בקישור זה
קבוצת צ'סטרפילד ,מהברוקרים הגדולים באנגליה, באמצעות סינדיקטים של לוידס נתנה כיסוי לקופרנינוה ) (2010סוכנות לביטוח בע"מ ,מורשת לוידס בישראל המוכרת ומפוקחת ע"י המפקח על הביטוח בישראל. ההפצה והשרות יעשו באמצעות גל פז סוכנות לביטוח ת.ד ,460מושב בצרה60944 , טלפון077-7943325 : פקס09-7601412 : נייד אלי052-4732146 : נייד שחר052-2779451 : מייל[email protected] : 1 הצעה לביטוח או מפעילים/מדריכים ו Instructors and/or operators Insurance Application Form [1] Applicant Details [ פרטי המציע1] פ.ח/מספר זהות ID No/Registration שם המציע Applicant Name שם העסק Trading as כתובת המציע Applicant Address כתובת בית העסק Business Address טלפון Telephone שם איש קשר Contact Person Name [2] Requested Period of Insurance [ תקופת הביטוח המבוקשת2] ועד לתאריך Expiring At החל מתאריך Commencing At [3] Insurance History Type of Cover [ פרטי ביטוח קודם3] סוג ביטוח אם כן – פרט כן If Yes - detail Yes Period of Insurance אם כן – פרט If Yes - detail אם כן – פרט If Yes - detail אם כן – פרט If Yes - detail אם כן – פרט If Yes - detail לא No תקופת ביטוח כן Yes כן Yes כן Yes כן Yes לא No לא No לא No לא No ?האם היית או הינך מבוטח Are you now or have you been insured Insurer Name שם החברה ?האם נדחתה הצעה שלך לביטוח Have you been declined cover by insurer ?האם פוליסה שלך לביטוח בוטלה Have your policy been cancelled by insurer ?האם סרבו לחדש פוליסה שלך לביטוח Have you been refused renewal by insurer ?האם נדרשת לתנאים מיוחדים בביטוח Have you been considered for special terms [4] Additional Insurance Details [ פרטי ביטוח נוסף4] אם כן – פרט כן If Yes - detail Yes סכומיType of ביטוחCover Sums Insured לא No סוג ביטוח ?או חבויות המוצע מבוטחים גם בחברה אחרת/האם רכוש ו Are you now or have you been insured Period of תקופת Insurer שם החברה Insurance ביטוח Name [ נסיון תביעות5] [5] Loss History אם כן – פרט If Yes - detail Sums Insured כן Yes לא No או אירעו אירועים שיובילו לכדי תביעות כתוצאה/או הוגשו תביעות ו/ השנים האחרונות נגרמו נזקים ו5-האם ב ?מסיכון המוצע לביטוח בהצעה זו Have any damages or losses caused and/or any claims been submitted and/or any events occurred that might result in a claim in the past 5 years as a result of risks proposed to be covered in this application סכומיType of סוג Period of תקופת Insurer שם החברה ביטוח Insurance ביטוח Name ביטוחCover Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD 1 [6] Waiver of rights אם כן – פרט If Yes - detail כן Yes [ ויתור על זכויות6] לא No ?האם ויתרת לצד שלישי כלשהו על זכותך לתבוע במקרה נזק Have any given any third party a waiver of your rights to claim in the event of a loss or damage [7] Retroactive date:___________ _____________:[ תאריך רטרואקטיבי7] כפוף לרצף ביטוחי Insurance Package for the Instructor and/or operator חבילת הביטוח או מפעיל/למדריך ו Liability Covers: :ביטוחי חבויות Including the liability of the company and the liability of the instructors separately while they engaging in the specified sport כולל חבות החברה וחבות המדריכים בנפרד בעת .עיסוקם בפעילות הספורט המצוינת Public Liability Limit per claimant, event and period Deductible per claimant in each claim USD 500,000 USD 2,500 אחריות כלפי צד שלישי מקרה ותקופה,גבול אחריות לתובע השתתפות עצמית לכל תובע בכל תביעה Professional Indemnity Limit per claimant, event and period Deductible per claimant in each claim USD 500,000 USD 2,500 אחריות מקצועית מקרה ותקופה,גבול אחריות לתובע השתתפות עצמית לכל תובע בכל תביעה Personal Accidents for the instructor Covers: Accidental Death Accidental Permanent & Total Disability Medical expenses Dental expenses Weekly compensation as a result of accidental disability Up to 52 weeks Deductible for medical and dental expenses Deductible for Weekly compensation :ביטוחי תאונות אישיות למדריך USD 50,000 USD 70,000 USD 2,500 USD 2,500 USD 200 USD 150 ימים ראשונים11 מוות מתאונה נכות מלאה ותמידית מתאונה הוצאות רפואיות שיניים פיצוי שבועי בגין נכות זמנית שבועות52 עד השתתפות עצמית להוצאות רפואיות וטיפולי שיניים השתתפות עצמית לפיצוי שבועי Material Damage Covers: :ביטוחי רכוש Insured Instructor’s Equipment Extended Fire Cover – sum insured up to Deductible per each claim USD 10,000 USD 500 ציוד של המדריך המבוטח אש מורחב בלבד – עד לסכום של השתתפות עצמית בכל מקרה נזק Goods In Transit Cover Sum insured up to Deductible per each claim USD 3,000 USD 500 סחורה בהעברה ציוד של המדריך בהעברה עד לסך השתתפות עצמית בכל מקרה נזק ( בע"מ2010) קופר נינוה סוכנות לביטוח:מבטחת בשם חתמי לוידס שונים Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD 2 [8] Risk Level Details [ פרטי רמת הסיכון8] או מפעיל/רשימת קטגוריות בה מוגדר עיסוקך כמדריך ו List of categories where your instruction and/or operator practice is defined סמן בעיגול את המקצועות המבוקשים Type of practice Sailing Aerobic Pilates Fishing Athletics Ballet Baseball Basketball Bowling Camping travels and treks Canoe Ride Cheerleaders Fencing Dance Golf Fitness Gymnastics Preschool Gymnastics Handball Volleyball Beach volleyball Softball teacher Kindergarten alternative medicine Jogging Kayaks massage War Games air Balloons omega rope parks sport Diving Shooting Weightlifting Cycling Triathlon Physiotherapy Marathon lifeguard barman spinning Boxing Bungee Horse Riding Football Rafting Rugby Wrestling Karting ski and snowboard Surfing Windsurfing Rock climbing Polo סוג העיסוק שייט אירובי פילאטיס דייג אתלטיקה בלט בייסבול כדורסל באולינג טיולים ומסעות,מחנאות קאנו מעודדות סייף ריקוד גולף כושר התעמלות התעמלות לגיל הרך כדור יד כדור עף כדור עף חופים סופטבול מורה גננת רפואה משלימה ג'וגינג קיאקים מסג'ים משחקי מלחמה כדור פורח אומגה פארק חבלים צלילה ספורטיבית ירי וקליעה הרמת משקולות רכיבה על אופניים טריאתלון פיזיותרפיה מרתון מציל ברמן ספינינג איגרוף בנג'י רכיבה על סוסים כדורגל ראפטינג רוגבי האבקות קארטינג סקי וסנובורד גלישת גלים גלישת רוח טיפוס הרים פולו Weight control yoga Yachts Rollerblade Skates Running Walking Skateboard Snooker Snorkeling Swimming Tennis children shows psychodrama social work beauty saloon sport teaching day camp medical clown or magician library archery Martial Arts for Amateurs gym Doula caregiver B+B Small Zoo Table tennis Netball walls climbing Trampoline Street show water polo gymboree Inflatables Catering circus Cricket Croquet Cutting down trees Free Jump Martial Arts Including certification for instructors snappling Ice climbing Water skiing advanced driving Off-road driving American Football Toboggan Ice skating field hockey Ice hockey underwater hockey hunting שומרי משקל יוגה יאכטות רולרבלייד סקייטים ריצה הליכה סקייטבורד סנוקר שנירקול שחייה טניס מופעי ילדים פסיכודרמה עבודה סוציאלית מכון יופי הוראת ספורט קייטנה ליצן או קוסם רפואי ספריה קשתות אומנויות לחימה לחובבים חדר כושר דולה מטפלת סיעודית צימר פינות חי טניס שולחן כדור רשת טיפוס קירות טרמפולינה מופעי רחוב כדור מים ג'ימבורי מתנפחים קייטרינג קרקס קריקט קרוקט כריתת עצים קפיצה חופשית אומנויות לחימה כולל הסמכת מדריכים גלישת צוקים טיפוס קרח סקי מים נהיגה מתקדמת נהיגת שטח פוטבול מזחלות שלג החלקה על הקרח הוקי שדה הוקי קרח הוקי מים ציד Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD 3 • קטגוריית סיכון Risk Category A B C Paragliding Skydiving moto glidig hangliding buckeye - powered parachute מצנחי רחיפה צניחה חופשית מצנח ממונע הנגלידינג בקאי Paintball Downhill Airsoft Kitesurfing Administrative employees and instruction assistances: Secretaries, bookkeeping, cleaning and maintenance. [9] Required Insurance Details Type of practice סך הכל פרמיה מפעיל/פרמיה שנתית למדריך Total Premium Annual Premium per instructors/operators פיינטבול דאון היל איירסופט קייט סרף :עובדי מינהלה ועוזרי מדריך . ניקיון ואחזקה, הנהלת חשבונות,פקידות D M [ פרטי הביטוח המבוקש9] Proposed Insureds מועמדים לביטוח קטגוריית סיכון Risk Category USD 388 A _____ :A מפעילים בקטגוריה/סך מדריכים Total instructors/operators at category A 1 USD 592 B _____ :B מפעילים בקטגוריה/סך מדריכים Total instructors/operators at category B 2 USD 1,044 C _____ :C מפעילים בקטגוריה/סך מדריכים Total instructors/operators at category C 3 USD 2,468 D _____ :D מפעילים בקטגוריה/סך מדריכים Total instructors/operators at category D 4 USD 148 M _____ :סך עובדי מינהלה ועוזרי הדרכה Total Administrative Employees and Instruction assistances. ' לפרמיה בגין הרחבת פרקים צד ג20% במקרה של חברה או עמותה תוספת $ 2,000,000 , למקרה ולאירוע$ 1,000,000 ואחריות מקצועית לגבולות אחריות .לתקופה In case of company or association: 20% extra premium for expansion of third party and professional liability to the limits of $ 1,000,000 per claimant and the event, $ 2 million aggregate limit. ( תשלומים4 פרמיה לתשלום ע"ב מזומן )עד תשלומים8 - דמי אשראי לתשלום ב5% תוספת סה"כ פרמיה כולל דמי אשראי Instructors list רשימת המדריכים – תאריך הסמכה – הסמכה Date of Qualification Qualification I.D.- ז.ת Name - Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD 4 שם תאונות אישיות לחניכים פרק פירוט סכום ביטוח עד גיל 20 סכום ביטוח מעל גיל 20 השתתפות עצמית 1 מוות מתאונה $16,000 $50,000 ללא 2 נכות קבועה מתאונה $ 70,000 $ 70,000 ללא 3 הוצאות רפואיות $ 2,500 $ 2,500 $150 4 שיניים $ 2,500 $ 2,500 $150 5 פיצוי שבועי בגין נכות זמנית עד 52שבועות $50 $200 days 11 6 צד ג' $ 100,000 $ 100,000 $ 1,000 מספר חניכים Number of members - קטגוריה עד גיל 20 מעל גיל 20 פרמיה Category up to the age of 20 above the age of 20 Premium מספר חניכים פרמיה שנתית לחניך מספר חניכים פרמיה שנתית לחניך A $ 15 $ 30 B $ 22 $ 45 C $ 37 $ 75 D $75 $ 150 פרמיה לתשלום ע"ב מזומן )עד 4תשלומים( תוספת 5%דמי אשראי לתשלום ב 8 -תשלומים סה"כ פרמיה כולל דמי אשראי הצהרת המציע/המבוטח: ] [1אני מצהיר בזה כי כל תשובותיי מלאות ונכונות וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם המתייחסים להערכת הסיכון ע"י המבטח .מוסכם בזאת כי הצעה זאת תהווה בסיס להסכם הביטוח. ] [2ידוע לי כי כל השאלות המופיעות לעיל תחשבנה כעניין מהותי על פי הוראת החוק ,וכן כי לא ידוע לי כל פרט אחר שיכול להשפיע על שיקול דעתו של המבטח לעניין הכיסוי ,היקפו ותנאיו. ] [3אני מצהיר בזה כי המידע המבוקש נמסר מרצוני ובהסכמתי ,וכי המבטח רשאי להשתמש בו לשם קבלת שרותי ביטוח ו/או תשלומים. ] [4ידוע לי כי הביטוח יכנס לתוקפו רק לאחר שהמבטח אישר את הכיסוי בכתב ,וכן רק לאחר שהוסדר תשלום הפרמיה להנחת דעתו של המבטח. ] [5לעניין גילוי נאות :ידוע לי כי טופס זה אינו כיסוי ביטוחי ,וכי הכיסוי הביטוחי כפוף לפוליסה שתוצא ,הרשימה המצורפת אליה ,וכן התנאים והסייגים הכלולים בהם .זו חובתי הבלעדית לקרוא ולשים ליבי לתנאים השונים בפוליסה. Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD 5 הצהרה על מצב בריאות: במסגרת בקשתי להתקבל כמבוטח/ת ,הריני להצהיר בזאת כי: .1אינני נכה בצורה כלשהי ואינני נמצא/ת בהליך לאישורה של נכות. .2במהלך השנה האחרונה לא אושפזתי בבית חולים. .3אין ולא היו לי אחת או יותר מהמחלות שלהלן ו/או סימניהן :לב ,כלי-דם ,כבד ,סרטן ו/או גידולים אחרים ,סכרת, אירוע מוחי ,שיתוקים ,טרשת נפוצה ,אלצהיימר ,פרקינסון ,מערכת השלד והתנועה )בעיות אורטופדיות(. .4אינני חולה/ת איידס ולא ידוע לי שאני נושא/ת נגיפי איידס. .5אינני נוטל/ת ולא נטלתי סמים. .6הנני בכושר עבודה מלא ולא הייתי בלתי כשיר/ה לעבודה ו/או נעדרתי מהעבודה לפרק זמן העולה על 10ימי עבודה במהלך 12החודשים האחרונים. .7אינני מקבל/ת ולא נדרשתי ו/או קיבלתי טיפול תרופתי לתקופה העולה על 3חודשים )בשל כל אירוע שהוא לרבות המחלות הנ"ל(. הערה :במידה ואינך יכול/ה להצהיר כאמור ,עליך למלא הצהרת בריאות מפורטת. ויתור על סודיות רפואית: אני הח"מ המבוטח ,נותן/ת בזה רשות לקופת חולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה ,וכן לכל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו/או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתדרש ע"י "המבקש" ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או מוסד ממוסדותיכם ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ,מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל .כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי .החברה תהיה רשאית להעביר את המידע באמצעות סוכן הביטוח המטפל. • יש צרף להצעה תעודות ההסמכה. תאריך ______________________ חתימת וחותמת המבוטח_____________________ Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD 6 לפקודת: שם המבוטח פרטי המבוטח מס' ת.ז/.ח.פ מספר פוליסה__________________________ : נייד טלפון פקס _____________________________Email כתובת :ישוב _____________רחוב ________________________ מס' בית _____ מיקוד ___________ תנאי תשלום שם בעל הכרטיס ________________________________________ ת.ז__________________ . מס .כרטיס האשראי תאריך סיום תוקף כרטיס האשראי ויזה )כאל /בנק לאומי( דיינרס ישראכרט אמריקן אקספרס סכום לתשלום_________:ש"ח $ / ב ______ -תשלומים _________________ _________________ חתימת מחזיק הכרטיס תאריך Chesterfield Group Ltd. St. Clare House, 30/33 Minories, London, EC3N 1DD 7
© Copyright 2024