתו. א .עבודת דיפרנציאציה בבעייתו המרכזית של המטופל כאשר מטופל מדבר בטיפול על חוויה “חד-צדדית” ש”תוקעת” אותו במצב של חוסר אונים ,או כשהוא מציב את הבעיה כ”סיבת” הסיבות של כלל בעיותיו ,המטפל מתבקש להציע לו בעבודת הדיפרנציאציה ראיה שיש בה שניות, ניגודיות וקומפלמנטריות. מקרה: בחורה צעירה ,רווקה ,חולה בדלקת פרקים ,פנתה לטיפול עקב תחושות של בדידות ,חוסר ערך עצמי ופחדים מפני קשר עם גברים .המטפל הניח כי כל תוכנית טיפולית שתאפשר למטופלת לחוות בתוך הטיפול שיש בבעיותיה שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות ,תביא לשיפור מצבה הנפשי .המטפל החל בעבודת דיפרנציאציה שמטרתה להכיר למטופלת חוויה שמנוגדת לחוויית הבדידות .אם חוויית הבדידות היא שלילית, תעמוד מולה חוויה חיובית .אם חוויית חוסר הערך העצמי היא שלילית וקשה ,המטופלת התבקשה להעמיד מולה חוויה של ערך עצמי .מול פחדים מפני קשר עם גברים ,התבקשה המטופלת להציב ,במקרה זה ,דרכי שליטה על פחדים .המטופלת החלה להפנים כי קיימת דיפרנציאציה בין שתי חוויות (שניות) הנוגדות - 20 - ינואר 2015 זו את זו (ניגודיות) והמשלימות זו את זו (קומפלמנטריות). עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת את התנועה הדו-סיטרית בין חוויות שליליות וחיוביות ,כך שהמטופל מתחיל להיות מודע לאפשרות שיש קיום בו-זמני של חוויות היכולות להיות גם מנוגדות וגם משלימות .כך מתאפשר מרחק רגשי רב יותר בין המטופלת וחוויותיה .מתפתחות חוויות מנוגדות ומודעות חדשה לכך שבחייה יש הפכים ,ניגודים ,שקיומם הכרחי על מנת להשלים זה את זה. כל עבודת דיפרנציאציה המשתמשת בארבעת העקרונות הללו, לא רק תאפשר שימוש יצירתי בפתרון הבעיה ,אלא תאפשר למטופל לחוש תחושות שיש מרחב של פתרונות טיפוליים ,עם אפשרויות תמרון רבות ועם הטמעת התחושה בלב המטופלת כי גם בעייתה אינה כה קשה ,חריגה ,מביישת ,משפילה או מדכאת הכול על פי תחושותיו של המטופל.עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת הצבת שני מרכיבים ניגודיים וקומפלמנטריים בתוך הטיפול ,ומעבירה מסר שאומר כי קיומו של הסבל האנושי שבו חש המטופל על מנת להגיע לפתרון הוא הכרחי .במקום תחושות המטופל של “או-או” ,במובן של סילוק תחושות שליליות בעולמו ,מציע המטפל תחושות של “גם וגם” ,שהן תחושות של שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות. מתחיל להתייאש ,מה יהיה איתי?” עבודת הדיפרנציאציה עורכת סדר וארגון בביטויו של מטופל: כל נושאי המחלה יעמדו מול נושאי האי-מחלה וידגישו את השניות ,את הניגודיות ואת הקומפלמנטריות שביניהם .להלן אותה המובאה של דברי המטופל עם הכותרת של מחלה או אי-מחלה בדבריו הכתובה בסוגריים: “נמאס לי (אי-מחלה) להתמודד יום יום עם הקשיים של המחלה... (מחלה) אני מרגיש “לכוד” בחיים (אי-מחלה) ו”תקוע” עם הגוף שלי( ...מחלה) יש לי שילשולים ,כאבי-בטן ,אני לוקח תרופות, סטרואידים עם תופעות לואי שליליות ,התעסקות עם הגוף... (מחלה) אי-וודאות לגבי העתיד( ...אי-מחלה) מתי תהיה לי כבר הפסקה? (מחלה) מתי אוכל לחזור ללימודים?( ...אי-מחלה) יותר מדי תשומת לב לאוכל ולעיכול( ...מחלה) יש לי בעיות חברתיות... (אי-מחלה) אני חריג משאר האנשים( ...אי-מחלה) אני חייב לקחת את התרופות בזמנים קבועים וזה מגביל אותי( ...מחלה)... אני מתחיל להתייאש ,מה יהיה איתי?” (אי-מחלה). עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת למטופל לחוות חוויה של היותו אחדות של חוויות שיש בהן מן המחלה ומין האי-מחלה, שהן חוויות של שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות .במקום חוויה של פיצול ,במונחי “או-או” ,תצמח אצל המטופל חוויה של חיבור, במונחי “גם וגם”. עבודת הדיפרנציאציה מתאימה מאוד כאשר יופיע בטיפול מצב של תקיעות .מצב של תקיעות מפורש על פי עבודת הדיפרנציאציה כמצב שבו לא מתקיימים ארבעת העקרונות שנזכרו לעיל. בהתחלה ,כל מטופל “תקוע” בעמדה רגשית ,מחשבתית או התנהגותית ,והיא זו שהביאה אותו לטיפול .המטופל מרגיש שהוא חוזר שוב ושוב על אותה טעות ,שבוי באותם מעגלי חיים שאינו יכול להיחלץ מהם ,חוזר על אותם דפוסים מוכרים וישנים שתמיד מסתיימים בכישלון ,על פי הערכת המטופל ,ועוד. המטופל “מִסגר” את עצמו ,ונתון בתוך “מסגרת” רעיונית אחת שאינו יכול לצאת ממנה. מצב של מחלה גופנית כרונית מתפרש בדרך כלל על ידי חולים במחלות כרוניות כמצב של תקיעות ,חוסר אונים ,אי- הפיכות והפיכת המחלה הגופנית לסיבת הסבל הכללי בעולמו של החולה .מוצעת דיפרנציאציה בין נושאי “מחלה” הקשורים לגוף ,לרפואה ולתחושות גופניות לבין נושאי “אי-מחלה” ,שהם כל דבר בעולמו של המטופל שאינם “מחלה” .כל מה שהוא “לא” ,מוצא את מקומו באחת ההגדרות שהוגדרו ,של שניות, ניגודיות ,קומפלמנטריות ואחדות. מקרה: חולה צעיר במחלת קרוהן ,סטודנט בן ,22פנה לטיפול פסיכותרפויטי עקב מצב דיכאוני .לדבריו“ :נמאס לי להתמודד יום יום עם הקשיים של המחלה ...אני מרגיש “לכוד” בחיים ו”תקוע” עם הגוף שלי ...יש לי שילשולים ,כאבי-בטן ,אני לוקח תרופות ,סטרואידים עם תופעות לואי שליליות ,התעסקות עם הגוף ...אי-וודאות לגבי העתיד ...מתי תהיה לי כבר הפסקה? מתי אוכל לחזור ללימודים? ...יותר מדי תשומת לב לאוכל ולעיכול ...יש לי בעיות חברתיות ...אני חריג משאר האנשים ...אני חייב לקחת את התרופות בזמנים קבועים וזה מגביל אותי ...אני פסיכואקטואליה ב .עבודת דיפרנציאציה בעמדות המטופל כלפי בעייתו הטיפולית עקב מצוקתו ,נוטה המטופל לדרכי ביטוי מילולי בעלי ערך קיצוני ,מוגזם ודיכוטומי לתיאור סבלו הנפשי .ביטויים קיצוניים אלה של המטופל קושרים אותו לדעות צרות ,חד-ממדיות ובלתי משתנות ,שמחזירות אותו שוב ושוב למצבים של חוסר אונים - 21 - ולדריכה במקום .עבודת הדיפרנציאציה דרושה כאן על מנת להביא לשינוי שבעזרתו ,יוכל המטופל להגיע לרמה מאוזנת יותר שתאפשר קיום של עמדות רגשיות ומחשבתיות מתונות יותר. להלן כמה עמדות מתוך דברי מטופלים: .1עמדה של טוטאליות -העמדה הראשונה מכונה “עמדה של טוטאליות” ,וכוונתה לדברים של המטופל שמביעים הכללה שלילית של מצבו הקיומי .עמדתו כוללנית וגורפת ,ואינה משאירה מקום לדבר זולת האירוע שקרה לו: “מאז שאשתי נפטרה ,אני רק מדוכא”. .2עמדה של האחד -העמדה השנייה מכונה “עמדה של האחד” ,ומבטאת תגובה נפשית קיצונית ושלילית לאירוע אחד בלבד ,קשה ככל שיהא ,אבל אחד בלבד ,בעברו של המטופל: “מאז התאונה האחת שהיתה לי ,עד היום ,אני חרד ומיואש”. .3עמדה חד-צדדית -העמדה השלישית מכונה “עמדה חד- צדדית” ,ופירושה ראיית חייו של המטופל מנקודת ראות אחת בלבד“ :העבודה שלי היתה כל חיי”. .4עמדה של נוקשות -העמדה הרביעית מכונה “עמדה של נוקשות” ,ומאפיינת מטופלים ש”נמאס” להם להיות במצבם הכרוני המתמשך ,הנפשי או הגופני ,והם מרגישים צורך לשבור את מעגל הייאוש ,האי-ודאות והדיכאון המעיב על חייהם: “נמאס לי :או שאתחיל לעבוד או שאתחיל ללמוד .ככה אי אפשר להמשיך”. עבודת הדיפרנציאציה בעמדותיו של המטופל עשויה להביא לשינוי ולהגמיש במידה רבה את עמדותיו .להלן תגובות אפשריות של המטפל לדברי המטופלים על-פי העמדות שפורטו לעיל. תגובותיו מציעות שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות: .1עמדה חלקית -בתשובה ל”עמדה הטוטאלית” של המטופל, מציע המטפל “עמדה חלקית”: “מאז שאשתך נפטרה ,לעתים אתה בדיכאון ולעתים לא”. בדרך זו מציע המטפל עמדה פחות כוללנית ,צנועה יותר ומכאיבה פחות למטופל .היא אינה “לוקחת” מן המטופל את הדיכאון ,אלא מראה לו גם את חצי הכוס המלאה על רקע חצי הכוס הריקה .זוהי עמדה הנשענת על שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות. .2עמדה של ריבוי -בתשובה ל”עמדה של האחד” של המטופל, מציע המטפל “עמדה של ריבוי”: “היו לך אירועים רבים בעברך שגם לא גרמו לך להיות חרד ומיואש”. המטפל מציע כאן עמדה שמתחשבת באירועי עבר נוספים, חיוביים ושליליים כאחד ,שלא הפכו את המטופל בהכרח לחרד ומיואש .עמדה המציעה שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות בתגובותיו של המטופל. .3עמדה רב-צדדית -בתשובה ל”עמדה החד-צדדית” של המטופל ,מציע המטפל “עמדה רב-צדדית”: “ייתכן שהעבודה גם הסתירה חלקים אחרים של חייך”. המטפל מאפשר ראייה אחרת ,רבת-פנים ,תוך שהוא מדגיש כי העבודה של המטופל (עכשיו גם אולי בהיבט שלילי ולא רק חיובי) הפכה להיות כמי שהסתירה חלקים פוטנציאליים ,חיוביים אף הם ,בחייו ,שאילו המטופל היה “יודע” על קיומם ,ייתכן שהיה מתפנה גם להם ,אולי בנוסף לעבודתו .העמדה הרב-צדדית נשענת על שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות. “נולדתי להורים שהיו קשי-יום ועבדו קשה לפרנסת המשפחה (יש לי עוד אח ואחות גדולים ממני) .אמא היתה תמיד חולה, אבל אף פעם לא ידעתי ולא הבנתי עד כמה היתה אמא חולה. אף פעם לא סיפרו לי ולא דיברו על זה לפני .תמיד חשבו שאני רגישה מדי ואין צורך להעמיס עלי יותר מדי .שהייתי בגיל 14 אמא מתה .הרגשתי לאחר מותה שאני לבד בעולם .אף אחד לא דואג לי .על אבא לא יכולתי לסמוך כי הקשר איתו היה גם כך מרוחק מאד”. והמשיכה לדבר על כוחותיה כיום .אט אט ,מחלת הלופוס שלה ומחלת אמה הפכו להיות רקע בלבד ופינו מקום ומרחב לדיבור על נושאי אי-מחלה :רגשות ,מחשבות ,תחושות ,פרידה ,השלמה, כוחות ,רצון וגיוס רצון ,עבודה ועוד. בהמשך הטיפול החלה להשתפר בפרמטרים הנפשיים שלה, החלה לחזור למשקלה הקודם התקין ,החלה לגלות מרץ ויוזמה בעבודה והשתפרה מאוד בתפקודיה הנפשיים. דיון .4עמדה של גמישות -בתשובה ל”עמדה של נוקשות” של המטופל ,המטפל מציע “עמדה של גמישות”: “לעתים אתה מרגיש שנמאס לך ולעתים אתה מרגיש שאפשר להמשיך גם כך”. המטפל מראה למטופל דרך שיש בה “גם וגם” ולא רק “או- או” .לעתים עשוי המטופל לחוש שנמאס לו ,ואז יתחיל “לזוז” (בעבודה או בלימודים) ,ולעתים ירגיש המטופל שיכול להמשיך גם כך .הצעת המטפל מדגימה חשיבה של שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות. מקרה: אישה בת ,48חולת לופוס מזה 10שנים ,פנתה לטיפול עקב תלונות על חרדות ,דיכאון ,ירידה במשקל ,היעדר הנאה ומטרה בחיים ותחושת עול כלפי עבודתה כמורה בתיכון .היא נוטה לספר בפרטים רבים על מחלתה :הבדיקות הרפואיות שעברה בעבר ובהווה ,סוגי התרופות שקיבלה בעבר ובהווה ,האשפוזים הרבים במהלך השנים ועוד .החולה מספרת גם על הידע הרב שצברה על מחלתה דרך השתתפות בכנסים ובימי עיון של חולי לופוס ,רכישת ידע דרך האינטרנט ועיון בספרי רפואה שונים, חלקם מקצועיים ביותר .בכל פגישה עם הרופאה שלה היא מתעניינת בחידושים המחקריים האחרונים בטיפול בלופוס. למרות כל זאת ,החולה ספקנית למדי באם הטיפול התרופתי, המודרני ,המערבי ,עשוי לעזור לה .היא חוששת מבדיקות נוספות שמא יגלו לה סרטן או מחלה קשה אחרת .בתוך תוכה היא מאמינה בטיפולים של הרפואה המשלימה ,וחושבת כי יש גורם נפשי עמוק בתוכה שמשפיע השפעה ניכרת על מצבה הרפואי .בעבר עברה טיפולים בדיקור ובשיאצו שלא נתנו תוצאות טיפוליות מרשימות .כיום החלה ללמוד טאי-צ’י (אמנות לחימה סינית רכה). בהתחלה הטיפול התמקד בנושאים השונים של מחלתה, וכל הפרטים שהיא מספרת על מצבה .כמו כן ,נערכו שיחות טיפוליות על הרפואה המשלימה ותרומתה להבראתה ממחלת הלופוס שלה. לאחר פגישות אחדות החולה התחילה לדבר על המשמעות של המחלה עבורה ועל האפשרות “שיש בתוכי גורם עמוק המשפיע על מצבי הרפואי והגופני” .כאן החלה עבודת הדיפרנציאציה בין נושאי המחלה הקשורים לגוף ,לבדיקות ,לטיפולים ולעולם הרפואי ,והנושאים המנוגדים והקומפלמנטריים למחלה המתמקדים סביב יצירת משמעות למחלה ובירור מעמיק לגבי “יש בתוכי גורם עמוק המשפיע על מצבי הרפואי והגופני”. כאשר עבודת הדיפרנציאציה הופכת להיות ברורה בחדר הטיפול ,סיפרה את הדברים הבאים: - 22 - ינואר 2015 עבודת הדיפרנציאציה אפשרה הבחנה בין נושאי מחלת האם (נושאי מחלה) ,לבין הרגשותיה של החולה לגבי רגישותה, בדידותה והקשר המרוחק עם אביה (נושאי אי-מחלה) .כך ,יכלה להמשיך ולפתח את נושאי האי-מחלה .המרחב הפתוח שנוצר עבור נושאי האי-מחלה הוביל אותה לרמת תובנה מרשימה ועומק של הבנה ומודעות פסיכולוגית של עצמה: “אולי היום ,ובעצם כבר 10שנים ,אני משלמת את מחיר הפרידה מאמי ומקבלת על עצמי את העול של המחלה .אולי אני מוכיחה לעצמי שהמשפט “אני רגישה מדי לצרות של העולם” הוא לא נכון לגבי ,ואני יכולה גם אחרת :להיות גיבורה ,להיות חזקה, לסבול אך לא למות ,אלא לשרוד!” עבודת הדיפרנציאציה הוכנסה לטיפול גם בנושאי עמדותיה של החולה לגבי מחלה ,כגון“ :אמא הייתה תמיד חולה” .כאן נערך בירור סביב המושג האולטימטיבי של “תמיד” ואפשרות בדיקת המציאות בעברה של החולה ,האם אמה של החולה הייתה לעתים (לעומת “תמיד”) גם לא חולה ,תוך עידודה לספר על זיכרונות ילדות של קשר חם וקרוב עם אמה שלא הייתה חולה באותו זמן. דוגמאות נוספות מדבריה של החולה המדגימות עבודת דיפרנציאציה בעמדותיה הקיצוניות כלפי מחלת אמה ובכלל: “אף פעם לא סיפרו לי” ,לעומת דברי המטפל“ :מתי כן ומתי לא”; “אף פעם לא ידעתי ולא הבנתי עד כמה היתה אמא חולה”, לעומת דברי המטפל“ :האם היו פעמים שמשהוא בתוכך הבין שאמא היתה חולה?” “תמיד חשבו שאני רגישה מדי” ,לעומת דברי המטפל“ :האם היו גם מצבים בחיי המשפחה שלא תמיד חשבו שאת רגישה כל-כך?” בהמשך הטיפול ,החולה דיברה בעיקר על עברה בבית הוריה, פסיכואקטואליה מאמר זה מציע המשגה תיאורטית כדרך טיפול בפסיכותרפיה המביאה לשינוי במצבו של המטופל החולה במחלה גופנית. סקירת התיאוריות המרכזיות בפסיכותרפיה הראתה כי הן מבוססות על המשגה של שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות. המשגה תיאורטית זו כבר נידונה לאחרונה (.)Navon, 2014a כיוון שהעבודה הפסיכותרפויטית נשענת על שפה ,מילים וכל הקשור לשלילה ולסתירה של מושגים בשפה ,ניתן לביטויי המטופל תרגום שיביא לחדר הטיפול לפחות שני מושגים או בסיסי תוכן שהם גם ניגודיים וגם קומפלמנטריים. עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת למטפל להביא שינוי שמשחרר את המטופל מכבלי התקיעות המחשבתית והרגשית שבו נמצא בתחילת הטיפול .המטופל יכול לבחור בין המשך התקיעות שהביאה אותו לטיפול ,או בעזרת עבודת הדיפרנציאציה, להביא לעצמו שינוי. המטופל יכול להפנים את ניגוד הבעיה שלו וראייתה באופן קומפלמנטרי ,ויכול עתה לראות את בעייתו ממקום מאוזן יותר, רך יותר ונורמטיבי יותר ,במובן של “גם וגם” ,ולא ממקום מחמיר, קשה ופתולוגי ,וללא הצורך להכחיד את בעייתו במובן של “או- או” .עתה יש לפניו שני מושגים מנוגדים ,אך הם גם משלימים זה את זה ,ולא רק מושג אחד ,כפי שהחל בו את הטיפול. השלילה ,המנוגדת לחיוב והמשלימה אותו ,גורמת לפתיחה של מרחב טיפולי שמאפשר דיאלוג בין המטפל למטופל וכתוצאה מכך הרחבת יכולת השינוי במצבו הנפשי של המטופל (Navon, .)2005a; Navon, 2005b; Waxman, 2005 המטופל מגיע לטיפול כשהוא מרגיש חסר אונים ותקוע בנושאים שהביאו אותו לטיפול .בעזרת עבודת הדיפרנציאציה, המטופל רוכש הבנה ומודעות אחרת ,קרי ,שפה טיפולית המכוונת למטרה של שינוי. יש להדגיש :עבודת הדיפרנציאציה אינה מעודדת הכחשה או התעלמות מנושאי הבעיה הטיפולית .נהפוך הוא :עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת למטופל להרחיב את רפרטואר המודעות וההתמודדות שלו ,בכך ,שהוא לומד לקבל את מוגבלותו ,לא מתוך התעלמות ,אלא מתוך השלמה עם המציאות ,שלפעמים ,אכן ,קשה ומכבידה .השלמה זו מקבלת במהלך הטיפול כותרת של שניות ,ניגודיות וקומפלמנטריות, השונה מאוד מהמצב ההתחלתי של הטיפול ,שבו המטופל עדיין לא שינה דבר בעמדותיו .המקרים שהובאו במאמר זה מדגימים היטב את השינוי של המטופל במהלך הטיפול ,בעזרת עבודת הדיפרנציאציה. לאחרונה נעשה עיבוד לטיפול בהיפנוזה של העבודה הפסיכותרפויטית של מודל מחלה/אי-מחלה עם חולים במחלה גופנית ועם אנשים בעלי נכות (.)Navon, 2014b - 23 - מקורות .1 .2 .3 .4 .5 1אהרנפלד ,מ’ ונבון ,ש’ ( .)2002המחלה כחוויה משותפת .הוצאת דיונון. 2אוגדן ,ת’ (תשס”א) .הקצה הפרימיטיבי של החוויה .הוצאת עם-עובד. 3ויניקוט ,ד”ו (תש”ס) .משחק ומציאות .הוצאת עם-עובד. 4פרויד ,ז’ (תש”ל-א) .מסות נבחרות :הלא מודע .כתבי זיגמונד פרויד ,כרך רביעי .הוצאת דביר. 5פרויד ,ז’ (תש”ל-ב) .מסות נבחרות :פסיכולוגיה של ההמון ואנאליזה של האני .כתבי זיגמונד פרויד ,כרך רביעי .הוצאת דביר. 6. Benjamin, J. (1990). An outline of intersubjectivity: the development of recognition. Psychoanal. Psychol., 7:33-46. 7. Benjamin, J. (1995). Recognition and Destruction: An Outline of Intersubjectivity In Like Subjects, Love Objects: Essays on Recognition and Sexual Differences. New Haven: Yale University Press. 8. Broyard, A. (1992). Intoxicated by my illness. New York: Fawcett, Columbine. 9. Freud, S. (1920/1955) Beyond the pleasure principle. In J. Strachey (Ed. and Trans.) The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 18, pp. 1-64). London: Hogarth. 10. Jaber, E., Trilling, F.S. & Kelso, E.B. (1997). The circle of change: An approach to difficult clinical interactions. Families, Systems & Health, 15, 163-174. 11. Klein, M. & Riviere, J. (1953). Love, Hate, and Reparation. Psycho-Analytical Epitomes, 2, London: Hogarth Press. 12. Kohut, H. (1984). How does Analysis Cure. Paul Stepansky (Ed).University of Chicago Press. 13. Kretch, D. & Crutchfield, R.S. (1962). Elements of psychology. New York: Alfred A. Knopf. 14. Madanes, C. (1982). Strategic family therapy. San Francisco: Jossey-Bass Publishers. 15. McDaniel S., Hepworth J. & Doherty W.J. (1992a). The biopsychosocial systems model. In: McDaniel S., Hepworth J., Doherty W.J., Medical family therapy. New York, Basic Books. 16. Minuchin S. & Fishman H.C. (1981). Family therapy techniques. Cambridge MA, Harvard University Press. 17. Mitchell, S. (1988). Relational Concepts in psychoanalysis. Cambridge, MA: Harvard University Press. 18. Navon, S. (1999). The non-illness intervention model: Psychotherapy for physically ill patients and their families. The American Journal of Family Therapy 27, 3, July-September, 251-270. 19. Navon, S. (2005a). The illness/non-illness treatment model: Psychotherapy for physically ill patients and their families. The American Journalof Family Therapy, 33, 103-116. 20. Navon, S. (2005b). Listening to Illness/Non-Illness motifs: A case of fibromyalgia. Families Systems and Health, 23, 3, 358361. 21. Navon, S. (2014a). The Dual-Dialectical Conceptualization in Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, accepted for publication. 22. Navon, S. (2014b). The Illness/Non-Illness Model: Hypnotherapy for Physically Ill Patients. American Journal of Clinical Hypnosis, 57:1, 68-79.The Oxford English Reference Dictionary (1996). Oxford University Press. 23. Penn, P. (1985). Feed-forward: Future questions, future maps. Family Process 24: 299-310. 24. Rolland J. (1994) Families, illness and disability - An integrative treatment model. New York, Basic Books. 25. de Shazer, S., Berg, I.K., Lipchik, E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W. & Weiner-Davies, M. (1986). Brief therapy: Focused solution development. Family Process, 25, 207-222. 26. de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York: W.W. Norton. 27. de Shazer, S. (1991). Putting differences to work. New York: W.W. Norton. 28. Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant: a view from psychoanalysis and developmental psychology. New York, Basic Books. 29. Watzlawick, P., Fisch, R. & Weakland, J. (1975). Change. New York: Basic Books. 30. Watzlawick, P. (1978). The language of change. New York: Basic Books. 31. Waxman, D. (2005). Don’t just do something, Families Systems and Health, 23, 3, 362-363 (A commentary). 32. White, M. (1986). Negative explanation, restraint, and double description: A template for family therapy. Family Process, 25, 169-184. 33. White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton. - 24 - ינואר 2015 חפש את הנעלם: הפסיכולוג בשדה השיקום הפסיכיאטרי אילנית חסון-אוחיון ודיויד רועה* תקציר תחום השיקום הפסיכיאטרי נועד לתת מענה אינטר- דיסציפלינרי לאנשים עם מחלות נפש קשות ולקדם את תהליך החלמתם על ידי התאמה ויישום של עקרונות ושיטות התערבות שיקומיות .למרות התפתחויות נרחבות בתחום זה בכלל ובתחום הפסיכותרפיה עם אנשים עם מחלות נפש בפרט ,קיים תת- ייצוג של פסיכולוגים בשדה השיקום הפסיכיאטרי .במאמר זה ייסקרו ההתפתחויות המרכזיות בתחום השיקום הפסיכיאטרי, הסיבות האפשריות להיעדרות היחסית של פסיכולוגים משדה זה והחשיבות הרבה שבהשתלבות הפסיכולוג כחלק אינטגרלי בעבודת הצוות שמקדמת את ההחלמה והשיקום של אנשים עם מחלות נפש קשות. שיעור האנשים המתמודדים עם מחלות נפש קשות עומד על כ 8%-מהאוכלוסייה הבוגרת ( .)Kessler et al., 2003המונח “מחלות נפש קשות” מתייחס למחלות כמו סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית ,הפרעה בי-פולרית ודיכאון קליני. הפרעות שונות אלו מתקבצות יחד תחת ההגדרה של מחלות נפש קשות בשל הדמיון באפיונים ובעוצמה של הליקויים והנכות הנלווית שלהם בתחום התפקוד שהם מעבר לאבחנה (.)Iyer et al., 2005; Kessler et al., 2003 יחד עם זאת ,הדומיננטיות שבמחלות אלו היא מחלת הסכיזופרניה ,ולרוב היא משמשת כאב-טיפוס בדיון במחלות נפש קשות (.)Iyer et al., 2005 המונח “שיקום פסיכיאטרי” מתייחס להתאמה וליישום של עקרונות ושיטות התערבות שיקומיות ,שפותחו במטרה לסייע לאנשים המתמודדים עם מחלות נפש (& Bond .)Resnick, 2000יעד מרכזי של השיקום הפסיכיאטרי הנו יצירת סביבה מקדמת שתאפשר לאנשים שמתמודדים עם מחלות נפש קשות לקבל הזדמנות ככל האדם לעבוד ולחיות בקהילה ,ליהנות מחיי חברה באווירה מכבדת ותומכת ולהשיג את מטרות חייהם תוך קידום תהליך החלמתם .תחום השיקום הפסיכיאטרי נולד כחלק מהתפתחויות משמעותיות במחקר ובהמשגה של מחלות נפש קשות שהתרחשו בעשורים האחרונים .התפתחויות אלו קשורות לשינויים בתפיסת מהלך המחלה ,תוצאות המחלה וההתמודדות איתה ,ונבעו והשפיעו הן על המחקר בתחום והן על תהליכים חברתיים ועל המדיניות של הקצאת שירותים והטמעתם. בעבר ,מחלות נפש קשות ,ובעיקר סכיזופרניה ,נתפסו באופן פסימי כמחלות שבהכרח מובילות להידרדרות מתמשכת בכל תחומי החיים .תפיסה זו התחקתה היסטורית אחר גישתו של אבי הקלסיפיקציה בפסיכיאטריה ,קרפלין ,שנתן למחלת הסכיזופרניה את השם “שיטיון נעורים” (דמנציה פריקוקס) לפני יותר ממאה שנים ,ואפיין אותה בהידרדרות מוקדמת בחשיבה, ברגש ,בהתנהגות ובמוטיבציה .תפיסה זו השתלבה בתאוריות אטיולוגיות שראו במשפחות המטופלים כבעלות דיספונקציות ופתולוגיות שמובילות לליקויים פסיכיאטריים (& Brown, Birley .)Wing, 1972; Hirsch & Leff, 1975מאז נעשו מאמצים בתחום המחקרי שהובילו להבנה מחודשת ושונה של מחלות הנפש הקשות ,שאינה מאופיינת בהידרדרות בלתי נמנעת ובהאשמה של המשפחה. מאז שנות ה 70-וה 80-של המאה הקודמת ,ההסבר האטיולוגי המקובל למחלות נפש קשות כולל את מודל פגיעות-לחץ ( )Nuechterlein & Dawson, 1984; Zubin & Spring, 1977שטוען כי היווצרות מהלך המחלה ותוצאות המחלה מושפעים משילוב של פגיעות ביולוגית ,גורמים סביבתיים (כולל גורמי תמיכה) ויכולות התמודדות .במקביל ,בעקבות מחקרים חלוצים שאתגרו את ההנחה שסכיזופרניה מובילה בהכרח לדעיכה ,התבססה התפיסה כי קיימת הטרוגניות במהלך המחלה לאורך זמן, וכי אנשים רבים שמתמודדים עם מחלות נפש חווים שיפור * ד”ר אילנית חסון-אוחיון ,המחלקה לפסיכולוגיה ,אוניברסיטת בר-אילן. * פרופ’ דיויד רועה ,החוג לבריאות נפש קהילתית ,אוניברסיטת חיפה. פסיכואקטואליה - 25 - משמעותי בחייהם ( .)Harding et al., 1987ממצאים עקביים אלו היו מהפכניים בהקשר שבו פורסמו מאחר שפתחו פתח נרחב למחקר ולשאלות קליניות בנוגע לגורמים שיכולים לתרום לאותו שיפור .כלומר ,אם אכן אנשים עם מחלות נפש קשות יכולים לחוות שיפור משמעותי בחייהם ,נשאלה השאלה כיצד לקדם שיפור זה ולתמוך בתהליכי החלמה הכוללים יצירת חיים בעלי משמעות אישית ,מימוש עצמי והתפתחות למרות מגבלות המחלה (.)Deegan, 1988; Anthony, 1993 בתחום השיקום הפסיכיאטרי עובדים אנשי מקצוע מדיסציפלינות שונות כגון רפואה ,סיעוד ,עבודה סוציאלית, טיפול באמנויות ,חינוך ,ריפוי בעיסוק ופסיכולוגיה .אופיו האינטרדיסציפלינרי של שדה השיקום הפסיכיאטרי מהותי לקידום תהליכי ההחלמה .בהקשר זה ,חשוב לציין כי במקומות רבים קיים תת-ייצוג של פסיכולוגים בשדה זה (;Roe et al., 2006 .)Corrigan, 1995; Mueser et al., 2013כך ,שירותים פסיכולוגיים של אבחון ופסיכותרפיה כמעט שאינם חלק אינטגרלי מתהליך השיקום הפסיכיאטרי .בהמשך המאמר נציע הסברים להיעדרות היחסית של הפסיכולוג משדה השיקום הפסיכיאטרי ,ונטען לחשיבות הפוטנציאלית של השתלבות הפסיכולוג בתחום. הטיעון שנציג יתמקד בחשיבותה של פסיכותרפיה עבור אנשים עם מחלות נפש אך יתייחס גם לשירותים נוספים שהפסיכולוג יכול לספק במסגרת תפקידו .לשם הדיון בפסיכותרפיה בעבודה עם אנשים עם מחלות נפש קשות נציג תחילה סקירה היסטורית קצרה על הנושא ,ולאחר מכן נדון בגישות הקיימות כיום ובחשיבותם של נגישות וזמינות השירותים הפסיכולוגיים עבור אוכלוסייה זו. מבט היסטורי קצר על פסיכותרפיה ואנשים עם מחלות נפש מעניינת העובדה כי עם ביסוסה של הפסיכותרפיה כאפשרות טיפולית ממשית אנשים עם מחלות נפש קשות לא נתפסו כלקוחות פוטנציאליים של שיטת טיפול זו .פרויד טען כי ללא היכולת לבסס קשר טרנספריאלי ולהיות בעל תובנה ,לא ניתן להפיק מפסיכואנליזה ( .)Freud, 1905; Freud 1957יחד עם זאת ,החל משנות הארבעים של המאה הקודמת החלו להצטבר דיווחים על פסיכותרפיה פסיכואנליטית עם אנשים עם סכיזופרניה (Fromm-Reichmann, 1954; Hill, 1957; Searles, ,)1965; Sullivan, 1962; Knight, 1946אשר הראו כי אנשים עם סכיזופרניה הגיבו באופן חיובי לפסיכותרפיה ,וחלקם אף דיווחו על צורות שונות של החלמה .יחד עם זאת ,המחקר לא הצליח לגבות דיווחים אנקדוטיאליים אלו ,ופסיכותרפיה פסיכואנליטית לא הוכחה כאפקטיבית עבור אנשים עם סכיזופרניה (May .)et al., 1964; Messier et al., 1969בנוסף ,הייתה טענה כי העניין בתאוריות פסיכואנליטיות בתחום של סכיזופרניה פחת בשל ההזנחה שלהן את הפנומנולוגיה של המחלה ומיקוד היתר שלהם בהסבר האטיולוגי של דיספונקציות משפחתיות ( .)Hartwell, 1996; Lysaker et al., 2010למרות היעדר התימוכין, לתאוריה שטענה כי משפחות תורמות או אחראיות להתפרצות המחלה היו השלכות שליליות מרחיקות לכת כגון הכתמת בני המשפחה ,והן גרמו להתרחקות מתאוריות פסיכודינמיות (.)Hamm et al., 2013 לאחר תקופה זו שבה פחת העניין והיישום של גישות אנליטיות פסיכודינאמיות לטיפול באנשים עם סכיזופרניה ,החלה תקופה שבה המיקוד הטיפולי כלל דגש על תרופות ומאמצים שיקומיים לפיתוחם של כישורים תפקודיים וחיזוק הקשר עם משאבים בקהילה ( .)Hamm et al, 2013רק בתחילת שנות ה 90-של המאה הקודמת ,הפיסכותרפיה חזרה לתמונה בתחום הטיפול באנשים עם הפרעות נפשיות קשות כגון פסיכוזה .טיפול קוגנטיבי התנהגותי (Cognitive behavioral psychotherapy, ,)CBTשפותח במקור לטיפול באנשים עם דיכאון ,החל לקבל תמיכה על היישום שלו עם אנשים עם פסיכוזה .הגישה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לאנשים עם פסיכוזה משלבת בתוכה את מודל פגיעות-הלחץ שהוזכר קודם לכן ,עם ההנחה כי האופן שבו אנשים מפרשים חוויה משפיע על האופן שבו הם מרגישים ומתנהגים ,ולכן יש משמעות לתוכן הסימפטום הפסיכוטי ולא רק לקיומו ( .)Kingdon & Turkington, 2004מגישה זו נובע כי התערבויות קוגניטיביות שמבוצעות בתוך קשר חם ושיתופי יכולות להפחית את חומרת הסימפטומים של המחלה על ידי שינוי של אמונות לא אדפטיביות ביחס לסימפטומים (.)Kingdon & Turkungton, 2004; O’Connor & Lecomte, 2011 כך ,בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ,ההתייחסות לדלוזיות ולהלוצינציות תכלול שימוש בטכניקות של ניסוי התנהגותי, “שאלה פריפרילאית” ו”שרשרת היסקית” על מנת לבחון את מערכת האמונות שמובילה לסיפמטום ואת המשמעות האישית של הסימפטום עבור המטופל (לפירוט ראו סקירה של חסון- אוחיון ,רועה ופרידמן .)2011 ,גישת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי זכתה לגיבוי מחקרי רב ועקבי ולכן אומצה במדינות רבות כטיפול שבשגרה (;Freedman et al., 2008; Lysaker et al., 2009 ;Sensky et al., 2000; Gumley et el., 2003; Rector & Beck, 2002 .)Dixon et al., 2010; Pilling et al., 2002גישה זו לטיפול באנשים עם סכיזופרניה אמנם שמה לה כמטרה ראשונית את הפחתת התסמונת הפסיכיאטרית ,אך מאז ראשיתה פותחו התערבויות רבות מבוססות CBTלקידום מטרות נוספות. התערבויות שיקומיות רבות בטיפול באנשים עם הפרעות נפשיות קשות נשענות על מודל CBTושמות להן למטרה הן את שיפור התפקוד בתחומי חיים שונים והן את שיפור איכות החיים והחוויה של העצמי .כך ,למשל ,ניהול מחלה והחלמה ( )Gingerich & Mueser, 2005הנה התערבות מבוססת CBT שמטרתה לעזור לאנשים לנהל את מחלתם ולהתקדם לעבר מטרות אישיות משמעותיות עבורם ,והתערבות של אימון בקוגניציה ואינטראקציה חברתית ( )Roberts et al., 2014הנה התערבות מבוססת CBTשמטרתה לשפר מיומנויות חברתיות ובכך לענות על אחד הצרכים המרכזיים של אנשים עם מחלות נפש קשות ( .)Coursey et al., 1995בהתערבויות אלו קיים שימוש בטכניקות שמאתגרות את המסקנות שאליהן המטופל מגיע באינטראקציות חברתיות ,ומלמדים כלים לבחינת אותן מסקנות ולחשיבה גמישה .כמו כן ,ישנן גם התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות שמכוונות להתייחס לקו- מורבידיות של פוסט-טראומה ומחלות נפש קשות (Mueser et .)al., 2008לבסוף ,ישנן גם התערבויות משפחתיות קוגניטיביות התנהגותיות עם דגשים פסיכוחינוכיים שמקנים למשפחה ידע וכלים להתמודדות עם המחלה והשלכותיה (Resnick et - 26 - ינואר 2015 .)al., 2005היישום של התערבויות שונות אלו מלווה במחקר, והוכחות לאפקטיביות שלהן מצטברות בשנים האחרונות בעולם ובארץ (למשל ,מחקרים בארץHasson-Ohayon et al., 2007; : Roe et al., 2009; Garber-Epstein et al., 2013; Levy-Frank et .)al., 2011; Hasson-Ohayon et al., 2014 לצד התפתחויות אלו קיים בשנים האחרונות עניין מחודש בגישות הפסיכודינאמיות בהקשר של אנשים עם מחלות נפש קשות כמו סכיזופרניה (.)Rosenbaum et al., 2005; Rosenbaum et al., 2012 עניין זה קשור במחלוקת הרחבה יותר בין גישות פסיכודינאמיות וגישות קוגניטיביות התנהגותיות ( )Tarrier et al., 2002ובטענה לאקוויוולנטיות בתרומה של הגישות השונות בתחום מחלות הנפש הקשות ולכך שיש לחקור גם את האפקטיביות של טיפולים דינאמיים (.)Paley & Shapiro, 2002; Shapiro & Paley, 2002 ביסוס פרדיגמת ההחלמה ותחום השיקום הפסיכיאטרי הדגישו את החשיבות במיקוד בחוויית העצמי ,ותרומתן הפוטנציאלית של גישות דינאמיות ,אינטר-סובייקטיביות ונרטיביות להשתמש בידע של האדם על עצמו ועל חווייתו על מנת לקדם תהליך של החלמה (.)Hamm et al., 2013 פרדיגמת ההחלמה הובילה אפוא לשימוש בגישה אינטגרטיבית בפסיכותרפיה עם אנשים עם הפרעות נפשיות קשות ,וניתן לראות ספרות ענפה בשנים האחרונות שדנה ומציגה מודלים אינטגרטיביים אלו (ראו סקירה של .)Hamm et al., 2013ב2012- אף יצא כרך מיוחד בתחום של מחלות נפש קשות בכתב העת Journal of Psychotherapy Integrationשהוקדש כולו לנושא האינטגרציה בפסיכותרפיה עבור אנשים עם מחלות נפש קשות .כך ,הולך ומתבסס השילוב של גישות מהעולם הדינאמי עם גישות מהעולם הקוגניטיבי התנהגותי (ראו למשל ,)Hasson-Ohayon, 2012כמו גם שילוב של גישה נרטיבית עם גישה קוגניטיבית התנהגותית על מנת לקדם החלמה וחוויית עצמי בעל ערך .יישום זה מתרחש גם בתחום של הטיפול הקבוצתי .למשל ,פותחה התערבות אינטגרטיבית ממוקדת להפחתת סטיגמה עצמית (NECT: Narrative Enhancement )Yanos et al., 2011( )and Cognitive Therapyשמיושמת כיום בארץ ,בארצות הברית ובשוודיה ,ושמה לה כמטרה להפחית את חוויית הסטיגמה המופנמת של אנשים עם מחלות נפש. ממצאי מחקרים תומכים ביעילותה (;Roe et al., 2010; 2013 .)Yanos et al., 2012 בשנים האחרונות מודגשת גם החשיבות ביישום תובנות ועקרונות מהגישה האינטר-סובייקטיבית אל תוך עבודת השיקום הפסיכיאטרי (ירושלמי ;2008 ,ירושלמי ורועה;2008 , .)Hasson-Ohayon, 2012; Yerushalmi, 2014בהקשר זה נטען כי שילוב חשיבה ועקרונות מגישה זו אל עולם השיקום יכול לקדם את הסיכוי שהאינטראקציות הבין-אישיות המרכיבות את המפגש השיקומי ,יהיו מגדלות ומעצימות עבור המטופל (ירושלמי .)Yerushalmi, 2014 ;2008 ,עקרונות הגישה האינטר- סובייקטיבית כוללות את הדגש על הקשר ההדדי והדו-כיווני שבמפגש הטיפולי כמו גם בהכרה ההדדית באחר (.)Aron, 1996 עקרונות אלו משתלבים עם ספרות עדכנית שטוענת לצורך לשפר יכולות מטא-קוגניטיביות בקרב אנשים עם מחלות נפש קשות מאחר שהיכולת לרפלקציה על העצמי והאחר מתפתחת בתוך מרחב אינטר-סובייקטיבי ( ,)Cortina & Liotti, 2010ויכולה פסיכואקטואליה להשתפר דרך שימוש בעקרונות אלו (.)Hasson-Ohayon, 2012 הספרות הגדלה בנוגע לליקויים במטא-קוגניציה והצורך לתת לכך מענה טיפולי בקרב אנשים עם מחלות נפש קשורה גם לשימוש בגישה נרטיבית שהוזכרה קודם לכן .כמו הגישה האינטר-סובייקטיבית ,גם הגישה הנרטיבית שמה דגש על חוויית העצמי ורפלקציה עצמית ,ובכך יכולה לשפר יכולות של מטא-קוגניציה (.)Lysaker et al., 2010 המרוץ קדימה של השיקום הפסיכיאטרי, והפסיכולוג -נשאר מאחור? נראה שמגוון האפשרויות והעושר שקיים בתחום הפסיכותרפיה עם אנשים עם מחלות נפש מקבל ביטוי חלקי בשדה השיקום הפסיכיאטרי .כמו כן ,ההתקדמות העצומה וההתפתחויות הרבות בשדה השיקום הפסיכיאטרי אינן משלבות באופן אינטגרלי תהליכים פסיכותרפויטיים .כאמור ,יש תת-ייצוג של פסיכולוגים בשדה זה ונראה כי נדרש שינוי מערכתי ,הכשרתי וחברתי על מנת לקדם שירותים פסיכולוגיים בעבודה עם אנשים עם מחלות נפש קשות .להלן יובאו סיבות אפשריות להיעדרות היחסית של הפסיכולוג משדה השיקום הפסיכיאטרי ויוצעו דרכים שונות לשינוי מצב זה. ניתן למנות כמה הסברים להיעדרות היחסית של פסיכולוגים משדה השיקום הפסיכיאטרי .ראשית ,נראה כי עבודה פסיכותרפויטית עם אנשים עם מחלות נפש קשות מאתגרת את הפנטזיות השכיחות של פסיכולוג בתחילת הדרך שמדמיין את עצמו עובד עם מטופלים בעלי יכולת אינטרוספקטיבית, מוטיבציה ותובנה .פעמים רבות אנשים עם מחלות נפש קשות לא מפגינים תובנה למצבים ,והיכולת הרפלקטיבית שלהם פגועה ( .)Amador et al., 1991תופעות אלו מאתגרות את היכולת לבסס קשר טיפולי והסכמה על מצבו של המטופל ( )Hasson-Ohayon et al., 2011; Davis et al., 2011ומצריכות מהפסיכולוג להשקיע ב ,reaching out-ולעתים גם לוותר על התפיסה שתובנה הנה הכרחית על מנת להניב תוצאות טיפול. אכן נמצא כי תובנה למחלות נפש היא בעלת השלכות חיוביות ושליליות כתלות במשמעות שהאדם משייך לקיום המחלה ( ,)Lysaker et al., 2007; Roe & Kravetz, 2003אך לצד ממצאים אלו אנשי מקצוע רבים מתקשים לוותר על ערכה החיובי של התובנה ,ומצפים מהאדם עם המחלה להכיר בכך שהוא חולה ואף לאמץ את תפקיד החולה .כמו כן ,נראה שלעתים איש המקצוע מתייחס ליכולת לרפלקציה ולתובנה כמשתנה דיכוטומי אף שישנה הטרוגניות רבה באופן שבו אנשים עם מחלות נפש קשות מבטאים יכולות אלו .לא ניתן להתייחס אפוא לאדם כבעל תובנה או כחסר תובנה אלא כבעל תובנה במידה מסוימת וביחס לתופעות מסוימות שקשורות במצבו. שנית ,יש ראיות לכך שאנשי מקצוע עדיין מחזיקים בסטיגמות כלפי אנשים עם מחלות נפש ( ,)Van Dorn et al., 2005ותופסים אותם כאשמים במחלתם ,כמסוכנים וככאלה שלא יכולים “להגיע רחוק” (כפי שבא לידי ביטוי בהגדרה “לא בר שיקום” שנמצאה בשימוש) .הטיפול בהם יכול להיתפס כמאיים וכפחות אטרקטיבי ומעניין .יתרה מזאת ,לעתים נראה כי גם המטפלים של אנשים עם מחלות נפש (כולל הפסיכולוגים) חווים בעצמם מעין סטיגמה ,תופעה דומה לזו שחווים בני משפחה ,שנקראית - 27 - סטיגמה על ידי אסוציאציה ( .)Goffman, 1963בתהליך סטיגמתי זה ,האפליה מורחבת לאנשים שקשורים לאדם שכלפיו קיימת הסטיגמה הראשונית ( .)Corrigan & Miller, 2004האפשרות לחוויה סטיגמתית זו והיעדר היוקרה החברתית לאלו העוסקים בתחום מהווים מכשול משמעותי לשילוב של פסיכולוגים בשדה השיקום הפסיכיאטרי. בנוסף לאלו ,מרבית תוכניות ההכשרה בפסיכולוגיה בארץ ובארצות הברית אינן מכינות אנשי מקצוע לעבודה בתחום השיקום הפסיכיאטרי (.)Roe et al., 2006; Mueser et al., 2013 פער זה בין ההכשרה לבין הנדרש בשטח יוצר אצל הפסיכולוג תחושה של היעדר קומפטנטיות .לתחושה זו יכולות להתלוות גם חוויות קאונטר-טרנספריאליות שונות שקשורות במפגש עם מחלות נפש .התגובות הקאונטר-טרנספריאליות הן כמובן אינסופיות באפשרותן ותלויות במטפל ,במטופל ובמפגש הייחודי ביניהם ,אך יש בסטינג הספציפי נטייה לעורר פעמים רבות תחושה של בלבול וחוסר אונים שנובעת מהסימפטומים וממאפיינים נוספים של המחלה. קול קורא :דרוש פסיכולוג נראה שעל מנת לשים קץ להימנעותם של פסיכולוגים מעבודה בשדה השיקום הפסיכיאטרי ישנם כמה שינויים שצריכים להתרחש .שינויים אלו קשורים הן לתהליכים חברתיים של הפחתת הסטיגמה שקשורה למחלות נפש ולתהליכים של מדיניות ,תקינה והקצאת משאבים ,אך בעיקר לתהליכים של הכשרה של פסיכולוגים .הכשרה מתאימה שתעניק לפסיכולוג ידע וכלים מהעולם הנרטיבי והאינטר-סובייקטיבי להתמודדות עם מצבים במפגש הטיפולי שבהם יש תחושה של בלבול בחוויית העצמי ( )Lysaker et al., 2007יכולה לסייע למטפל בעבודתו ולקדם את האפשרות עבור המטופל לפתח חוויית עצמי קוהרנטית ואינטגרטיבית .באופן דומה ,הקנייה של גישות קוגניטיביות התנהגותיות ממוקדות להפחתת סימפטומיים (למשל )Rector and Beck, 2002 ,יכולה גם כן לסייע לפסיכולוג ובכך להפחית את הבלבול והמצוקה שעלולים להתרחש בעקבות מאפיינים שונים של המחלה .קיומה של הכשרה והדרכה בגישת החלמה חשובה לא רק על מנת לספק לפסיכולוג כלים עדכניים מבוססי ראיות ,אלא גם על מנת לאתגר תפיסות סטיגמטיות של המטפל כלפי אנשים עם מחלות נפש קשות (Roe et al., .)2006 עם הכשרה מתאימה והדרכה מלווה שעקביות עם גישת ההחלמה ,עבודת הפסיכולוג בשדה השיקום הפסיכיאטרי יכולה להיות בעלת תרומה משמעותית לקידומם ולהתפתחותם של אנשים ששייכים לקבוצה חברתית סטיגמתית ומוחלשת. לצד הערך החברתי וההזדמנות לתרום להתפתחות של אנשים שמתמודדים עם קשיים ייחודיים יש עבור הפסיכולוג שעובד בשדה השיקום הפסיכיאטרי הזדמנות להתפתחות מקצועית ולעבודה אינטר-דיסציפלינרית מאתגרת ומעניינת .מאחר שמדובר בשדה מתפתח המאפשר אינטגרציה בין גישות שונות של פסיכותרפיה ,שדה השיקום הפסיכיאטרי מהווה עבור הפסיכולוג מרחב לעבודה מגוונת ועשירה. מקורות -לרשימת המקורות המלאה נא פנו למאמר באתר “פסיכואקטואליה”. 1 .1חסון-אוחיון ,א’ ,רועה ,ד’ ופרידמן ,ש’ ( .)2011טיפול קוגניטיבי התנהגותי עבור אנשים שמתמודדים עם סכיזופרניה .מתוך מרום צ’, גלבוע-שכטמן ,א’ ,מור ,נ’ ומאיירס ,י’ (ע’) .טיפול קוגניטיבי התנהגותי למבוגרים :גישה אינטגרטיבית ( ,)197-214פרובוק. 2 .2ירושלמי ,ח’ ( .)2008מבט בין-סובייקטיבי על שיקום בבריאות הנפש ,מתוך יחזקאל טלר (ע’) ,בדרך למעלה :פרקים בבריאות נפש קהילתית .חיפה“ :אחווה”. 3 .3ירושלמי ,ח’ ורועה ,ד’ ( .)2008שיקום ופסיכואנליזה -האם תיתכן הפריה הדדית של גישות סותרות לכאורה .פסיכיאטריה ,כתב עת רפואי בנושא פסיכיאטריה.32-39 ,8 , 4. Amador, K.F., Strauss, D.H., Yale, S. A., & Gorman, J. M. (1991). Awareness of illness in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 17, 113-132. 5. Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial rehabilitation journal, 16, 11-23. 6. Aron, L. (1996). A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. 7. Bond, G. R., & Resnick, S. G. (2000). Psychiatric rehabilitation. In R. G. Frank & T. R. Elliot (Eds.), The handbook of rehabilitation psychology. Washington, DC: American Psychological Association. 235-258. 8. Brown, G., Birley, J. & Wing, J. (1972). Influence of family life on the course of schizophrenic disorders. Journal of Human Relations, 19, 241-263. 9. Corrigan, P. W. (1995). Wanted: Champions of psychiatric rehabilitation. American Psychologist, 50, 514. 10. Corrigan, P. W. & Miller, F. E. (2004). Shame, blame, and contamination: A review of the impact of mental illness stigma on family members. Journal of Mental Health, 13(6), 537-548. 11. Cortina, M. & Liotti, G. (2010). The intersubjective and cooperative origins of consciousness: An evolutionary-developmental approach. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 38, 291-314. 12. Coursey, R. D., Keller, A. B. & Farrell, E. W. (1995). Individual psychotherapy and persons with serious mental illness. Schizophrenia Bulletin, 21, 283-301. - 28 - ינואר 2015 קנאביס רפואי לנפגעי ראש קנאביס ( )Cannabisמשמש אמצעי טפול למצבי חולי שונים, והמחקר בעניין השפעותיו הקליניות העמיק מאז גילוי תכונותיו הפסיכואקטיביות בשנות השישים .למרות התפקיד הפוטנציאלי שיש לקנאביס בהגנה על המוח ,ועל אף ריבוי המחקרים שבחנו את מעורבותו במחלות כרוניות ונוירודגנרטיביות שונות ,קיימות עדויות מעטות שעניינן השפעותיו על אוכלוסיית נפגעי הראש .על רקע הקשיים עמם מתמודדים נפגעי ראש ,לעתים עולה התייחסותם לשימוש בקנאביס כהתוויה רפואית בתוך המפגש הטיפולי ,ולא אחת לאחר שניסיון תרופתי קודם כשל בהטבת מצבם .הסקירה הנוכחית מציגה את הממצאים הקיימים בתחום רב חשיבות זה ,תוך תיאור השפעות הקנאביס הן בהיבט הקוגניטיבי והן בהיבט הרגשי- התנהגותי ,כפי שמשתקפות ממחקרים קליניים ומודלים של בעלי חיים .על סמך העדויות הקיימות ,המאמר מנסה להסיק מסקנות על יעילות השימוש בקנאביס כטיפול הולם להשלכות פגיעה מוחית, בתקווה שהדבר יתרום להערכת מידת התאמתו למטופל ,כמו גם בשיפור מיומנותנו כקלינאים בתחום הנוירופסיכולוגיה. אלעד אומר* של בעלי חיים הדגימו את ההשפעה המגנה של קנבינואידים מסוימים על המוח באמצעות מעורבותם באינהיביציה של תשדורת גלוטמטרגית ,תהליכים אנטי-אוקסידנטיים ופעילות אנטי-דלקתית, אם כי המנגנון שעל פיו פועלת השפעה זו אינו ברור לחלוטין (.)Biegon, 2004; Maas et al., 2006 קנאביס :נוירו-פיזיולוגיה על קצה המזלג צמח הקנאביס ( ,)Cannabis sativaהמוכר בשם מריחואנה, נמצא בשימוש למטרות רפואיות זה שנים רבות ,בשל תכונותיו הפסיכוטרופיות .בשנות השישים ,במקביל לעליית גל “תרבות הנגד” ותנועת ההיפים בארצות הברית ,תוארו לראשונה המבנים הכימיים של הקנאביס ,ובהם הקנבינואידים (החומרים הפעילים בצמח) .המרכיב העיקרי בו שגורם להשפעות הפסיכואקטיביות - (THC) tetrahydrocannabinolזוהה אף הוא (.)Gaoni & Mechoulam, 1964 המחקר סביב קנבינואידים הלך וגבר עם גילוי שני הקולטנים שלהם :קולטן מסוג CB1המצוי בריכוזים גבוהים באזורי מוח שונים (כגון באזל גנגליה ,צרבלום ,היפוקמפוס והמערכת הלימבית) ולכן מוערך כקשור לתפקודים קוגניטיביים והתנהגותיים רבים ,וקולטן מסוג CB2המצוי ברובו במערכת העצבים ההיקפית ובתאי מערכת החיסון, וכפי הנראה מעורב בוויסות פעילות מערכת זו (.)Pertwee et al., 2010 בימינו כבר ישנן עדויות רבות בספרות המקצועית בדבר שימוש בקנבינואידים כאמצעי בעל השפעות קליניות במצבים רפואיים. קנאביס ניתן באופן טיפוסי במצבים של בחילות והקאות הקשורות לטיפול כימותרפי ,ירידה במשקל הקשורה להיחלשות מערכת החיסון (כולל בעקבות המחלות איידס וסרטן) ,ספסטיות שמתלווה להפרעות נוירולוגיות ,תסמונות כאב וגלאוקומה .בשנים האחרונות הושם דגש על התפקיד הפוטנציאלי של הקנבינואידים בהגנה על המוח ( )Neuroprotectionבהפרעות נוירודגנרטיביות (כגון מחלת פרקינסון וטרשת נפוצה) ,שבץ מוחי ,אפילפסיה ופגיעת ראש טראומטית ( .)Croxford, 2003הנזק העצבי הנגרם בהפרעות אלו עשוי לנבוע מכמה גורמים :גרייה עודפת של קולטני גלוטמט וזרימת סידן אל תוך התא ,עקה חמצונית הנגרמת מרדיקלים חופשיים ודלקתיות מוחית ( .)Neuroinflammationמחקרים ממודלים שימוש בקנאביס כטיפול לנפגעי ראש הממצאים המתוארים לעיל וההשערות בדבר התפקיד המגן של הקנבינואידים מתייחסים לשלב המיידי לאחר הנזק המוחי ,בטווח של שעות בודדות מרגע הפגיעה .לצד אלה עולות השאלות האם לקנבינואידים פוטנציאל דומה אל מעבר לשלב האקוטי שלאחר הפגיעה המוחית ,ומהן ההשלכות האפשריות של שימוש בקנאביס בהיבט הנוירופסיכולוגי בהקשר לאוכלוסיית מטופלים נפגעי ראש. כנוירופסיכולוגים העובדים במערכות שיקום במסגרות ציבוריות או פרטיות ,לא פעם אנו עשויים לפגוש במטופל פגוע ראש המתייחס בעצמו לשימוש בקנאביס ,בין אם תחת התוויה טיפולית רפואית ובין אם לאו .לעתים ,מטופלים מציינים ניסיון אישי קודם בקנאביס * אלעד אומר הוא נוירופסיכולוג ,פסיכולוג שיקומי מתמחה במכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש ,מרכז שפיצר לשיקום. [email protected] פסיכואקטואליה - 29 - אשר הועיל להם בהתמודדות עם קשייהם. פעמים רבות ,מהיעדר תוקף הסמכות, ישנה הנטייה הלגיטימית להפנות התייחסות שכזו לאוטוריטה רפואית רלוונטית ,בדרך כלל בתחום הפסיכיאטריה .אולם הפגישה הטיפולית -אשר מטבעה מייצרת מרחב אינטראקטיבי בין המטפל והמטופל ,ובו מתאפשרת התבוננות תוך-אישית והתייחסות לקשיים ,לכוחות וליעדים בתהליך השיקומי - מהווה הזדמנות לבחינת השיקולים בשימוש בקנאביס כטיפול הולם .בתוך כך ,כקלינאים אנו עשויים לתרום לעצמנו ולמטופל בהביאנו את הידע המקצועי הקיים אם עולה השאלה לגבי שימוש שכזה בתוך הטיפול. סקירת הספרות מגלה שקנאביס ,מבין שלל שימושיו האפשריים ,נמצא יעיל ביותר כטיפול בכאב נוירופתי כרוני עקב השפעותיו האנלגטיות ( .)Ware et al., 2010עם זאת, למיטב ידיעתי ,עד כה לא נערכו מחקרים קליניים אשר בחנו את ההשפעה של שימוש בקנאביס רפואי בקרב אוכלוסיית נפגעי ראש (למשל כתוצאה מחבלה טראומטית, אירוע מוחי או גידול) .בהקשר זה ,יש לציין את הבעייתיות הכללית הקיימת בביצוע מחקרים בקנאביס ,החל מקבלת אישור מיוחד מוועדת אתיקה ,דרך ההטרוגניות באופן מתן התרופה, ועד הקושי בשימוש בפלסבו ובמחקר כפול- סמיות ( .)Ranganathan & D’Souza, 2006על אף זאת ,נראה כי עיקר המחקרים לבחינת הטיפול בקנאביס נערכים בקרב מטופלים הסובלים ממחלות רפואיות כרוניות או נוירודגנרטיביות ,וניכר חוסר בעדויות לגבי אוכלוסיית נפגעי הראש. כפי הנראה ,הטיפול אינו ניתן כמענה ישיר לנזק המוחי לכשעצמו, אלא להשלכותיו המשניות .לפיכך ,אין צפי כי הרקמה המוחית שניזוקה תירפא; השלכות הפגיעה המוחית הן שמקבלות מענה על ידי צמצומן .תחת הנחה זו ,שימוש בקנאביס לנפגעי ראש ייתכן שעתיד יהיה להינתן ככלי טיפולי להתמודדות עם השלכות הפגיעה המוחית. בעקבות פגיעת ראש עשויים להופיע ליקויים ביכולת החושית, המוטורית ,הקוגניטיבית ,הרגשית ,ההתנהגותית ,החברתית והתפקודית -ואלו קשורים לאופי הפגיעה ,בהתאם למיקום במוח ולמידת פיזור הפגיעה .פגיעה נרחבת ומפושטת עלולה לגרום לליקויים בתחומי תפקוד רבים ושונים ,בעוד שפגיעה נקודתית תהיה קשורה ,בדרך כלל ,עם סימפטומים ספציפיים יותר .קשיים קוגניטיביים ורגשיים-התנהגותיים המלווים את הפגיעה המוחית שכיחים למדי ,בעיקר במקרים של פגיעות קשות ,אך לא באופן בלעדי .הטיפול הנוירופסיכולוגי ,המשלב כמה גישות טיפוליות, מכוון תהליך שיקומי ונועד להיטיב תפקודים לקויים שהם תוצאת הפגיעה .החלקים הבאים יתארו את השפעות הקנאביס על תפקודי קוגניציה ורגש ,בניסיון להסיק בצורה עקיפה מהן הנסיבות הרלוונטיות לבחינת יישומו כטיפול בקרב נפגעי ראש. השפעות הקנאביס על תפקודים קוגניטיביים ליקויים בתפקודי קוגניציה המיוחסים לפגיעת ראש הם רבים ומגוונים ,ועשויים לכלול הפרעות נוירופסיכולוגיות רבות כגון אפזיה, אגנוזיה ,הזנחת-צד ,אמנזיה ועוד .ההפרעות הקוגניטיביות השכיחות בקרב נפגעי ראש ,בעיקר לאחר פגיעה דיפוזית או פגיעה באונה הפרונטלית ,מתבטאות בקשיים בתפקודי קשב לסוגיו (מיקוד והתמד קשב ,פיצול קשב ,זיכרון עבודה) ובתפקודי זיכרון (מילולי וחזותי ,לטווח הקצר והארוך) .בבואנו לבחון את השפעת הקנאביס על תפקודים קוגניטיביים בקרב אוכלוסיית נפגעי הראש ,ובהיעדר עדויות ישירות ,יש לבחון כיצד שימוש בקנאביס משפיע על תפקודים אלה בקרב נבדקים בריאים. תחת השפעה של ,THCמונמכים באופן זמני תפקודי הזיכרון האפיזודי בטווח הקצר ,תפקודי זיכרון העבודה ותהליכי קונסולידציה של מידע מזיכרון קצר טווח לזיכרון ארוך טווח ,אך שליפת מידע שכבר קודד קודם לכן במאגרי זיכרון לטווח הארוך נותרת שמורה ( .)Ranganathan & D’Souza, 2006אולם השפעה של שימוש כרוני בקנאביס לעומת שימוש ראשוני על תפקודים קוגניטיביים שנויה במחלוקת בקרב חוקרים בתחום ,ונובעת כפי הנראה משונות מתודולוגית בעקבות שימוש במבחנים שונים ,היעדר קבוצות ביקורת ,מתן מינון שונה וכדומה .כך ,למשל ,מחקר סקירה רחב - 30 - ינואר 2015 היקף הצביע על כך ששימוש כרוני בקנאביס נמצא בקורלציה גבוהה עם קיום ליקויים קוגניטיביים ,בעיקר ביכולות קשב וזיכרון עבודה ( .)Solowij & Battisti, 2008לעומת זאת ,ישנן עדויות המעלות ספק בממצאים אלה ,ואשר הדגימו מעט מאוד ליקויים קוגניטיביים בקרב משתמשים כרוניים בקנאביס בהשוואה למשתמשים “חדשים” ( .)Dregan & Gulliford, 2012ממצאי מחקר אורך יסודי שעקב אחר בוגרים צעירים מהחשיפה הראשונה שלהם לקנאביס לאורך כמה שנים ,הראו כי לקנאביס השפעות אקוטיות על תפקודי זיכרון ומהירות העיבוד החשיבתי ,אך אלו מוחלשות לאחר הפסקת השימוש בו לאחר שלושה חודשים לפחות (Fernandez-Serrano, .)Perez-Garcia & Verdejo-Garcia, 2011 נראה כי שימוש קבוע בקנאביס מביא ליכולת קבלת החלטות לקויה ,כפי שמשתקף בביצוע מטלת הימורים ,שבה נדרש הנבדק לבחור בין חפיסת קלפים עם תוחלת חיובית (רווח נמוך ,אך קיים, לטווח הארוך) לבין חפיסת קלפים עם תוחלת שלילית (רווח גבוה לטווח הקצר בלבד) .מעניין לציין כי מטלה זו נמצאה קשורה לפעילות האונה הפרונטלית ,והממצאים רומזים על קיום מאפיינים התואמים ל”סינדרום הפרונטלי” בקרב משתמשי קנאביס ,באופן הדומה לאלה שנצפו בקרב נפגעי ראש בביצוע אותה המטלה (.)Bolla et al., 2005 הסקת מסקנות ממחקרים שנערכים בבני אדם היא בעייתית לאור המגבלות המתודולוגיות המתוארות לעיל .על כן ,בחינת ההשפעות של קנבינואידים על תהליכים קוגניטיביים מבוססת רבות על מודלים של בעלי חיים .רוב המחקרים הללו ,באופן העולה בקנה אחד עם אלה המבוצעים בבני אדם ,מראים כי פעילות מוגברת של קולטן קנבינואידי ( )CB1פוגע באופן סלקטיבי בזיכרון קצר טווח או זיכרון עבודה ,בעוד שזיכרון ארוך טווח שנלמד קודם לכן נותר שמור במידה רבה (.)Mechoulam & Parker, 2013 לצד ההשפעות השליליות של שימוש בקנאביס על תפקודים קוגניטיביים ,בשנים האחרונות התאספו עדויות ממודלים של בעלי חיים המצביעות על כך כי אנדו-קנבינואידים (קנבינואידים המסונתזים אנדוגנית במוח) עשויים להיות מעורבים בתהליך ההכחדה של זיכרון אברסיבי (כדוגמת זיכרון פוסט-טראומטי) ובהגנה על ירידה תלוית גיל בזיכרון .כמו כן ,נמצא שמרכיב לא- פסיכואקטיבי של הקנאביס ( )Cannabidiolעשוי להשפיע לחיוב על תהליכי זיכרון פגומים במחלות נוירודגנרטיביות (Mechoulam .)& Parker, 2013 השפעות הקנאביס בהיבט הרגשי-התנהגותי ליקויים רגשיים והתנהגותיים בעקבות פגיעת ראש הם מגוונים ותלויים בגורמים רבים ,כולל האזור המוחי שנפגע ,אישיותו הפרה- מורבידית של האדם הפגוע ותגובתו הרגשית לפגיעה .באופן טיפוסי ,אפשר לומר כי הקשיים הבולטים בקרב נפגעי ראש בתחום זה סובבים סביב הפרעות דיכאון ,חרדה וויסות התנהגותי. זוהי אמנם חלוקה גסה וכוללנית למדי ,אולם סביר להניח כי מטופל המתייחס לשימוש בקנאביס כטיפול למצוקתו יתכוון בדרך כלל לקשיים מסוגים אלה. נראה כי ההשפעה של קנאביס על מצבי חרדה קשורה למינון החומר הפעיל שבו ( .)THCמחקרים שנערכו בקרב אנשים בריאים הדגימו שמתן חומר זה עלול לגרום הן לאופוריה ולרגיעה והן לדיספוריה ולחרדה ( .)D’Souza et al., 2004הדבר מתרחש עקב ההשפעה פסיכואקטואליה הדו-שלבית שיש לקנאביס על המצב הרגשי ,כתלות ברמת המינון הניתנת .כמו כן ,השפעת הקנאביס על חרדה ככל הנראה נובעת מוויסות פעולתו של המרכיב הקנבינואידי ,cannabidiolאשר גורם לאפקט מפחית חרדה ( .)Mechoulam, Parker & Gallily, 2002לאנדו- קנבינואידים תפקיד חשוב גם בוויסות המנגנון ההורמונלי האחראי על תגובה למצבי דחק (ציר ה ,)HPA-בכך שהם מעכבים באופן עקיף את פעילותו ומביאים להומיאוסטזיס (.)Hill et al., 2011 מחקר מטא-אנליזה רחב היקף ,אשר כלל 14מחקרים שונים ועשרות אלפי נבדקים ,הראה כי שימוש בקנאביס -ובמיוחד שימוש תדיר בקנאביס -עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לפתח הפרעת דיכאון .נבדקים שהשתמשו בקנאביס היו בעלי סיכון הגדול פי 1.17לפתח דיכאון ביחס לקבוצות הביקורת ,ובקרב משתמשים בקנאביס בתדירות גבוהה הסיכון גדל לפי Lev-Ran et al.,( 1.62 .)2014מחקרי מודלים של בעלי חיים הצביעו על תפקיד האנדו- קנבינואידים בדיכאון ותמכו בהנחה כי תת-פעילות של אנדו- קנבינואידים במוח קשורה למצב דיכאוני ,בעוד שהגברה שלהם קשורה להשפעות אנטי-דיכאוניות .עם זאת ,פעילות-יתר של אנדו- קנבינואידים מובילה לדיכאון ( .)Hill et al., 2008מעניין לציין את הקשר המשולש בין קנאביס ,דיכאון ותהליך התחדשות נוירונים הקרוי .Neurogenesisקיימת השערה כיום כי הפרעת דיכאון מפחיתה תהליך זה ,בעוד שטיפול אנטי-דיכאוני דווקא מגביר אותו. עדויות עדכניות תומכות בטענה כי למערכת האנדו-קנבינואידית ישנו תפקיד מרכזי המקדם את תהליך ה ,Neurogenesis-דבר המסייע בהבנת מערכת זו כבעלת השפעה אנטי-דיכאונית ואף מעורר תקווה לפיתוח תרופות עתידיות הנשענות על מרכיבים אנדו-קנבינואידיים (& Galve-Roperh et al., 2009; Oudin, Hobbs .)Doherty, 2011 סיכום קנאביס ניתן זה מכבר כטיפול רפואי למצבי חולי שונים עקב תכונותיו הפסיכואקטיביות ,ויישומו כאמצעי קליני מתקבל יותר ויותר במדינות נוספות בעולם .ניכר מיעוט ,אם בכלל ,של מחקרים שבחנו את השפעות הקנאביס בקרב נפגעי ראש .נוכח קיום הקשיים עמם הם מתמודדים ,ונוכח ההתייחסות שלעתים עשויה לעלות בתוך המפגש הטיפולי ,נראה כי הכרת הידע הקיים בתחום היא רבת ערך. הסקירה הנוכחית ,קצרת היריעה ,הציגה את השפעות הקנאביס בהיבט הקוגניטיבי (בתפקודי קשב וזיכרון בפרט) ובהיבט הרגשי- התנהגותי (בהקשר למצבי חרדה ודיכאון) ,כפי שהשתקפו בעדויות ממחקרים קליניים בבני אדם ובמודלים של בעלי חיים .יש להביא בחשבון השפעות אלו בבואנו לשקול את התאמת הקנאביס כטיפול הולם לנפגעי ראש בהתמודדותם עם השלכות הפגיעה המוחית. בהקשר זה יש לציין ,כמובן ,את החשיבות בבחינת מטרת השימוש בקנאביס והצורך בו ,הערכת רמת המצוקה המדווחת ,היקפה ועוצמתה ,והניסיון הטיפולי התרופתי הקודם ומידת הצלחתו .מעבר לכך ,קביעת ההחלטה להתוויה הטיפולית מותנית בסופו של דבר בהערכה רפואית פסיכיאטרית .אף שהממצאים שתוארו במאמר זה אינם מספקים פתרון מלא לשאלה האם קנאביס מהווה טיפול יעיל לנפגעי ראש ,ונדרשים מחקרים עתידיים נוספים בנושא ,יש להניח כי המודעות לעדויות המחקריות כשלעצמה הנה בעלת משמעות בשיפור מיומנותנו כקלינאים. - 31 - ! ביחד,בדרך אל עצמי פסיכולוגיה בבית הספר-קבוצת תקשורת בבית החולים אלי”ן לשיקום ילדים , רוני אילתי, אסתר יעקובובסקי, שפרה וולגלרנטר,רות פלמור *הנדלמן- לירז מנשאוף ומלי קצב,מיה ברגיל ?מהו תת”ח היא כל צורת תקשורת שתומכת, תקשורת תומכת וחליפית,תת”ח . אצל אוכלוסייה המתקשה בתחומים אלו,או מחליפה דיבור וכתיבה הבעות, שפת סימנים:תת”ח כוללת שימוש בתקשורת ללא עזרים , לוחות תקשורת: מחוות ידיים ואחרות וכן ותקשורת עם עזרים,פנים , השימוש בתת”ח מותאם לכל אדם באופן ייחודי.פלטי קול ומחשב קיימת חשיבות רבה.על ידי צוות רב מקצועי המתמחה בנושא . החל מהרגע שבו מאובחן הקושי,לשימוש בתת”ח מגיל צעיר בכיתה שבה נערכה ההתערבות הילדים נעזרים במחשבי תקשורת ” תוכנה זו מורכבת מ”דפים.”שעליהם מותקנת תוכנה בשם “גריד ,” דף בנושא “שיעור חשבון, למשל.(חלונות) רבים בנושאים שונים , שמי: דף עם מידע על הילד,”דף בנושא “דברים שאני רוצה לומר דף שעניינו “שאלות שאני, מקום המגורים שלי, המשפחה שלי,גילי בכל דף יש ריבועים עם תמונות וכיתוב כפי.רוצה לשאול” וכדומה :שאפשר לראות בדוגמא הבאה רקע פיתוח הזהות האישית הוא תהליך ספירלי מתמיד בין האדם למאפייני התקשורת. כאשר יכולת השיח מצויה בבסיסו,לסביבתו .השפעה מכרעת על תהליכים המצויים בבסיסה של פיתוח הזהות במאמר זה מתוארת התערבות משותפת של פסיכולוגית שיקומית וקלינאית תקשורת בכיתה שבה לומדים ילדים בעלי מוגבלות נוכח.)מורכבת המשתמשים בתקשורת תומכת וחליפית (תת”ח והשפעתם,הקשיים העומדים בפני משתמשי תת”ח ביחס להבעה נערכה עבודה משותפת במטרה להשיג,על תהליך פיתוח הזהות שיפור במיומנויות תקשורת תוך העשרת אוצר מילים רגשי ופיתוח .זהות עצמית מהלך באמצעות שימוש בכלי של השלכה.הקבוצה נפגשה אחת לשבוע דמיונית ביטאו הילדים העדפות ורצונות ובהמשך פיתחו סיפורים עם דגש, השיחות התנהלו תוך שימוש באמצעי התת”ח.משותפים .על שיח קבוצתי וכללי פרגמטיקה ממצאים ודיון כיתה דוברת תת”ח בית חולים אלי”ן הוא מרכז לשיקום ילדים ונוער היחיד בארץ צוות בית החולים מתמחה באבחון ובשיקום.ומהמובילים בעולם .ילדים הסובלים ממגוון רב של מוגבלויות גופניות מולדות ונרכשות מחלקת שח”ר (שיקום חינוכי רפואי) בבית החולים אלי”ן היא מערכת חינוך המיועדת לילדים בעלי צרכים שיקומיים ורפואיים . הזקוקים לקידום בריאותם לפני שילובם בקהילה, חודשים6 מגיל גילם.בכיתת הבוגרים במחלקת שח”ר לומדים שישה תלמידים כולם. והם מתפקדים ברמות קוגניטיביות שונות, שנים16-6 בין ולתמיכה פיזית בכל,מונשמים וזקוקים להשגחה רפואית צמודה [email protected] . ראש ענף פסיכולוגיה בבית החולים אלי”ן, פסיכולוגית שיקומית,*רות פלמור [email protected] . מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית בבית החולים אלי”ן,ד”ר שפרה וולגלרנטר . מורה בבית הספר בבית החולים אלי”ן,אסתר יעקובובסקי . קלינאיות תקשורת בבית החולים אלי”ן,הנדלמן- לירז מנשאוף ומלי קצב, מיה ברגיל,רוני אילתי - 33 - 2. Bolla, K.I., Eldreth, D.A., Matochik, J.A. & Cadet, J.L. (2005). Neural substrate of faulty decision-making in abstinent marijuana users. Neuroimage, 26(2), 480-492. 4. Dregan, A. & Gulliford, M.C. (2012). Is illicit drug use harmful to cognitive functioning in the mid-adult years? A cohort-based investigation. Am. J. Epidemiol. 175, 218-227. נצפתה התפתחות.התלמידים הראו מוטיבציה להשתתפות והעמקה של הזהות האישית שבאה לידי ביטוי במרחב הבין אישי .והקבוצתי ,קיימת חשיבות גדולה לשימת דגש על פיתוח מרכיבים פרגמטיים הן לצורכי יצירת תקשורת,חברתיים ואישיים אצל משתמשי תת”ח .והן לבניית הזהות לכל ילד מגוון רחב של דפים בנושאים שונים באופן שמאפשר לו הרצונות והרגשות,לשוחח עם אנשים אחרים ולהביע את הצרכים לכל ילד מותאמים לוחות בהתאם ליכולותיו השפתיות.שלו .והקוגניטיביות 1. Biegon, A. (2004). Cannabinoids as Neuroprotective Agents in Traumatic Brain Injury. Current Pharmaceutical Design, 10, 2177-2183. 3. Croxford, J.L. (2003). Therapeutic Potential of Cannabinoids in CNS Disease. CNS Drugs, 17 (3), 179–202. תקציר כל הילדים משתמשים בתת”ח (תקשורת תומכת.פעולות היומיום .וחלופית) לשם תקשורת יומיומית מקורות פסיכואקטואליה 5. D’Souza, D.C., Perry, E., MacDougall, L., Ammerman, Y. & Cooper, T. (2004). The psychotomimetic effects of intravenous delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy individuals: implications for psychosis. Neuropsychopharmacology, 29 (1), 558-572. 6. Fernandez-Serrano, M.J., Perez-Garcia, M. & Verdejo-Garcia, A. (2011). What are the specific versus generalized effects of drugs of abuse on neuropsychological performance? Neurosci. Biobehav. Rev. 35, 377-406. 7. Gaoni, Y. & Mechoulam, R. (1964). Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish. J. Am. Chem. Soc. 86, 1646-1647. 8. Galve-Roperh, I., Palazuelos, J., Aguado, T. & Guzman, M. (2009). The endocannabinoid system and the regulation of neural development: potential implications in psychiatric disorders. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 259, 371-382. 9. Hill, M.N., Carrier, E.J., McLaughlin, R.J., Morrish, A.C., Meier, S.E., et al. (2008). Regional alterations in the endocannabinoid system in an animal model of depression: effects of concurrent antidepressant treatment. J. Neurochem. 106, 2322-2336. 10.Hill, M.N., McLaughlin, R.J., Pan, B., Fitzgerald, M.L., Roberts, C.J., et al. (2011). Recruitment of prefrontal cortical endocannabinoid signaling by glucocorticoids contributes to termination of the stress response. J. Neurosci. 31, 10506-10515. 11.Lev-Ran, S., Roerecke, M., Le Foll, B., George, T.P., McKenzie, K. & Rehm, J. (2014). The association between cannabis use and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Psychological Medicine, 44, 797-810. 12.Maas, A.I.R., Murray, G., Henney, H., Kassem, N., Legrand, V., Mangelus, M., Muizelaar, J.P., Stocchetti, N. & Knoller, N. (2006). Efficacy and safety of dexanabinol in severe traumatic brain injury: results of a phase III randomised, placebo-controlled, clinical trial. Lancet Neurol, 5, 38-45. 13.Mechoulam, R. & Parker, L.A. (2013). The Endocannabinoid System and the Brain. Annu. Rev. Psychol. 64, 21-47. 14.Mechoulam, R., Parker, L.A. & Gallily, R. (2002). Cannabidiol: an overview of some pharmacological aspects. J. Clin. Pharmacol. 42, 11-19. 15.Oudin, M.J., Hobbs, C. & Doherty, P. (2011). DAGL-dependent endocannabinoid signalling: roles in axonal pathfinding, synaptic plasticity and adult neurogenesis. Eur. J. Neurosci. 34, 1634-1646. 16.Pertwee, R.G., Howlett, A.C., Abood, M.E., Alexander, S.P., Di Marzo, V., et al. (2010). Cannabinoid receptors and their ligands: beyond CB1 and CB2. Pharmacol. Rev. 62, 588-631. 17.Ranganathan, M. & D’Souza, D.C. (2006). The acute effects of cannabinoids on memory in humans: a review. Psychopharmacology (Berl.), 188 ,425-444. 18.Solowij, N., & Battisti, R. (2008). The chronic effects of cannabis on memory in humans: a review. Curr. Drug Abuse Rev. 1, 81-98. 19.Ware, M.A., Wang, T., Shapiro, S., Robinson, A., Ducruet, T., Huynh, T., Gamsa, A., Bennett, G.J. & Collet, J.P. (2010). Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ, 182 (14), 694701. 2015 ינואר - 32 - לכל ילד ישנה דרך שונה להפעיל את המחשב עם תוכנת התקשורת .ישנם ילדים המסוגלים להפעיל מסך מגע עם האצבע או להפעיל עכבר או משטח מגע .יש ילדים שאין להם יכולת כזו .לילדים אלו אנו מתאימים מתגים .אלו לחצנים המאפשרים הפעלה עקיפה של המחשב .אחד הילדים בכיתה משתמש במערכת מיקוד מבט -מצלמה מצלמת את עיניו וכאשר הוא ממקד את המבט בנקודה מסוימת במסך המחשב מתרגם זאת לבחירה כמו בלחיצה על הכפתור בעכבר .באמצעות המתגים הילדים “מטיילים” על פני המסך ובוחרים במסר שאותו רוצים לומר. אין ביכולתנו ליצור באמצעות הלוחות את מלוא העולם השפתי העשיר ,על גמישותו וחדשנותו הכמעט אינסופיים .יחד עם זאת ,אנו עושים כמיטב יכולתנו לאפשר לילדים גישה מיטבית לתקשורת עם הסביבה :קלינאית התקשורת של כל ילד יחד עם תומכת התקשורת של הכיתה מזינים בכל יום את המילים החדשות הנחוצות לילד על מנת שיוכל להביע את עצמו במצבים שונים -שיעורים ,שיחה ומשחק עם חברים ,הבעת צרכים אישיים, הבעת רגשות ,סיפור סיפורים ועוד. מיפוי דפוסי התקשורת בכיתה לפני שנתיים ,כאשר צוות החינוך ,תקשורת ופסיכולוגיה ביצע מיפוי של מצבם התקשורתי והרגשי של הילדים ,עלה כי למרות השימוש באמצעי תת”ח מגוונים מתקיימים בכיתה דפוסי תקשורת שהם בפער מהמצופה בגיל: •התקשורת התאפיינה באינטראקציות בין הילדים למבוגרים שסביבם ,וכמעט נעדרה תקשורת בין הילדים. •נצפה דפוס תקשורת ראקטיבי :הילדים הגיבו לפניות המבוגרים וכמעט שלא יזמו פניות בעצמם. •מבחינה רגשית ,ראינו מעט שיתוף במידע על תכנים מעולמם הפנימי של הילדים גם כאשר המבוגרים עודדו זאת ,וכן אוצר מילים רגשי מצומצם. תצפיות אלו סימנו כי יש צורך בעבודה על תקשורת בין הילדים תוך גיבוש הזהות האישית ויכולת השיתוף בעולם הפנימי .משום כך החליט הצוות להקים קבוצת תקשורת-פסיכולוגיה שמטרתה העיקרית לעבוד על שיפור היכולות התקשורתיות וגיבוש הזהות של כל ילד. המטרות העיקריות היו בתחום השפה והרגש ,אשר הקשר ביניהם הדוק (.)Wickenden, 2003 •פיתוח מיומנות שיח והקשבה בקבוצת עמיתים (בכיתה). •שימוש בתת”ח כאמצעי לפעולות דיבור שונות (בדגש על יזימת שיח ושיתוף אחרים בעולם הפנימי :שאלה ,הבעת דעה, פנייה) . •העשרת אוצר מילים רגשי (מילות רגש). •פיתוח זהות עצמית (מי אני? מהן תכונותי? מהי דעתי? אילו חוויות אני עובר?). •פיתוח תחושת שייכות (אני חלק מקבוצה משמעותית עבורי ואני משמעותי עבורה). זהות אישית זהות אישית מוגדרת כאספקט סובייקטיבי שלפיו מרגיש האדם כי יש המשכיות והתאמה בין מרכיבים שונים בתוכן אישיותו ,חוויותיו וזיכרונותיו .הזהות נוצרת מתהליך ספירלי מתמיד בין סך ההזדהויות המתארגנות באישיותו של הפרט (קניאל .)2001 , קול ואינטונציה הם מהאלמנטים הבלתי מילוליים שאינם קיימים כלל בתת”ח .חלק ניכר מהילדים המשתמשים בתת”ח מוגבלים פיזית (לדוגמא עקב חולשת שרירים) ביכולת לבטא עצמם באמצעות תנוחות גוף ,הבעות פנים ,מחוות. 7 .7היעדר סגנון אישי :התת”ח אינו מתייחס למאפיינים אישיים. הוא דומה ולפעמים זהה למחשב של ילדים אחרים .מתוך כך, קיים אלמנט של היעדר סגנון אישי. •אוצר המילים מוכתב על ידי המפעיל ולכן חסרה האפשרות לשימוש של הילד בביטויים כגון מילות סלנג או ביטויים קוליים אחרים. •מאפייני הפלט הקולי במחשבי התת”ח עשויים להיות זהים .כלומר ,קיימים קולות דומים באותה הקבוצה, והמקשיב מתקשה לזהות מאיזה מחשב בקע הקול. זהות מתפתחת בשלבים הראשוניים ביותר של ההתקשרות ( )attachmentוהאינטראקציה בין המבוגר לתינוק (Bornstein et al., .)2002כבר בשלבים טרום-מילוליים ,המבוגר מווסת את תחושות התינוק ומסייע לתינוק לפענח ולשדר את רגשותיו .בכל פעם שההורה מפענח עבור הילד את תחושותיו ,נעשית פעולה של :co-creationיצירה משותפת של משמעות (Siegel & Hartzell, .)1994כך ,למשל ,תינוק לומד שלתחושה המתלווה לקול רעש חזק ופתאומי קוראים “בהלה” ,וכי קרבה לאדם אחר משרה בו ביטחון ומפחיתה אי-נעימות .בקשב הזה נעוץ היסוד לחשיבות האינטראקציות הבין-אישיות .עם גדילתו של הילד ,האינטראקציות הופכות למילוליות ועשירות יותר ,וכך ,לאורך החיים ,פיתוח הזהות נעשה באמצעות תהליך ספירלי מתמיד בין האדם לסביבתו ,כאשר יכולת השיח מהווה את עמוד התווך שלו. כדברי בוכהולץ והול“ :אני לא אומר את מי שאני ,אלא האמירה יוצרת את מי שאני” (.)Bucholtz & Hall, 2005 ילדים שאינם מדברים ילדים שאינם מדברים ,גם אם יכולים להשתמש בתת”ח ,עדיין נתקלים בקשיים להביע את עצמם ולבנות את זהותם (Clarke et .)al., 2001; Morris, 2003להלן רשימה חלקית של הקשיים העומדים לפני משתמשי התת”ח. 1 .1קשיים טכניים :קושי בתפעול מכשיר התת”ח ,איטיות בהבעה, תלות במתווך לפענוח .איטיות ותלות במפעיל עלולים לגרום לחוסר אפשרות להבעה בזמן הרצוי ,למשל ,תסכול וחוויה של תלות וחוסר עצמאות. 2 .2אוצר מילים מצומצם :מכיוון שהתוכן (המילים לבחירה ושימוש) מוכנס על ידי המפעיל ,לעתים לא נכללות מילים שהילד רכש, ולכן אין לו גישה אליהן ואינו יכול להשתמש בהן בשיח. 3 .3תוכן מוגבל :בשל אוצר מילים מצומצם ,ישנם תכנים שאינם נגישים לילד וכתוצאה מכך הוא עלול להימנע מהשתתפות בשיח בנושא שאוצר המילים לגביו מוגבל. 4 .4כשלים בהבהרת כוונות :בכל שיח עלולות להיווצר אי-הבנות. במקרה של משתמשי תת”ח ,הסרבול בשימוש יחד עם אוצר המילים המוגבל ,יוצרים סיכוי גדול יותר לחוסר דיוק בפענוח והבהרת מבעים ועמדות. 5 .5צמצום ביכולת השיח והמרחב ההבעתי :אנרגיות רבות מושקעות בהבהרת הכוונות .כתוצאה מכך ,מצטמצמת הפניות לשיתוף מורחב ומעמיק. 6 .6חוסר באמצעים לא מילוליים :תקשורת בין-אישית מורכבת רבות מאלמנטים בלתי מילוליים ( .)Knapp et al., 2013עוצמת - 34 - ינואר 2015 כאמור ,היכולת לבניית זהות קשורה באופן הדוק לתקשורת בין אישית ,ולכן לקשיים אלו השפעה משמעותית על תהליך בניית הזהות. לאדם שאינו פגוע פיזית יש אפשרויות מגוונות לביטוי עצמי וליצירת קשר ושיתוף עם אחרים (כגון משחק משותף ,יצירה, אמנות) .אך אצל ילדים בעלי מוגבלות פיזית משמעותית, התקשורת מהווה מוקד כוח יחסי שחשיבות הפיתוח שלה מכרעת גם בהיבט זה. המטרה והדרך מתוך הרצון לסייע לבניית זהות אישית למרות הקשיים בתחום התקשורת ,הוצבה מטרה לסייע בגיבוש זהות אישית באמצעות שיח על רגשות (אוהב ,שונא ,כועס ,פוחד) ,העדפות (חושיות, רצונות) ,והשוואה מול רגשותיו והעדפותיו של האחר. סיפור קבוצתי המרחב הדמיוני גיבוש זהות האמצעי שנבחר על ידי הצוות להשגת המטרות הללו היה ההשלכה הדמיונית ).(Mackenzie, 2008) (projective imagination ההשלכה הדמיונית מתוארת כשימוש בדמיון לצורך ייצוג חוויות, שאיפות ודילמות של האדם .לדוגמא :ילד יכול לבחור מקום שאליו הוא רוצה להגיע ולהחליט את מי הוא מזמין לשם ,וכך למעשה מספר על הדמויות בחייו ועל שאיפותיו ביחס אליהן .השיח יכול לכלול אירועים שלא קרו במציאות אלא במרחב הדמיוני .השלכה זו מאפשרת גיבוש של “מי אני” בעזרת שאלות הנוגעות ל”מי אני יכול/רוצה/שואף להיות” ,והשוואה לבחירות של אחרים. ההשלכה הדמיונית מורכבת משני אלמנטים עיקריים :הדמיון והנרטיב. פסיכואקטואליה עולם הדמיון מאפשר לכל ילד להביע את עולמו הפנימי באופן חופשי ופתוח ,ללא הגבלה של מידע קונקרטי הנתון לשיפוט. הנרטיב מאפשר בנייה של חוויות אפשריות ועיבוד של אירועים שהתרחשו על ציר הזמן. התנהלות הקבוצה נפגשנו פעם בשבוע ,ביום ובשעה קבועים ,למשך 45דקות. הקלינאיות והפסיכולוגית תיווכו וניהלו את המפגש .הילדים ישבו במעגל כאשר ליד כל ילד יושב איש צוות (מורה ,סייעת ,בת שירות, תומכת תקשורת) שתפקידו לדאוג לתקינות המחשב והמתג. בשנה הראשונה לעבודתנו ,ההתמקדות הייתה בפיתוח המרחב הדמיוני .כל ילד יצר את “המקום הבטוח” הדמיוני והפרטי שלו. בראשית כל מפגש ,הילדים ספרו לאחור מ 5-עד 1על מנת לבצע מעבר ברור לעולם הדמיון (.)Kazak et al., 1998 לאחר מכן ,אחד הילדים פתח בשאלה החוקרת את המקומות הבטוחים ,בפנייה לשאר הילדים .השאלות הוזנו על ידי קלינאיות התקשורת לתוך המחשבים :איפה המקום שלך? (לדוגמא :כדור פורח ,ירח ,חוף ים ,ג’ונגל ,בועה ורודה ,החדר שלי וכדומה) ,אילו דמויות אתה מזמין? אילו צבעים יש שם? תאורה? מזג אוויר? בכל שיעור התמקדה הקבוצה בשאלה אחת שעדיין לא פותחה .לאחר הקשבה לשאלה ,כל ילד בקבוצה הביע את בחירתו לגבי תיאור המקום האישי שלו. מיומנויות השיח שהתפתחו היו בעיקר לקיחת תורות והקשבה בין הילדים. התהליך ליצירת מקומות בטוחים של הילדים ארך מספר ניכר של מפגשים (כ ,)20-וכך גובש תיאור מפורט כפי שאפשר לראות בדוגמא הבאה .על מנת לוודא שרעיונות הילדים הובנו על ידי הצוות ,כל תיאור הוקרא בפניהם וניתנה להם הזדמנות להגיב בהסכמה או אי-הסכמה ולתקן במקרה שחשו אי-הלימה לכוונותיהם .בשיעור אומנות כל אחד הכין דגם של המקום שלו, ובשיעור מוזיקה כל אחד בחר שיר או קולות שאותם רצה להשמיע במקום הבטוח שלו .בסוף השנה הציגו הילדים את המקומות בפני הצוות וההורים ,כאשר התיאור הוקלט מראש והילדים השמיעו את התיאור באמצעות המחשב. להלן קטע מתיאור של ילדה בת 8בקבוצה: “בג’ונגל שלי שולטים הצבעים ורוד ,כסף ,סגול וחום .הוא מפחיד, אבל כשאני נמצאת עם חברים שלי אני לא פוחדת אפילו שחשוך שם .הזמנתי את נועה [שם בדוי] אבל היא לא רצתה להצטרף בגלל האריות .טוב ,אני מתחשבת ואוותר לה הפעם. “מי שהצטרף אלי יכול לשמוע את גלי הים בחוף הקרוב ,ואת צלילי הציפורים ,הקופים ,והאריות השואגים .כאן אתם רואים גם חיות נוספות :ארנבת ,ברווז ,זברה ,ג’ירפה ,דב ,אריה ונמר .יש לי כאן בתיק את המפתחות של הבית ,כדי שאוכל לחזור כשארצה .אה, וטוב שזכרתי לומר לכם :יש לי רק בקשה אחת :אל תכניסו לכאן דבורים ,זבובים ומכונות הנשמה! טוב? יופי! אז אפשר להמשיך”... אף משורות ספורות אלו אפשר להבחין ביכולת להבעת העדפות ורצונות, וניכר היטב גם מרחב הבחירה להיות ולעשות כל מה שהיא רוצה. לפני כמה ימים שאלתי את הילדה הזו :איך את מרגישה כשאת בעולם הדמיון ,ויכולה לראות ,להרגיש ,להזמין ולעשות כל מה שמתחשק לך? היא ענתה“ :מופתעת ומאושרת”. בשנה השנייה למיזם הוספנו את ממד הנרטיב -הסיפור .התמקדנו ביצירת נרטיב משותף למשתתפי הקבוצה ,לשם הגברת המוטיבציה - 35 - להתעניינות והתייחסות בין הילדים .בכך שאפנו להעשיר את דינמיקת השיח וההשפעה ההדדית בין חברי הקבוצה (O’Mara et .)al., 2000קלינאיות התקשורת הכינו לוחות תקשורת מתאימים. מכיוון שנרטיב מורכב מרצף אירועים על ציר זמן ,השאלות היו: איפה? מתי? מי? מה קורה? כמו בשנה הקודמת ,הילדים ביצעו מעבר ברור לעולם הדמיון על ידי ספירה לאחור מ 5-עד .1לאחר מכן כל ילד בתורו פתח באחת מארבע מילות השאלה הנרטיבית ,לפי בחירתו .לכולם הייתה הזדמנות להביע את דעתם ואת העדפתם כתשובה לשאלה .אם היו תשובות שונות ,הילדים עברו תהליך של דיון ,עד למציאת פתרון והסכמה משותפת .למשל ,אם ילד אחד בחר שהסיפור יקרה היום בבית החולים וילד אחר בחר להיות בשפת הים ,הגענו להסכמה שנצא מבית החולים לטיול בים .כך הילדים החליטו כקבוצה היכן ומתי זה קורה ,את מי להזמין ומה יקרה שם .נשמרו כללי הפרגמטיקה של תורות והקשבה ,וכן קשב לנושא השיח. בשנה זו נצפתה התפתחות כללית של יכולת ההתייחסות לדברי האחר ,ניכרו ניצנים של אינטראקציות ישירות בין הילדים שהתרחבו והתפתחו באופן עקבי. סיכום דניאל שטרן ( )Stern, 2000מבהיר כיצד אינטראקציות בין הילד למבוגר מהוות בסיס להתפתחות פסיכולוגית של הילד ,תוך יצירה משותפת של משמעויות בחיים .זוהי חוויית תקשורת בין-אישית המשרתת את האדם ליצירת משמעויות באירועי חייו .לב ויגוצקי ( )Vygotsky, 1986מסביר כיצד הדי האינטראקציות בילדות מופנמים ומאפשרים ויסות ויצירתיות כחלק מבניית האישיות בגיל הבוגר. האתגר שעמד לפנינו הוא פיתוח הקול הפנימי ,קולה של הזהות האישית ,כאשר לפנינו עמד מחסום הדיבור. הכלים שפיתחנו בכיתה זו שימשו ועוד יהוו אבני דרך לשליחותנו: 1 .1יצירת מקום בטוח :מקום שבו הכול אפשרי ואליו יכול כל אחד מהילדים להגיע בדמיון בעת שעמום ,מתח ,כאב ,כעס ומצוקה. 2 .2יצירת נרטיב דמיוני משותף :במקום שבו אין גבולות של “נכון” ו”לא נכון” ,והכול אפשרי .במקום שבו אני חלק אינטגרלי מהדינמיקה :לבחירה שלי יש משמעות לאחרים ,וההעדפות של חברי -משמעותיות עבורי .במקום זה ,שבו היצירתיות האנושית שלי מתפתחת ,יש ל”אני” קיום וצמיחה. ומה הרווח? נפתחו שערים לעבודה רב צוותית מאתגרת ומשמעותית אשר שותפים לה הצוות החינוכי ,קלינאיות התקשורת והפסיכולוגית. חשוב לציין כי הרעיון חלחל לכל השיעורים ,וניכרה התקדמות משמעותית בתקשורת בין הילדים גם בשיעורים אחרים ובזמן החופשי. השתתפותם של ההורים בהופעת סוף השנה המסכמת את העשייה ,עודדה שיח דומה בבית ,שבו לקולו הייחודי של הילד יש נוכחות ומקום. לסיום ,הנה תגובתה של ,(2012) Zerka T. Morenoמפתחת גישת הפסיכודרמה ,ומילות ההנחיה שלה לצוות: “...אני מציעה לעזור להם ‘ללכת למקומות’ ו’לעשות דברים’ ביחד... בדמיון ,הם יכולים להשיג כל דבר שהם חולמים עליו ,בעזרתכם”. מקורות 1 .1קניאל ,ש’ ( .)2001הפסיכולוגיה של השליטה על התודעה .רמת גן :אוניברסיטת בר אילן. 2. Bornstein, R. F., Geiselman, K. J., Eisenhart, E. A. & Languirand, M. A. (2002). Construct Validity of the Relationship Profile Test Links With Attachment, Identity, Relatedness, and Affect. Assessment, 9(4), 373-381. 3. Bucholtz, M. & Hall, K. (2005). Identity and interaction: A sociocultural linguistic approach. Discourse studies, 7(4-5), 585614. 4. Clarke M., McConachie H., Price K. & Wood P., (2001). Views of young people using augmentative and alternative communication systems. International Journal of Language & Communication Disorders, 36(1), 107-115. 5. Kazak, A. E., Penati, B., Brophy, P. & Himelstein, B. (1998). Pharmacologic and psychologic interventions for procedural pain. Pediatrics, 102(1), 59-66. 6. Knapp, M., Hall, J. & Horgan, T. (2013). Nonverbal communication in human interaction. Cengage Learning. 7. Mackenzie, C. (2008). Imagination, identity, and self-transformation. Practical identity and narrative agency, 121-145. 8. Moreno, Z. (2012). Personal correspondence. 9. Morris, J. (2003). Including all children: finding out about the experiences of children with communication and/or cognitive impairments. Children & society, 17(5), 337-348. 10. O’Mara, D.A., et al. (2000) Developing personal identity through story telling. Speech and Language Processing for Disabled and Elderly People (Ref. No. 2000/025), IEE Seminar on. IET. 11. Siegel D. & Hartzell, M. (1994). Parenting from the Inside Out. New York, Penguin. 12. Stern, D. N. (2000). The Interpersonal World Of The Infant A View From Psychoanalysis And Developmental Psychology Author: Daniel N. Stern, Pu. 13. Vygotsky, L. S. 1986. Thought and Language. Cambridge, MA: MIT Press. 14. Wickenden, Mary. (2003). Whose voice is that?: Issues of identity, voice and representation arising in an ethnographic study of the lives of disabled teenagers who use Augmentative and Alternative Communication (AAC). Disability Studies Quarterly 31.4 (2011). - 36 - ינואר 2015 יגון כרוני בשיקום - המעבר מתאוריות ליניאריות לכאוס דוריה לנגלבן-כהן* “אני ילד שלי ,עושה הכל כאילו הייתי בן אלמוות! -ואני ,עניתי לו, עושה הכל כאילו אני צריך כל רגע למות .מי משנינו צדק אדון? []... לעשות הכל כאילו המוות אינו קיים ,ולעשות הכל כאילו המוות נוכח כל הזמן -שני אלה הם ,אולי ,אחד”. חייו ומעלליו של אלכסיס זורבס ,קאזאנצאקיס --------------------------------------------------------------------------------המוות והמוות החלקי ,האבל והיגון נוכחים בחדר הטיפולים של הפסיכולוג השיקומי כאורחים קבועים .בעוד שהכתיבה על אובדן עוסקת בעיקר במוות ,והזווית הפסיכודינמית מתבוננת לרוב מתוך המציאות הפנימית שאותה המטפל יכול לחקור גם מתוך המפגש עם עצמו (יצר המוות ,הסגת השקעה ליבידינלית ,פחד מהתמוטטות שמקורה בעבר ,תחושה של מוות נפשי ועוד) ,היחס לאובדן החלקי והביסוס התאורטי לעבודה עם מטופלים המתמודדים עם מציאות ממשית של אובדן ,נכות ומוגבלות ,עברו התפתחות איטית יותר. עקרונות מושגיים הפרדיגמות המושגיות לעבודה עם מוגבלות ועם הסבל שנובע ממאבק הסתגלותי אינן נגזרת פשוטה של תאוריות שעסקו באובדן כתוצאה ממוות .גם המודלים שהיוו בסיס להבנת תהליכי אבל בעקבות מוות עברו שינויים ניכרים .הנחות רווחות שהיוו בסיס למתן אבחנה של פתולוגיות נמצאו בלתי תקפות ,וחייבו זהירות בזיהוי של פתולוגיות בתהליכי אבל .מן הצד השני ,מודלים חדשים שהוצגו אימצו שורשים ישנים ,וכך ,לדוגמא ,ויקטור פרנקל שהציג רעיונות פוסט-מודרניסטיים ,מהדהד בתוך גישות עכשוויות ,כגון הקונסטרוקטיביסטים (למשל אצל ,)Neimeyer et al., 2009 :גם אם החיבור נוצר בדיעבד. כמטפלת הפוגשת יום יום את המציאות של המוות והמוגבלות בטיפולים ,התחושה היא כי לרוב המוות אינו נוכח כדחף או כאירוע היסטורי פרה-ורבלי ,ולא רק כמחולל טראומטי .למוות יש פנים רבות ,ובשיקום יש לו בראש ובראשונה נוכחות בסיסית יותר ,נוכחות של סטינג .הוא ממסגר את השיח שבתוכו התהליך מתקיים ויוצר את הגבולות ואת החוקים .נוכחותו של המוות ,או האובדן ,מורגשת בשיח הטיפולי כנוכחות של גבול חיצוני ושל גבול פנימי .הגבול המסמן את המרחב הסובייקטיבי בתוך הטווח האינוספי ממלוא הפוטנציאל של האדם ועד לחידלון הגמור .הוא גם מסמן את הגבול של המפגש האישי והבין-אישי ,את התוכן שלא ניתן לבחינה דרך אינטרוספקציה .ז’אן אמרי כותב בספרו “מעבר לאשמה ולכפרה”“ :הכאב היה מה שהיה .מעבר לכך אין מה לומר. איכויותיהן של תחושות אינן ניתנות להשוואה כשם שאינן ניתנות לתיאור .הן מסמנות את גבול היכולת לחלוק במשהו עם הזולת באמצעות השפה”. תחושת המוות כסטינג או כגבול ליוותה אותי שנים לפני שנתקלתי בהגותו של קרל יאספרס ,פסיכיאטר ופילוסוף מרכזי בזרם האקסיסטנציאלי .יאספרס טבע את המונח “מצבי גבול” והוא מונה ארבעה מצבים כאלו“ :שאינני יכול לחיות ללא מאבק וללא סבל ,שאני נוטל על עצמי אשמה בלתי נמנעת ושאני חייב למות” (בתוך טנן ,1977 ,ההדגשות שלי) .משמעות הגבול היא כפולה .גבול תודעתי ,מצב שהתודעה אינה יכולה להשיגו (איננו יכולים לדמות עצמנו במצב של מוות) ,וגבול שמבטא את ההגבלה האנושית לפעול לשינוי .העימות עם המוות או עם הפגיעה החמורה בשלמות הפיזית או הנפשית הוא מפגש עם מצב גבול (חשוב להעיר כי לפי יאספרס מצבי גבול בהיותם סף סובייקטיבי, עשויים להיחוות גם במצבים שגרתיים אצל אנשים עם פתולוגיות שעבורם אירועים שבשגרה נוגעים בסף של “מצב גבול”) .הבעיה המרכזית של המטפלים במצבי גבול היא מגבלות שפת הטיפול והצורך בהתרחבות והשקה לתחומי הפילוסופיה ולדיסציפלינות אחרות ,כדי להבין לעומקם את התהליכים הפסיכולוגיים המתהווים תמיד בהקשר הרחב של הקיום .יאספרס מהווה דוגמא לכתיבה שמצליחה להגיע לאותן פינות נעדרות ובכך הוא תורם להמשגה שהיא “ ”experience nearבמצבי אובדן. אם נמשיך עם יאספרס ,אזי היבט שני המדגים גישה המשגתית * דוריה לנגלבן-כהן היא מנהלת-שותפה ביחידה הנוירופסיכולוגית ,יד חרוצים ,תל אביב. פסיכואקטואליה - 37 - [email protected] ורעיונית המשתלבת עם תהליכים בשיקום הוא נקודת המבט האקסיסטנציאלית של הגותו ,שכוללת הן את ההתייחסות אל העצמי והן את ההתייחסות אל הטרנסצנדנציה ,נוגעת בהיבט מרכזי בעבודה עם מוגבלות ועם אובדן .הפריצה של מעגל הרפלקסיה העצמית מוצגת בגישתו של יאספרס ומופיעה כמובן גם בגישות של פסיכולוגים הומניסטים ואקזיסטנציאליסטים ,ואף בגישות פסיכואנליטיות מסוימות ,אך לרוב השפה התאורטית בגישות הפסיכודינמיות נעה בתוך הקטבים של העמדות הנפשיות המבוססות על קליין וממשיכיה (מגעי-פרנואידי סכיזואידי-דיכאוני). גישות אלו מתקשות להציע מוצא שפורץ את המעגל הסגור על אף שפריצה אל מעבר לעמדה הדיכאונית היא תופעה שמתרחשת בחיי האדם ,לא מעט פעמים על רקע טראומות .יאספרס מדבר על חריגה טרנסצנדנטית מתוך האימננטיות .החריגה שיאספרס מדבר עליה היא בין השאר חריגה אל מעבר לזמן .עלייה ממישור הזמן או מישור הקיום אל מישור הערך (עמ’ ,62אצל :טנן .)1977 ,זוהי תנועה בציר אנכי ,ולא רק בציר אורכי ,הפותחת ממד של עומק .גם ויקטור פרנקל עסק בפוזיציה של הרצון החופשי בזמן שהשקפה זו לא הייתה רווחת בפסיכולוגיה (אצל .)Vitz, 1996 :הוגה נוסף המתייחס לזמן האינסופי הוא לוינס ( .)1995האינסופיות מסמלת את האפשרות לפריצה מעבר לעולם שלי ,ומאפשרת את המפגש עם האחר .זהו מפגש שנוצר מטרנסצנדנטיות ,כי רק מתוך הפריצה מתוך עולמנו ניתן להגיע למפגש עם האחר .בשיקום ,ה”אחר” הוא לעתים האני-האחר .אני שהפך להיות אחר ואנו מתקשים להגיע למפגש אמיתי ולהביט בעיניו ולהכירו .זוהי ראייה שמוסיפה ממד חשוב בעבודה הפסיכולוגית בשיקום. היבט שלישי קשור בעיסוק במושג ה”אחריות” .בעוד המושג הזה התפתח בפילוסופיה ,רק מעט תאורטיקנים פסיכולוגיים שילבו את המושג הזה כחלק מהמפה הנפשית .אצל יאספרס ישנן אנטינומיות ,סתירות בלתי ניתנות לביטול .ההתהוות הנפשית מתקדמת תמיד הודות לאנטינומיות ,לקיומם של שני קטבים .בשל כך ישנו מקום שווה בתאוריה שלו לממד האחריות ולממד החירות. לא ניתן להתעלם מקוטב האחריות משום שביטול קוטב אחד יביא לביטול הקוטב השני .אצל יאספרס (וכן אצל פרנקל) ישנה התייחסות מרכזית לאספקט של הפעולה האתית של הנפש ,וגם בכך הוא פורץ מעבר לגבולות העיסוק של התיאוריות הקלאסיות לגבי המציאות הנפשית (המבקשת הכלה ,אמפתיה ,מודעות וכו’) .האחריות קשורה גם בתביעה לאימוץ המציאות .הפעילות האקסיסטנציאליסטית קשורה בהפיכת האובייקטיבי לסובייקטיבי, או הפיכת הנתון והכפוי לחופשי .זהו חלק מהפרדוקס הקיומי. כאשר אדם מאמץ את המקריות של גורלו ,הוא יוצר משמעות פנימית ונוצרת אינטגרציה במקום הפירוד בינו לבין גורלו (טנן, .)1977יאספרס מדבר גם על אימוץ מצבי הגבול .על ראיית המוות כדבר מוכר וצפוי ,מעין מרכיב של העצמיות .חשוב להדגיש כי אימוץ אמיתי תמיד יהיה כרוך במאבק ולא מתוך כניעה. הדוגמאות שהבאתי בנגיעה בלבד ,נועדו להראות כיצד העבודה השיקומית זקוקה לפתיחות למודלים ולגישות תאורטיות ששפתם ופרשנותם תשקף את הקשיים ,את התמות ואת החוויה ,ותאפשר מוצא של הבנה והתפתחות מתוך הקשיים ,ואולי אף חייבת להיות בעלת מורכבות ולהכיל סתירות פנימיות ,כפי שיוצג להלן. קשה להגדיר מהי פסיכולוגיה שיקומית ,ולכן הייתי נעזרת במובאה הבאה כדי לשאול ממנה מעין הגדרה“ :גורל האדם באופן כללי [ ]...אינו יכול להיות ‘ממשי’ אלא באיבוד מתמשך של אפשרויות. הילד הוא ,באופן בלתי נקבע ,הכל; האדם הזקן ,מעט מאוד ,באופן בלתי נקבע .אדם נכנס לעולם כישות מרובה; אדם מת כישות אחת [ ]...המשחק מרכך את החוק הקשוח של רצינות החיים, העצבות הנובעת מההגבלה הבלתי פוסקת של אפשרויות מלווה אותנו לאורך כל חיינו .למעשה במשחק אנו נהנים מהאפשרות של מציאתן מחדש של אפשרויות אבודות” (פינק ,אצל :אטלן, .)1994ברוח מילותיו של פינק אפשר להגדיר את הטיפול באובדן ובמוגבלות כ “משחק למציאת האפשרויות האבודות” .אני מנחשת שוויניקוט היה כנראה מסכים לכך. הקשר בין אבל לפתולוגיה במשך שנים של מחקר פסיכיאטרי ,תחום האבל לא היה חלק ממנו (2010) Granek .סוקרת במאמרה את ההתפתחות ההיסטורית של מושגי היגון ואת הפיכתם לנושאים שאנשי המקצוע בתחום הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה רואים עצמם אמונים עליו ,וכיצד התחום הגיע ל”מעמד” של פתולוגיה .העמדה האפיסטמולוגית המהפכנית של פרויד הדגישה את החשיבות של החקירה והאנליזה של היבטים נרחבים ביומיום (פליטות פה ,חלומות ,מיניות בילדות) ,ואת המרכזיות של הלא מודע ,והיא זו שהביאה גם להכללה של נושא האבל לתוך תחומי החקירה .העיסוק המקורי באבל לא היה מתוך תפיסה של פתולוגיה ,ולא סימן את מצב היגון כמחלה שיש לרפא .אצל פרויד העיסוק באבל נבע מתוך תפיסת הרצף של בריאות וחולי ,ללא גבול מפריד ביניהם Granek .מציינת כי יש אירוניה בכך שהעבודה של פרויד גויסה בהמשך על ידי פסיכולוגים כדי להצדיק מושגים כגון “עבודת היגון” ו”אבל פתולוגי” ,מכיוון שפרויד מעולם לא התכוון לכך .להפך ,פרויד ( )1917טוען שתהליך האבל כרוך בניתוק הליבידו או האנרגיה הנפשית מהאובייקט האבוד ,אך הוסיף כי זהו תהליך איטי ,אשר לעולם אינו מסתיים או נפתר .מי שחולל שינוי משמעותי הוא ,Lindemannשטען במחקרו רב ההשפעה ( )1944כי אבל הוא מצב רפואי המחייב התערבות .הוא סבר כי פסיכיאטרים יודעים וצריכים להתערב בתהליכי האבל כדי שהאבל לא יסתבך ,וכי הם המומחים היחידים שיכולים לסייע ,ולא אנשי דת ,בני משפחה, חברים וכו’ Granek .מעירה כי המחקר על יגון כמבנה פסיכולוגי עבר שינוי ממבנה שהוא פסיכואנליטי במקורו ,למושג פסיכיאטרי, כמותי ומדיד בתוך פחות מ 30-שנה בצפון אמריקה ובבריטניה. למרות שההתפתחות לכיוון הפסיכיאטרי והמחקרי מהווה שינוי כיוון מהחשיבה הפרוידיאנית (ואולי אפילו מהווה סתירה) ,ישנם לא מעט קלינאים אשר יחזיקו ביד אחת תאוריות על אבל וביד השנייה את המחקרים הכמותיים ,ויצליחו לשלב בעבודתם את המורכבות הזו. בשנים האחרונות תחום המחקר והטיפול באבל ובאובדן הצמיח מרחב של ידע ,וגישה טיפולית פחות סטיגמטית ,פחות מבוססת פולקלור .התחום השיקומי כתחום נפרד התבסס על כמה הנחות. הנחה מרכזית אחת היא כי אירועי חיים מסוימים הם בעלי עוצמה מכוננת הדומה (ואף עולה) בעוצמתה להשפעתם של שלבי ההתפתחות הפסיכוגניים שבתוכם התעצבה האישיות ,והם בעלי פוטנציאל ארגון מחדש ,הן של הרס והן של בנייה ,של נושאים שהתגבשו בזהות העצמית ובדרכי ההתקשרות עם הזולת והעולם. לפיכך יש הצדקה לפיתוח של תחום שקשור למפגש עם אירועים “מציאותיים” מטלטלים אשר המפגש איתם משאיר את האדם בתחושה של “אימה חשכה גֹדלה נופלת עליו” (בראשית ט”ו ,י”ב) ,של גל מאיים ומציף שלא ניתן להטמיעו כחלק מהמהלך הנורמלי של חייו .הנחה נוספת היא כי פסיכודינמיקה של מחלות ונכות מחייבת ידע רב ורלוונטי ,זאת משום שתגובתיות רגשית שנדמית למטפל כבלתי נורמטיבית עשויה להתברר מתוך המחקרים כנורמלית - 38 - ינואר 2015 במציאות מסוימת של מחלה ונכות. במקצוע הרגיש של העיסוק בנפש ,קשה להמעיט בחשיבות עמדת המוצא של המטפל כלפי האדם החולה וכלפי משפחתו ובביסוסה על ידע מתוקף .באופן כללי ,ככל שהמחקר התרחב נוצרה דה- פתולוגיזציה של תגובות שזכו בעבר להגדרה של פתולוגיה נפשית. כך למשל ,השימוש במושג “צער כרוני” שמתאר תגובה להולדת ילד עם מוגבלות קוגניטיבית ( .)Roos, 2002את המושג טבע אולשנסקי ( )Olshansky, 1962בשנות ה ,60-והגדירו כעצב תהומי שמתרחש באופן תקופתי או מחזורי אך מתמיד אצל ההורים במהלך החיים עם הילד הפגוע .שלא כמו המודלים הקודמים שמתקדמים לרזולוציה, הגישה של אולשנסקי הציגה פרספקטיבה שונה שלפיה הורים אינם מסוגלים לפתור את היגון כל עוד הילד עם המוגבלות נוכח, ומהווה תזכורת מתמשכת לאובדן של הילד המושלם שהם ציפו לו .השחרור מצער כרוני לפי אולשנסקי מתרחש רק כאשר הילד נפטר או כאשר ההורה נפטר .זהו יגון ללא סוף נראה לעין ,בניגוד למוות או לגירושין שבהם יש סופיות .להבנה זו יש השלכות טיפוליות חשובות ביותר ,ובעיקר דרישה לזנוח מושגים פשטניים כגון “קבלה הורית” ,והשינוי בגישה היווה קול מבין מצד אנשי המקצוע שלרוב ראו את ההורים כקשים ,נוירוטים ולא מקבלים את הילד. תשתית המדידה של אובדן חלקי עד כה התייחסנו להיבטים תאורטיים ,אך מה לגבי הכלים המחקריים? Neimeierושותפיה ( )2004מצביעים על היעדר מדידות מהימנות לתגובות אבל שאינן בהקשר של מוות של זולת משמעותי. אין כלי מדידה מתאים למטופלים בשיקום .שימוש בכלים לא מתאימים יכול להביא ללא מעט false positiveשל אבחון דיכאון אצל אנשים במצבי יגון בשל חפיפה בין הסימפטומים .אוכלוסייה ייחודית שמדגישה עוד יותר את הבעייתיות של האבחנה היא נפגעי ראש ,מכיוון שפגיעה באזורים מוחיים left anteriorאו right posterior עשויה לגרום לקומורבידיות של סימפטומים דיכאוניים .ישנן הצעות (לא מספקות) לפתרונות של בעיית המדידה ,לדוגמא ,שימוש בכלי מדידה של דיכאון והעלאת הסטנדרט של ה .cutoff-קושי נוסף הוא ההטרוגניות של האוכלוסייה בשיקום וסוגי האובדנים הכלולים בתוך יחידה שיקומית טיפוסית .ברוב המודלים הטרמינולוגיה הדיאגנוסטית מתבססת על מוות ולא על נסיבות אובדן אחרות .אין מדדים מהימנים שעברו סטנדרטיזציה ,הבודקים תגובות לאובדן פסיכואקטואליה שאינו מוות .וכמובן שקיימות בעיות מתודולוגיות בשל המדגמים היוצרים ערעור על תקפות הממצאים במצבי אבל שונים. מכל האמור נראה כי יש עוד כברת דרך עד למיסוד מערך נתונים שיספק תמונה מייצגת של התגובתיות הנפשית באובדנים המאפיינים אנשים בשיקום .שני החוקרים הללו בנו שאלון למדידת עוצמות היגון באוכלוסייה הנמצאת במסגרת שיקומית .מניסיוני, השימוש בכלי הוא בעל ערך כתוספת להבנת מצבו של המטופל. כלי נוסף הוא תוצר של צוות עבודה שפיתח שאלון הסתגלות על פי המודל של ביאטריס רייט ,ממייסדות התחום של הפסיכולוגיה השיקומית בארצות הברית (אצל .)Ferrin et. al., 2011 :המבחן מאיר את ערוצי ההסתגלות ,או האי-הסתגלות ,ומאפשר יציאה לדיאלוג על הדרכים לביסוס תחושות העצמי לאחר פגיעה גופנית משמעותית. מודלים של עבודת היגון מאז שנות ,1990-1980המחקרים בתחום האבל העלו את תשומת הלב לחוסר בתמיכה אמפירית של כמה מן ההנחות הבסיסיות לגבי יגון ( .)Neimeier, et al., 2004עד לאותן שנים ,יישומים רבים נעשו על בסיס עבודתו של פרויד בחיבור “אבל ומלנכוליה” (.)1915/1917 בהמשך הפכה תאוריית ההתקשרות של (1980( Bowlbyלמשפיעה ביותר בתחום האבל ,ובעקבותיה הופיעו תאוריות של שלבים .שלבי האבל תוארו כתהליך די מקביל לשלבים המתרחשים בפרידה של הילד מהאובייקט המשמעותי .אולם סקירות עדכניות העלו כי המודלים הללו מתעלמים ממשתנים רבים ,וכי אותם גורמים מתווכים משפיעים באופן ניכר על השיקום וההסתגלות לאובדן. גם במטרות הפסיכותרפיה ניכרו הבדלים תאורטיים .פרויד דיבר על התרת הקשר עם הנפטר ,בעוד שגישות מאוחרות מדברות על פיתוח של דרך אחרת לקשר עם הנפטר .אגב ,במאה ה ,19-דפוסי ההתאבלות לא התאפיינו במאבק של המתאבל לנתק את עצמו, את הזיכרונות ,ואת התקוות מן הנפטר .להפך ,אבל מסוג זה נחשב מזיק (מחקר של רוזנלבט ,1983 ,אצל.)Strobe & Schut, 1999 : חוקרים נוספים שביקשו להתמודד עם בעיית הנוקשות של גישות השלבים ,הציעו מודלים לא ליניאריים ,כמו הפיתוח של תהליך דו-ערוצי ( )Strobe & Schut, 1999שבו קיימת תנועה בין ציר של אובדן וציר של רסטורציה .לעתים האבל יתעמת עם האובדן, ובזמנים אחרים הוא יימנע מזיכרונות ,יוסח או יחפש הקלה על ידי התמקדות בעניין אחר .הטענה היא כי התנודות הכרחיות להסתגלות אופטימלית ,וכי אדם זקוק ל”פסק זמן” או להתפנות לדברים אחרים כאשר העימות קשה מדי .פיתוח נוסף הוא של פרופ’ שמשון רובין מאוניברסיטת חיפה ,מומחה עולמי בטיפול וחקר שכול ואובדן .רובין פיתח מודל דו-מסלולי (,)Rubin, 1981 שבו הוא מתאר את התפתחות דפוסי האבל בשני צירים .ציר המתאר את רמת התפקוד וציר של הקשר עם הנפטר .אלו שני צירים רב ממדיים ונפרדים .המודל נחקר באוכלוסיות שונות ,וגם בקרב החברה הישראלית .הממצאים שהתקבלו ממחקריו מעלים הימשכות של השלכות האבל הן במשתנים בציר הראשון והן בציר השני .גם המודל הזה מאשש את ההנחה כי האבל הנורמטיבי עשוי להימשך כל החיים ,בניגוד לתפיסות שטענו לרזולוציה או לדה- קתקסיס. מודל מעניין הוצג בתוך כתבי העת שעוסקים בשיקום ,ואולי בשל כך הוא אינו מסוקר בספרות על אבל לצד הגישות שהוזכרו. זהו מודל של פרופ’ חנוך לבנה ופרופ’ פרקר (Livneh & Parker, )2005השואב את השראתו מתאוריית הכאוס .הרעיון של - 39 - )CCT ( Chaos & Complexity Theoryמגיע במקורו מתחומי המטאורולוגיה ,המתמטיקה והמדעים .ה CCT-מחפש להדגים את קיומו של כוח לא ליניארי בהרבה תחומי חיים .רעיון מרכזי בתאוריית הכאוס הוא שלרוב במערכות לא ליניאריות לא ניתן לנבא את התנהגות המערכת .מערכות לא ליניאריות הן אלו שבהן הקלט לא שווה לפלט .ההתנהגויות של מערכות לא ליניאריות הן בלתי ניתנות לשחזור ,לא צפויות ,לא קבועות ולא יציבות .הבדלים מזעריים בנקודת המוצא עשויים להביא להבדלים עצומים ולתוצאות בעלות איכות שונה ביותר ,ללא פרופורציות לפערים בנקודת המוצא .בשני העשורים האחרונים מדווח בספרות על האפשרות ליישום של ה CCT-במדעי החברה וההתנהגות. ,1992( Butzאצל )Livneh & Parker, 2005 :הראה את היישום של הגישה הזו בפסיכותרפיה פסיכואנליטית .הוא הראה איך כאוס עשוי להיות קשור במצב של חרדה מציפה ,וכן כיצד חוויה של כאוס יכולה להיות מותמרת לצמיחה אישית .גישה זו מתאימה לתיאור ולהבנה של מערכות שאינן ליניאריות .כאוס הוא ביטוי של המקריות והאבסורד .אטלן כותב ( ,1994עמ’ )120כי המהלך המדעי נשען על ההנחה או האמונה שהתבונה מסוגלת לחשוף סדר מאחורי המורכבות והכאוס שאנו חווים בעולם .המחשבה הסימבולית מרחיקה לכת עוד יותר ,ואינה מוכנה לקבל שום דבר כחסר משמעות“ .הכל מתרחש כאילו אין למקרה ולאבסורד חלק בממשות” .הוא מצטט את ספרבר ,האומר“ :המחשבה הסימבולית יכולה להפוך רעש למידע” .הגישה של אטלן ,מתחום המדעים, מתקשרת לפסיכולוגיה ההומניסטית אשר יוצרת דרך מתן משמעות ,דרך הסימבוליקה ,מידע מתוך הרעש ,סדר מתוך הכאוס. “תאוריית הכאוס” היא תאוריה שעוסקת ב”סדר” לא פחות מאשר ב”כאוס” ,ובדטרמיניזם ללא יכולת ניבוי במערכות לא ליניאריות (אין סתירה הכרחית בין אי-יכולת ניבוי לדטרמיניזם) .אטלן מבהיר כי היחס והפתרון לכאוס הוא שונה בין המדעים לבין השירה והפרוזה. המדע אינו סובל פרדוקסים והוא שואף לחסל אותם ,בעוד שעבור השירה והפילוסופיה זוהי נקודת המוצא לסובייקטיביות .במובן זה, הגישות הפסיכולוגיות חלוקות בין גישות פסיכולוגיות השואפות ל”מדעיות” ומנסות לגלות סדר או מבנה ממשי שאותו הן מתארות על פי תנועה כלשהי (שלבים ,ליניאריות ,מטוטלת ועוד) ,לבין גישות הרואות במקצוע תחום שאולי קרוב למדעי הרוח ,ולפיכך טוענות להבנייה סובייקטיבית ומתמקדות בה .הקבוצה השנייה כוללת את הגישה הקונסטרוקטיביסטית ,שאחד ממייצגיה הוא Neimeyer ) (2009אשר מדגישה את היצירה על פני הגילוי או החשיפה של מבנים .המוקד הוא בהבניית משמעות ובניית נרטיב ייחודי לאדם, החי בתוך הקשר חברתי ותרבותי .יצירת הנרטיב היא בעצם דרך סימבולית להתמודד עם הכאוס .ניתן לראות את מידת ההסתגלות דרך בחינת הקוהסיביות של הנרטיב בחיי הפרט ובהקשר הסביבתי תרבותי של חייו .למרות שמודל הכאוס כמעט ולא מוזכר בספרות על אבל ,הגישה השיקומית עשויה למצוא בפרדיגמה הזו חשיבות לגישה המחקרית והטיפולית בתחום. עבודתו של הפסיכולוג השיקומי מכוונת לשיפור איכות חייו ,תפקודו והסתגלותו של המטופל הסובל מבעיות בריאות ,מטראומות ומנכויות שונות .פעילותו של הפסיכולוג כוללות בין היתר תמיכה בשיקום הפיזי ,הקוגניטיבי ,הבין-אישי וההתנהגותי ,סיוע בתהליך הקבלה וההפנמה של מצב הנכות ,וכן טיפול בתגובות פסיכולוגיות שנוצרו או התגברו לנוכח הפגיעה .עבודה טיפולית זו נעשית לעתים קרובות בשיתוף ובשילוב עם צוות רב מקצועי במסגרות השיקום השונות ,ומחייבת התערבויות ממוקדות ,קצרות מועד ,המתואמות עם המהלך הכללי של התהליך השיקומי .היפנוזה ,בהיותה אמצעי טיפול המאפשר עבודה ממוקדת ,המערבת ויסות תהליכים גופניים-פיזיולוגיים וכן נפשיים-פסיכולוגיים ,יכולה לשמש כמשאב טיפולי חשוב בעבודתו המורכבת של הפסיכולוג השיקומי .המאמר מציג אפשרויות הגלומות בשילוב השימוש בהיפנוזה בעבודתו של הפסיכולוג השיקומי. דפנה אשכנזי ויוסי מאירסון* לעתים ללמוד כישורים מוטוריים מחדש (כגון הליכה לאחר פגיעת חוט שדרה) ,להסתגל לדגמים ארגוניים סנסוריים שהשתנו (כגון פגיעה בתחושה ,בראייה) ,ולשינויים בפעילות הקוגניטיבית (כגון הפרעות ביכולת הפניית הקשב ,בזיכרון) .במקביל לאתגרים אלו, מופיעות אצל המשתקם לעתים קרובות תגובות רגשיות כמו דיכאון ,חרדה ,תגובות פוסט-טראומטיות בדרגות חומרה ובעוצמות שונות ,הדורשות התייחסות טיפולית תואמת .כל הצרכים המוזכרים מחייבים שימוש בכלים טיפוליים רב ממדיים ואינטגרטיביים, שיאפשרו מתן מענה למטרות הטיפוליות המרובות והמשתנות תוך כדי תהליך השיקום (ארזי מרגלית ושות’.)2002 , פסיכולוגיה שיקומית מקורות 1 .1אטלן ,ה”נ ( .)1994אלו ואלו ביקורת הדדית של המדע והמיתוס ,ספריית אופקים ,עם עובד. 2 .2אמרי ,ז’ ( .)2000מעבר לאשמה ולכפרה ,עם עובד. 3 .3טנן ,ח’ ( .)1977תפיסת האתיקה האכסיסטנציאלית במישנת קארל יאספרס ,מסדה. 4 .4לוינס ,ע .)1995( .האחריות כלפי האחר .אתיקה והאינסופי :שיחות עם פיליפ נמו ,ירושלים :מאגנס. 5 .5פרויד ,ז’ ( .)]1917[ 2008אבל ומלנכוליה ,רסלינג. 6 .6קאזאנצאקיס ,נ’ (“ .)1999חייו ומעלליו של אלכסיס זורבס” ,עם עובד. 7. Bowlby, J. (1980). Loss: sadness and depression: New York: Basic Books. 8. Granek, L. (2010). Grief as pathology: The evolution of grief theory in psychology from Freud to the present, History of psychology, 13(1), 46-73. 9. Ferrin, J.M., Chronister, J. & Chiu, C.Y. (2011). Psychometric validation of the Multidimensional Acceptance of Loss Scale, Clinical Rehabilitation, 25, 166-174. 10. Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141-148. 11. Livneh, H. & Parker, R. M. (2005). Psychological Adaptation to Disability: Perspectives From Chaos and Complexity Theory, Rehabilitation Counseling, 49, 17-28. 12. Neimeyer, R.A., Burke, L.A., Mackay, M.M. & van Dyke Stringer, J.G. (2009). Grief Therapy and the Reconstruction of Meaning: From Principles to Practice, Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 73-78. 13. Niemeier, J.P., Kennedy, R.E., Mckinley,.W.O. & Cifu, D.X. (2004). The Loss Inventory: preliminary reliability and validity data for a new measure of emotional and cognitive responses to disability, Disability and Rehabilitation, 26, 614-623. 14. Olshansky, S. (1962). Chronic sorrow: a response to having a mentally deficient child. J Soc Casework; 43, 191-193. 15. Roos, S. (2002). Chronic Sorrow: a living loss, New York: Brunner- Routledge. 16. Rubin, S. (1981). A two-track model of bereavement: Theory and application in research, American Journal of Orthopsychiatry, 51, 101-109. 17. Strobe, M. & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: rationale and description, Death Studies, 23, 197-224. 18. Vitz, P. (1996). Back to human dignity: From modem to post-modern psychology, Intercollegiate Review, 31, 15-23. - 40 - יישומי היפנוזה בעבודתם של פסיכולוגים שיקומיים ינואר 2015 הפסיכולוגים השיקומיים מהווים כיום חלק בלתי נפרד מהצוות הרב מקצועי בכל מחלקות השיקום ומרכזי השיקום הגדולים בארץ ובעולם .הפסיכולוג השיקומי אמון על מתן שירותי אבחון וטיפול לאנשים המצויים במצבי טראומה ומשבר ,ולסובלים ממחלות, מנכויות וממוגבלויות שונות .מטרת הטיפול השיקומי הוא השגת תפקוד מיטבי בכל תחומי החיים ,ומימוש מרב הפוטנציאל האפשרי בתחום הפיזי ,הרגשי ,ההתנהגותי ,הקוגניטיבי ,המשפחתי ,החברתי והתעסוקתי ,וכן מילוי שעות הפנאי של המטופל (Gannon & Gold, .)1988פסיכולוגים שיקומיים מסייעים למשתקמים למצות את היכולת האישית שלהם בכל תחומי החיים ,במהלך ההסתגלות לשינויים שקרו להם עקב מצב הנכות .שתי המגמות ההפוכות לכאורה ,של הסתגלות וקבלת השינויים המתרחשים בחייו של המשתקם מחד ,ומאידך שאיפה למיצוי מרבי של הפוטנציאל הקיים בו ,מחייבים בסיס תאורטי תואם לעבודה הטיפולית המורכבת. תאוריות מקובלות בעולם השיקומי כיום ,העוזרות להתמודד עם מורכבות זו ,כוללות שימוש במודלים של עיבוד אבל על האובדנים ( )Katz & Florian, 1987; Rubin, 1999ותאוריות של התמודדות עם מצבי לחץ ( )Lazarus & Folkman, 1984לצד הגישות השמות דגש על איתור והעצמת כוחותיו ויכולותיו של המטופל (נאמן ושות’, .)2011 המגמה שעליה מצביעים ארזי-מרגלית ושות’ ( ,)2002של הצורך ביישום מודלים רב ממדיים ,ביו-פסיכו-סוציאליים לטיפול במשתקמים ,מחדדת מורכבות נוספת המאפיינת את עבודתו של הפסיכולוג השיקומי .בתקופה הקצרה (כמה שבועות עד חודשים ספורים) שבה נמצא המשתקם במסגרות השיקומיות, ומטופל על ידי צוות רב מקצועי ,קיים הכרח להתייחס למישורים הגופניים והנפשיים שלו במקביל .בתהליך השיקום על האדם היפנוזה כאמצעי טיפול היפנוזה מלווה את האנושות כאמצעי טיפול כבר אלפי שנים, וקרוב למאתיים שנה נמצאת בשימוש רפואי ופסיכולוגי (& Pintar ,)Lynn, 2008אך רק מסוף שנות החמישים של המאה הקודמת היפנוזה הוכרה על ידי הארגונים המקצועיים המרכזיים בארצות * דפנה אשכנזי ,פסיכולוגית שיקומית מדריכה ,מחלקת אשפוז יום ,בית לוינשטיין ,רעננה[email protected], 052-3335036 . יוסי מאירסון ,פסיכולוג קליני מומחה ,מורשה לטיפול ,למחקר ולהוראת היפנוזה ,אוניברסיטת תל אביב ,היפנוקליניק. פסיכואקטואליה - 41 - הברית ובעולם ככלי פסיכולוגי ורפואי יעיל ,והיא ממשיכה לשמש גם היום כאמצעי תרפויטי נתמך ראיות (;Barabasz et al., 2010 .)Yapko, 1994 היפנוזה לעתים מוגדרת כהליך שבו המהפנט מנחה את המהופנט לבצע שינויים בחוויות הסובייקטיביות שלו ,בתחושותיו ,ברגשותיו, במחשבותיו וכן בהתנהגותו .לעתים קרובות האדם המהופנט יכול אף ללמוד לווסת תהליכים גופניים ונפשיים אלו באופן עצמאי תוך שימוש בהיפנוזה עצמית (.)Green et al., 2005 באופן סכמתי מאוד ניתן לחלק את הטיפול תוך שימוש בהיפנוזה לארבעה שלבים עיקריים: .1יצירת הטרנס ההיפנוטי אצל המטופל וויסותו (העמקה); .2שימוש טיפולי בטרנס ההיפנוטי שמטרתו להביא לשינוי טיפולי רצוי; .3 שימוש בסוגסטיות פוסט-היפנוטיות המשמרות את השינוי שהושג בטיפול ,ומאפשרות להיתרם ממנו גם מחוץ למפגש הטיפולי; .4דה- היפנוטיזציה ,שלב שמטרתו רה-אוריינטציה של המטופל והעברתו לתפקוד יומיומי רגיל בגמר המפגש ההיפנוטי (.)Yapko, 1994 לצורך יצירת הטרנס ההיפנוטי המטפל ישתמש לרוב באינדוקציות שונות (פרוצדורות מילוליות או לא מילוליות ,המאפשרות למהופנט להפחית מעורבות עם התפקוד היומיומי שלו ולהגביר קשב לתהליכים פיזיולוגיים ונפשיים) ,ובמהלך הטרנס ההיפנוטי ייעזר בסוגסטיות ,שהן אמצעי התקשורת (השיח) בינו לבין המטופל במהלך הטרנס ההיפנוטי. הפנומנולוגיה של הטרנס ההיפנוטי כוללת לעתים קרובות תופעות במישור הגופני פיזיולוגי (למשל ,רפיון שרירים ,שינויים בקצב הנשימה ובדופק) ,שינויים ועיוותים בתחושה ובתפיסה (למשל, שינויים בתחושות כובד הגוף ,שינויים בתחושת הזמן והסביבה), שינויים בהתנהגות (למשל ,תנועתיות לא רגילה ,או הימצאות בתנוחה לא רגילה) ,בקוגניציה (למשל ,אמנזיה ,היפרנזיה ,ירידה בחשיבה ביקורתית) ,ובממד הרגשי והבינאישי (למשל ,נגישות רבה יותר לרגשות ,קשר מיוחד עם המהפנט) (Hammond, 1990; Yapko, .)2012המטפל ישתמש בתופעות הנ”ל או יעודד את היווצרותן בהתאם לצורכי הטיפול. יישומים של היפנוזה בתחום הרפואי הם רבים ומגוונים ,בין היתר: במצבי כאב ,כתחליף או כזרז לתרופות אנלגטיות (משככות כאב), ככלי עזר לשיפור היענות לטיפולים ולפרוצדורות רפואיות ,לתמיכה בתהליכי החלמה לאחר טראומה גופנית ,ניתוח או כוויות ,כטיפול תומך במחלות כרוניות ואונקולוגיות ,ובמצבים סומטופורמיים. גם בתחום הפסיכותרפויטי היפנוזה משמשת ככלי יעיל לטיפול בחרדות ,במצבים של אובדן ושכול ,בהפרעות דיכאון ובמצבים פוסט-טראומטיים ,כמו גם כאמצעי להגברת מוטיבציה לשינוי (.)Brown, 2009; Heap & Kottiyattil, 2002 היפנוזה בשיקום בשל היותה של ההיפנוזה אמצעי טיפול המאפשר למטפל (המהפנט) להתמקד בתהליכים הנפשיים והגופניים של המטופל כאחד ,לעודד נגישות ,ביטוי והכלה של רגשות מורכבים ,וכן לאפשר הקשבה ואף השפעה על תהליכים גופניים ופיזיולוגיים שלרוב אינם נגישים באופן מוכוון על ידי המטופל (Barabasz et al., ,)2010נראה כי היפנוזה היא אמצעי טיפול מתאים מאוד לשימוש בשדה השיקומי ,כפי שתואר בהקדמה .שימוש בהיפנוזה יכול לעזור למטפל ליזום התערבויות ממוקדות וקצרות יחסית ,וגם בהיבט הזה היא מתאימה לשימוש במציאות השיקומית. בניגוד לדעה הרווחת ,בקרב חלק מהמטופלים ,היפנוזה איננה נחשבת ל”טיפול כשלעצמו” .כבכל טיפול ,כך גם בטיפול שבו נעשה שימוש בהיפנוזה -יש להגדיר את מטרת ההתערבות הטיפולית, ולפעול בהתאם למודל פסיכותרפויטי שבו המטפל מעורה ,ואשר תואם להתערבות הטיפולית המסוימת ולמאפייני אישיותו של המטופל ( .)Voit & DeLaney, 2004בהתאם לכך ,הטיפול באמצעות היפנוזה במסגרות השיקומיות יותאם למטרות שאותן נרצה להשיג בשיקום ,והטיפול יהיה על פי המודלים והידע הפסיכולוגי-שיקומי, כפי שפורט לעיל. בתחום השיקום קיימים יישומים רבים להיפנוזה,(2003) Apple . למשל ,סקר בפירוט רב התערבויות היפנוטיות שנעשו במשך עשרות שנים בהקשרים שיקומיים ,וכן תיאר התערבויות היפנוטיות שהוא מבצע במערך השיקומי לצורך קידום הביצוע של מטופלים, למשל :הגדלת טווח התנועה ,הפחתת טונוס שרירי ,לימוד רצף תנועות וקואורדינציית תנועה במשימות לבוש עצמי ,קידום כישורי ניידות למשתמשים בפרוטזה דרך תרגול קוגניטיבי של שיווי משקל ועוד ,(2006) Diamond et al. .הציגו דיווח איכותני לפיילוט מחקר קליני ,שביצעו על חולים לאחר אירוע מוחי במצב כרוני .הכותבים הראו כיצד נעשה שימוש מותאם בהליך היפנוטי מובנה ,לצורך שיפור ב”חוסר שימוש נלמד” בגפה עליונה משותקת של החולים הללו .בתום הטיפול נצפו שיפורים איכותיים בתפקוד המוטורי הקשורים לטווח תנועה מוגדלת ,עלייה בכוח אחיזה והפחתה בספסטיות של הגפה המשותקת .המטופלים דיווחו באופן עקבי גם על נקודת מבט ומוטיבציה משופרת ,מודעות גדולה יותר לגוף, ורמת מאמץ מופחתת לה נדרשו לצורך הפעלת היד(1999) Medd . סקר ותיאר שימוש מוצלח בהיפנוזה לטיפול בסובלים מהפרעות תנועה :פרקינסון ,טורט ודיסטוניות ,וניסה להעלות השערות לגבי המנגנונים הפיזיולוגיים והנוירולוגיים שעומדים בבסיס השינוי החיובי והמתמיד שחל לאחר ההתערבות ההיפנותרפויטיתTan . )2014( et al.תיארו ניסוי מבוקר ,שבו נצפתה הצלחה טיפולית משמעותית בשימוש בהיפנוזה בחולים הסובלים מכאב גב תחתון כרוני ,לעומת קבוצת בקרה שטופלה בביופידבק)2014( Navon . התייחס ליישום היפנוזה בשינוי עמדות של מטופלים כלפי מצבם הבריאותי ,בהתאם למודל מחלה/אי מחלה שפיתח ,עם אנשים הסובלים ממחלות ומנכויות )2008 ;2005( Rossi .מציג התייחסות תיאורטית עכשווית ,הנוגעת לחקירת הקשרים בין פעילות מנטלית, לפעילות נוירולוגית או פיזיולוגית במוח ולשינויים גנטיים בעקבות פסיכותרפיה .הוא מתייחס לאפשרות של היווצרות שינויים מוחיים ,בין היתר בהקשר לשיקום מוחי לאחר שבץ ,תוך שימוש בהיפנותרפיה יצירתית להאצת התהליך הנוירולוגי והגנטי השיקומי. רוב התיאורים של היפנותרפיה בשיקום מדווחים כי חל שיפור ניכר ומתמיד בסימפטומים השונים של המחלות והנכויות ,לאחר פגישות היפנותרפויטיות ספורות .עוד הם מדווחים על שיפור בדימוי העצמי, במצב הרוח ובהסתגלות התפקודית בתחומי החיים השונים. ניתן לחלק את ההתערבויות ההיפנוטיות בשיקום באופן כללי לשלושה תחומים עיקריים: .1התערבויות שמקדמות את השגת המטרות השיקומיות הפיזיות למשל ,קידום התפקוד הביצועי על ידי סיוע בלמידת דגמי תנועהמוטורית חדשים ,שינוי בדגמי תנועה לא יעילים ,הגדלת טווח התנועה ,הפחתת טונוס שרירים ,וכמובן ,קידום ההיענות לטיפול ,בין היתר על ידי ויסות השליטה בכאב. .2התערבויות שמעודדות את ההסתגלות הפסיכולוגית לנכות - למשל ,הפחתת תחושת סטרס ,קידום תחושת עצמי קומפטנטי. .3התערבויות היפנוטיות בשיקום יכולות לשמש לטיפול בתגובות - 42 - ינואר 2015 רגשיות נפשיות -למשל ,ויסות אפקט ורגשות שליליים (חרדה, דיכאון). בכל שלושת התחומים הללו תוארו ונעשו התערבויות היפנוטיות מוצלחות בסטינג שיקומי ( .)Appel, 2003במאמר הזה נציג ונתאר דוגמאות להתערבויות שיקומיות משני התחומים הראשונים. תיאורי מקרה לשם הדגמה של שימוש בהיפנוזה בשיקום נביא שני תיאורי מקרה. הראשון ,מדגים את תחום השגת מטרות בשיקום .בחרנו להדגים תחום זה על ידי תיאור מקרה מתוך מאמר של פיילוט מחקרי, בין היתר בשל האפשרות להמחיש תוצאות מדידות של עבודה בהיפנותרפיה בשירות השיקום .השני ,מקרה טיפולי של הכותבת הראשונה (ד”א) ,המתאר התערבות היפנוטית מתחום ההסתגלות הפסיכולוגית לנכות. המקרה הראשון נלקח מהמאמר של ,)2006( Diamond et al. המתאר מחקר פיילוט על 6מטופלים לאחר אירוע מוחי ,שקיבלו טיפול בהיפנוזה .כל המטופלים במחקר היו לפחות 6חודשים לאחר האירוע המוחי (מצב כרוני) ,וללא חסר קוגניטיבי משמעותי. הפרוטוקול הניסויי כלל 4 :פגישות כדי לבסס תפקוד מוטורי ( 4 ,(baselineפגישות של התהליך ההיפנוטי; 4פגישות מעקב, כדי לבדוק שינויים בתפקוד המוטורי אחרי ההתערבות .הפגישות הטיפוליות התקיימו למשך כשעה ,פעם עד פעמיים בשבוע. כהדגמה בחרנו להביא את מטופלת מספר 3שהשתתפה במחקר. המטופלת בת ,63המיפרזיס שמאלי 39 ,חודשים לאחר האירוע המוחי .כמעט ללא יכולת להניע את הגפה המשותקת (השמאלית) ונזקקה לכיסא גלגלים .לצורך אינדוקציה היפנוטית נעשה שימוש בקיבעון עיניים ( )eye fixationובספירה לאחור .לצורך העמקה היפנוטית (ויסות הטרנס ההיפנוטי) התבצעה ויזואליזציה של הליכה בשביל מתפתל אהוב ,תוך כדי הוראות לשים לב לכל פרט ,החל פסיכואקטואליה מהריח באוויר ועד לאופן שבו האבנים הקטנות בשביל נמחצות תחת רגליה .היא העירה שחשה לא מחוברת (מנותקת) מפלג גופה השמאלי“ ,כאילו זה רדום” ,ואמרה שיותר קל עבורה לאחוז (to )gripבידה השמאלית כשהיא מתמקדת ויזואלית על היד .סוגסטיה היפנוטית ראשונית כוונה למודעות ולקישור ( )connectivityגבוהים יותר עם היד המשותקת .במהלך הטיפול ההיפנוטי המטופלת גילתה עצמאות בשימוש שלה בדמיון, וכשנשאלה מה היא מדמיינת, היא תיארה את התיאור הבא“ :אני יכולה לראות חוטים ( )wiresאפורים בתוך הזרוע שלי המחוברים ליד שלי .החוטים מסובכים זה בזה בערבוביה ,ואני לא יכולה לומר מה הולך לאן” .לנוכח דיווח זה שהצביע על הקושי שלה להבחין בין החוטים, ניתנו סוגסטיות לצבוע את החוטים, אחד בכל פעם ,ולהוסיף תוויות שיצביעו לאן הולך כל חוט ,למשל לאיזו אצבע וכדומה ,הדבר נעשה במטרה להגביר את המודעות לתהליכים הגופניים ולקישוריות עם היד .המטופלת דיווחה על מודעות גבוהה יותר ליד שלה אחרי התהליך הזה .במהלך פגישה היפנוטית נוספת היא דמיינה שוב את החוטים בזרוע שלה ,אבל שלחה “אותות ירוקים למטה לכיוון היד” דרך החוטים כדי “לפתוח” את האצבעות שלה ,ואותות אדומים בחזרה למעלה למוח שלה, כשהגיע הזמן להפסיק תנועה. המדדים של התפקוד המוטורי שבהם השתמשו החוקרים היו מדדים של כוח אחיזה ( )Gripמקסימלי של היד .המדדים הללו הראו עלייה דרמטית לאחר הפגישות ההיפנוטיות (כמעט פי 3בממוצע, יחסית למדידת הבסיס טרם הטיפול) עם שימור יפה של ההישג בפגישות המעקב (פי 2בממוצע יחסית למדידת הבסיס טרם הטיפול) .כשהמטופלת נשאלה לגבי השינויים במהלך ההיפנוזה היא אמרה“ :אני מגיבה לאיך שהזרוע שלי מגיבה” והמשיכה לתאר זאת כ”הולכת עם הזרימה” .היא דיווחה על מודעות גבוהה יותר לתנועות האצבעות שלה ועל הפחתה בתחושת הרדימות. היא שמה לב שמחשבתה לעתים נודדת כאשר היא משתמשת בידה השמאלית ,ושההיפנוזה סייעה לה לשמור על מיקוד .במקרה המתואר ,ההתערבות ההיפנוטית תרמה לנבדקת מבחינת התחושה הסובייקטיבית :שיפור ביכולת הקשב והריכוז ושיפור במודעות ובתחושת הקישור ליד שלה .זאת בנוסף לשיפור התפקודי האובייקטיבי ,שנמדד בשיפור בכוח האחיזה של היד הפגועה. המקרה השני מדגים את האופציה לקדם היבטים של ההסתגלות הפסיכולוגית לנכות תוך היעזרות בהיפנוזה .כאמור בהקדמה ,היבט זה הוא אחת המטרות המרכזיות של הטיפול הפסיכולוגי השיקומי, והמקרה הבא מדגים את הפוטנציאל של ההיפנוזה לקדם ולהאיץ תהליכים תרפויטיים-שיקומיים .זהו תיאור של פגישה טיפולית אחת (שנערכה על ידי ד”א) ,שבה נעשתה התערבות היפנוטית כחלק - 43 - מטיפול נמשך ,ארוך טווח ,במרפאה. מטופל כבן ,60סובל זה שנים אחדות ממחלה ניוונית פרוגרסיבית המתבטאת בחולשת שרירים .התקדמות המחלה היא הדרגתית ואיטית .הוא מתהלך בעזרת קביים ,ומתפקד באופן עצמאי אך באיטיות .המטופל ,אשר מתמודד עם מצבו באופן רציונלי ופונקציונלי מאוד ,בחר מיוזמתו לפרוש מעבודתו לאחר שהמחלה אובחנה ,ובעת הטיפול עוסק באופן קבוע בתרגול גופני ובפעילויות פנאי ,לרוב בעזרת המחשב .בפגישה סיפר שמזה כמה ימים חש החמרה ביכולת תפקוד הידיים .הוא ביטא חשש ופחד ,במיוחד על רקע הציפייה להחמרה במצבו הפיזי עד כדי אובדן העצמאות .עבור המטופל עוצמת התגובה הרגשית לא הייתה נוחה .היא לא אפשרה לו לתפקד ברמה מיטבית ,ולכן הוא שאף להפחיתה .הוחלט להיעזר בהיפנוזה בכדי לסייע לו להפחית את עוצמת המתח הרגשי, דבר שיאפשר לו להמשיך ולהתמודד עם המצב באופן הפרקטי והרציונלי המאפיין אותו ,תוך מיצוי פוטנציאל התפקוד הקיים. לצורך אינדוקציה היפנוטית נעשה שימוש בהדמיית מקום בטוח (בחדר עבודתו ,שם חש נינוח ,שקט ,ולפי דבריו“ :שם לא מרגיש נכה”) ,זאת לשם שיקום תחושת הביטחון הגופני של המטופל, שתאפשר בהמשך ההתערבות לעזור לו להגיב באופן תואם למצבו הגופני .לצורך העמקה היפנוטית התבצעה ויזואליזציה של עלייה במדרגות בית ילדותו ,למרפסת העליונה של הבית .בפגישה קודמת סיפר שמקום זה מהווה עבורו מקום בטוח ,אהוב ,נוח ונעים (אהב בתור ילד לעלות לשם ,להסתכל על האנשים שעוברים, לחלום) .במהלך הכניסה לטרנס דיווח על שינויים תפיסתיים בשמיעה (רעש טפטוף ברז מים שהפריע בתחילת הפגישה נעלם), בראייה (דיווח שרואה עיגולים וצבעים שונים) ובתחושה של הגוף (חש חסר משקל) .לדבריו לא חש פחד או התרגשות אלא “תחושה ניטרלית .מין ריקנות ממחשבות” .שינויים אלו בחושים חוזקו על ידי המטפלת כהכנה לקראת ההתערבות הטיפולית .במהלך ההעמקה ההיפנוטית הגיע בדמיונו למרפסת גג בית ילדותו .כאן למעשה נעשה שימוש ברגרסיה היפנוטית (החייאת חוויות משמעותיות מהעבר) :היזכרות בתחושות הנעימות של ביטחון ,רוגע ורגשות חיוביים מתקופת הילדות ,בהקשר לעתיד .תחושות אלו שימשו כמשאב טיפולי בהמשך .בשלב ההתערבות הטיפולית ניתנה למטופל סוגסטיה היפנוטית שכיוונה להפנות את תשומת לבו לידיים .כשהוא מצוי בתוך הטרנס ,במצב רגוע ,יוכל לבדוק את השינויים הפיזיים בידיים באופן ענייני ויעיל יותר .הוא החל מתאר את התחושות השונות ואת ההבדלים בין שתי הידיים .הדיבור היה אסוציאטיבי (אופן דיבור שאינו מאפיין אותו כלל ביומיום) .סיפר על קושי להזיז את הידיים (“בשביל להזיז צריך לגייס את כל הכוחות, לא בא לי לעשות את זה”) ,תיאר כאב מסוים ביד שמאל ,ואת הידיים כמצויות ב”חלל” .המצב עבורו היה “לא יותר מדי מטריד. מקבל אותו” .לקראת סוף הפגישה התבצע עיגון (לימוד המטופל להפיק תחושות רצויות באמצעות הליך מקוצר של היפנוזה עצמית גם מחוץ לחדר הטיפול) לתחושה הנעימה בגוף ולתחושת היכולת. המטופל נראה רגוע מאוד ,וכאמור דיווח על קבלת מצבן הפיזי של הידיים ,ביחד עם הקושי בתזוזה ובכאב .התבצעה יציאה מדורגת מהטרנס ההיפנוטי .לאחר ההיפנוזה התמתח ,הניע וחש את כל אברי גופו .דיווח שעוצמת החוויה החושית הייתה גבוהה מאוד. היה מודע לעיוותי התפיסה ונהנה מהם .לגבי מצב הידיים ,תיאר: “יד ימין מעט ‘קפואה’ .קודם זה הטריד ,ועכשיו לא .הרגשתי שזה חלק ממני .הייתי נוכח בהרגשה” .מדווח על “תחושת מלאות” בתום הפגישה .הדיווח בפגישה הבאה“ :אני דן עם עצמי בנושא (תפקוד הידיים) במישור הפונקציונלי ולא במישור החרדתי .מחפש דרכים לעקוף את חוסר התפקוד ,לא מרחם על עצמי .יש לי בשבוע האחרון .”Peace of mind ההתערבות ההיפנוטית במקרה זה סייעה למטופל להפחית את תחושת המתח שהמצב המשתנה עורר ,ולבחון את מצבו התפקודי הפיזי הריאלי .ההתערבות ההיפנוטית אפשרה שינוי בקשב שלו לשינויים המתרחשים בגופו מחד ,ושינוי בעמדה שלו לגבי תפיסת העתיד מאידך .האינדוקציה ההיפנוטית אפשרה לו, באופן התנסותי ,לבחון כיצד ניתן לווסת תחושות גופניות שונות. ההתערבות ההיפנוטית ,באמצעות שימוש ברגרסיה היפנוטית שהתרחשה במהלך ההעמקה ,אפשרה שימוש במשאב נפשי-אישי של המטופל ,שקשור לימי ילדותו ,כדי לפתח עמדה כלפי העתיד. עמדה עם מבט נינוח יותר ,ללא מחשבות שליליות או פחדים .כל אלו סייעו למטופל לחזור ולהשתמש באופן יעיל במנגנוני ההתמודדות הרציונליים והפרקטיים המאפיינים אותו ביומיום ,וחיזקו את תחושת היכולת והמסוגלות שלו להמשיך ולקבל את מחלתו ואת מצבו הפיזי. מקורות 1 .1ארזי-מרגלית ,ד’ ,רפופורט ,ש’ ,נאמן ,ד’ ,פרידמן ,א’ ,צדוק ,נ’ ,עזריה ,מ’ ועורי ,א’ ( .)2002התגובה הנפשית לנכות גופנית .בתוך: נכות נפשית ,היבטים רפואיים ,מחקריים ,חברתיים ,משפטיים ושיקומיים ( .)201-257ישראל :משהב”ט. 2 .2נאמן ,ד’ ,פורת ,ע’ ,שרגא ,ע’ ,רותם ,צ’ ופורן ,ר’ ( .)2011שיקום פסיכולוגי לאחר פגיעה גופנית :תאוריה ומעשה .בתוך :א .עורי (עורך) ,יסודות ברפואה שיקומית ( .)517-531תל אביב :מרכז רפאי רעות ודיונון. 3. Appel, P.R. (2003). Clinical hypnosis in rehabilitation. Seminars in Integrative Medicine, 1 (2): 90-105. 4. Barabasz, A. F., Olness, K., Boland, R., & Kahn, S. (Eds.). (2010). Medical Hypnosis Primer: Clinical and Research Evidence (1st ed.). Routledge. 5. Brown, D. C. (2009). Advances in the Use of Hypnosis for Medicine, Dentistry and Pain Prevention/Management (1st ed.). Crown House Publishing. 6. Gannon, S. & Gold, JR. (1988). Rebirth: The rehabilitation process. Professional psychology: research and practice, 19 (6): 632-636. 7. Green, J. P., Barabasz, A. F., Barrett, D., & Montgomery, G. H. (2005). Forging ahead: the 2003 APA Division 30 definition of hypnosis. The International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 53(3), 259–264. 8. Diamond, S.G., Davis, O.C., Schaechter, J.D. & Howe, R.D. (2006). Hypnosis for rehabilitation after stroke: Six case studies. Contemp. Hypnosis, 23(4): 173-180. 9. Hammond, D.C. (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors (1st ed.). W.W. Norton & Co. 10. Heap. M. & Kottiyattil, K., A. (2002). Hartland’s Medical and Dental Hypnosis (4th ed.). Churchill Livingstone. 11. Katz, S. & Florian, V. (1987). A comprehensive theoretical model of psychological reaction to loss. Int. Psychiatry in Medicine, 16 (4): 325-345. 12. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress appraisal and coping. New York: Springer. 13. Medd, D.Y. (1999). Hypnosis with selected movement disorders. Contemporary Hypnosis, 16 (2): 81-86. 14. Navon, S. (2014) The Illness/Non-Illness Model: Hypnotherapy for Physically Ill Patients. American Journal of Clinical Hypnosis, 57(1): 68-79. 15. Pintar, J. & Lynn, S. J. (2008). Hypnosis: a brief history. Wiley-Blackwell. 16. Rossi, E.L. (2005). The memory trace reactivation and reconstruction theory of therapeutic hypnosis: The creative replaying of gene expression and brain plasticity in stroke rehabilitation. Hypnos. 32 (1): 5-16. 17. Rossi, E. L. & Rossi, K.L. (2008). A New Neuroscience Model of the Four Stage Creative Process in the Humanities, Science & Psychotherapy. In: Rossi & rossi (Eds), The new neuroscience of psychotherapy, therapeutic hypnosis & rehabilitation: A creative dialogue with our genes (pp.10-17). The Milton H. Erickson Institute of the California Central Coast. לסיכום הפסיכולוגים השיקומיים הם כיום חלק חשוב מהצוות הרב מקצועי במרכזי השיקום הגדולים בארץ .התערבויות טיפוליות ממוקדות שינוי ,מגובות מחקרית ,מבוססות תיאוריה והמערבות קשר גוף- נפש -הכרחיות כדי למצב את עבודת הפסיכולוג בשורה אחת עם יתר המקצועות הרפואיים והפרא-רפואיים .במאמר זה תואר והודגם הפוטנציאל של השימוש בהיפנוזה כאמצעי טיפול יעיל ,העונה לכל הקריטריונים הללו ,והמשמש לקידום ולתמיכה בהשגת המטרות השיקומיות של המטופל במערך השיקומי .שימוש בהיפנוזה במהלך ההתערבויות הפסיכולוגיות בשיקום מאפשר לתרום לתהליך השיקומי גם מהפן הגופני הפיזיולוגי ,וגם מהפן הפסיכולוגי הנפשי, וזאת באופן ממוקד ,ומתוך חיסכון במשאבי זמן של המטופל ושל המערכות המעורבות בשיקומו. - 44 - ינואר 2015 18. Rubin, S. (1999). The two-track model of bereavement: Overview, retrospect, and prospect. Death Studies, 23(8): 681714. 19. Tan, G., Rintala, D.H., Jensen, M.P., Fukui, T., Smith, D. & Williams, W. (2014). A randomized controlled trial of hypnosis compared with biofeedback for adults with chronic low back pain. European Journal of Pain, April: 1-10. 20. Voit, R. & DeLaney, M. (2004). Hypnosis in Clinical Practice: Steps for Mastering Hypnotherapy. Routledge. 21. Yapko, M.D. (1994). Essentials Of Hypnosis (1st ed.). Routledge. 22. Yapko, M.D. (2012). Trancework: An Introduction to the Practice of Clinical Hypnosis (4th ed.). Routledge. פסיכואקטואליה - 45 - תוכנית לקידום חוויות אוטונומיה ומסוגלות עצמית אצל צעירים עם מוגבלויות שי פרנק ודן ליפנר* בוגרים עם מוגבלות משמעותית מתקשים להשתלב בקהילה הנורמטיבית במרחב התעסוקתי ובמרחב החברתי .מקור מרכזי אחד לכך הנו ליקויים בתהליכי ההתפתחות שלהם בשל מגבלותיהם ובשל יחסי גומלין לא-סתגלניים דיים עם אחרים בסביבתם ,הפוגעים ביכולתם לפתח חוויית אוטונומיה, לסנגר על עצמם ,משמע להגן על ענייניהם ולדבר בשם עצמם ,ולחוות מסוגלות עצמית מעצימה .לאור זאת ,המחברים מציעים מודל לתוכנית התערבות ברמת הפרט ,המשפחה והצוות החינוכי לקידום יכולות אלה .מוצג במאמר תיאור של שתי התערבויות המבוססות על המודל דנן ,אחת במסגרת קבוצה בבית ספר לתלמידים עם הפרעות מוטוריות מורכבות, והשנייה ,הרצאות להורים ולאנשי צוות חינוכי וטיפולי. עובדה ידועה היא כי אחוז גבוה מאוד ממסיימי הלימודים ,בני ,21-18עם מוגבלויות שונות1 אינם מוצאים את מקומם בשוק העבודה ,אינם פונים לדיור מחוץ לבית הוריהם, ובאופן כללי מתקשים מאוד לנהל אורח חיים עצמאי ולתפקד כאזרחים מן השורה. באופן זה איכות חייהם נפגעת משמעותית (ראו ,למשל ,שרעבי ומרגלית .)2013 ,בשנת 2008דוח של הביטוח הלאומי העלה נתון מדאיג ביותר 85% .ממקבלי קצבת הנכות אינם עובדים (מתוך חוק הביטוח הלאומי ,התשנ”ח( ,1995 ,תיקון מספר 101לחוק), .)2008בדוח אחר (דוח נתונים נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות בישראל )2009 ,נמסר כי אנשים עם מוגבלויות :תנאי מגוריהם ירודים ,רמת השכלתם והכשרתם המקצועית נמוכה יחסית לאלה ללא מוגבלות ,הם בודדים יותר ,ומצבם הסוציו- אקונומי נמוך יותר .שרעבי ומרגלית ( )2013דיווחו כי צעירים רבים עם מוגבלות נושרים ממסגרות החינוך ,חיים בעוני ,חווים בידוד ומפתחים דימוי עצמי נמוך .דיווחים אלה נמצאים בהלימה עם דיווחם הלא רשמי של פסיכולוגים במסגרות חינוכיות על פיהם רוב התלמידים המסיימים אינו ממשיך למסגרת המשך ,ובפועל עולה כי מספר מסגרות ההמשך ,החברתיות, האקדמיות והמקצועיות ,אשר מסוגלות לתת שירותים לבוגר בעל המוגבלות ,מצומצם ביותר. על התפתחותם של ילדים עם מוגבלות כיצד הופכים ילדים עם מוגבלות לבוגרים המתקשים להשתלב באופן פונקציונלי בחברה? מעם היוולדו חותר הפרט להשגת נבחנות עצמית, ואינדיווידואליות אוטונומיה (ראו ,למשלMahler et al., , ;1991סטרן .)2005 ,התינוק עובר דרך שלבים למען השגת זהותו העצמית .למען יוכל לחוות עצמו כפרט וכבעל מסוגלות, שיכול להישען על יכולותיו ועל כישוריו ,אשר יאפשרו לו לחקור את סביבתו ולמצוא את קולו הייחודי .בין השאר ,עליו לתפוס מידע מן העולם ,להפעיל את גופו במרחב המוטורי ולבטא עצמו דרך תקשורת מילולית ואחרת ,ולבצע אינטגרציה של תפיסותיו עם חוויותיו הרגשיות. מחקרים ומאמרים מלמדים כי אם לילד המתפתח חסרות מיומנויות ,הסיכוי שלו לפתח ייחודיות נפגע (;Blum, 2004 .)Malekpour, 2007כך ,למשל ,תינוק אשר אין בכוחו לנוע במרחב בשל הפרעה מוטורית ,או שאינו מסוגל לתקשר בשל הפרעה על הרצף האוטיסטי ,יתקשה להכיר את סביבתו ,לפעול בה ולהפעיל אותה ,ולייצר יחסי גומלין מתגמלים עמה .לילד עם מוגבלות יש פחות אפשרות לחקור את סביבתו ולהרחיבה דרך תנועה חופשית בה ,וכך יש לו פחות הזדמנויות לפגוש גירויים חדשים שיעוררו אותו ויספקו לו התנסויות מעשירות. בשל כל זאת ,לילד כזה יש פחות הזדמנויות לפתח חוויית מאסטרי ( .)Masteryבמישור הבינאישי ,הקושי בתנועה מקשה * שי פרנק הוא פסיכולוג שיקומי ,המכון להתפתחות הילד ,בית החולים שיבא ,תל השומר ,וכן פסיכולוג במגזר הפרטי. 052-4420700, [email protected] דן ליפנר הוא פסיכולוג בהתמחות שיקומית ,שפ”ח ת”א-יפו ,מדור שניאורסון ,ובמחלקה לשיקום מבוגרים ,בית החולים שיבא ,תל השומר. 052-3845419, [email protected] 1הכוונה לפרטים מאוכלוסיות מגוונות כגון שיתוק מוחין ,אוטיזים ,פיגור ולקויות למידה מורכבות. - 46 - ינואר 2015 על הילד לחוות נפרדות פיזית מן ההורים ,ובהמשך להשיג נפרדות אינטרא-פסיכית ,אינדיווידואציה ,קביעות אובייקט ועצמי ,זהות ואוטונומיה ( .)Blum, 2004יתרה מזאת ,ליקויים התפתחותיים עלולים לפגוע בהתפתחותה של התקשרות בטוחה ועולה טענה כי ללא התקשרות בטוחה הסיכוי של הפרט לפתח נפרדות ואוטונומיה נפגע .יחד עם זאת ,תיאורי מקרה מצביעים על כך שאם הילד מסוגל ליצור קשר עין ולהגיב בחיוך נוצר קשר ( )bondingעם האם גם אם אין התינוק מסוגל לפעול מוטורית ( .)Malekpour, 2007זאת ועוד, אם ההורה מצליח להיות מכוונן לילדו עם המוגבלות ,אמפתי ורפלקטיבי ,אזי הסיכוי להיווצרות התקשרות בטוחה עולה ( .)Howe, 2006 שפה ,כמו מוטוריקה ,חשובה ביותר להתפתחותה של היכולות של הפרט לסנגר על עצמו ולהשיג יעדים בחייו .התפתחות שפתית לקויה עלולה לפגוע ביכולתו של הילד לתקשר עם הוריו ,לדבר עמם ולהבינם .זה בתורו גורם לתסכול אצל ההורה ולהפחתה בניסיונות של אינטראקציה עם הילד, ומכאן לפגיעה נוספת בכישורי ההבנה של הילד וחוזר חלילה .כתוצאה מכך נפגעים רמת ההתקשרות ותהליכים הקשורים ליכולתו של הילד להשיג נבחנות עצמית ( Blum, .)2004; Malekpour, 2007 ילדים אשר אובחנו עם לקות אינטלקטואלית מתקשים אף הם להשיג נפרדות ולסנגר על עצמם .אמהות לילדים אלה מספקות להם פחות גירויים קוגניטיביים ,נמצאות פחות באינטארקציה עמם ,ופחות מספקות להם הזדמנויות ללמידה ( .)Malekpour, 2007כמו כן ,פעמים ילדים אלה הם בעלי מראה סינדרומלי לא אטרקטיבי מבחינה חיצונית, והדבר עלול לפגוע בקשר של ההורה עם ילדו ,ביכולתו לגעת בו ולתקשר עמו (וייס .)2000 ,פן אחרון זה נכון לא רק לילדים עם נכות אינטלקטואלית אלא לילדים עם נכויות בכלל, אשר לעתים מראם החיצוני אינו אסתטי וכתוצאה מכך ייתכן שיעוררו דחייה מצד הסביבה ,דחייה שכאמור עלולה לפגוע בהתפתחותם הנפשית. יתרה מזאת ,הטיפול בתינוק פגוע גורם לרמת דחק גבוהה .אי יכולתו של הילד להגיב לפניות האם והקושי של האם להבין את צורכי ילד ּה מגבירים עוד את המצוקה .כתוצאה ,נפגע עוד יותר הקשר ביניהם ( .)Malekpour, 2007הבאה לעולם של ילד עם מוגבלות מעוררת תחושות קשות כגון הלם ,טראומה ,הכחשה, חוסר תחושה ,אבל ,אשמה ,בושה ,כעס ( .)Vacca, 2006תחושות אלה עלולות להקשות עוד על גידול הילד באופן אמפתי ומקדם ,וכך הסיכוי להתפתחות מסוגלות עצמית וחוויית שליטה נפגמת. תינוקות כאלה עם מוגבלות משמעותית יזדקקו לסיוע באופן שוטף ,וכתוצאה עלולה להיפגם יכולתם לפתח חוויית נבחנות ולהכיר בעצמם כסוכנים עצמיים (סטרן ,)2005 ,ובשל כך התפתחות העצמי נמצאת בסיכון. לאורך השנים בעבודתנו עם הורים לילדים עם מוגבלות ועם צוותים חינוכיים מצאנו כי המטפלים ( )caregiversמבקשים להגן על הילד או לסייע לו ,אך באופן פרדוקסלי מיישמים מגוון מהלכים אשר יש בכוחם להצר את התפתחותו .למשל, ייתכן כי ההורים יתפסו את ילדם בשל נכותו כבלתי מסוגל, פסיכואקטואליה יגוננו עליו באופן תכוף ובכך ימנעו ממנו הזדמנויות להוציא אל הפועל דברים שבכוחו לבצע .הורים לילד נכה מתקשים לקבוע בעבורו יעדים מציאותיים ,לבוא אליו בדרישות ולבחור בעבורו סביבה המותאמת לו ,למשל ,בבחירת צעצועים ומשחקים המתאימים ליכולותיו .הורים אחרים ינסו לגדל את ילדם כילד “רגיל” לכל דבר ,וכך לא יביאו בחשבון את המגבלות שמייצרת הלקות .ועוד דבר ,בעיות ביומיום עלולות לגרום להורים להימנע מהכתבת דרישות מאתגרות ,כמו לבקש מהילד עם הנכות לשטוף כלים ,כי זה תובע זמן יקר במהלך היום הדחוס של חייהם או מחשש שהכלים יישברו. כך ,ילדים נכים עלולים לחוות דרישות שאינן מותאמות להם ,שהן קלות מדי או קשות מדי עבורם .הורות שאינה מותאמת ,בשילוב עם ליקויים בתפקודו של הילד ,מעלים את הסיכוי לפגיעה ביכולת לטפח הוויית נפרדות ,נבחנות עצמי ואוטונומיה. תוכנית התערבות עבור ילדים ומתבגרים עם מוגבלות מסלול ההתפתחות של הילד עם הליקויים הנו אחר ומורכב, ומעלה את הסבירות להיות הילד לבוגר עם מוגבלויות תפקודיות שהן מעבר למוגבלות שמקורה בהפרעה ההתפתחותית הראשונית .נראה משום כך כי תלמיד המסיים בית ספר בחינוך המיוחד אינו בשל מספיק לחיי עצמאות .הוא אינו עצמאי דיו ,ויש שחווה תלות גבוהה בדמויות בסביבתו ואינו מסוגל לנהל עצמו ביעילות ובאופן אוטונומי ולסנגר על עצמו במרחבים השונים שבהם הוא פועל .כפועל יוצא ,תלמידים רבים אינם משתלבים בשוק העבודה ,הם נתמכים באופן מלא על ידי ביטוח לאומי ותלויים בהוריהם לכלכלתם ,ואיכות חייהם נפגעת משמעותית. כפי שצוין בהתחלה ,רבים מן הבוגרים עם מוגבלות מתקשים להשתלב באופן תואם בעולם התעסוקה ,ובכלל המישורים ביומיום ,ולכן יישום תוכניות לטיפוח אוטונומיה ומסוגלות עצמית מהווה משימה חשובה ביותר. לאור קשייו של התלמיד עם הצרכים המיוחדים להשתלב בחברה עם סיום לימודיו במסגרת החינוכית ,עולה הצורך לבנות תוכנית התערבות שמטרתה המרכזית היא קידום יכולותיו וכישוריו של התלמיד ביומיום .המטרה העיקרית שתנחה בבניית התוכנית היא ראיית התלמיד הבוגר כבעל חוויה של מסוגלות אישית המשולב בחיי היומיום בקהילה בהיבט חברתי ותעסוקתי וחווה חיים של משמעות .לשם השגת יעד זה יש לקדם היבטים כגון חוויית אוטונומיה ,סנגור עצמי ,מוטיבציה פנימית ,לקיחת יוזמה ,אסרטיביות ומוקד שליטה פנימי. ילדים עם מוגבלות משמעותית ,כמו ילדים “רגילים” ואולי אף יותר מאלה ,התפתחותם מושפעת מהקשר שלהם עם דמויות בסביבתם ,בעיקר ההורים ,דמויות חינוך ומטפלים .נדרשת אפוא תוכנית התערבות עם גישה שיקומית ,אשר תתבטא ביישום מהלכים במעגלים השונים שהילד פועל בם ,דהיינו, התוכנית תיושם ברמת הילד ,ההורים והצוותים החינוכיים והטיפוליים במערכת החינוך (תרשים .)1יעד התוכנית הנו לסייע לילד המתפתח לחוות אוטונומיה ,לפתח יכולתו לבטא את צרכיו ולדאוג לסיפוקם ,ובאופן כללי לקחת אחריות על חייו. - 47 - יהיה לאזרח פעיל מן השורה יש ליישם תהליכי התערבות מיום כניסתו למערכת .יש להתאים כל תוכנית התערבות לגילו הכרונולוגי והמנטלי של כל תלמיד. טיפוח אוטונומיה ומסוגלות עצמית ילד טיפול פרטני טיפול קבוצתי הורה התערבות בכיתה הדרכה קבוצת הורים יישום המודל בבית ספר “און” - שתי דוגמאות להתערבות צוות הרצאות שיחות סדנא קבוצתית הרצאות שיחות פעולה2 תרשים .1מודל תוכנית ההתערבות על פי צירי חלוקה ראשונה .1 :התערבות ברמת התלמיד .2 .התערבות ברמת המשפחה .3 .התערבות ברמת הצוות החינוכי. ברמת התלמיד :א .טיפול פרטני .ב .טיפול קבוצתי .ג .התערבות בכיתה - .לכל אלה יוקדם אבחון. ברמת ההורים :א .הדרכת הורים .ב .טיפול קבוצתי .ג .הרצאות .ד .שיחות עם ההורים להטמעת מושגי מפתח ,למשל ,בפגישה לקראת ועדת השמה או תל”א (תוכניות לימודים אישיות). ברמת הצוות :א .סדנא קבוצתית .ב .הרצאות .ג .שיחות להטמעת מושגים בכל שיח עם הצוות ,למשל ,בפגישה בגין קושי תפקודי אצל התלמיד או לקראת תל”א. עבודה עם הורים • הרכבת קבוצת הורים -במסגרת קבוצה כזו ניתן להעלות את עצם הסוגיה של טיפוח חוויית האוטונומיה וקידום איכות החיים של ילדם ,לבצע מהלך פסיכו-חינוכי לקידום הידע על התפתחות הילד עם הצרכים המיוחדים ועל האתגרים שלפניו, לייצר עבור ההורים מרחב בטוח להעלות תכנים מן היומיום ולעבד את חוויותיהם הסובייקטיביות ,להקנות להם כלים יישומיים להתמודדות יעילה יותר עם אתגרי היומיום ולאפשר להם ליהנות מחוויית סולידריות בין-הורית ולהרוויח מן השיתוף בחוויות הללו. • סדרת הרצאות -העברת סדרת הרצאות בנושא דנן .במסגרת הרצאות אלה ניתן להקנות להורים ידע בנושא הרלוונטי ואף לעודדם לקחת חלק בקבוצה בעתיד. • הדרכת הורים -אפשרות נוספת היא מתן הדרכה להורים ספציפיים .יש לבחור תלמיד ,אשר נראה כמועמד מתאים לעבודה ממין זה ,ואשר הוריו עשויים לשתף פעולה בנדון. במסגרת ההדרכה הפרטנית ניתן יהיה לפעול למען קידום הבנת ההורים את צורכי הילד ולהקנות להם כלים לפיתוח תפקודו. • שיחות מזדמנות עם הורים -ניתן להכשיר את הצוות החינוכי בקידום הדיאלוג עם ההורים סביב נושאים של עצמאות ואוטונומיה .מטפלים פארא-רפואיים עשויים להיות דמויות חשובות בשיחות כאלה. עבודה עם התלמיד • טיפול פרטני -אם ברצוננו לקדם את רמת תפקודו של תלמיד מסוים ,חשוב ביותר לעבוד ישירות עמו .מתן טיפול בעל אוריינטציה שיקומית הנו כלי מתאים לכך .במסגרת הטיפול יכול התלמיד להעלות תכנים הנוגעים לסוגיות דנן ,והמטפל יכול לפעול לטיפוח תפקודו .חשוב ביותר שבמקביל לטיפול יעברו ההורים הדרכה. • קבוצה טיפולית לתלמידים -טיפול פרטני מאפשר עבודה מעמיקה בנושא ,אולם החיסרון הוא כי בכל פעם אנו נפעל ברמת התלמיד הבודד .לכן ,החלופה היא עבודה ברמת הקבוצה .ניתן לבנות קבוצה (ברמת כיתה או שכבת גיל) שבמסגרתה המנחים יפעלו בשיתוף עם חברי הקבוצה לעיבוד הנושא .רצוי לפעול בכיתות שבהן התלמידים בגיל ההתבגרות, מאחר שקבוצת השווים בתקופה התפתחותית זו מהווה מודל ומקור כוח חיוני. • שיעורי כישורי חיים -גם כאן מדובר בבניית קבוצה .בשונה מן הקבוצה הטיפולית ,השמה דגש על עבודה במרחב הרגשי במקביל למהלכים פרגמטיים ,בשיעורי כישורי חיים האוריינטציה מעשית יותר. • תלמידים מן השכבות הגבוהות חונכים צעירים -מהלך נוסף שניתן להוציא לפועל הוא הכשרת תלמידים מן השכבות הגבוהות ,למשל בנושא סנגור עצמי ,על מנת שאלה יעבירו את הידע לתלמידים צעירים .כך נעצים עוד את התלמיד הבוגר, ובמקביל הצעיר יזכה לתמיכה מצד הדומה לו ולידע מעשיר. עבודה ברמת הצוות • הרצאות לצוות -העובדים במערך החינוך המיוחד רכשו לאורך השנים ידע רב לגבי תהליכי העבודה מול התלמיד עם הצרכים המיוחדים ומיישמים ידע זה ביומיום באופן מקצועי ומיומן .יחד עם זאת ,תמיד נדרש ידע נוסף למען ייעול תהליכי העבודה. במסגרת סדרת הרצאות ניתן יהיה להתייחס למושגים מרכזיים שצוינו קודם ולהקנות כלים לקידום נוסף של תפקודו של הילד. • הדרכת אנשי צוות באופן פרטני -סוגיית החתירה לעצמאות היא חלק בלתי נפרד מהאג’נדה החינוכית בבית ספרנו ,היא חלק בלתי נפרד מכל שיח מקצועי ,ולכן חשוב לנצל פגישות בין אנשי צוות -אקראיות או מתוכננות -לקידום החשיבה ההתפתחותית-שיקומית הנדונה. על מנת להגביר את הסיכוי כי תלמיד הלומד בחינוך המיוחד 2ההתערבויות תתבצענה על ידי אנשי הצוות הרלוונטיים ,מטפלים (פסיכולוגים ,מטפלים בהבעה) מטפלים פארא-רפואיים ,עו”ס ,יועצות ומחנכות. - 48 - ינואר 2015 במהלך שלוש השנים האחרונות יישמנו ,צוות הפסיכולוגים והיועצות בבית הספר “און” בתל אביב ,המיועד לתלמידים עם הפרעות מוטוריות מורכבות ,סדרת מהלכי התערבות לקידום חוויית האוטונומיה ויכולת הסנגור העצמי אצל התלמידים. ההתערבויות כללו בין השאר הרצאות לצוותים החינוכיים ולהורי התלמידים ,להוראת מושגים מרכזיים כגון אוטונומיה וסנגור עצמי ,מתן טיפולים פרטניים וקבוצתיים לתלמידים ,מתן הדרכות להורים ויישום פרויקטים כיתתיים על ידי מחנכות ויועצות .להלן דוגמא לתהליך התערבות שבוצע ברמת התלמידים. טיפול קבוצתי לטיפוח האוטונומיה והסנגור העצמי קבוצת המתבגרים בבית הספר “און” התקיימה שלוש שנים ברציפות ,בצורת קבוצת “רכבת” מתחילת שנת הלימודים ועד לסיומה ,כאשר בכל שנה עוזבים את הקבוצה תלמידיה הבוגרים ומצטרפים לאחר סינון מספר תלמידים זהה לאלו אשר עזבו .קבוצה זו כללה 10בנים בני 18-16שנים ,והונחתה על ידי פסיכולוג השכבה (ד”ל ,מכותבי המאמר) .חברי הקבוצה נבחרו לאחר תצפית בכיתה וראיון אישי עם כל נער ,על מנת לאמוד את יכולתו הקוגניטיבית וכן את יכולתו לשיח ולטיפול מבוססי תובנה. הקבוצה הוקמה לאור צורך שעלה מהצוות של קושי בהתמודדות עם תכנים בעלי אופי מיני באופן עצמאי ומותאם .המטרה הייתה לספק מקום פתוח וכן להעלאת סוגיות בנושאי זוגיות ,מיניות, עצמאות ופיתוח אוטונומיה. מטרות הקבוצה הוצגו באופן מותאם לנערים .בשנה הראשונה של הקבוצה הוגדרו מטרות הקבוצה ללמידת ניהול שיח ויצירת אמון בתוך הקבוצה ,וגיבושה מפרטים בעלי הבנה חברתית ותפיסה עצמית לוקות בחסר ,לקבוצה מאוחדת שיכולה לחלוק חוויות ,דעות ורגשות בסביבה בטוחה ומכילה. הקבוצה עסקה בשנה זו בהגדרתה העצמית וביחסים הנבנים בתוכה .בנוסף ,נושא מרכזי שעלה שוב ושוב היה יחסיהם של הנערים עם בנות “נורמטיביות” שאותן פוגשים במסגרות אחר הצהריים ,ותפיסתם את יחסיהם עם בנות אלו .ההתרחשויות בקבוצה תרמו לשיח המתפתח בכיתות וליצירת חברויות חדשות בשכבה הבוגרת. שנתה השנייה של הקבוצה נפתחה עם מטרות דומות .הקבוצה המשיכה את עיסוקיה מהשנה הראשונה כאשר לרוב בחרו חברי הקבוצה להביא נושאים הנוגעים ליחסיהם עם בנות וקשייהם עמן ,כשניכר השינוי בתפיסת הנכות בקרב החברים, לפחות בנושא מערכות היחסים ,כשהחלו למקד את מאמציהם בנערות הסובלות גם כן מנכות .בנוסף ,הנערים הרבו לדבר על הפחד הקיים מבחינת עתידם לאחר סיום בית הספר ,נושא שרוב תלמידי בית הספר מתכחשים לקיומו עד אשר מסיימים את לימודיהם ,ונותרים בביתם חסרי אונים לאורך שנים .הנושא עלה בעיקר מצד תלמידים אשר הביעו רצון להתגייס לצבא, פסיכואקטואליה לשירות לאומי או לצאת ללימודים בהמשך ,ונראה היה כי חסר לנערים מידע בנושא ,וכי לעתים שאיפותיהם אינן מעוגנות במציאות יכולותיהם .אל מול נושאים אלו התפתח דיון על הצורך בהבניית יעדים ריאליים מלווה ביעדי ביניים בדרך אל המטרה, עידוד לקיחת היוזמה ופיתוח האוטונומיה מצד הנערים אל מול משפחותיהם והגורמים הרלוונטיים במערכות השונות. לאורך השנה השנייה הנערים הפגינו לכידות קבוצתית מרשימה כאשר העלו פנייה מצדם אל מחנכות כיתותיהם בנוגע לחדירה בלתי פוסקת של גורמים מהמערכת אל חדר הטיפולים שבו נערכו המפגשים .הם דיברו ביניהם על הצורך בשמירה על פרטיותם וטענו כי החדירה פוגעת בה .היכולת להעלות את נושא הפרטיות בקבוצה ,אפשר שיח על כיבוד פרטיותם בבית על ידי הוריהם .לקראת סוף המפגשים ביקשו הנערים לקיים מפגש אחרון חגיגי בבית קפה בשכונה .לצורך העניין גילו הנערים יוזמה יוצאת דופן ביחס להתנהלותם עד אז, תוך שהם מתכננים ומוציאים לפועל את הפעולות הנדרשות ליציאה מבית הספר בסיועו של הצוות .המפגש האחרון נערך בבית קפה בשכונת בית הספר ,תוך שהנערים מתנהגים כאחד האדם בסביבה נורמטיבית שאותה ניכר כי אינם זוכים לחוות באופן יומיומי .שיתוף הפעולה בין הנערים והלכידות הקבוצתית שהציגו הם חלק מתוצרי הקבוצה אשר סייעו להם יחדיו לקדם עצמם בנושא העצמאות. שנתה השלישית של הקבוצה התבטאה בעלייה ברמה הן של השיח והן של שאיפת המשתתפים לאוטונומיה ולעצמאות ,בכך שנושאה המרכזי של הקבוצה היה האמביוולנטיות ביחסיהם של המשתתפים עם הוריהם ,שמצד אחד מסייעים להם בפעולות בסיסיות ומצד שני מגבילים את האוטונומיה שלהם .התהליך ביטא מעין “מרד נעורים” מצד חלק רחב מחברי הקבוצה, ובכך החלו נוקטים פעולות יזומות מצדם למציאת מסגרות חוץ ביתיות ,ואף ביקשו לעזוב את בית ספר עם סיום כיתה י”ב ולא להמשיך לחטיבת ההמשך. הרצאה לצוות החינוכי ולהורים -החדרת המושגים לשיח היומיומי עם המטפלים בילד אנו ,צוות הפסיכולוגים בבית הספר ,העברנו הרצאות לצוותים החינוכיים ולהורים בנושא התפתחות הילד עם המוגבלות וטיפוח חוויית האוטונומיה והיכולת לסנגור עצמי .המידע שנמסר להורים כלל התייחסות למושגים דנן ולדרכים לטיפוח מסוגלותו העצמית של הפרט עם המוגבלות .הורים דיווחו כי המידע שנמסר במסגרת ההרצאה תרם להם לבחון מחדש חוויות שִגרה מחיי משפחתם ,ולהבין כיצד מאפיינים של ילדם בשילוב עם מאפייני ההורות שלהם יש בכוחם לקדם או לעכב את התפתחותו של ילדם עם המוגבלות ולהשפיע על יכולתו להתפתח לכדי בוגר אוטונומי. בעקבות הרצאה אחת כזו פנו הורים נוספים לבקשת הדרכה, והיו שציינו כי הם מצרים על כך שלא נחשפו למידע זה כבר בשנים הראשונות להיוולדו של ילדם הפגוע .מושגים כגון “אוטונומיה” ו”סנגור עצמי” החלו להישמע בקרב הצוות המקצועי כחלק משגרת עבודתם ,ולהוות חלק אינטגרלי מההמשגה של כל מטפל ומורה במסגרת התערבויותיו מול כל תלמיד בבניית תוכנית הטיפול ובמהלך יישומה. - 49 - מקורות זרעי שיקום החולה ומשפחתו - 1 .1וייס ,ג’ ( .)2000תפקיד היועץ החינוכי בהתערבות טיפולית בהתפרצויות אלימות של מתבגרים בעלי פיגור שכלי והפרעות התקשרות :השלכות ויישום של תיאוריית ההתקשרות .הייעוץ החינוכי ,כרך ט.156-141 , נזרעים במהלך הטיפול בדאגות הקיומיות בזמן המחלה יששכר עשת* 2 .2סטרן ,ד”נ ( .)2005עולמם הבין-אישי של תינוקות .מודן הוצאה לאור. 3 .3שרעבי ,ע’ ומרגלית ,מ’ ( .)2013תכניות מעבר מבית הספר לעולם העבודה לבני נוער עם מוגבלויות .מטעם משרד הרווחה והשירותים החברתיים 4 .4דוח נתונים נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות בישראל ( .)2009נדלה מתוך אתר משרד המשפטים. http://www.justice.gov.ilq/mojheb/NetziutNEW 5 .5חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) ,התשנ”ח( ,1995 ,תיקון מספר 101לחוק) .2008 ,אוחזר מתוך. .http://www.btl.gov.il.Mediniyt/Bakasnatnetunim 6. Blum, H.P. (2004). Separation-individuation theory and attachment theory. J Am Psychoanal Assoc, 52(2), 535-553. 7. Howe, D. (2006). Disabled children, parent-child interaction and attachment, Child and Family Social Work, 11, 95-106. 8. Mahler, M., Pine, F. & Bergman, A. (1991). The psychological birth of the human infant symbiosis and individuation. Maresfield Library: London. 9. Malekpour, M. (2007). Effects of attachment on early and later development. The British Journal of Developmental Disabilities, Vol. 53, Part 2, No. 105, 81-95. 10. Vacca, J. J. (2006). Investigation of parent perceptions of raising a child with severe physical disability: results from parent interviews and implications for mental health providers, Best Practices in Mental Health, 2, 59-73. תקציר זרעי שיקום פרט ומשפחה אחרי מחלה ,נזרעים עוד בשלב הטיפול במחלה .המאמר מתאר את סיועם של המחבר ואשתו לאביו ולאמו שחלו במחלת סרטן חשוכת מרפא .הפעולות השפיעו על תהליך השיקום שלו ושל משפחתו אחרי מות הוריו. על פי מקורות יהודיים ,ניתן לתאר את מעגל חיי העם היהודי, כמטאפורה למעגל חיי אדם ומערכת .למשל ,כאשר אדם חולה ,הוא יוצא ל”גלות” מ”חורבן” בריאותו .במהלך גלות זו הוא מחפש “נחמה” באמצעות טיפול במחלה ותקווה ל”גאולת” השיקום .מחקרים מראים ש”נחמה” כוללת גם התייחסות לארבע הדאגות הקיומיות על פי האקסיסטנציאליזם :מוות, בדידות ,חוסר משמעות וחירות .חולים מאבדים :ביטחון בחיים, מעגלי שייכות ,משמעות וחופש .בתיאור הטיפול בהורים ,מצביע המאמר על זרעי תהליך השיקום שהם ההתייחסות לדאגות הקיומיות .מתפיסת ילדי המחבר את האירועים ,במבט לאחור אחרי חמש עשרה שנים ,נגזרו ארבע תובנות קיומיות המסייעות לשיקום( :א) נוכחות המוות המאיים מאפשרת לגלות ערך בחיים. (ב) סעד וחמלה מחזקים תחושת שייכות( .ג) משמעות החיים נמצאת בעיסוק במה שההווה מציע לנו( .ד) חמלה וסעד מגלים לנו שחירות קשורה באחריות. מבוא כנס החטיבה ההתפתחותית בנושא: מצבי לחץ ,שבר וטראומה בין השבר לאיחוי יתקיים ב 12-10-פברואר ,2015במלון ניר עציון לפרטים והרשמה“ :כלים שלובים” טלפון ,03-9622158שלוחה 107 זרעי תהליך שיקום פרט ומשפחה אחרי מחלה נזרעים עוד בשלב ההתמודדות עם המחלה .המאמר מתאר טיפול במחלת הסרטן חשוכת המרפא של אמי ואבי .נראה כיצד המהלכים שבהם נקטה משפחתנו בתקופות הללו ,השפיעו על תהליך השיקום שלנו אחרי מותם. בחלק הראשון של המאמר נכיר את הדרך שבה היהדות מתארת את מעגל חיי העם היהודי כמטאפורה לכל מעגל חיי אדם ומערכת .נגלה שבחיים ישנן תקופות “חורבן” שבהן פרט, משפחה ,קהילה ואפילו עם ,יוצאים ל”גלות”“ .חורבן” יכול להיות מחלה ,גירושין ,פשיטת רגל ,הגירה ועוד .במהלך חיי ה”גלות”, ישנה “נחמה” שמתבטאת בטיפול בתוצאות ה”חורבן” ,וישנה תקווה לזכות ב”גאולה” .תוך כדי ההתמודדות ,נזרעים זרעי השיקום שיבוא במהלך ה”גאולה”. בחלק השני נכיר את ארבע הדאגות האקסיסטנציאליות :חיים לנוכח המוות ,בדידות ,חוסר משמעות וחשש מאובדן החירות. דאגות אלו בזמן “חורבן” ,הופכות לאובדנים :אובדן ביטחון בחיים, אובדן מעגלי שייכות ,אובדן משמעות ואובדן חירות .הספרות הרפואית מעודדת מטפלים לתת מענה לחולים המבטאים דאגות אקסיסטנציאליות אלו. פקס | 03-9622160דואר אלקטרוני [email protected] *יששכר עשת הוא פסיכולוג קליני רפואי ,מדריך בטיפול משפחתי כתובת דואר :רחוב החרושת 16אור יהודה ,מיקוד 6037584 - 50 - ו.CBT- בחלק השלישי יתואר הסיוע לאמי ולאבי שחלו במחלת סרטן חשוכת מרפא .בתיאור אצביע על זרעי תהליך השיקום של משפחתנו. בחלק הרביעי יובאו תפיסת ילדנו את האירועים ,במבט לאחור, אחרי חמש עשרה שנה. בחלק החמישי יובאו ארבע תובנות אקסיסטנציאליות שנגזרו מתפיסות הילדים ומן החומר המחקרי .תובנות אלו הן חלק מזרעי שיקום מוצלח שנזרעים במהלך הטיפול בחולים קשים ,בין אם הם מחלימים ובין אם נפטרים. חורבן ,גלות ,נחמה מחלה היא תקופה של “חורבן” .החולה והמשפחה יוצאים ל”גלות” מהחיים הבריאים .ב”גלות” ,אנו יכולים לזכות ב”נחמה” באמצעות טיפול מסור בחולה ותקווה לזכות ב”גאולה” ,כלומר לשוב לבריאות. תוך כדי הטיפול ,נזרעים זרעי השיקום שיבוא במהלך ה”גאולה”. במקומות שונים בתנ”ך אנו קוראים (בעיבוד שלי) על ארבעת שלבי התהליך שתוארו. חורבן .בדברים כ”ח אומר משה רבינו :ובאו עליך כל הקללות האלה .ישלח אלוהים בך את המארה ואת המהומה בכל משלח ידך. יכה אותך ה’ בשחפת ,בקדחת ,בדלקת ,בשיגעון ובעיוורון ובתימהון לבב .לא תוכל להירפא מכף רגלך ועד קדקודך. גלות .בדברים כ”ח אומר משה רבינו :יוליך ה’ אותך אל מחוזות אשר לא ידעת .בפי כול היית למסכן ,ירחמו וינודו לך .והיו חייך תלויים לך מנגד .ופחדת לילה ויומם ולא תאמין בחייךּ .ו ַפחַד לבבך ממראה עיניך אשר תראה. נחמה .בדברים ל’ אומר משה רבינו :ושב ה’ אלוהיך את שובך וְרִחַמְךָ .לא ישכח לעולם את בריתו איתך .ובישעיהו מ’ אומר הנביא: נחמו נחמו עמי יאמר אלוהים .קול קורא במדבר פנו דרך לה’. גאולה .בדברים ל’ אומר משה רבינו :והביאך ה’ אל הארץ המובטחת .והיטיב ה’ את לבבך לאהבה .ובישעיהו נ”ד אומר הנביא: אמר אלוהים ,ברגע קטן עזבתיך וברחמים גדולים אקבצך .ובחסד עולם רִחַמְ ּתִיך ְ .וביחזקאל י”א אומר הנביא :אמרו אלוהים ,ואספתי אתכם מן הארצות ונתתי לכם את אדמת ישראל .ונתתי לכם לב אחר ורוח חדשה. מיטיב לתאר זאת רבי יהודה הלוי (הלוי ,תשל”ג) בספרו “הכוזרי”, שממנו נלקח גם שם מאמר זה“ :יש ל ֱאלֹו ַה חכמה נסתרת בהשאירו אותנו בגלות .מעין החכמה הצפונה בגרגר הזרע .גרגיר זה נופל לאדמה ושם הוא משתנה ונעשה לכאורה עפר ,מים וטיט [ ]...לאחר זמן יתברר כי גרגיר זה הוא אשר ישנה את העפר ,המים והטיט ,עד שיהיה מטבעו הוא .והוא אשר יעבירם דרגה דרגה [ ]...עד אשר יזדכך הגרעין [ ]...ואז יהיה לעץ נושא פריּ ,כ ַ ּפְר ִי אשר ממנו בא הזרע ההוא”. [email protected]ובאתר “לרפא את יצירי כפיך”. 1לבניית תהליך זה הייתה שותפה מרב אושר ,עו”ס קלינית ,מטפלת משפחתית ומטפלת .CBT ינואר 2015 פסיכואקטואליה וגאולה1 - 51 - ההתייחסות לנושאים אקסיסטנציאליים במהלך הטיפול בחולה ,גם כזרעי השיקום ארווין יאלום ( )2011בספרו החשוב “פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית”, מציין את ארבע הדאגות ( )concernsהקיומיות המעסיקות אותנו בחיינו :חיים לנוכח המוות ,בדידות ,חוסר משמעות ושמירה על החירות. מוות .המפגש עם המוות יגרום לכך ששאלת המוות תמשיך להעסיק את המתמודדים עם החולי גם בשלב השיקום .דרכי התמודדות מועילות בשלב המחלה ,יקלו על ההתמודדות עם הנושא בשלב השיקום. על הקושי לקבל את המוות אנו קוראים (בעיבוד שלי) במדרשים ב”דברים רבה” המתייחסים למותו של משה רבינו :כיוון שבא המלאך לקחת את משה ,אמר משה“ :לך ברח מלפני ,איני נותן נשמתי לך”. קרא הקדוש ברוך הוא בעדינות לנשמתו לצאת מתוך גופו ,ואמרה לפניו“ :אין גוף טהור בעולם יותר מגופו של משה .אני אוהבת אותו, בבקשה ממךַ ,הנ ִּי ֵחנ ִי בגופו של משה ויחיה ”.באותה שעה נשקו הקדוש ברוך הוא ונטל נשמתו בנשיקת פה. בדידות .ניתוק ממערכות יחסים וערעור מערכות יחסים במהלך הטיפול בחולה ,ישפיעו על השייכות החברתית בשלב השיקום. הטיפול המסור בחולה מלמד אותנו על הערבות ההדדית שקיימת ולכן איננו מרגישים בדידות בתקופה זו .יחסים טובים בין המטפלים, כולל המערכת הרפואית ,ושמירה על קשר למעגלי השייכות של החולה והמשפחה ,יאפשרו חזרה מהירה יותר למעגלי השייכות בשלב השיקום. רחל המשוררת (בלובשטיין ,תשכ”ו) כותבת בשיריה “בבדידותי שעוֹת הגדולה” ו”גן נעול”ּ “ :ב ִבְד ִיד ּותִי הַ ּג ְדוֹל ָהּ ,ב ְד ִידוּת חַי ָה ּפְצ ּוע ָה ָ ׁ / שת שטֶת /לֹא ּפוֹגׁ ֶ ֶ ש ּכ ַב .א ַ ֲחר ִׁיש /// .מִי א ַ ּתָה? מ ַּד ּוע ַ י ָד מ ּוׁ ֶ שעוֹת א ֶׁ ְ ע ַל ׁ ָ שפְל ּו ּכ ְב ָר נ ְבוֹכוֹתּ // .ג ַן י ַד א ָחוֹת? /וְע ֵינַי ִם אַך ְ ּתַמְ ּתֵ ּנ ָה רֶג ַע /וְהִנ ֵה ׁ ָ שב ִיל אֵל ָיו ,לֹא דֶרֶךְּ / .ג ַן נ ָעוּל -אָד ָם / .הַאֵלֵך ְ ל ִי? אוֹ א ַ ּכ ֶה נ ָעוּל .לֹא ׁ ְ ּב ַ ּסֶל ַע /ע ַד זוֹב ּד ָם?” חירות .החולה והמשפחה מוגבלים בבחירות שלהם .רצונות רבים לא ניתן לממש .יש ירידה בערך העצמי ובהרגשת השליטה על החיים .החלטות משותפות של החולה ,המשפחה והרופאים ,מסייעות לשמור על הרגשת ערך עצמי וחירות אישית .חוויה זו מסייעת גם בשיקום הערך והביטחון העצמי. ת ַח הלוגותרפיה אומר בספרו“ :אנשים ויקטור פרנקל (ְ )1982מ ַפ ֵּ עוד עלולים להאמין שחופש הוא כל הסיפור [ ]...חופש ללא אחריות הוא בסכנת התדרדרות לדרגת שרירות .לכן אני ממליץ להקים פסל נוסף גם בחוף המערבי של ארצות הברית ,פסל האחריות”. גם על פי יאלום ( ,)2011לחירות יש שני מרכיבים :אחריות ורצון. האדם הוא האחראי על בחירותיו .חופש הוא חופש הבחירה ולא החופש לעשות “מה שבא לי”. משמעות .במקרים רבים לא יכולים החולה והמשפחה לממש את משמעות חייהםַ .הכְוונ ָה מתאימה מסייעת לחולה ולמשפחה לזהות משמעויות חדשות לחייהם .גם עצם התגייסות החמלה לטובת החולה ,מהווה פעילות משמעותית למטפלים ולחולה .תהליכים אלו תורמים במהלך השיקום להעמקת התודעה שיש משמעות לקיום גם במצבים קשים. ויקטור פרנקל ( )2010כותב לרופאים ואומר“ :הלוגותרפיה מחפשת להפוך את הרוחני למודע .השאלה בדבר משמעות החיים היא פשוט ביטוי של הפן האנושי ביותר של האדם .אין לראות את המאבק הרוחני של האדם השרוי במצוקה נפשית כפתולוגי .גם כאשר מתגלים תסמינים פתולוגיים ,עדיין הלוגותרפיה יכולה להתמקד בחיזוק העמדה הרוחנית של האדם .התפקיד הראשון של האדם הוא לגלות את תפקידו בעולם .מהי חובתך? מה היום הזה והרגע הזה דורשים ממך?” אדם חולה ומשפחתו מאבדים את דרכם האקסיסטנציאלית. המוות מאיים ,השייכות למעגלים שונים לא מתממשת במלואה, וחירות החולה והמשפחה מוגבלת על ידי פעילויות הקשורות לריפוי. הפעילויות שנתנו משמעות לחייהם נבלמו .על החולה ומשפחתו למצוא דרכי התמודדות חדשות עם דאגות אלו. מחקרים מגלים שסיוע לחולים ולמשפחות להתמודד עם שאלות אקסיסטנציאליות אלו ,משפר את איכות חייהם .מחקר זה טוען שבנוסף לכך ,ההתייחסות לשאלות הללו זורעת את זרעי השיקום היעיל שיתרחש אחרי סיום הטיפול במחלה ,ללא קשר אם החולה יחיה או לא .הסיוע שנמצא במחקרים השונים כולל :חיזוק מעגלי תמיכה ,מציאת משמעות נוספת בחיים או זיהוי המשמעות שהייתה, שותפות בתהליכי קבלת החלטות כדי להחזיר לחולה את חופש הבחירה ,ועידוד להתרגל לעובדת המוות ביחד עם ניהול חיים אפשריים ומגוונים .אלו הם גם זרעי השיקום המועיל. (2004) Morita et al.בדקו את הדאגות הקיומיות של חולי סרטן סופניים יפניים ,על מנת לפתח אסטרטגיות סיוע לדאגות הללו. החולים דיווחו על דאגות בארבעת התחומים שתוארו :בדידות: אובדן קשרים ,סכסוכים בין אישיים ומשפחה שלא מוכנה למוות. חירות :אובדן שליטה על החיים ,וקושי להיות לנטל על אחרים. מוות :חששות שלא תהיה המשכיות ,קושי לקבל את המוות ,חוסר תקווה לנוכח המוות .משמעות :הרגשות של החמצה לגבי משימות שלא הושלמו בחיים. גם (2012) Kissaneמציין שמחלות מסכנות חיים מעוררות סבל קיומי בחולים .לדבריו חשוב שהרופא יכיר את הדאגות הקיומיות כדי לסייע למטופליו .גם כאן מתברר שמצוקות החולים שייכות לארבע הדאגות הקיומיות .מוות :חרדת מוות וצער מאובדנים שונים .חירות: אובדן חופש בחירה ושליטה .משמעות :ירידה בערך עצמי ,חיפוש - 52 - ינואר 2015 אחרי משמעות חדשה בחיים .בדידות :שינויים במערכות יחסים. (2014) Breitbart & Poppitoכתבו חוברת הדרכה לסיוע נפשי לחולים בסכנת חיים .לדבריהם יש להתייחס לרווחה הרוחנית של המטופלים: לתת תקווה ,תמיכה רגשית וחברתית ומציאת משמעות חדשה .הם מציעים את הלוגותרפיה של ויקטור פרנקל ככלי טיפולי .לדבריהם, ההתערבויות המוצגות במדריך ,יכולות להינתן על ידי בעלי מקצוע שונים: כמרים ,אחיות ,רופאים ,פסיכותרפיסטים ,עובדים סוציאליים ועוד. (2006) Niedermayerסוקרת את הסרט “,”Go Toward the Light המבוסס על סיפור אמיתי .מתוארת בו משפחה שבנם בן העשר, חולה המופיליה ,נדבק באיידס ממנת דם נגועה .המשפחה ,כולל הסבים והסבתות ,מתארגנת לשיפור איכות החיים של בנם ומלווה אותו אל מותו .בסרט בולטים מאוד במהלך ההתמודדות זרעי השיקום המאפשרים למשפחה השכולה להמשיך את דרכם ,ביחד עם בנם הנוסף ,שנולד במהלך הטיפול בבנם החולה“ .לך אל האור”, לוחשים ההורים לבנם ולעצמם ,ברגעים לפני מותו( .קישור לסרט נמצא ברשימת המקורות). מות אבי ואמי אני בן יחיד למשפחת לוקשינסקי הקטנה .אבי מנדל היה פועל שכיר ,ואמי פרידה לבית ויזנפלד ,עקרת בית .הם חיו בחיפה ,עיר הפועלים .חייהם היו צנועים ,ללא חובות כספיים ,ומעולם לא היו לנטל על הסביבה .רוב משפחת אמי וקרוביה נספו בשואה ,לארץ הגיעו מעטים .סבי וסבתי שלמה ושרה לוקשינסקי מצד אבי הצליחו לעלות לארץ עם כל המשפחה ,חמישה בנים ובת ,לפני שפרצה מלחמת העולם השנייה. בגיל שישים וארבע חלה אבי בסרטן קטלני .הוא אושפז בבית החולים האיטלקי שהיה הוספיס לחולים סופניים .אני כבר הייתי נשוי לאשתי אורה .ביחד עם ארבעת ילדינו גרנו רחוק מחיפה, בקיבוץ הגושרים. כאשר חלה אבי“ ,נחרב” עולמם של אמי ואבי והם יצאו “לגלות” מהעולם שהכירו .בהיותי בן יחיד ,כל עול ארגון התמיכה באבי ובאמי נפל עלי ועל אורה אשתי .אורה לקחה על עצמה להמשיך לנהל את משפחתנו ושחררה אותי למשימה שבה עסקתי רוב הזמן .אמי ואני חיינו במתח רב .חילוקי דעות ,פחדים ,חוסר התחשבות מצדי ומאבקים שונים היו מנת חלקנו יום יום .אבל היו גם נגיעות בארבע הדאגות האקסיסטנציאליסטיות .ה”נחמה” הייתה בטיפול המסור. ה”גאולה” האפשרית עוד שרתה על כולנו. מוות .כשהיה בידי המידע הרפואי על מותו הקרוב של אבי ,לא הכנתי את הורי למותו .עבורי לא הייתה “גאולה” ,אבל עבורם אולי עדיין הייתה .אינני יודע מה הם חשבו על המוות ועל ערך החיים ,פרט למשפט אחד שאבי אמר“ :חבל שעישנתי כל החיים ”.ממשפט זה הבנתי שהוא אהב לחיות ולא רצה למות .ברגע האחרון של חייו ישבתי לידו .אחזתי בידו הגרומה .סבל כאביו נעלם ,הוא נרגע ,נשם את נשימתו האחרונה ונדם .האחיות הנזירות הרחמניות ,זיהו את הרגע האחרון וסגרו את הווילון כדי לאפשר לנו רגעי “נחמה” על ידי הַפְרָד ָה מהמולת החדר .הייתה זו “גאולה” עבורי ועבורו ,אבל לא עבור אמי. בדידות .אמי ואני לא עזבנו את אבי אלא לשעתיים ביום .חילקנו בינינו את שעות היממה .באותם שלושת החודשים היינו ביחד בעשייה משמעותית יותר מאשר ברוב חיי כבוגר ,שבהם נטיתי להתרחק מהורי .פעולות פשוטות של הבאת כיסא נוח יותר לאמי או להביא עוד קציצה שתאכל ,הפכו למעשים של קִרבה .החסד שאורה עשתה כששחררה אותי לסעוד את הורי ,קירב אותנו כזוג מאוד. פסיכואקטואליה משמעות .הסעד שעסקתי בו נתן משמעות לחיי .חשבתי על המעט שאני יכול להעניק להורי כתודה על מה שנתנו לי בחיי ,רציתי להיות “ילד טוב” .חשבתי גם על השפעת הטיפול בהורי על ילדי .פעולות פשוטות של מילוי טפסים ,עמידה בתור ,קביעת לוח זמנים ,יישור סדין מקומט ,היו יקרות מאוד. חירות .הייתי מגויס ,כביכול משועבד ,למשימה .חוויתי אחריות גדולה שגרמה לי להרגיש “ילד גדול” וחופשי ולא עוד יששכר של אבא ואמא .הרגשתי גאווה גדולה מול ילדי שראו אותי בעשייה זו. הרגשתי חופשי על שבחרתי בדרך זו. אבי נפטר .עזרתי לאמי במשך תקופה מסוימת בהתארגנות המתחייבת של חיי אלמנּות .אחרי זמן לא ארוך היא הפתיעה ביכולתה לנהל חיים עצמאיים .הייתה לה “גאולה” חלקית .היא המשיכה את חייה לבדה בחיפה ,מלווה במשפחה מורחבת קטנה ומעט חברות .אנחנו המשכנו את חיינו בקיבוץ הגושרים .שוב התרחקנו .במפגשים שהיו ,לצערי ,לא השכלנו אורה ואני להסתדר איתה .גם את הקשר הרעוע הזה ראו ילדינו .זרעי השיקום שנזרעו במהלך הטיפול באבי ,הועילו מאוד לשיתוף הפעולה בינינו כדי לעזור לאמי להשתקם ,אבל לא תרמו מאומה לחיזוק הקשר איתה. המשפחה של אורה ושלי כן התחזקה. אחרי שנים אחדות חלתה גם אמי בסרטן קטלני ,ושוב“ ,חורבן”. הפעם הצענו “גלות” בביתנו על אף היחסים המעורערים בין אמי לבינינו .היא קיבלה יחס ענייני מוקפד ,ופחות יחס רגשי וכבוד .כל צרכיה מולאו .הליווי הרפואי שהתארגן בקיבוץ היה מעולה ומתחשב. ילדינו קיבלו אותה רגשית ומעשית ופינו לה מקום בהווי המשפחתי. אמי המשיכה להיות עצמאית רוב הזמן ,ולא נזקקה לסיעוד .כששוב ושוב התלוננה שלא נותנים לה יחס ,מפלס המתח היה עולה ודועך. שישה חודשים לא פשוטים של חילוקי דעות ,חששות וגם עשייה משמעותית עברנו .בסיומם נפטרה אמי בשנתה ,בפנים שלוות ללא קמטים ,ועל מצעים ורודים .גם כאן נגענו בארבע הדאגות האקסיסטנציאליות. מוות .ילדינו ידעו שאמי נוטה למות .גם אמי ידעה זאת ,אם כי לא הרבתה לדבר על המוות .כשנפטרה ,הבאנו את הילדים שהיו אז שלֵווה במיטתה כדי לקבע בהם בני 14 ,17 ,20ו 10-לראות אותה ְ תמונת מוות יָפֶה. בדידות .אמי בטחה בנו אחרי שראתה איך טיפלנו באבא .נראה שהיא ואנחנו חיינו את חלום הַי ַּחַד שהתגשם .פעם-פעמיים ציינה שעכשיו היא יודעת “איזה בן טוב אני ”.היא הייתה שותפה להווי החיים שלנו ,רוב הזמן הייתה בסלון ,גם אם לא השתתפה באופן פעיל בעשייה שלנו באותו הרגע. - 53 - משמעות .חיינו היו מלאים בעשייה שלנו ביחד עם הטיפול באמי. הנוכחות שלה “העשירה” את חיינו גם במריבות ובחוסר התחשבות, אבל גם בחמלה ובחסד .ייתכן שלא חוותה “גלות” ,אלא סוג של “גאולה” ,שבה היא זכתה לחיות בקרב דור ההמשך שלה. חירות .היינו מוגבלים במידת מה ,אבל לא הרגשנו משועבדים. גם היא הייתה עצמאית עד כמה שבריאותה אפשרה זאת .הליווי הרפואי והבית הקנו לה ביטחון להרגיש חופשייה. ניתוח .הרגשתי צורך עז לתת .בנושא מות ההורים למה לדבר? אני עוד לא מוכנה .הטיפול שלכם בה היה טיפול מסור .עצם הכנסתה של סבתא הביתה היה מעשה של מסירות .דאגתם לכל מחסורה (כמעט) וגם לבריאות שלה .הרצון שלי לעזור לכם בעת צרה הוא גדול .אני לא בדיוק יודע לומר איך המוות של סבתא השפיע על הרצון שלי לעזור לכם בעת צרה. חירות .שינוי סדרי עדיפויות לא גרם להרגשה שאנו מוגבלים: להשקיע בהורים זה חשוב .יש זמן שצריך לתת ,ולקבל פחות .פיניתי מקום ,הייתי איתה .התארגנּ ו בבית ונתנּ ו לה חדר משלה. במבט אל לפני כחמש עשרה שנה ,ילדינו התבטאו בהקשר לדאגות הקיומיות שחוו בתקופה זו .להלן מבחר ציטוטים לפי ההקשר. משמעות .כל ילדינו חוו את התקופה כחשובה :זה מיוחד .זה מעורר הערצה .מעלה שאלות ופותח נושאים שמעסיקים אנשים כל הזמן (הדאגות הקיומיות). מוות .היו דעות שונות לגבי מותה של אמי בביתנו :זה זעזע אותי שמתה ,מוות מפחיד אותי .המוות הוא קשה וטבעי ,חייבים להתמודד איתו .ראיתי אותה מתה והיא הייתה יפה .זה היה רגע חיובי .נכון להיחשף לאדם מת .נכון להיפרד מסבתא .כעסתי וצעקתי כשהודיעו לי שמתה .לראות אותה מתה היה מוזר .כשמתה היא נראתה שלווה ,כאילו ישנה בשקט .הפנים שלה שהיו מלאות קמטים נהיו חלקות .לא זוכרת שזה הבהיל אותי .זה היה נראה טבעי ,אבל אני מפחדת מהמוות .מות סבתא היה מאוד טראומטי עבורי .אולי הטיפול המסור שלכם בה סייע לי להבין שיש דבר כזה מוות ,שזה טבעי ושזה קורה לכולם .חיצונית ראיתי שאתה קיבלת את מותה די בשלווה ,וזה עזר לי להבין שמוות זה חלק מהחיים. בדידות .התקופה ליכדה את המשפחה :זאת נקודת מוצא חיובית למשפחה .פיניתי מקום ,הייתי איתה .סייענו לה וזה דבר חשוב מאוד להשקיע בהורים ,תלוי גם בקשר ביניהם ,באופי ובנסיבות החיים. צריך מּוסָר כדי לעזור להורים .סבתא הייתה בסלון ולא עשתה הרבה .קנתה שוקולד .התארגנּו בבית ונתנּ ו לה חדר משלה .היא הייתה חלק מהמשפחה .השתדלנו להתנהג איתה מאוד יפה .הייתי רוצה להעניק לכם את אותו הטיפול .הייתי רוצה לאסוף אתכם אלינו ,לדאוג לכם ,להיות שם בשבילכם ,לטפל בכם .יהיה זמן שבו צריך יותר לתת ופחות לקבל .כבר עזרתי בזמן שאימא עברה ארבע תובנות שיקומיות אקסיסטנציאליות השפעת האירועים על ילדינו - כעבור חמש עשרה שנים אמי מתה ואיתה משפחת לוקשינסקי הקטנה .מהבית לקחנו כמה מזכרות כגון תמונות ,מכונת כביסה וכף נעליים עם תבנית של סוס ים .חזרנו לשגרה שלנו .עשינו מעשים משמעותיים ,ילדינו למדו הרבה על חמלה .לא פעם הם אומרים לנו“ :אל תדאגו ,אם תצטרכו עזרה ,נדאג לכם ”.הבטחה זו כבר עמדה במבחן כמה פעמים. מדברי הילדים ובהתבסס על החומר המחקרי ,עולות ארבע תובנות אקסיסטנציאליות שהן זרעי השיקום המוצלח האפשרי: מוות :המוות מאיים והחיים מוגבלים .אבל יש אפשרות לנוכח המוות להעריך את משמעותם לנו ולקרובינו .המוות הקרוב מאפשר לנו לדעת כמה קרובים אנחנו באמת זה לזה ,כמה איננו בודדים. בדידות :ניתן לגלות באמצעות הסעד והחמלה שאיננו בודדים. שיש ערבות הדדית .החולה הוא שנותן לנו את ההזדמנות לגלות זאת. משמעות :המחלה מאפשרת לנו לגלות שמשמעות החיים היא להיענות למה שההווה מציע לנו ברגע זה .הפעולות למען אחרים מגלות שיש משמעות לחיים גם ברגעים קשים. חירות :נטילת אחריות על הטיפול בחולה מגלה לנו מהי חירות. בחירה בעשייה משמעותית ,מאפשרת להרגיש חופשיים גם במגבלות מציאות קשה כמו בזמן מחלה. אנו זכינו ל”גאולה” שלנו ,אבל מעגל חדש של “חורבן ,גלות ,נחמה וגאולה” ממתין לנו .זרעי טיפולים ושיקום חדשים כבר נזרעו ,ונראה ששפע פרחים כבר פורחים באור אביבֵי משפחתנו. מקורות 1 .1הלוי ,י’ (תשל”ג) .ספר הכוזרי ,תרגום יהודה אבן שמואל ,מאמר רביעי .הוצאת דביר. 2 .2בלובשטיין ר’ (תשכ”ו) .שירת רחל .הוצאת דבר. 3 .3יאלום ,א’ ( .)2011פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית .הוצאת כנרת. 4 .4פרנקל ,ו’ ( .)1982הזעקה הלא נשמעת למשמעות :הפסיכותרפיה וההומניזם .הוצאת דביר. 5 .5פרנקל ,ו’ ( .)2010הרופא והנפש .הוצאת כנרת. 6. Breitbart, W. S. & Poppito, S. (2014). Individual Meaning-Centered Psychotherapy for Patients with Advanced Cancer: A Treatment Manual. Oxford University Press. 7. Kissane, D. W. (2012). The Relief of Existential Suffering. Arch Intern Med, 172(19): 1501-1505. 8. Morita, T., Kawa, M., Honke, Y., Kohara, H., Maeyama, E., Kizawa, Y., Akechi, T. & Uchitomi, y. (2004). Existential concerns of terminally ill cancer patients receiving specialized palliative care in Japan. Supportive Care in Cancer, 12(2): 137-140. 9. Niedermayer, A. (2006). The saddest movie of my life: Go Toward the Light. http://www.imdb.com/title/tt0095225/reviews. The movie is at: http://www.youtube.com/watch?v=Z6QK57YM5CI - 54 - ינואר 2015 פינת ההורות איריס ברנט* “מעליות עולות יורדות ,ומתרסקות ,אבל אני גבוה מכולם”** טיפול משפחתי עם ילד שמתמודד עם הפרעת קשב וריכוז הפרעת קשב וריכוז בעיני היא הבחנה תקופתית ,גם אם יש לה ביטויים פיזיולוגיים .הפרעה זו ייחודית לחברה המודרנית המערבית ,ואבחונה קשור לציפיות להתנהגות “נכונה” במסגרת בית הספר .במערכת החינוכית יש ציפיות מהילד שיתפקד כתלמיד בית ספר .גם במסגרות אקדמיות גבוהות יותר קיימות ציפיות של ביצועים מסוימים מצד הסטודנטים .נוסיף על כך, שמספר הילדים המאובחנים בה עולה משנה לשנה. בחרתי לספר את סיפורו של גבורה (שם בדוי) ,בהסכמת ההורים ,משום שהרבה קוראים בוודאי יוכלו לזהות בו מאפיינים מילדים שהם מכירים .ואולי בכוחו של סיפור זה לתת השראה להורים וילדים אחרים .אצל גבורה זה התחיל בכך שההורים היו הראשונים שזיהו שקיימת בעיה ,כבר בכיתה א’ .מכיוון שהאמא נהגה לשבת איתו על לימודיו ,היא הייתה מודעת לקשיי הלמידה שלו, והם החליטו לקחת אותו לאבחון קשיי למידה .האמא חשבה שיש עוד קושי שמתלבש על הקושי בלמידה ,ולכן פנו לאבחון נוירולוגי. למעשה ,הדרך כבר הייתה מוכרת להם מילדתם הבכורה. הרקע להגעה לטיפול פסיכולוגי במקרה של גבורה ,בית הספר פנה להוריו רק כשהיה בכיתה ג’ .ההורים קיבלו משוב ותלונות מהמורה שהילד לא פנוי ללמידה, לא קשוב ,מפריע ,מפטפט ,ועסוק בריבים עם ילדים .הילד עצמו נהג לחזור מבית הספר כל פעם עם תלונות חדשות על ילדים שמציקים לו .הוא הפך לילד שקשה להורים ,למורים ולחברים להתמודד איתו .בבית לא הלך לישון בזמן ,היו לו התפרצויות זעם ,לא הכין שעורי בית .כל זאת למרות השימוש בריטלין ולמרות העזרה המתקנת בלמידה ,אם כי יש לציין שהאמא סבורה שהמורה הייתה צעירה ולא ידעה איך להחזיק אותו. כמו הרבה הורים אחרים ,גם הוריו של גבורה סמכו על עצות הרופאים ,והאמינו שתרופות אמורות לעזור ושהילדים שלהם מתמודדים עם קשיים מולדים .הילד אכן התחיל לקחת ריטלין, ובמקרה של גבורה ,לאחר נטילת הריטלין נוספו סימפטומים חדשים .גבורה התחיל להראות חרדה הולכת וגוברת ,פחדים בלילה ,מסרב ללכת לישון לבד ,מסרב ללכת למקומות לבד. בשלב מסוים ההורים מרגישים שצריך שיחה עם פסיכולוגית. התחלת הטיפול המפגש הראשון עם המשפחה המונה חמש נפשות התחיל ברעש נעים של הצטופפות בחדרי הלא גדול .על הספה הדו- מושבית התיישבו האבא ושני הילדים הגדולים ,הבכורה בת 11וגבורה בן ,9זה עתה התיל כיתה ג’ .על הכורסא האדומה ישבו האמא ובן הזקונים בן השלוש .בפגישה זו ובבאות אחריה הלכתי ונשביתי ב”ביחדיות” ובהומור שלהם .ההורים מתמודדים עם היומיום הישראלי ,המוכר לרבים :שני הורים שעובדים במשרה מלאה .אבא קרייריסט שמאוד אכפת לו מאשתו והילדים ,ואמא עובדת מסורה למקום עבודתה ולילדים ,כך שכשהמשפחה מתאספת חזרה בשעות הערב המוקדמות ומתחיל המרוץ לחוגים או לכל הפחות איסוף מהחוגים .האחות הבכורה נדרשת לסייע הרבה בבית (“לא שהבית מתוקתק באמת”) .היא מקבלת את הכינוי “מפעל הזנה” מהאמא ,יד ימינה שלה ,ומרוויחה מכך לא מעט ,הילד האמצעי הוא הפציינט המזוהה ,והקטן -קטן. מכור לאמו. גבורה שמח שהוא מגיע עם כל המשפחה .הוא שיתף בקושי שלו עם הריטלין .לדעתו זה עושה לו לא טוב .יש לו חרדות וסיוטים .הוא פשוט התחיל בשביתה איטלקית ולא מוכן לקחת. שמעתי על הבעיה המרכזית שהעסיקה אותם ואת גבורה, הפחדים והחרדות .האבא שהה די הרבה בחו”ל כחלק מעבודתו, והאמא ,שנשארה להתמודד עם גבורה ,לא תמיד הצליחה להביא אותו לחדרו למעלה ,והיו להם טקסים קבועים ומעייפים לכך .האם הגיעה מדי פעם לקצה כוחותיה כשגבורה היה עומד על מדרגה ראשונה או שנייה ,מאובן ,תקוע ,כשהאמא רק רוצה לגמור את היום ,וכבר לא היה לה כוח להכיל את החרדות שלו. החרדות היו זרות לה ,והיא חשבה שהוא עושה דווקא( .מאוחר * איריס ברנט היא בעלת קליניקה לטיפול משפחתי ,זוגי ,אישי והתפתחותי 054-6876801 ** מתוך “מעליות” מאת דודו טסה. פסיכואקטואליה - 55 - יותר הבינה שהאבא חסר לו ,וזו הייתה דרכו להביע את זה). בשלב הזה היא פשוט הייתה מחבקת אותו .היא היתה חסרת אונים ,והרגישה שאין ביניהם שיחה. בשלב הזה הם הבינו שצריך שיחה עם פסיכולוגית .הם פנו למישהי ,אך מאחר שלא הייתה התקדמות ,הגיעו אלי .גבורה עדיין היה עם פחדים .פחדים שמישהו מכוון אליו נשק ,שעוקבים אחריו .הוא היה ממש מבועת .הם הבינו שצריך להבין רגשית מה קורה לילד ולעזור לו גם מהכיוון הזה .ההורים רצו מאוד להבין את הראש של גבורה. עוד למדתי במפגשים הראשונים שגבורה מחפש מאוד את הקשר עם אביו ,שהאבא רואה עצמו בגבורה -בחרדות, בהפלגות עלי דמיון ,ברגישות,וגם בקשר הסבוך בין גבורה לאמו, שגבורה מצליח לשגע אותה ולהוציאה משלוותה .ההורים היו חסרי אונים ממש מול ההתמודדות עם העוצמות של החרדות והפחדים שגבורה חווה ,ומול הקשיים החברתיים והלימודיים בבית הספר .אחותו המטופלת בריטלין בעלת בעיה הפוכה מזו של גבורה .היא מרחפת ,בעוד שגבורה הוא חסר מנוחה .ההורים הם מהסוג שמשתף פעולה מאוד עם בית הספר. נדלקה אצלי נורה אדומה לשמע החרדות והסיוטים שיש לגבורה, ושאלתי את ההורים האם הנוירולוגית יודעת על תופעות אלה. לעתים ריטלין יכול להגביר נטייה לחרדות ,ויכול לגרום לסיוטים או לפרנויות .במקרה כזה ,חשוב ליידע את הנוירולוג. גבורה בן התשע ,עם עיניים חומות גדולות ומשקפי חכמים ,ילד עדין למראה ,רזה מדי ,דרוך מאוד ,נראה ממש מבסוט להצטנף בחיק משפחתו ולא להיות “על כיסא הנאשמים לבד” .הוא נרגע גם כשהבין שאני מתעניינת בכל המשפחה ,ולא רק ב”בעיות” שהוא עושה .בכלל ,לאורך זמן רב של הטיפול ,כמו להרבה ילדים ,היה לו ממש קשה לשתף או לדון ב”אירועים” שהתרחשו בבית או בבית הספר שקשורים בבעיה. גבורה למדתי במהלך הזמן את ההיסטוריה של גבורה .הוא נולד לאחר הריון מתוכנן ,בלידת ואקום ,כשאמו בת .35עד כיתה ב’ היה רגוע. התפתח יפה ,ומהר מאוד ניכר שהוא חכם וחריף ,אוהב לאכול ובעל חברים .אמו לא עבדה אז ,וכאשר גבורה היה בן 5נולד לו אח .בעצם ,הכול התחיל בכך שההורים שמו לב שמאז לידת האח גבורה החל לדרוש תשומת לב רבה ,ומכיוון שהם זה הם, והם “רוצים לעשות הכול בשביל הילדים” ,ניסו להתמודד עם זה ולהיענות לו .עם זאת ,המציאות הישראלית התדפקה על דלתם והאמא החלה לעבוד כאשר היה בכיתה ב’ .כפי שכבר תיארתי, כאשר גבורה נכנס לכיתה ב’ המצב החל להידרדר במדרון חלקלק שכבר לא ניתן היה לעצור אותו .בתקופה זו התחילו בעיות חברתיות קבוצת הבנים והשפיעו על השתתפותו בחוג כדורגל .הוא היה חוזר ואומר“ ,אף אחד לא רוצה לשחק איתי”. קל מאוד להחליק לתוך דפוסים שליליים כשיש הפרעת קשב וריכוז .קל מאוד לאפשר לקשיים להסתיר את החוזקות של הילד וגם את הדברים שהוא מנסה לשדר ,את המצוקות, הצרכים ,החוויה הייחודית שלו ,התקוות שלו ,החלומות .טיפול משפחתי הוא מרחב שבו רואים את החוויה של הילד מקרוב. לא צריך לנחש ,לא לשער ,הדברים פשוט מובאים כמו שהם לתוך החדר .דבר זה מאפשר לראות מה בדיוק הוא צריך, מה החוויה הקרובה לניסיון של הילד .גבורה כלפי חוץ שידר המון שליליות ,חוויה קשה של דחייה שהתבטאה במשפטים כגון “הילדים לא אוהבים אותי” .הוא שידר המון חוסר שיתוף פעולה ,והוא עייף את כל מי שסבב אותו ,אחותו ,הוריו ,מוריו .רק המפגש של המשפחה ביחד יכול היה לתת להם מרחב לתת לו הכרה מועצמת ביופי ובכוחות הפנימיים שלו ,לגרום לו להאמין שהוא לא רק חלש ופגיע .לגבורה ,המרחב הזה אִפשר להביע את משאלתו לקבל תשומת לב ,לקבל נראות“ ,את לא מבינה אותי ...את לא מקשיבה לי ”...והנראות הזו אפשרה בסופו*של דבר לגבורה לראות את עצמו ולהרגיש שייך ובטוח יותר. רו”ח אריה דן הוריו של גבורה הערכים שהורים מעבירים במשפחה :הלכידות ,ההומור ,טוב הלב והעזרה ההדדית ,היו כוחות מידיים שעמדו לרשותנו על מנת להתמודד עם הבעיה .למשל ,גבורה החליט לעזור בכך שהוא מתחיל לקחת את הריטלין בצורה מסודרת .מעניין שבתקופה הזו של התחלת המפגשים שבה הוא לא נטל את הריטלין החרדות והפחדים נעלמו כמעט לגמרי ,אך הבעיות כמובן נשארו והוא חזר ליטול את התרופה .האמא מצדה החליטה שהיא תעבוד פחות .האבא החליט לעזור לאשתו להיות פחות “טובה ּוותרנית” ולהירתם יותר לבית. עוד תמה שחזרה על עצמה הייתה שהאמא למדה בצעירותה שכשיש בעיה -מתמודדים .כילדה היא ידעה מצוקות גופניות בבית ,ולמדה שחיים עם זה .האבא ,לעומת זאת ,שבילדותו ידע גם כן מצוקות אבל התמודד עם מציאות תובענית מדי ,חש שהיה רוצה למנוע מבנו כאבים והתמודדויות. תשומת לב רבה ניתנה לאופן שבו המשפחה מווסתת את גבורה .נעשו סימנים ומודעות עצמית של כל אחד לכך .אחד הסימנים שעזרו במיוחד היה של “רכבת הרים” שאליה גבורה נכנס ,וההורים עזרו לו להאט ולרדת ממנה. מסגרת של טיפול משפחתי מאפשרת תחושת שייכות ומעורבות לכל המשתתפים .האבא נהיה מעורב הרבה יותר .היחסים בין האמא לגבורה נהיו קרובים יותר“ :אני מרגישה שאני מחוברת אליו יותר .אני יודעת היום שהוא מציף דברים מהעבר ולא צריך להתרגש מזה” .האבא נשאר קרייריסט אמנם ,כי זו גם מציאות החיים ,אך הפעם ,שיתוף הפעולה של האמא מודע יותר ,וזה הופך לבחירה מודעת שלהם כזוג .דוגמא טובה להשפעות של שינוי זה הייתה כאשר הם יכלו לראות כיצד הדפוס הבא קורה: גבורה מתלונן על משהו שקרה בין החברים בבית הספר .הוא מספר לאמו ,הם מתקשרים לאבא .גבורה נכנס עמוק יותר לתוך הסערה הרגשית .גבורה מספר לאבא בפרטים על ההשפלות שספג מחבריו .נכנס עמוק יותר לבכי וצעקות .האמא שעומדת לידו נשאבת לתוך הסערה הזו מתוך תחושה פנימית שהאבא היה צריך להיות כאן כדי לפתור את הבעיה ,ולא להשאיר אותה לבד .היא מגלה חוסר אונים כדי שהכדור יישאר אצל האבא. גבורה מגיב לכך ,ומכריז שלא ילך יותר לבית הספר .לאחר תהליך ,האמא כמובן לא מעודדת את ההתקשרות לאבא, והדברים נפתרים עוד קודם .המרירות כלפי היעדרותו של האבא הייתה מתמיד .תמיד הוא העדיף את עבודתו והיה “סוג של תמונה בבית” .אך עם ההתמודדות עם הקשיים של גבורה, כשהתחושה הייתה של נטל שמחולק באופן לא הוגן ,זה הועבר לילד ,ואז נהגה לשלוח אותו לאבא. - 56 - ינואר 2015 התמורות חלק מהשינויים התרחשו בקפיצות וחלק מהשינויים התרחשו מתחת לפני השטח כביכול, לאורך התקופה .אחד השינויים היה שגבורה קיבל את המקום שלו בתוך השלישייה ,כאשר מצד אחד האחות הגדולה לא אמורה להיות אמהית כל כך כלפיו ,ומצד נוסף הוא קיבל גם תפקיד וכעת משחק יותר עם אחיו הקטן .בהמשך ,בכל פעם שמבנה זה מתערער, גבורה נהיה פחות אחראי לאחיו הקטן ויותר הולך לאיבוד ,ואז שוב צריך לחזק את התפקיד החיובי שלו במשפחה. התכונה שהאמא מעריכה ביותר אצל גבורה היא טוב לבו ,אבל גם האמא וגם האבא לקחו את המשמעות של החולשה הקשורה לתכונה זו .עם הזמן הם תפשו את טוב לבו כמשהו שיכול לחזק ולעזור בחיים ,ולא רק כעדות לחולשה .הם ראו כיצד גבורה מרגיש מנוצל על ידי חבריו ,ושהקשר ביניהם אינו הדדי מספיק .באופן מדהים ,גבורה מתקשר לסבתות משני הצדדים ולסבו בכל יום לשאול לשלומם ,מיוזמתו הבלעדית! “יש בו רכות לא רגילה” ,כך מתארת אותו אמו. טוב הלב ,הרצון לעשות בשביל הילדים הכול ולאפשר להם להביע את המאוויים שלהם באופן גלוי בביטוי מלא -האין זאת השאיפה של הרבה הורים? והניסיון לאחוז במקל משני קצותיו ,וגם שהבית יתקתק ,אבל לדעת שיש גבול ברור עד כמה אפשר לבקש מהילדים לתרום לעניין ...הרצון לנהל את כל ההפקה הזאת בלי לבקש דבר לעצמך .התחברתי מאוד למשפחה הזאת .יכולתי לראות בהם את ההתמודדות של המשפחה הישראלית. אחת ההחצנות שהשתמשנו בהן שעזרו מאוד לגבורה לנהל את הדיאלוג שלו עם דרישות בית הספר הייתה “השולחן” ,כהחצנה של היותו תלמיד .זה היה רעיון של גבורה ,ויכולנו לראות את מה שמרכיב את ה”תלמידיות” בצורה שגבורה יכול להפנים ,כבחירה להזדהות עם הנורמה הזו .דבר נוסף שעזר לגבורה היה תחושת הבחירה והשליטה על דברים. הוא התבקש לקבוע יעדים לעצמו ,מאחת עד עשר ,כמה הוא רוצה להתקדם במשימת ה”תלמידיות”. אחרי שלושה חודשים לאחר שלושה חודשים ראשונים של עבודה משפחתית ,כאשר גבורה חזר ליטול ריטלין בצורה מסודרת (הוא תלמיד באמצע כיתה ג’) ,עדיין היו הרבה נושאים על השולחן שקשורים לתפקודו כתלמיד :זמן הגעה לבית הספר ,הוצאת ציוד בזמן השיעור ,הכנת שעורי בית ,ובעצם ,אי הכנתם ,מריבות עם חברים כאשר הוא מרגיש אי צדק ופגיעות פעמים רבות ,גם כאשר הוא נותן מעצמו ורוצה לסמוך. החלטנו לערוך פגישה בבית הספר .לקראת המפגש עם בית הספר הרגשתי שעצם המפגש הוא עוד הכנסה של דרישות המציאות לתוך המרחב הטיפולי ,ושיתפתי את גבורה במה שהולך לקרות .הוא היה טיפה המום אבל גייס את לכידות המשפחה ,טוב לבו וחוכמתו ,ושיתף פעולה במשימה זו .שאלתי אותו מה הוא חושב שאני הולכת לשמוע ,ומה היה רוצה שאשתף או אומר להם .אותו מפגש עם הצוות ,שכלל את המנהלת ,היועצת, המחנכת וההורים ,היה בעל השפעה חשובה על גבורה .המפגש עזר לו להתמקד ולהתגייס עוד יותר למען המשימה המשותפת לכולם ,כלומר להפוך את גבורה לילד בית ספר. המפגש בבית הספר ריגש אותי באופן אישי בגלל היכולת של הצוות להיות שם כצוות משותף עם ההורים מול הבעיה של “התלמידיות” ו”הניהול העצמי” ,ולא נגד ההורים .עד המפגש הבא גבורה כבר חווה את עצמו כמתקדם מילד בית ספר ברמה ( 3בסולם של )10-1ועד ילד בית ספר ברמה !7 אנקדוטות מהטיפול • אחד הרגעים המרגשים בטיפול היו כאשר גבורה בא וסיפר לי ,בסוף כיתה ג’ ,שהוא עושה עבודה כיתתית עם ילדים נוספים ,והפעם כל האחריות עליו .הוא בעצם מנהיג הקבוצה .הוא אפילו הכין את העבודה בעצמו ,מכיוון שהילדים האחרים לא שיתפו פעולה במיוחד .האין זה שימוש נפלא ובונה לטוב לבו וחוכמתו? • באחת הפגישות עשינו פסל משפחתי .גבורה התבקש להציב את אמו כמו שהוא מרגיש איתה ,והוא שם אותה מניפה אצבע מאשימה לכיוונו ,כשהוא קטן ונמוך וחסר אונים .אחר כך הוא הזיז את אמו ככה שהייתה בגובה שלו ,פנים מול פנים. פסיכואקטואליה - 57 - מעליות ,מאת דודו טסה אני אוהב את הלילה איתך לא זוכר מה זה בלעדייך אני שומר לך את הדברים הטובים גם אם הם מעט מספיקים רק לאחד אני קוטף לך את כל הפרחים וגינתי פורחת ללא הרף אני שומר לך את כל הסודות שתחזרי אלי בערב ערב טוב מעליות ,מעליות עולות יורדות ומתרסקות אבל אני גבוה מכולם כלום לא נוגע כלום לא נוגע רק המבט שלך מאירה את הבוקר איתך פותחת בליבך עוד איזו דלת אתה יפה ,אלוהים יודע כמה מתבוננת לעת ערב ערב טוב אני חורזת שרשרת מילים מפחדת לאבד אותה בדרך אני אלך איתך לאן שתרצה רק אל תלך רחוק מדי רחוק מדי משתי עיני מעליות מעליות... בעינים פקוחות ברגליים פצועות אני הולך איתך כלום לא נוגע רק המבט שלך אני אוהב את הלילה איתך... • עזר בתהליך שהפנינו תשומת לב לנושא החוקים בבית“ .חוקי הבית” אפשרו סוג של החצנה של ה”לא בסדריות” של גבורה. כעת הוא לא הרגיש לבד בזה ,וכבודו ניצל! • התעלמות -כמו בהרבה מקרים כשמרגישים שילדים מציקים, התעלמות היא פטנט הזהב .זה עבד טוב עם גבורה ,ושמחתי שהוא הגיע לפתרון זה לבדו ,ותוך כדי כך ההורים למדו כלי של פתרון בעיות ביחד. • באחת הפגישות גבורה החליט להיות יותר “חסר לב כדי שלא יצליחו להרוס אותי” .למשל ,להגיב בהתעלמות כשילדה אומרת לו “בן זונה” כדי להראות לה “שלי לא ישברו את הלב”. • בפגישה שאליה הגיע גבורה עם אביו בלבד ,הסתבר שהם הקשיבו בדרך אלי לשיר שגבורה ביקש במיוחד ,השיר “מעליות” של דודו טסה .האבא רצה להבין מה נגע בבנו בשיר הזה, שאינו שיר ילדים אופייני בכלל ,והוא אפילו שיר עצוב ,ומדבר על כאב .אני הייתי המומה כאשר גבורה בן העשר בסך הכול, השיב שזה שיר על אומץ ,שלא נשברים ,שלא נופלים .הוא אמר את זה בהבעתו הרצינית ,הפרופסורית ,כמישהו שלמד משהו חשוב על הוויית האדם .אני שמעתי כבר בעבר ילדים שאוהבים ומתרגשים משירים רומנטיים ,אבל לשמוע ילד בן עשר מנתח כך שיר ממקום כל כך בוגר ,היה ממש הפתעה. • עוד אחד מהרגעים המרגשים קשור גם לחוויה שמוכרת אצל הרבה משפחות ,והוא הדיבור על רגש הכעס בצורה שלא מבטלת אותו .ההורים יכלו לשמש עדים לכך שגבורה חווה את הכעס כאילו הוא מגיע עד “אין-סוף”“ ,אין לו מקום בלב יותר”. הם יכולים כעת לשמוע את זה מבלי להיות במקום של “השוטר” שאומר “אסור לך להתעצבן כל כך” ,אלא במקום האמפתי שמאפשר לנהל דיאלוג עם הכעס הזה. • בעקבות הטיפול ,הילדה הבכורה יכלה להיות הרבה פחות ילדה–הורית .היא עדיין יד ימינה של האמא ,בוגרת וחמה .היא מצאה את עצמה בתחום המוזיקה והחלה ללמוד בבית ספר ייחודי לכך .הילד הקטן החל לקבל התייחסות מתאימה לצרכיו וטיפולים מקדמי עצמאות .גבורה החל להכיר ביכולות הייחודיות שלו -הוא מרגיש הכי חזק בהורדות ידיים בכיתה .הוא מרגיש “חכם” .יצר קשרים משמעותיים ,והשנה ,בכיתה ד’ ,יש לו חברים של ממש .הוא נכנס לצופים ,וקיבל כלים רבים לוויסות עצמי. הוא ממשיך לייחל ליום שלא יזדקק לריטלין הזה ,שגורם לו לכאבי ראש ולחוסר תיאבון. • במהלך החופש הגדול היה מרגש לראות כיצד עלה גבורה במשקל ,משום שהפסיק לקחת ריטלין .כשהחל את כיתה ד’, ניסה להמשיך ולהסתדר בלי התרופה .בהמלצת הנוירולוגית ובהמלצתי ,הוא ראה שהערות המורה החדשה חזרו ,ובתחילת השנה המורה אכן התקשרה לספר שהוא לא מכין שיעורים. גם הוא הרגיש על עצמו שקשה לו בשיעור .זה היה קשה לו, כי הוא ילד שאוהב ללמוד בסופו של דבר ,באופן פרדוקסלי. הפעם גבורה הגיע לתובנות שצריך להגיש עבודות ,ללמוד לבחינות .היום הוא יודע שהתרופה עוזרת לו ,ושזה חלק מהאחריות שלו לקחת אותה ולהשלים משימות .בימינו הוא כמעט שאינו שוכח לקחת אותה .גם בתחומים אחרים בחייו, שבו ילד צריך לקחת אחריות אישית ,השינוי מתבטא ,למשל ביחסים עם חברים ובבית. • המורה ,שגם בנה נוטל ריטלין ,המליצה לגבורה לחזור לקחת את התרופה .ההורים נעתרו הפעם בעצם לבקשתו של גבורה, וחזרו לתת לו את התרופה בהנחיית הרופאה .לא הרבה זמן אחר כך גבורה אמר שכואב לו הראש מהכדור ,שזה אוטם אותו ,ושהוא צריך להתנפל על האוכל בשבע בערב .כידוע, הרבה פעמים ילדים שנוטלים ריטלין מתקשים לנהל את זמני האכילה שלהם באופן הרגיל של ארוחת צהריים לאחר בית הספר ,משום שהם חשים רעב רק לאחר שהשפעת התרופה פגה .זה היה כל כך אמיתי ונוגע ללב ,ולראות את ההורה שצריך להכיל את זה ולהימצא בקונפליקט שבין להביא את דרישות המציאות מול הילד וגם לאפשר לילד להיות תלמיד טוב -כמו שהוא רוצה ויכול! -לעומת להישמע למצוקה הפיזית של הילד. אני חושבת שזה אחד הרגעים הקשים ביותר עבורי בכל טיפול מהסוג הזה. ייעוץ מס קורס הכשרה עפ"י מודל ההתערבות אריה דן* W.C.C. – Wellness In Chronic Care עדכונים חשובים שפורסמו לאחרונה ע”י רשות המסים עריכת תיאום מס באינטרנט סיכום הטיפול לראות את גבורה משתף בדברים שעוברים עליו ,עדיין לא מווסת רגשית לגמרי אך רואה במקום הזה ,בחדר הטיפול, מקום שיכול להרגיע ,לעשות סדר ,לעזור ,זה מרגש .לדעת אמו ,גבורה יודע שיש מקום שהוא יכול לבוא אליו ,ולדבר, ולהישמע .לא ברור לה מה מזה משפיע עליו .הוא הבין שיש מקום וזמן בשבילו ,ושאם צריך את כולם ,אז כולם שם בשבילו .הוא הבין שיש כלים שיכולים לעזור לו ,טיפים כמו לעצור ולנשום וכן הלאה .אמנם ,הדרך לא הייתה חלקה ,והוא תהה לפעמים ואמר “לא מבין למה צריך את זה”“ ,לא רוצה שידברו על זה ועל זה” .עם זאת ,בפגישה היה משתף באופן מלא ומדבר .מעליות יורדות עולות ,ומתרסקות ...אבל אם האדם מרגיש גבוה מהן ויכול להסתכל מלמעלה ,הוא יכול להתמודד עם החיים. כשביקשתי מהוריו להגיב על הסיכום הזה ,אביו אמר שזה היה מאוד מרגש לקרוא ,מעליות עולות יורדות ...לקחו את האבא לשינויים במצבי הרוח של גבורה ושהבן שלו באמת גיבור ויודע להתמודד .זה מחזק ומשפיע גם עליו לראות את בנו ככה .אמו אמרה שכיום יש לה “יותר שיחה” עם גבורה. גבורה התבגר ,והקשר שלו איתה טוב יותר .לא יודעת עדיין כמה הוא סומך עליה לעומת אביו .לא בטוחה שהיא כבר מבינה לגמרי מי זה גבורה .גבורה יכול לומר לה “אני יודע שקשה לך” .אבל כשהוא כועס הכול משתנה .המקום הזה היה טוב ,לדעתה ,בכך שנתן שהות לגבורה ולאבא לדבר ולהיות סולו אחד בשביל השני“ :כשגבורה מגיע עם אביו הוא לא עושה שום בעיות”. השינויים אצל גבורה התבטאו בתחומים נוספים .למשל, לגבי חוקי הבית -הוא מכיר בהם אבל לא תמיד עושה ו”מתנצל” .בגבורה יש הפנמה של חוקים ,של נורמות, של תובנות של מה שמצופה ממנו .קשה אולי לגרום לו להתקלח עדיין ,ונוצרת מריבה ,אבל כשנכנס לא יוצא בקלות .מבחינה חברתית הוא הרבה יותר רגוע .היחסים עם חבריו הדדיים יותר .זה לא מספיק רק להיות טוב לב, ושאז מנצלים אותך ,וגבורה למד לדרוש מהם יחס של שווה בין שווים .יש עוד מקום לשיפור אמנם ,לדעת האמא, ומה שהיה לה חשוב במיוחד להעביר זה את חשיבות התמיכה הפסיכולוגית במקרים דומים. עד היום ,כאשר ביצענו תיאום מס באינטרנט ,נדרשנו להמתין כשבועיים עד לקבלת האישור בדואר ,עובדה שגרמה לרבים מאיתנו להעדיף לגשת למשרדי מס הכנסה ולהמתין בתור כדי לקבל את האישור באופן מיידי. לאחרונה שדרגה רשות המסים את שירות תיאומי המס באינטרנט, כך שאנו יכולים כיום להדפיס את אישור תיאום המס מיד עם השלמת התהליך באינטרנט. השדרוג הנ”ל מאפשר לעורך התיאום לקבל מספר אסמכתא אשר באמצעותו יוכל להדפיס את ההעתק של האישור באתר רשות המסים בכל זמן (בדומה להפקת האישורים על “ניכוי במקור”). שינוי משמעותי נוסף שנעשה בנושא הוא הגדלת סכום תקרת ההכנסה השנתית מיגיעה אישית המאפשרת את ביצוע התיאום באינטרנט ,שבעבר עמדה על 189אלף ₪והוגדלה ל 436-אלף .₪ מע”מ על בסיס מזומן לאחרונה הורחב מעגל העסקים הזכאים לשלם את המע”מ על בסיס מזומן. על פי התיקון לחוק מע”מ בעסקאות של מכר טובין על ידי עוסק שמחזור עסקאותיו אינו עולה על 2מיליון ,₪חיוב המע”מ יחול רק במועד קבלת תשלום התמורה בפועל ,כלומר חיוב העוסק בהוצאת חשבונית המס יהיה רק לאחר התקבול במזומן. כמו כן ,הוגדל סכום המחזור המאפשר חיוב המס (הוצאת החשבונית) על בסיס מזומן גם ליצרנים ,לסך 3.45מיליון .₪ מתן הזדמנות נוספת לגילוי מרצון של הכנסות שלא דווחו ,ללא הליך פלילי כחלק מהגברת המאבק בהון השחור של ישראלים בארץ ובחו”ל פרסמה רשות המסים נוהל “גילוי מרצון” חדש שמטרתו לעודד אזרחים שלא דיווחו כנדרש על כל הכנסותיהם לשלם את המסים על ההכנסות שלא דווחו ולהימנע מהליך פלילי נגדם. הנוהל החדש שפורסם מקל יותר מבעבר על הכניסה לתהליך, ונקבעה בו גם אפשרות דיווח של מסלול מקוצר במצבים שבהם ההון שלא דווח אינו עולה על 2מיליון ₪וההכנסה החייבת במס שנובעת ממנו אינה עולה על כ 1/2-מיליון .₪ במסגרת הנוהל החדש יוכל האזרח לגלות ולהצהיר על ההכנסות שלא דיווח ,ולשלם את המס ללא שיינקטו נגדו הליכים פליליים במידה ויעמוד בתנאים שפורטו בנוהל ועיקרם הם שהפנייה נעשתה בתום לב וכי במועד הפנייה לא נערכת לגביו בדיקה או חקירה של רשות המסים. בנוסף ,במטרה לברר את חבות המס שנובעת מהבקשה ,נקבעה בנוהל אפשרות להגשת בקשות אנונימיות ללא דיווח על פרטי האזרח או הנישום הפונה. * רו”ח אריה דן ,רואה החשבון של הפ”י ,משרד רואי חשבון סנדק ,דן ושות’. - 58 - ינואר 2015 פסיכואקטואליה - 59 - רווחה במצבי חולי כרוני מודל ה־ W.C.C.הינו מודל אינטגרטיבי הממזג בין הגישה הביו־פסיכוסוציאלית ,הטיפול הרפואי־משפחתי והגישה האימונית .עוסק במאבק להחלמה ולהשגת איכות חיים משמעותית בצל המחלה תוך לקיחת אחריות ורכישת כלים להתנהלות עם המחלה/נכות. נושאי הקורס: ● התמקדות בתכנים הטיפוליים :תפיסת המחלה, רשת משפחתית ,חזרה לשגרה ● טכניקות ודרכי טיפול המבוססות על המפגש בין הגישה האימונית והגישה הרפואית־משפחתית ● התמודדות עם מצבי חולי/נכות שונים וייחודיים בבתי החולים ובקהילה קהל היעד: פסיכולוגים ,עובדים סוציאליים ,בעלי תואר בוגר במקצועות הבריאות השונים ומאמנים הקורס מוכר לגמול השתלמות סגל ההוראה מרגלית דרורי ( – )M.S.Wמנהלת התחום המקצועי של הקרן על שם רות ורובל .מרצה בבית הספר למקצועות הבריאות באוניברסיטת תל אביב. נחמה דורי ( – )M.S.Wסגנית מנהלת הפרויקט, מדריכה ביחידה להנחיית קבוצות באוניברסיטת תל אביב. ענת מילנר כהן ( – )M.C.I.L, M.Aיועצת אקדמית בכירה בגומא - המרכז הישראלי לאימון וגישור .מרצה באוניברסיטת תל אביב. דר' רנה פיגין – מרצה בביה"ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת תל אביב. פרופ' תמר קרוליק – פרופסור אמריטוס ,החוג לסיעוד, אוניברסיטת תל אביב. הקורס יתקיים בימי ד' החל מ־11.3.15 בין השעות 13.15-10.00במרכז להשכלת מבוגרים רח' גלר ,4כפר סבא ויסתיים ב־.22.7.15 סה"כ 15מפגשים עלות הקורס ₪ 1,500 להרשמה ופרטים נוספים נא לפנות: תמי גולן[email protected] ,4956868-054 , מרגלית דרורי[email protected] ,8424130-052 , נחמה דורי[email protected] ,5606555-050 , ספרים מומלצים ספרים רבותיי ,ספרים נפש הקולנוע ,ארכיטיפים ומיתוסים בסרטים. רות נצר ,הוצאת רסלינג2014 , עמיתתנו רות נצר ,אנליטיקנית יונגיאנית ,משוררת, בוחרת בספרה החדש לעסוק באמנות הקולנוע. כצפוי ,אמנות זו היא בעיניה ראי לנפש האדם. מעבר לתיאור אפיוניו של הקולנוע כמדיום אמנותי, כמדיום שמתבסס על כלי הצילום ,הכותבת מתמקדת בניתוח עומק של נושאים ספציפיים: המגדר בקולנוע ,הרוע ,דמות הגיבור בסרטים ,ומולו דמות הקורבן. הספר מציג ניתוחים של סרטים ידועים ,דרכם בעריכת ד”ר יוכי בן-נון הגישה המוטיבציונית בטיפול בחרדה. הני א’ ווסטרה ,עורך מדעי למהדורה העברית :ד”ר שאולי לב-רן .הוצאת אח2014 , הספר נפתח בהסבר על הגישה המוטיבציונית ורעיונותיה המרכזיים ,וכן הרלוונטיות הייחודית שלהם לטיפול בהפרעות חרדה ובדיכאון .בהמשך, מתוארות הדרכים הספציפיות ליישום הגישה ,הן כהתערבות ראשונית ומרכזית והן כגישה משנית המשתלבת בטיפול אחר ,במצבים מיוחדים ,למשל כאשר נוצרת “תקיעות”. פרקי הספר עוסקים בהרחבה בבחינת הגורם של מוכנות לשינוי ,התנגדות ,עבודה עם אמביוולנטיות. פרק רחב ומפורט מוקדם לצעדים הספציפיים של יישום השיטה במפגשים בקליניקה :בשיח עם המטופל ,בהקשבה ,בניהול ההתנגדות בשלבים השונים. פרק אחרון מציע דרכי הכשרה וכיוונים עתידיים בפיתוח גישה זו. הכתיבה והתרגום טובים ,המבנה ברור ומפורט, השפה קולחת ,הדוגמאות הקליניות רבות ,והופכות ספר זה ליישומי ויעיל למטפל. מומלץ!!! מגבשת נצר את הסבריה והתיאוריות שהיא מציגה. מעל לכול מרתקת בעיני ההשוואה שהיא עורכת, בנקודות ובהקשרים שונים ,בין אמנות הקולנוע למדיומים אמנותיים אחרים כגון השירה ,הספרות, המיתולוגיה. המציאות והדמיון בכל מדיום ,הארכיטיפים מול כוחות הנפש והמארג הכולל שנוצר. ספר עשיר ומעשיר מעין כמוהו .נהניתי והשכלתי מכל פרק. המתמטיקה של הטראומה ,מסות על טראומה ותרבות. יוחאי עתריה ,הוצאת ספרא2014 , “האימה באה מהצד המתמטי של הארוע ...ושום מוסר ושום מאמץ אינם מוצדקים מראש נוכח המתמטיקה העקובה מדם המארגנת את קיומנו”. אלבר קאמי“ ,המיתוס של סיזיפוס”. ציטוט זה פותח את ספרו של עתריה ,ומעיד על כך, שאין עסקינן בטראומה במובן הפסיכולוגי המוכר לנו בתחום המקצוע. אל העצמי ,תהליכי אינדיבידואציה ומעברי חיים. בעריכת :דבורה נוב וברוך כהנא .הוצאת ראובן מס ,ירושלים2014 , הספר כולל אסופה של מסות העוסקות בטראומה מהיבטים נרחבים :פילוסופיים ,מוסריים ,תרבותיים. ספר שהיה לי קשה לקריאה ולהבנה ,אך אולי יש בו חשיבות ותרומה לפסיכולוגיה ,דווקא משום זווית הראייה האחרת שהוא מציג ,אשר עשויה להרחיב את הבנתנו על מושג מפתח זה בהווייתנו. מה שהיה שלי. מ”ר סלע ,הוצאת אוריון2014 , “אדם מחפש את עצמו ,שואף לבטא את האני שלו .אך מהו ה”אני” הזה ,השואף להתבטא?” (עמ’ .)1כך נפתחת ההקדמה לספר ,ובהמשכה ציטוט מ”פר גינט” של איבסן ,אשר גם הוא חוקר את מושג חיפוש ה”אני”. לאחר ההקדמה הספרותית והפילוסופית כולל הספר אסופת מאמרים ,מזרמים שונים ,העוסקים בתהליך ההתפתחותי המרכזי של חיינו :גיבוש ה”אני” שלנו ,ביטויו והשינויים שמתרחשים בו לאורך החיים .זאת ,לאור גישות שונות בפסיכולוגיה :מהגישה היונגיאנית ,קוהוט ,נוימן, דרך הגישה האנתרופוסופית ,הבודהיסטית, האקזיסטנציאליסטית ,המיתולוגיה יוונית ומקורות יהודיים שונים. בין הכותבים :אבי באומן ,איתן בכר ,חביבה פדייה ,ברוך כהנא ,אסתר פלד ,מתי ליבליך, רות נצר ועוד. זהו ספר עב כרס ,המכיל כ 600-עמודים. הספר מרתק בשאלות הקיומיות עמן מתמודדים הכותבים בצורות שונות. נהניתי מן העומק והעושר. ספר נפלא!!! שפות הגוף ,להאיר תופעות נפשיות המבוטאות בגוף. ניצה ירום ,פרדס הוצאה לאור2014 , הפסיכואנליטיקאית ד”ר ניצה ירום מגישה לנו בספר זה מנה נוספת ממחקרה על הקשר בין גוף ונפש ,בראי גישתה המקצועית .זהו השלישי בסדרת ספריה העוסק בתחום זה“ :ההיסטרי שבי ,ההיסטרי שבינינו” מ ,2003-ו”סיפורי גוף” מ.2010- בספרה החדש היא מתארת כמה “שפות גוף” הקיימות בקליניקה ,ואשר משתקפות במעשה הטיפולי :שפת הגוף היצרי ,שמוכרת לרובנו כמקור הפסיכואנליזה; שפת הגוף הדיאדי ,כנגזרת של גישות ויניקוט וביון; שפת הגוף הבינסובייקטיבי, - 60 - וביטוייה בעיקר בחדר הטיפולים; והגוף במטריצת ההיסטריה :בהקשר לתחום המיניות והמגדר ,וכן הדיסוציאציה. הספר מנסה לשקף את התחזקות מקומו של הגוף בכל הגישות הדינמיות כיום ,את הצורך לתת לגוף את מקום הכבוד בנוכחות ובמשמעות בטיפול הנפשי ,ואת ההשלכות השונות של מגוון הביטויים הגופניים על הטיפול עצמו. לכל הפסיכולוגים הקליניים ,אשר טרם התעוררו להטמעת נושא זה בחשיבתם -הנכם מוזמנים! ינואר 2015 רומן ביכורים שבמרכזו אונס שעברה בחורה צעירה, כותבת הספר .אירוע זה הודחק על ידה במשך שנים, אך העיב על חייה ופגע בה ,עד שהסוד התפרץ. על פי הכתוב בגב הספר ,נכתב ספר זה במטרה לעודד נפגעים מטראומות מיניות שלא להדחיק, ואסיים במקבץ ספריו של עמית ,העוסק גם ביצירה אמנותית, בנוסף למקצוע .פרסומים אלה מעניינים אותי ,מסקרנים ומשמחים במיוחד ,לאור הקשר ההדוק שאנו חשים בין המעשה הטיפולי לבין היצירה האישית. מדובר בעמיתנו שפי שפס ,פסיכולוג קליני וארגוני ,מן הבולטים במקימי מכוני ההשמה ,חברי לספסל באוניברסיטת הלימודים תל אביב ,אשר פינת הפרופיל נכתבה עליו בחוברת הקודמת של פסיכואקטואליה. שפי שפס :גשם מקומי. ספר לילדים .איורים :גרגורי מגיד. מצב הכן .שירים .הוצאת מנדלי2014 , מרגש לראות את השפע והמגוון של המעיין המבעבע, אהבתי במיוחד את הסיפור הקצר האחרון“ :האושר בא במנות קטנות”. ממליצה בחום!!! אספרסו ,קצר .סיפורים קצרים .הוצאת אופיר2014 , פסיכואקטואליה אלא לטפל בטראומה בזמן ובמקום שבו אירעה, ללא דיחוי. זהו ספר שערכו במטרתו .טוב לדעת על קיומו במאגר הספרים שלנו. - 61 - פרופיל אישי ד”ר ישראל וינקלר -מנהל מקצועי מכון “רום” ו”רום-פרט– מכינה קדם אקדמית ייחודית ,פסיכולוג שיקומי ,תסריטאי וקולנוען. בן-נון בעריכת שרית ד”ר יוכי ארנון-לרנר* רקע אישי נולדתי בחיפה ב ,1948-להורי שהגיעו מהונגריה וצ’כיה שלאחר מלחמת העולם השנייה .הורי ,זוג ניצולי שואה חסרי כול ,שהנכס היחיד שהיה בידם היה המקצוע שאותו למדו בנערותם .אמי הייתה לבורנטית צילום ואבי היה מסגר .שניהם עבדו קשה לפרנסתם ,אך לא הצליחו לשמור על המסגרת המשפחתית והתגרשו בהיותי בן .4באותה תקופה גירושים היו יוצאי דופן ,ואני נשלחתי לפנימיית אומנה ,משם למוסד “אונים” בכפר סבא ומשם לקיבוץ גלעד כילד חוץ .את התיכון למדתי בפנימיית “הדסים” וסיימתי עם תעודת בגרות במגמה לגבי המעבר מהבית לפנימיות ,הרי שיכולתי לנתח את ההשפעות עלי רק בדיעבד .אין ספק שחוסר מסגרת משפחתית השפיע עלי ולקח לי זמן עד שהגעתי למסגרת משפחתית יציבה .אני נשוי כבר 30שנה 2 +ילדים +נכדה. אבי ,שבינתיים נפטר ,הקים משפחה חדשה ,ולאחרונה חודש הקשר עם אחותי .קשר יציב היה לי כל השנים עם אמי שעסקה בעיקר בעבודתה כבעלת חנות צילום. אני נשוי לעידית שיפר-וינקלר ,פסיכולוגית קלינית ופסיכואנליטיקאית בחברה הישראלית והחברה הבלגית .בתי שירה מורה לאנתרופוסופיה ,ואם לנכדתי יסמין .בני מיכאל משרת כחייל בשריון. התחביבים שלי אני משלב את עבודתי עם עיסוק בקולנוע ובכתיבת תסריטים, שזה התחביב העיקרי שלי .כמו כן ,אני עוסק בספורט (רץ מרתון לשעבר) ושחייה. אחת המטרות שלי הייתה לעשות סרט תיעודי על לקויות למידה והפרעות קשב וכבר התחלתי בכך. סדר יום טיפוסי אני עובד יומיים בשבוע כפסיכולוג במכון ועושה שיחות סיכום למאובחנים .ביום נוסף אני כותב חוות דעת מומחה לבית המשפט ובשאר הזמן עוסק ,כאמור ,בקולנוע ובכתיבת תסריטים. רקע מקצועי לכימיה .התנדבתי לצנחנים ושיר ּתי בגדוד 202שהשתתף בכיבוש רצועת עזה במלחמת ששת הימים .לאחר קורס קצינים הפכתי למפקד מחלקה וסמ”פ בסיירת “חרוב” .עם סיום השירות הצבאי התחלתי בלימודי כימיה באוניברסיטה העברית ,אך פרשתי בתום שנתיים על רקע “חוסר כימיה” עם המקצוע .לאחר התלבטות בין לימודי קולנוע ולימודי פסיכולוגיה בחרתי בפסיכולוגיה. סיימתי תואר ראשון בפסיכולוגיה ופילוסופיה באוניברסיטת תל אביב .לאחר התואר ראשון התקבלתי ללימודים בתוכנית ישירה לדוקטורט באוניברסיטה של איווה בארצות הברית. למדתי במגמה השיקומית ,בתחום הנוירופסיכולוגיה, וספציפית בתחום ליקויי הלמידה והפרעות קשב וריכוז. בחרתי בתחום השיקומי רק בארצות הברית ,מתוך עניין בנושא לקויות למידה והפרעות קשב .השתתפתי במחקרים בתחום זה ובדיעבד גיליתי שגם אני סובל מ ADHD-וגם לי ריטלין עוזר במהלך כתיבת דוחות. ב 1981-חזרתי לארץ .התפקיד המקצועי הראשון שלי היה ניהול בפועל של המרכז לשיקום מקצועי שליד בית החולים * שרית ארנון-לרנר ,פסיכולוגית תעסוקתית מומחית. המלצות על פסיכולוגים מעניינים או בעלי תפקיד מעניין אפשר להעביר במייל לשרית ארנון לרנר [email protected] - 62 - ינואר 2015 לוינשטיין שהוקם תקופה קצרה לפני כן .עבדתי בשיתוף פעולה הדוק עם שמואל מלמד שיחד איתו ובעזרתו פיתחנו רעיונות ואמצעי אבחון תעסוקתי למבוגרים לקויי למידה .כל התחום של ליקויי למידה היה עדיין בחיתוליו ,ובמיוחד בכל הקשור למבוגרים .האוכלוסיות שאליהן נחשפנו הופנו לרוב מהמוסד לביטוח לאומי ואגף השיקום של משרד הביטחון .אלה היו לרוב בעלי מוגבלויות ממגוון סיבות ,מחלות ופציעות ,כולל פגיעות ראש ותופעות של תגובות לחץ פוסט-טראומטיות. במהלך הזמן גילינו שהמשתנה החשוב ביותר בקבלת החלטה על כיוון מקצועי הוא קיומם של ליקויי למידה והפרעות קשב וריכוז אצל המאובחנים .הנכות הפיזית ,למשל ,הפכה לפחות חשובה ,במיוחד בעקבות ההתפתחות הטכנולוגית המהירה שקרתה במקביל .חשיבות ההשכלה לתחום התעסוקה הפכה למכרעת מאוד בשנים אלו ,כשבפועל לא היו אז מוסדות להשלמת השכלה המיועדים לסובלים מליקויי למידה. במקביל שימשתי גם כשנתיים פסיכולוג המעבדה להפרעות שינה של בית החולים לוינשטיין .במסגרת זו עסקתי בפיקוח על האבחון האישיותי של הסובלים מבעיות שינה. ב 1983-הקמתי את “מכון רום” לאבחון תעסוקתי ושיקומי .אלו היו שנים של יצירתיות מקצועית שבה הרחבתי את ידיעותי על הקשר שבין תעסוקה ,ליקויי למידה והפרעות קשב וריכוז .ב 1989-הקמתי את “רום-פרט” ,מכינה קדם אקדמית המיועדת ללקויי למידה מבוגרים .זה היה פתרון לכל אותם נועצים שבינם ובין רכישת מקצוע עמדו ההשפעות החוסמות של ליקויי הלמידה והפרעות הקשב והריכוז .המכינה יועדה לא רק למשוקמים אלא גם לחיילים משוחררים חסרי השכלה תיכונית ,שברובם המכריע התגלו כלקויי למידה או בעלי הפרעות קשב וריכוז .במקביל החלה עלייה דרמטית במודעות הכללית להשפעה המכרעת של ליקויי למידה על הביצועים בבית הספר .התברר גם שההערכות המקובלות לגבי השכיחות של ליקויי למידה והפרעות קשב וריכוז מיעטו בעוצמת הבעיה. בשנת 1992הקמתי וניהלתי במשך 3שנים גם את “מרום” -בית ספר אקסטרני שלא במסגרת החינוך הפורמלי ,המיועד לבני 18-15שפרשו ממסגרות החינוך הפורמלי ואינם במסגרת חוק חינוך חובה .המכון סייע בהשלמת תעודת הבגרות במסגרת אקסטרנית .תלמידי המכון היו ברובם תלמידים שסבלו הן מליקויי למידה והן מבעיות התנהגות .כעבור כמה שנים נמכר בית הספר ליזם פרטי ,והוא קיים עד היום. בשנת 2000הוקמה מכינה נוספת בשם “רום-פרט צפון” שפעלה בחיפה .באותה שנה קיבלתי תואר מומחה בפסיכולוגיה שיקומית .ב 2010-שימשתי גם מרצה במכללה האקדמית תל-אביב-יפו בנושא ליקויי למידה ותעסוקה. בראיון לעיתון “הארץ” ב 1995-שנערך עמי על ידי אור קשתי, שפורסם בעמוד הראשון של העיתון ,טענתי כי השכיחות של לקויות למידה באוכלוסייה הנה בין 15ל 20-אחוזים .עד אז הייתה מקובלת ההנחה ששכיחות התופעה נמוכה מ5- אחוזים .בבתי הספר החל בהדרגה לחץ של הורים לביצוע אבחונים לצורך קבלת התאמות במבחנים ,ומשרד החינוך נערך בהדרגה בהתאם .בשנות האלפיים חלה עלייה דרמטית פסיכואקטואליה בשיעור הזכאות לתעודת בגרות ואין ספק שזו נבעה ממתן ההתאמות ללקויי למידה. במקביל החל המוסד לביטוח לאומי להכיר בסובלים מהפרעות קשב וריכוז כזכאים לשיעורי זכאות לנכות המקנים השלמת השכלה והכשרה מקצועית .בהדרגה חדרה גם ההבנה וההכרה שייעוץ תעסוקתי חייב לכלול אבחון תפקודי למידה .רק מי שמלווה את התחום כל השנים יכול להעריך את המהפכה המושגית והמקצועית שקרתה .להיות חלק פעיל בשינויים הללו היה מרגש גם אם כרוך בהרבה התנגדויות שחרגו לעתים מההיבט המקצועי. כיום “מכון רום” מעסיק כ 25-אנשי מקצוע מתחום הפסיכולוגיה העוסקים באבחון תפקודי למידה והפרעות קשב וריכוז ,באבחון נוירופסיכולוגי ,בייעוץ תעסוקתי ,בייעוץ שיקומי ,באבחון פסיכודיאגנוסטי וכתיבת חוות דעת לבתי משפט .אוכלוסיית המאובחנים כוללת ילדים ומבוגרים ,בעלי מוגבלות פיזית ,קוגניטיבית ונפשית ,נכי צה”ל ,נכי המוסד לביטוח לאומי ,מבוגרים ,צעירים ובלתי משתלבים ,סטודנטים במוסדות אקדמיים ,פורשי צה”ל ,מתלבטים לגבי קריירה שנייה ומתחבטים בעולם תעסוקתי משתנה וכאוטי .אני משמש כמנהל מקצועי של המכון ועורך בפועל שיחות סיכום אבחון הן בתחום התעסוקתי למבוגרים והן בתחום ליקויי הלמידה לילדים ונוער .במקביל אני כותב חוות דעת כמומחה לבתי משפט בטווח נושאים הכולל פגיעות קוגניטיביות ,זכאות להכרה בנכויות שונות ועוד. במקביל ,ב”רום-פרט” למדו עד היום אלפי חיילים משוחררים שחלק מכריע מהם המשיך בלימודים על-תיכוניים או אקדמיים לאחר אבחון תעסוקתי .גם ב”רום-פרט” אני משמש כמנהל מקצועי. במקביל לניהול שני מכונים התחלתי בגיל 60קריירה שנייה וחזרתי לתחום שאותו עזבתי בגיל .24נרשמתי לבית ספר לתסריטאות וסיימתי עם תעודה מקצועית כתסריטאי .מאז, במשך 6שנים ,הפקתי עם שותפי ,אלדד בוגנים ,חמישה סרטים באורך מלא ו 15-סרטים קצרים .חלק מהסרטים הוצגו בפסטיבלים בארץ ובחו”ל ,וסרט קצר שלנו זכה בפרס ראשון בפסטיבל לסרטים קצרים .הסרט הראשון הארוך שלנו“ ,כביש 40דרום” ,מוצג בימים אלה בסינמטק תל אביב .סרט נוסף באורך מלא נקרא “קבלת שבת” ויוצג אף הוא בסינמטק בפברואר .2015 דמותו של פסיכולוג בכיכובו של דן תורג’מן מופיעה בסרט שכבר צולם ונקרא “נערת ריינס” ,וסרט קצר נוסף הנקרא “טיפול קצר מועד” .מוטיבים פסיכולוגיים וטיפוליים מופיעים באופן טבעי בהרבה מהתסריטים שכתבתי. תמיד ידעתי שאפתח מכון ואנהל אותו .במהלך לימודי הדוקטורט קניתי ספר המסביר כיצד להקים מכון לפסיכולוגיה ולמרות שלא קראתי אותו הוא איתי עד היום על מדף הספרים .יש בי חלק ניהולי-יזמי האחראי לכך שהתקשיתי לעבוד כשכיר ,הקמתי מכון לפסיכולוגיה ,שלושה בתי ספר וחברת הפקה לסרטים. - 63 - הפינה המשפטית דרישה לשיתוף הקטין במידע על הטיפול הרפואי טיפול פסיכולוגי בקטין ללא הסכמת הוריו עו”ד ברוך פסיכולוגים רבים מתמודדים פעם אחר פעם עם מצבים שבהם יש צורך לאבחן קטין אבחון פסיכולוגי או לתת לו טיפול ,ולא ניתן מעשית לקבל את הסכמת שני הוריו. החוק מחייב את המטפלים בקטינים לקבל את הסכמת הוריהם לטיפול הפסיכולוגי .מאחורי החוק עומד עיקרון חברתי ומוסרי המגלם את האחריות ההורית של ההורים לגורל ילדיהם .האחריות ההורית יש עמה זכות ,והיא להחליט איזה טיפול רפואי ופסיכולוגי יקבל הילד .טיפול פסיכולוגי בקטין ללא הסכמת שני הוריו שהם האפוטרופוסים החוקיים שלו יוצר מצב שבו ניתן טיפול ללא רשות וללא סמכות .מצב זה אינו ראוי ואינו רצוי ומעמיד את הפסיכולוג במצב לא הוגן שבו חשוף הוא לתביעות ולטענות נגדו. לבית המשפט או לפקיד הסעד והשירות הסוציאלי .כלים אלה לא פעם אינם זמינים, וקשים ליישום מעשי .הם גם מביכים את הילד ומרתיעים אותו ,וכך מגיעים לעתים עד כדי חוסר אבחון בכלל .עסקנו במקרים אלו בעבר ,במאמר שכותרתו “מי מוסמך להחליט על טיפול פסיכולוגי לקטין? על פי מה?” (פסיכואקטואליה ,אוקטובר ,)2013ואין זו הכוונה ברשימה זו .הכוונה הפעם למקד תשומת הלב בצורך בקיום כלים נוספים המיועדים למצבים פסיכולוגיים בעייתיים. מצב לא פשוט הוא כאשר הקטין עצמו מסרב לכל אבחון פסיכולוגי מעצם החשש כי לצורך קבלת הסכמה ייוודעו דברים להוריו. יש להתמודד עם בעיות שבהן הקטין עצמו מתנה נכונותו לאבחון ולשיחה עם פסיכולוג בהבטחה שהדברים אשר יתגלו לפסיכולוג יישמרו ביניהם בסוד. בשנים שבהן אני מלווה פסיכולוגים כיועץ משפטי רואה אני יותר ויותר מקרים שבהם היה מוצדק לדעתי לאבחן קטין או לטפל בו גם מבלי לקבל מראש את הסכמת שני הוריו .ישנם קשיים רבים כאשר אחד ההורים מנתק קשר ,ולמשל שוהה בחו”ל .אין לדעת מה עמדתו ,ונשאלת אפילו השאלה אם לא בעצם ניתוק הקשר התנער לא רק מאחריותו אלא גם מסמכותו .מצבים אחרים ,מסובכים יותר ,הם מחלוקות בין ההורים וסכסוכים ביניהם ,שיש להם משמעות רגשית עמוקה. הפסיכולוג יכול להבין כי ברקע יש גם עימות משפטי על זכויות בין הורים ,כמו זכות המשמורת ,חובת תשלום מזונות וסכסוכים משפטיים אחרים .אם אין מצב חוקי ומשפטי הקובע מתי ניתן לתת טיפול לילד ,הפסיכולוג עלול למצוא את עצמו אישית בלבו של סכסוך לא לו. שיתוף הילד נראה לי כי במצבים אלה לא ניתן משקל ומעמד מספיק לעיקרון חשוב לא פחות, ולדעתי אף יותר ,והוא עקרון טובת הילד. נראה כי יש לתת מענה ופתרון לבעיות לא קלות בתחום זה כדי שהילד עצמו לא יהיה קורבן ולא יסבול מחוסר טיפול וחוסר אבחון .ישנם כלים משפטיים של פנייה הצעת חוק הזכות ההורית להסכמה לאבחון פסיכולוגי הזכות ההורית לעומת זכויות הילד אין זה מתאים תמיד לראות בקטין כמי שלא עמד על דעתו וכמי שאין לו תובנות מספיקות. לא פעם ניתן להבין את חששו ואפילו לראות אותו כמוצדק .עצם הצורך לפנות ולקבל את הסכמת שני ההורים ,או עצם הצורך לפנות לבית המשפט או לשירות הסוציאלי ,מרתיע אותו וחוסם את העולם הפסיכולוגי מלסייע לו במצוקותיו .לא מגיעים אפילו לעצם היכולת לאבחן או לשכנע את הקטין באופן פרקטי ,שכן נדרשת הסכמה מדעת מראש לאבחון או לייעוץ לאבחן מצבים אלה על ידי פסיכולוג .הילדים לעתים מציבים מראש תנאים בקשר לטיפול .יש להבין כי בדורנו, קטינים הם לא פעם דעתנים ,חשופים למידע באינטרנט ,ומצפים למידה של אוטונומיה. ציפייה זו נראית לי טבעית ומובנת בעיקר במצבים שבהם התחושה היא שהילד לא מקבל סיוע והגנה. משרד הבריאות ומשרד המשפטים עסקו בבעיות טיפול רפואי בקטין ללא קבלת הסכמת הוריו .ועדות ציבוריות ומקצועיות ישבו על המדוכה במשך שנים .הם התמקדו בבעיות מורכבות וסבוכות של טיפול רפואי במצבים קשים .ועם זאת ,לפי חוק זכויות החולה ,טיפול אברהמי* רפואי כולל גם אבחון וטיפול פסיכולוגי ,ומכאן הצורך לקבל הסכמה מדעת מראש לצורך אבחון פסיכולוגי. אגב כך ,התייחסו על כן גם לטיפול ולאבחון נפשי של קטינים .לעניות דעתי, לא במידה מספקת .האנלוגיה לתחום הרפואי מסיטה במקצת את תשומת הלב מייחוד הנושא הפסיכולוגי .מכל מקום ,הדברים נתגבשו לידי תזכיר שהיה להצעת חוק .הובילה את הצעת החוק ח”כ קארין אלהרר על יסוד החומר של הוועדות הציבוריות .ראויה היא להוקרה ולהערכה על כך .הצעת החוק נוסחה תוך התייעצות עם המועצה הלאומית לפדיאטרייה והמועצה לשלום הילד. ביסודה של הצעת החוק הכרה רחבה יותר בזכות הילד .משקפת היא הבנה כי יש מקום לשיתוף הקטין בהחלטות לגביו .נצטרפו לכך גם ההבנה כי יש קטינים הבשלים לקבל החלטה גם ללא הסכמת הוריהם, בשלים בגילם או בשלים מבחינה שכלית ורגשית .אביא כאן את עיקריה .קצרה היריעה במסגרת זו ולכן אתעלם מהנושאים הרפואיים שהם עיקר הצעת החוק ,ונתרכז בנושא הטיפול הפסיכולוגי. הכרה בזכותו של “קטין בשל” לתת הסכמה הצעת החוק מבקשת להכיר בזכויותיו של “קטין בשל” .קטין לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות הוא עד גיל .18 לפי הצעת החוק יש להכיר ב”בשלות” שהיא מסוגלות של הקטין להבין את מצבו הרפואי ואת הטיפול המוצע לו ,את המשמעות של קבלת החלטה רפואית ללא אישור נציג בגיר, ומסוגלות לקיים הנחיות רפואיות“ .נציג” ,לפי תפיסת הצעת החוק ,הוא ההורים או מי שהוסמך לאפוטרופוס. ומיהו קטין “בשל”? בעניין זה הוצגו שתי קטגוריות: •קטין שמלאו לו שש עשרה שנה ,אלא אם המטפל בו סבור כי הוא אינו עונה להגדרת בשלות. •קטין שמלאו לו ארבע עשרה שנה, והמטפל בו סבור כי הוא עונה להגדרת בשלות. *עו”ד ברוך אברהמי ,היועץ המשפטי להפ”י. - 64 - ינואר 2015 הצעת החוק מבקשת לקבוע כי בטרם ביצוע טיפול רפואי בקטין ,יסביר לו המטפל על מצבו הרפואי ועל הטיפול העתיד להינתן לו בדרך התואמת את גילו ,הבנתו ובשלותו .בכך מכבדים את הילד ולא רואים את השאלה כנתונה בלעדית להוריו. הצעת החוק מבקשת לקבוע כי המטפל ונציגו של הקטין ייתנו לעמדתו של הקטין משקל ראוי ,בהתאם לגילו ,הבנתו ובשלותו. דרישה לקבלת הסכמה מדעת לטיפול מקטין שמלאו לו 14שנים הצעת החוק מבקשת לקבוע כי לא יינתן טיפול רפואי לקטין שמלאו לו ארבע עשרה שנה אלא אם נתן הקטין לכך הסכמה מדעת, בנוסף להסכמת הוריו ,ככל שהיא נדרשת, למעט אם בשל מוגבלות אין הוא מסוגל לתת הסכמה כאמור. התנאים למתן טיפול פסיכולוגי לקטין “בשל” ללא אישור הוריו או אפוטרופסו הצעת החוק קובעת כי טיפול רפואי שאינו בטיפולים שמנו אותם במפורש (טיפולים מורכבים ,ניתוחים ,טיפולים פולשניים למיניהם) אפשר לתת לבקשת הקטין הבשל אף ללא אישור הוריו או אפוטרופוסו ,לאחר שהתקיימו כמה תנאים מצטברים נוספים: •על המטפל לשוחח עם הקטין בדבר חשיבות שיתוף נציגו של הקטין בקבלת ההחלטה לגבי הטיפול. •על המטפל למסור לקטין מידע רפואי הדרוש לו לשם מתן הסכמה מדעת לפי חוק זכויות החולה. •על המטפל להיווכח כי הקטין הבין את ההסבר שניתן לו. •כמו כן נדרש לפי הצעת החוק שהקטין ייתן הסכמה מדעת לטיפול. התנאים למתן טיפול נפשי לקטין ללא אישור הוריו נושא “הטיפול הנפשי” לקטינים מנוי בתוספת להצעת החוק ,כך שככלל ,הוריו או אפוטרופסו של הקטין הם המוסמכים לתת הסכמה מדעת לטיפול הנפשי ,ולא הקטין .משמרים כאן את הכלל היסודי כפי שהוא כיום. הצעת החוק מבקשת לקבוע כי על אף הדרישה להסכמה מדעת של ההורים ,במקרים מסוימים הקטין יוכל לקבל טיפול נפשי אף ללא הסכמת ההורים .ומהם המקרים? •הערכה נפשית ראשונית בקשר לטיפול נפשי ,וביחס להתמכרויות (וזאת בשונה מטיפול נפשי ממושך). •אבחון וטיפול נפשי או סוציאלי בעניינים הקשורים למיניות ,לרבות יחסי מין ,זהות פסיכואקטואליה מינית ומגדר ,מחלות המועברות ביחסי מין ,פגיעה מינית וטיפול בה ,הריון ,מניעת הריון ,הפסקת הריון וכל טיפול הנלווה לאחד מאלה ,לרבות טיפול נפשי. •טיפול נפשי הנלווה לטיפול רפואי אחר שלגביו נתן הקטין הסכמה מדעת ולפי הצעת החוק אין צורך באישור נציגו. התנאים למתן טיפול לקטין שעבר לפי החשד פגיעה מינית -ללא אישור הוריו הצעת החוק מבקשת לקבוע כי קטין שיש חשד או שנטען כי נפגע בעברת מין ,יינתן לו טיפול רפואי ראשוני ,הדרוש לו כתוצאה מאירוע עברת המין גם ללא הסכמת נציגו. אולם הדבר מותנה בתנאים אלו :אם מלאו לקטין 14שנים -ולפי בבקשתו .אם טרם מלאו לקטין 14שנים -לפי בקשתו ,ואם לדעת המטפל והעובד הסוציאלי של המוסד הרפואי יידוע נציגו של הקטין או בקשת הסכמתו עלולים לסכן את שלומו של הקטין, ולאחר התייעצות עם עובד סוציאלי לחוק הנוער (טיפול והשגחה). מטפל לא ימסור מידע הנוגע לטיפולים בנושא מיניות להורי “קטין בשל” שעבר אותם ללא הסכמתו הצעת החוק מבקשת לקבוע כי בכל הנוגע לטיפולים בנושאי מיניות לרבות יחסי מין, זהות מינית ומגדר ,מחלות המועברות ביחסי מין ,פגיעה מינית וטיפול בה ,הריון ,והפסקת הריון ,וכל טיפול הנלווה לאחד מאלה ,לרבות טיפול נפשי ,וכן בנוגע לתכנים של טיפול נפשי ,לא ניתן יהיה למסור מידע לנציגו של הקטין ללא הסכמתו ,אלא אם היידוע נדרש בהתאם להוראות דין אחר. מצבים שבהם יהיה חייב המטפל למסור מידע להוריו של “קטין בשל” גם אם הוא מסרב למסירת המידע הצעת החוק מעלה מקרים שבהם ניתן יהיה למסור מידע להוריו של הקטין או האפוטרופוס שמונה ל”קטין בשל” גם אם הוא מסרב למסירת המידע .אך זאת רק במידה הדרושה ותוך התחשבות בפרטיותו של הקטין ,ולאחר שהוסבר לו על ידי המטפל כי חלה עליו חובה ליידע את להוריו .מבין המקרים ,שניים רלוונטיים לטיפול פסיכולוגי. האחד כאשר מצבו הרפואי של הקטין יוצר חשש סביר שהתנהגותו מסכנת באופן ממשי את שלומו הגופני או הנפשי .השני כאשר המטפל סבור שהתנהלותו של הקטין ביחס לטיפול הרפואי בו או למצבו הרפואי מסכנת את חייו או שלומו הגופני או הנפשי, או מסכנת את חייו או בריאותו של הזולת ,ואין דרך סבירה אחרת למנוע את הסיכון. - 65 - חובת מסירת מידע לעובד סוציאלי לפי חוק הנוער בנוגע למצבים שבהם אין אפשרות לתת לקטין טיפול ללא הסכמת הוריו, אך יידוע הוריו של הקטין עלול לסכן את שלומו הגופני או הנפשי הצעת החוק מבקשת לקבוע כי במצבים שבהם קטין זקוק לטיפול רפואי שאין אפשרות חוקית לתת לו ללא הסכמת נציגו ,אך המטפל ,לאחר שהתייעץ בעובד סוציאלי במוסד הרפואי ,סבור כי יידוע נציגו של הקטין עלול לסכן את שלומו הגופני או הנפשי ,יודיע המטפל לעובד הסוציאלי לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה) ,ויפעל לפי הנחיותיו. לוועדת האתיקה תהיה הסמכות להכריע במחלוקת שבין הקטין להורה או בין כל אחד מהם למטפל הצעת החוק מבקשת להוסיף סעיף לחוק זכויות החולה שעניינו מנגנון הכרעה במחלוקת שבין קטין-נציג-מטפל ,ולמעט ביחס לאשפוז בבית חולים כהגדרתו בחוק טיפול בחולי נפש .הצעת החוק מבקשת למנות את ועדת האתיקה לצורך הכרעה במחלוקות במקרים מסוימים שהוגדרו. במקרה שבו קטין בשל רשאי לקבל החלטה בעצמו ביחס לטיפול הרפואי המוצע לו ,אך נציגו בכל זאת מתנגד לטיפול ,תהיה רשאית ועדת האתיקה להכריע מי יקבל את ההחלטה הקטין או הנציג.בנסיבות של מצב חירום רפואי ,רשאית ועדת האתיקה לאשר מתן טיפול רפואי על אף התנגדותו של קטין בשל או התנגדותו של קטין ונציגו ,לאחר שוועדת האתיקה שוכנעה כי נמסר לקטין מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת ,וצפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי ,וקיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי ייתן הקטין את הסכמתו למפרע. ומה הלאה? הליכי החקיקה עדיין לפנינו .בהליך החקיקה ייתכנו שינויים ,וזה הזמן להציע שיפורים. נראה לי כי זו הזדמנות ראויה לקדם חקיקה שתיתן מענה לבעייתיות בתחום הפסיכולוגי. הפסיכולוג עומד בבדידותו מול דילמות, ולא הוגן שיישא הוא אישית באחריות .טובת הילד מצריכה מתן כלים נוספים למקרים שהילד מתנה בתוקף את הסכמתו למפגש ולשיחה עם פסיכולוג בהתחייבות לשמירת סודיות ביניהם .פסיכולוגים הקוראים שורות אלה מוזמנים להציג דעותיהם ועמדותיהם על יסוד ניסיונם .אלה יהיו לנו לעזר בהמשך הליכי החקיקה. תם ולא נשלם .נושא חשוב שנוסיף להתייחס אליו ברשומות נוספות. ועדת האתיקה משולחנה של ועדת האתיקה הפניית לקוחות ממסגרת ציבורית למסגרת פרטית לוועדת האתיקה מופנות לעתים שאלות לגבי מצבים שבהם פסיכולוגים נתקלים תוך כדי עבודתם ולא תמיד מוצאים את המענה המלא להם בקוד האתיקה ,או שהסעיפים בקוד האתיקה מנוסחים בצורה כללית ואינם מפורטים דיים. כך ,למשל ,נשאלה שאלה לגבי המשך טיפול פרטי בלקוח ,שההתערבות הטיפולית לגביו במסגרת הציבורית הסתיימה מאחר שהזמן שהוקצב לו או סל השירותים לו הוא זכאי הסתיים ,או המטפל סיים את עבודתו במסגרת הציבורית. סעיף ( 5.9א) בקוד האתיקה מתייחס לסוגיה זו וקובע כי “פסיכולוגים הנותנים שירותים פסיכולוגיים ללקוחות במסגרת ציבורית ,יספקו להם את הדרוש במסגרת זו .אם נוצר צורך בהתערבות פסיכולוגית נוספת או משלימה שהיא מחוץ למסגרת האמורה ,יפנו את הלקוח למסגרת מתאימה ולא יציעו לו או יסכימו להצעה שלו לספק לו התערבות פסיכולוגית כזו בעצמם ,אלא במקרים חריגים וגם זאת באישור מיוחד של הממונים עליהם”. ניסוח זה אינו מפרט מהם אותם מקרים חריגים .כמו כן עולה שאלה האם נדרשת תקופת צינון במעבר מהשירות הציבורי לטיפול פרטי אצל אותו פסיכולוג. ככלל ,קוד האתיקה אינו אוסר על התערבות פסיכולוגית משלימה כאשר המטופל אינו זכאי לטיפול נוסף במסגרת הציבורית ,ואף קורא למטפל להפנות את הלקוח לצורך קבלת המשך טיפול .עם זאת ,אל לו למטפל להציע ללקוח לספק התערבות משלימה זו בעצמו ,או להסכים לבקשת המטופל לספקה .במקרה של מעבר לטיפול במסגרת ציבורית אחרת או במסגרת פרטית ,שאינה קשורה לפסיכולוג המטפל ,שמירת הרצף הטיפולי לו זקוק הלקוח תטיב עמו. אולם ,כאשר מתבקש ,משיקולים מקצועיים ,כי המשך ההתערבות הפסיכולוגית יהיה על ידי אותו פסיכולוג שטיפל בלקוח במסגרת הציבורית ,ניתן להתייחס לכך כאל מקרים חריגים. מקרים חריגים כאלה יכולים להיות כאשר: .1הלקוח סיים זכאותו לקבלת טיפול במסגרת הציבורית ,אך נדרש להמשך טיפול -הלקוח מבקש את המשך הטיפול באופן פרטי על ידי הפסיכולוג המטפל שטיפל בו במסגרת הציבורית .זהו מקרה חריג ,שבו על הפסיכולוג לקבל את אישור הממונים עליו במסגרת הציבורית .אם יינתן אישור כזה לאחר בדיקת הרציונל הטיפולי וההבנה שזה לטובת הלקוח ,יוכל המטפל להמשיך ולטפל בלקוח ללא תקופת צינון על מנת לשמור על הרצף הטיפולי. .2הלקוח לא סיים את זכאותו לקבלת טיפול במסגרת הציבורית ,אך הפסיכולוג המטפל עוזב את המערכת הציבורית (סיים התמחות ,עבר למסגרת ציבורית אחרת, פתח קליניקה פרטית וכדומה) .במקרה זה, הלקוח אמור למצות את הטיפול במסגרת הציבורית אצל מטפל אחר ואין הפסיכולוג שטיפל בו אמור להסכים לספק את שירותו הפרטי ,אלא רק לסייע לו במציאת שירות משלים מתאים .אם הלקוח מבקש המשך טיפול על ידי אותו מטפל ולבקשתו יש נימוק טיפולי-מקצועי שהנו חיוני ומשמעותי לטובתו של הלקוח ,ניתן לראות זאת כמקרה חריג ולבקש לכך את אישור הממונים ,ללא הצורך בתקופת צינון. לפיכך ,תקופת צינון הנה רלוונטית לכל אותם מקרים שאינם מוגדרים כחריגים. כך ,למשל ,הוא המקרה שבו הלקוח סיים את זכאותו והוא אינו זקוק בהכרח להמשך טיפול ,אך מבקש להמשיך אצל אותו מטפל באופן פרטי -במקרה זה רשאית המערכת לדרוש תקופת צינון בין סיום עבודת המטפל במערכת הציבורית ותחילת עבודתו עם אותו לקוח במסגרת פרטית ,וזאת על מנת שלא ייווצר מצב של “גניבת לקוחות”. איך ייקבע שמקרה הוא חריג? אנו ממליצים שהמערכת הציבורית תבנה מנגנון שיקבע מהם הקריטריונים לקביעת המקרה כמקרה חריג .עיקרון א’ בקוד האתיקה ,קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות ,יכול לשמש כאחד - 66 - הקריטריונים .כך ,למשל ,אין למנוע טיפול מלקוח כאשר רק למטפל הספציפי יש את היכולת והכלים המתאימים לתת אותו. מנגנון זה יבדוק כל מקרה לגופו וימליץ לממונה הישיר באם לאשר את הפנייה .כל זאת לאורם של עקרונות מנחים נוספים כגון עקרון המקצועיות ועקרון היושרה (עקרונות ב’ ו-ג’). חוזה מקצועי חדש בין המטפל למטופל עם העברת הטיפול ממערכת אחת לאחרת חשוב לציין כי כל מצב של מעבר ממסגרת טיפולית אחת לאחרת ,גם כאשר הטיפול ניתן על ידי אותו הפסיכולוג המטפל, מחייבת את המטפל לקבוע מחדש את החוזה המקצועי ולקבל את הסכמתו המודעת של המטופל לתנאים החדשים. ולכך מתייחס סעיף ( 5.9ב) בקוד האתי: “העברת לקוח למסגרת טיפולית חדשה (ציבורית או פרטית) והמשך ההתערבות הפסיכולוגית על ידי אותו הפסיכולוג, מחייבת את הפסיכולוג לקבוע מחדש עם הלקוח חוזה מקצועי כדי לקבל את הסכמתו המודעת לתנאים החדשים”. מומלץ מאוד שהמערכת הציבורית תנסח כללים ברורים לעובדיה לגבי העברת לקוח ממסגרת אחת לאחרת (ציבורית או פרטית) והמשך טיפול על ידי אותו פסיכולוג מטפל. על המערכת הציבורית לקבוע בחוזה הראשוני שהיא עושה עם כל עובד חדש כללים לגבי אפשרות של המשך מתן טיפול ללקוחות שטופלו על ידו בזמן היותו עובד המערכת הציבורית ואין להם זכאות או אפשרות לקבל טיפול נוסף בתוך המערכת ,או לגבי המשך עבודה עם לקוחות שיבקשו לקבל את המשך השירות שקיבלו ממנו במקרה שהעובד יפסיק את עבודתו במערכת הציבורית. כללים אלו המנוסחים על ידי המסגרת ציבורית עצמה דינם כדין הסכם בין עובד ומעביד ומחייבים את המטפל לנהוג על פיהם גם אם הוא מסיים עבודתו במערכת. נשמח לקבל תגובות או שאלות נוספות מהקוראים בתחום זה. ינואר 2015 בית הספר לפסיכותרפיה של מכון מגיד מבית האוניברסיטה העברית החלה ההרשמה למחזור ז' בתכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה בגישה דינאמית הלימודים מתקיימים בתל אביב ,בימי שישי בין השעות 08:30-14:00 תכנית הלימודים -במהלך שלוש השנים הלומדים בתכנית מעמיקים בתיאוריות הפסיכו-דינאמיות המרכזיות )קורסים המוקדשים לתיאוריות של פרויד ,קליין ,ויניקוט ,קוהוט ,ביון והעמדה ההתייחסותית(; בוחנים היבטים שונים של הטכניקה הטיפולית )בקורסים המוקדשים לנושאים כגון העמדה הטיפולית ,ה ,setting-או 'הלא מודע בקליניקה'(; משתתפים בהדרכה קבוצתית שבועית ומצטרפים למגוון קורסי בחירה .אלו נעשים במקביל למתן טיפולים דינאמיים פרטניים ארוכי טווח ולהשתתפות בהדרכה פרטנית שבועית .כל אלו מאפשרים חיבור בין התיאוריה לקליניקה באופן מתמשך ומעמיק. למי מיועד המסלול? פסיכיאטרים | פסיכולוגים קליניים | עובדים סוציאליים קליניים בעלי תואר שני | מטפלים בהבעה ויצירה בעלי תואר שני | ועדת קבלה תידון גם במועמדותם של קרימינולוגים קליניים ,פסיכולוגים מומחים מתחומים שאינם קליניים ועו"ס בעלי תואר שני לא קליני .המועמדים צריכים להיות בעלי ניסיון בעבודה טיפולית בתחום בריאות הנפש ולעבור טיפול נפשי בן שנה לפחות בגישה דינאמית. החלה ההרשמה למחזור ב' של המסלול ללימודים מתקדמים 'לקרוא את ביון' הלימודים מתקיימים בתל אביב ,בימי שישי בין השעות 10:00-14:00 תכנית הלימודים -איך נוצר המכשיר לחשוב את המחשבות? רוני עמיאל | התפתחות המכשיר לחשוב את המחשבות בקשר אם-ילד – ד"ר משה ברגשטיין | הסזורה -נעמי ברונפמן הולר | הקשבה ופרשנות – ד"ר גילית הורויץ | מביון Lביון -מהתיאוריה לקליניקה ובחזרה -חני בירן. הקריאה המשותפת של כתבי ביון ,בהנחייתם של חמישה מנחים המתמחים בפיענוחו ובחברותא של אנשי מקצוע מנוסים ,מאפשרת התבוננות עשירה ומורכבת בכתביו. למי מיועד המסלול? פסיכיאטרים | פסיכולוגים קליניים | עובדים סוציאליים קליניים בעלי תואר שני | מטפלים בהבעה ויצירה בעלי תואר שני .המועמדים צריכים להיות בוגרי אחד מבתי הספר לפסיכותרפיה בגישה פסיכו-דינמית או בעלי ניסיון קליני של חמש שנים לפחות. עבור שתי התכניות שנת הלימודים נפתחת באוקטובר 2015 הרישום מתבצע בין ה 8-בפברואר 2015ל 29-במאי 2015 רישום מאוחר מתבצע גם לאחר מועד זה על בסיס מקום פנוי | www.magid.huji.ac.ilטלפון *3070או [email protected] | 02-5422000 מכון מגיד שומר לעצמו את הזכות לבצע שינויים | ט.ל.ח היחידה ללימודי המשך ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש לואיס וגבי וייספלד נפתחה ההרשמה לתכניות הפסיכותרפיה לשנה"ל תשע"ו תכנית לפסיכותרפיה פסיכודינמית התכנית משותפת לפקולטה לרפואה בגליל וליחידה ללימודי המשך של ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש לואיס וגבי וייספלד ,אוניברסיטת בר־אילן. הלימודים יתקיימו במרכז הרפואי לגליל ,נהריה. תכנית לפסיכותרפיה בגישה פסיכואנליטית הלימודים יתקיימו בקמפוס אוניברסיטת בר־אילן ,רמת גן התכניות מיועדות לאנשי מקצוע טיפוליים המעוניינים להרחיב את הידע ואת ההבנה הטיפולית ולהעמיק בתיאוריות הפסיכואנליטיות הקלאסיות והעכשוויות במסגרת אקדמית. התכניות מלוות בהוראת ובהדרכת מיטב המרצים והמטפלים הפסיכואנליטיים בארץ. ....................................................................................................................................... פרטים נוספים על תכניות הפסיכותרפיה ותכניות נוספות של היחידה ללימודי המשך - באתר היחידה ללימודי המשך, בר־אילן ביה"ס לעבודה סוציאלית ,אוניברסיטת ֲ www.biu.ac.il/sw/hemshech/programs.html ובטלפונים03-5317265 ,03-5318211 : ....................................................................................................................................... | | biu.ac.ilמוקד המידע לשירותך*9392 : במרכז לטיפול במשפחה ע"ש קיוקין של היחידה ללימודי המשך פועלות קליניקות לשירות הקהילה: הקליניקה לטיפול זוגי ומשפחתי הקליניקה לטיפול במשחק לילדים עם קשיים רגשיים הקליניקה לטיפול מיני הטיפולים ניתנים באווירה אמפתית ורגישת תרבות. הקליניקות פתוחות לקהל הרחב השירות בהן ניתן ע"י המתמחים בתכניות הלימוד השונות ,בתשלום סמלי.
© Copyright 2024