בקישור זה

‫‪ ‬‬
‫קבוצת צ'סטרפילד‪ ,‬מהברוקרים הגדולים באנגליה‪,‬‬
‫באמצעות סינדיקטים של לוידס נתנה כיסוי לקופרנינוה )‪ (2010‬סוכנות לביטוח בע"מ‪ ,‬מורשת‬
‫לוידס בישראל המוכרת ומפוקחת ע"י המפקח על הביטוח בישראל‪.‬‬
‫ההפצה והשרות יעשו באמצעות גל פז סוכנות לביטוח‬
‫ת‪.‬ד ‪ ,460‬מושב בצרה‪60944 ,‬‬
‫טלפון‪077-7943325 :‬‬
‫פקס‪09-7601412 :‬‬
‫נייד אלי‪052-4732146 :‬‬
‫נייד שחר‪052-2779451 :‬‬
‫מייל‪[email protected] :‬‬
‫‪ 1‬‬
‫הצעה לביטוח‬
‫או מפעילים‬/‫מדריכים ו‬
Instructors and/or operators
Insurance Application Form
[1] Applicant Details
‫[ פרטי המציע‬1]
‫פ‬.‫ח‬/‫מספר זהות‬
ID No/Registration
‫שם המציע‬
Applicant Name
‫שם העסק‬
Trading as
‫כתובת המציע‬
Applicant Address
‫כתובת בית העסק‬
Business Address
‫טלפון‬
Telephone
‫שם איש קשר‬
Contact Person Name
[2] Requested Period of Insurance
‫[ תקופת הביטוח המבוקשת‬2]
‫ועד לתאריך‬
Expiring At
‫החל מתאריך‬
Commencing At
[3] Insurance History
Type of Cover
‫[ פרטי ביטוח קודם‬3]
‫סוג ביטוח‬
‫אם כן – פרט‬
‫כן‬
If Yes - detail Yes
Period of Insurance
‫אם כן – פרט‬
If Yes - detail
‫אם כן – פרט‬
If Yes - detail
‫אם כן – פרט‬
If Yes - detail
‫אם כן – פרט‬
If Yes - detail
‫לא‬
No
‫תקופת ביטוח‬
‫כן‬
Yes
‫כן‬
Yes
‫כן‬
Yes
‫כן‬
Yes
‫לא‬
No
‫לא‬
No
‫לא‬
No
‫לא‬
No
?‫האם היית או הינך מבוטח‬
Are you now or have you been insured
Insurer Name
‫שם החברה‬
?‫האם נדחתה הצעה שלך לביטוח‬
Have you been declined cover by insurer
?‫האם פוליסה שלך לביטוח בוטלה‬
Have your policy been cancelled by insurer
?‫האם סרבו לחדש פוליסה שלך לביטוח‬
Have you been refused renewal by insurer
?‫האם נדרשת לתנאים מיוחדים בביטוח‬
Have you been considered for special terms
[4] Additional Insurance Details
‫[ פרטי ביטוח נוסף‬4]
‫אם כן – פרט‬
‫כן‬
If Yes - detail Yes
‫ סכומי‬Type of
‫ ביטוח‬Cover
Sums
Insured
‫לא‬
No
‫סוג‬
‫ביטוח‬
?‫או חבויות המוצע מבוטחים גם בחברה אחרת‬/‫האם רכוש ו‬
Are you now or have you been insured
Period of
‫תקופת‬
Insurer
‫שם החברה‬
Insurance
‫ביטוח‬
Name
‫[ נסיון תביעות‬5]
[5] Loss History
‫אם כן – פרט‬
If Yes - detail
Sums
Insured
‫כן‬
Yes
‫לא‬
No
‫או אירעו אירועים שיובילו לכדי תביעות כתוצאה‬/‫או הוגשו תביעות ו‬/‫ השנים האחרונות נגרמו נזקים ו‬5-‫האם ב‬
?‫מסיכון המוצע לביטוח בהצעה זו‬
Have any damages or losses caused and/or any claims been submitted and/or any events
occurred that might result in a claim in the past 5 years as a result of risks proposed to be
covered in this application
‫ סכומי‬Type of
‫סוג‬
Period of
‫תקופת‬
Insurer
‫שם החברה‬
‫ביטוח‬
Insurance
‫ביטוח‬
Name
‫ ביטוח‬Cover
Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD
1
[6] Waiver of rights
‫אם כן – פרט‬
If Yes - detail
‫כן‬
Yes
‫[ ויתור על זכויות‬6]
‫לא‬
No
?‫האם ויתרת לצד שלישי כלשהו על זכותך לתבוע במקרה נזק‬
Have any given any third party a waiver of your rights to claim in the event of a loss or
damage
[7] Retroactive date:___________
_____________:‫[ תאריך רטרואקטיבי‬7]
‫כפוף לרצף ביטוחי‬
Insurance Package for the
Instructor and/or operator
‫חבילת הביטוח‬
‫או מפעיל‬/‫למדריך ו‬
Liability Covers:
:‫ביטוחי חבויות‬
Including the liability of the company and the
liability of the instructors separately while they
engaging in the specified sport
‫כולל חבות החברה וחבות המדריכים בנפרד בעת‬
.‫עיסוקם בפעילות הספורט המצוינת‬
Public Liability
Limit per claimant, event and period
Deductible per claimant in each claim
USD 500,000
USD 2,500
‫אחריות כלפי צד שלישי‬
‫ מקרה ותקופה‬,‫גבול אחריות לתובע‬
‫השתתפות עצמית לכל תובע בכל תביעה‬
Professional Indemnity
Limit per claimant, event and period
Deductible per claimant in each claim
USD 500,000
USD 2,500
‫אחריות מקצועית‬
‫ מקרה ותקופה‬,‫גבול אחריות לתובע‬
‫השתתפות עצמית לכל תובע בכל תביעה‬
Personal Accidents for the
instructor Covers:
Accidental Death
Accidental Permanent & Total Disability
Medical expenses
Dental expenses
Weekly compensation as a result of accidental
disability Up to 52 weeks
Deductible for medical and dental expenses
Deductible for Weekly compensation
:‫ביטוחי תאונות אישיות למדריך‬
USD 50,000
USD 70,000
USD 2,500
USD 2,500
USD 200
USD 150
‫ ימים ראשונים‬11
‫מוות מתאונה‬
‫נכות מלאה ותמידית מתאונה‬
‫הוצאות רפואיות‬
‫שיניים‬
‫פיצוי שבועי בגין נכות זמנית‬
‫ שבועות‬52 ‫עד‬
‫השתתפות עצמית להוצאות רפואיות וטיפולי שיניים‬
‫השתתפות עצמית לפיצוי שבועי‬
Material Damage Covers:
:‫ביטוחי רכוש‬
Insured Instructor’s Equipment
Extended Fire Cover – sum insured up to
Deductible per each claim
USD 10,000
USD 500
‫ציוד של המדריך המבוטח‬
‫אש מורחב בלבד – עד לסכום של‬
‫השתתפות עצמית בכל מקרה נזק‬
Goods In Transit Cover
Sum insured up to
Deductible per each claim
USD 3,000
USD 500
‫סחורה בהעברה‬
‫ציוד של המדריך בהעברה עד לסך‬
‫השתתפות עצמית בכל מקרה נזק‬
‫( בע"מ‬2010) ‫ קופר נינוה סוכנות לביטוח‬:‫מבטחת‬
‫בשם חתמי לוידס שונים‬
Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD
2
[8] Risk Level Details
‫[ פרטי רמת הסיכון‬8]
‫או מפעיל‬/‫רשימת קטגוריות בה מוגדר עיסוקך כמדריך ו‬
List of categories where your instruction and/or operator practice is defined
‫סמן בעיגול את המקצועות המבוקשים‬
Type of practice
Sailing
Aerobic
Pilates
Fishing
Athletics
Ballet
Baseball
Basketball
Bowling
Camping travels and treks
Canoe Ride
Cheerleaders
Fencing
Dance
Golf
Fitness
Gymnastics
Preschool Gymnastics
Handball
Volleyball
Beach volleyball
Softball
teacher
Kindergarten
alternative medicine
Jogging
Kayaks
massage
War Games
air Balloons
omega
rope parks
sport Diving
Shooting
Weightlifting
Cycling
Triathlon
Physiotherapy
Marathon
lifeguard
barman
spinning
Boxing
Bungee
Horse Riding
Football
Rafting
Rugby
Wrestling
Karting
ski and snowboard
Surfing
Windsurfing
Rock climbing
Polo
‫סוג העיסוק‬
‫שייט‬
‫אירובי‬
‫פילאטיס‬
‫דייג‬
‫אתלטיקה‬
‫בלט‬
‫בייסבול‬
‫כדורסל‬
‫באולינג‬
‫ טיולים ומסעות‬,‫מחנאות‬
‫קאנו‬
‫מעודדות‬
‫סייף‬
‫ריקוד‬
‫גולף‬
‫כושר‬
‫התעמלות‬
‫התעמלות לגיל הרך‬
‫כדור יד‬
‫כדור עף‬
‫כדור עף חופים‬
‫סופטבול‬
‫מורה‬
‫גננת‬
‫רפואה משלימה‬
‫ג'וגינג‬
‫קיאקים‬
‫מסג'ים‬
‫משחקי מלחמה‬
‫כדור פורח‬
‫אומגה‬
‫פארק חבלים‬
‫צלילה ספורטיבית‬
‫ירי וקליעה‬
‫הרמת משקולות‬
‫רכיבה על אופניים‬
‫טריאתלון‬
‫פיזיותרפיה‬
‫מרתון‬
‫מציל‬
‫ברמן‬
‫ספינינג‬
‫איגרוף‬
‫בנג'י‬
‫רכיבה על סוסים‬
‫כדורגל‬
‫ראפטינג‬
‫רוגבי‬
‫האבקות‬
‫קארטינג‬
‫סקי וסנובורד‬
‫גלישת גלים‬
‫גלישת רוח‬
‫טיפוס הרים‬
‫פולו‬
Weight control
yoga
Yachts
Rollerblade
Skates
Running
Walking
Skateboard
Snooker
Snorkeling
Swimming
Tennis
children shows
psychodrama
social work
beauty saloon
sport teaching
day camp
medical clown or magician
library
archery
Martial Arts for Amateurs
gym
Doula
caregiver
B+B
Small Zoo
Table tennis
Netball
walls climbing
Trampoline
Street show
water polo
gymboree
Inflatables
Catering
circus
Cricket
Croquet
Cutting down trees
Free Jump
Martial Arts Including
certification for instructors
snappling
Ice climbing
Water skiing
advanced driving
Off-road driving
American Football
Toboggan
Ice skating
field hockey
Ice hockey
underwater hockey
hunting
‫שומרי משקל‬
‫יוגה‬
‫יאכטות‬
‫רולרבלייד‬
‫סקייטים‬
‫ריצה‬
‫הליכה‬
‫סקייטבורד‬
‫סנוקר‬
‫שנירקול‬
‫שחייה‬
‫טניס‬
‫מופעי ילדים‬
‫פסיכודרמה‬
‫עבודה סוציאלית‬
‫מכון יופי‬
‫הוראת ספורט‬
‫קייטנה‬
‫ליצן או קוסם רפואי‬
‫ספריה‬
‫קשתות‬
‫אומנויות לחימה לחובבים‬
‫חדר כושר‬
‫דולה‬
‫מטפלת סיעודית‬
‫צימר‬
‫פינות חי‬
‫טניס שולחן‬
‫כדור רשת‬
‫טיפוס קירות‬
‫טרמפולינה‬
‫מופעי רחוב‬
‫כדור מים‬
‫ג'ימבורי‬
‫מתנפחים‬
‫קייטרינג‬
‫קרקס‬
‫קריקט‬
‫קרוקט‬
‫כריתת עצים‬
‫קפיצה חופשית‬
‫אומנויות לחימה כולל‬
‫הסמכת מדריכים‬
‫גלישת צוקים‬
‫טיפוס קרח‬
‫סקי מים‬
‫נהיגה מתקדמת‬
‫נהיגת שטח‬
‫פוטבול‬
‫מזחלות שלג‬
‫החלקה על הקרח‬
‫הוקי שדה‬
‫הוקי קרח‬
‫הוקי מים‬
‫ציד‬
Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD
3
•
‫קטגוריית סיכון‬
Risk Category
A
B
C
Paragliding
Skydiving
moto glidig
hangliding
buckeye - powered
parachute
‫מצנחי רחיפה‬
‫צניחה חופשית‬
‫מצנח ממונע‬
‫הנגלידינג‬
‫בקאי‬
Paintball
Downhill
Airsoft
Kitesurfing
Administrative employees and instruction assistances:
Secretaries, bookkeeping, cleaning and maintenance.
[9] Required Insurance Details
Type of practice
‫סך הכל פרמיה‬
‫מפעיל‬/‫פרמיה שנתית למדריך‬
Total Premium
Annual Premium per
instructors/operators
‫פיינטבול‬
‫דאון היל‬
‫איירסופט‬
‫קייט סרף‬
:‫עובדי מינהלה ועוזרי מדריך‬
.‫ ניקיון ואחזקה‬,‫ הנהלת חשבונות‬,‫פקידות‬
D
M
‫[ פרטי הביטוח המבוקש‬9]
Proposed Insureds ‫מועמדים לביטוח‬
‫קטגוריית סיכון‬
Risk Category
USD 388
A
_____ :A ‫מפעילים בקטגוריה‬/‫סך מדריכים‬
Total instructors/operators at category A
1
USD 592
B
_____ :B ‫מפעילים בקטגוריה‬/‫סך מדריכים‬
Total instructors/operators at category B
2
USD 1,044
C
_____ :C ‫מפעילים בקטגוריה‬/‫סך מדריכים‬
Total instructors/operators at category C
3
USD 2,468
D
_____ :D ‫מפעילים בקטגוריה‬/‫סך מדריכים‬
Total instructors/operators at category D
4
USD 148
M
_____ :‫סך עובדי מינהלה ועוזרי הדרכה‬
Total Administrative Employees and
Instruction assistances.
'‫ לפרמיה בגין הרחבת פרקים צד ג‬20% ‫במקרה של חברה או עמותה תוספת‬
$ 2,000,000 ,‫ למקרה ולאירוע‬$ 1,000,000 ‫ואחריות מקצועית לגבולות אחריות‬
.‫לתקופה‬
In case of company or association: 20% extra premium for expansion of third party and professional
liability to the limits of $ 1,000,000 per claimant and the event, $ 2 million aggregate limit.
(‫ תשלומים‬4 ‫פרמיה לתשלום ע"ב מזומן )עד‬
‫ תשלומים‬8 -‫ דמי אשראי לתשלום ב‬5% ‫תוספת‬
‫סה"כ פרמיה כולל דמי אשראי‬
Instructors list
‫רשימת המדריכים‬
– ‫תאריך הסמכה‬
– ‫הסמכה‬
Date of Qualification
Qualification
I.D.- ‫ז‬.‫ת‬
Name -
Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD
4
‫שם‬
‫‪ ‬‬
‫תאונות אישיות לחניכים‬
‫פרק‬
‫פירוט‬
‫סכום ביטוח עד גיל‬
‫‪20‬‬
‫סכום ביטוח מעל‬
‫גיל ‪20‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪1‬‬
‫מוות מתאונה‬
‫‪$16,000‬‬
‫‪$50,000‬‬
‫ללא‬
‫‪2‬‬
‫נכות קבועה מתאונה‬
‫‪$ 70,000‬‬
‫‪$ 70,000‬‬
‫ללא‬
‫‪3‬‬
‫הוצאות רפואיות‬
‫‪$ 2,500‬‬
‫‪$ 2,500‬‬
‫‪$150‬‬
‫‪4‬‬
‫שיניים‬
‫‪$ 2,500‬‬
‫‪$ 2,500‬‬
‫‪$150‬‬
‫‪5‬‬
‫פיצוי שבועי בגין נכות זמנית‬
‫עד ‪ 52‬שבועות‬
‫‪$50‬‬
‫‪$200‬‬
‫‪days 11‬‬
‫‪6‬‬
‫צד ג'‬
‫‪$ 100,000‬‬
‫‪$ 100,000‬‬
‫‪$ 1,000‬‬
‫מספר חניכים ‪Number of members -‬‬
‫קטגוריה‬
‫עד גיל ‪20‬‬
‫מעל גיל ‪20‬‬
‫פרמיה‬
‫‪Category‬‬
‫‪up to the age of 20‬‬
‫‪above the age of 20‬‬
‫‪Premium‬‬
‫מספר חניכים‬
‫פרמיה שנתית‬
‫לחניך‬
‫מספר חניכים‬
‫פרמיה שנתית‬
‫לחניך‬
‫‪A‬‬
‫‪$ 15‬‬
‫‪$ 30‬‬
‫‪B‬‬
‫‪$ 22‬‬
‫‪$ 45‬‬
‫‪C‬‬
‫‪$ 37‬‬
‫‪$ 75‬‬
‫‪D‬‬
‫‪$75‬‬
‫‪$ 150‬‬
‫פרמיה לתשלום ע"ב מזומן )עד ‪ 4‬תשלומים(‬
‫תוספת ‪ 5%‬דמי אשראי לתשלום ב‪ 8 -‬תשלומים‬
‫סה"כ פרמיה כולל דמי אשראי‬
‫הצהרת המציע‪/‬המבוטח‪:‬‬
‫]‪ [1‬אני מצהיר בזה כי כל תשובותיי מלאות ונכונות וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם‬
‫המתייחסים להערכת הסיכון ע"י המבטח‪ .‬מוסכם בזאת כי הצעה זאת תהווה בסיס להסכם הביטוח‪.‬‬
‫]‪ [2‬ידוע לי כי כל השאלות המופיעות לעיל תחשבנה כעניין מהותי על פי הוראת החוק‪ ,‬וכן כי לא ידוע לי כל‬
‫פרט אחר שיכול להשפיע על שיקול דעתו של המבטח לעניין הכיסוי‪ ,‬היקפו ותנאיו‪.‬‬
‫]‪ [3‬אני מצהיר בזה כי המידע המבוקש נמסר מרצוני ובהסכמתי‪ ,‬וכי המבטח רשאי להשתמש בו לשם קבלת‬
‫שרותי ביטוח ו‪/‬או תשלומים‪.‬‬
‫]‪ [4‬ידוע לי כי הביטוח יכנס לתוקפו רק לאחר שהמבטח אישר את הכיסוי בכתב‪ ,‬וכן רק לאחר שהוסדר תשלום‬
‫הפרמיה להנחת דעתו של המבטח‪.‬‬
‫]‪ [5‬לעניין גילוי נאות‪ :‬ידוע לי כי טופס זה אינו כיסוי ביטוחי‪ ,‬וכי הכיסוי הביטוחי כפוף לפוליסה שתוצא‪ ,‬הרשימה‬
‫המצורפת אליה‪ ,‬וכן התנאים והסייגים הכלולים בהם‪ .‬זו חובתי הבלעדית לקרוא ולשים ליבי לתנאים השונים‬
‫בפוליסה‪.‬‬
‫‪Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD‬‬
‫‪ 5‬‬
‫‪ ‬‬
‫הצהרה על מצב בריאות‪:‬‬
‫במסגרת בקשתי להתקבל כמבוטח‪/‬ת ‪ ,‬הריני להצהיר בזאת כי‪:‬‬
‫‪ .1‬אינני נכה בצורה כלשהי ואינני נמצא‪/‬ת בהליך לאישורה של נכות‪.‬‬
‫‪ .2‬במהלך השנה האחרונה לא אושפזתי בבית חולים‪.‬‬
‫‪ .3‬אין ולא היו לי אחת או יותר מהמחלות שלהלן ו‪/‬או סימניהן ‪ :‬לב‪ ,‬כלי‪-‬דם‪ ,‬כבד‪ ,‬סרטן ו‪/‬או גידולים אחרים‪ ,‬סכרת‪,‬‬
‫אירוע מוחי‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬מערכת השלד והתנועה )בעיות אורטופדיות(‪.‬‬
‫‪ .4‬אינני חולה‪/‬ת איידס ולא ידוע לי שאני נושא‪/‬ת נגיפי איידס‪.‬‬
‫‪ .5‬אינני נוטל‪/‬ת ולא נטלתי סמים‪.‬‬
‫‪ .6‬הנני בכושר עבודה מלא ולא הייתי בלתי כשיר‪/‬ה לעבודה ו‪/‬או נעדרתי מהעבודה לפרק זמן העולה על ‪ 10‬ימי‬
‫עבודה במהלך ‪ 12‬החודשים האחרונים‪.‬‬
‫‪ .7‬אינני מקבל‪/‬ת ולא נדרשתי ו‪/‬או קיבלתי טיפול תרופתי לתקופה העולה על ‪ 3‬חודשים )בשל כל אירוע שהוא‬
‫לרבות המחלות הנ"ל(‪.‬‬
‫הערה‪ :‬במידה ואינך יכול‪/‬ה להצהיר כאמור‪ ,‬עליך למלא הצהרת בריאות מפורטת‪.‬‬
‫ויתור על סודיות רפואית‪:‬‬
‫אני הח"מ המבוטח‪ ,‬נותן‪/‬ת בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או‬
‫לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה"ל ו‪/‬או למשטרה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד‬
‫לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי‬
‫הקבלה לביטוח ו‪/‬או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתדרש ע"י "המבקש"‪ ,‬על מצב‬
‫בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם‬
‫וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על‬
‫סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל‬
‫טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא‬
‫במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע באמצעות סוכן הביטוח המטפל‪.‬‬
‫•‬
‫יש צרף להצעה תעודות ההסמכה‪.‬‬
‫תאריך ______________________‬
‫חתימת וחותמת המבוטח_____________________‬
‫‪Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD‬‬
‫‪ 6‬‬
‫‪ ‬‬
‫לפקודת‪:‬‬
‫שם המבוטח‬
‫פרטי המבוטח‬
‫מס' ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‬
‫מספר פוליסה‪__________________________ :‬‬
‫נייד‬
‫טלפון‬
‫פקס‬
‫_____________________________‪Email‬‬
‫כתובת‪ :‬ישוב _____________רחוב ________________________ מס' בית _____ מיקוד ___________‬
‫תנאי תשלום‬
‫שם בעל הכרטיס ________________________________________ ת‪.‬ז‪__________________ .‬‬
‫מס‪ .‬כרטיס האשראי‬
‫תאריך סיום תוקף כרטיס האשראי‬
‫ויזה )כאל ‪ /‬בנק לאומי(‬
‫דיינרס‬
‫ישראכרט‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫סכום לתשלום‪_________:‬ש"ח ‪$ /‬‬
‫ב ‪ ______ -‬תשלומים‬
‫_________________ _________________‬
‫חתימת מחזיק הכרטיס‬
‫תאריך‬
‫‪Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD‬‬
‫‪ 7‬‬