www.bth.co.il 03-5632873 ‫ פקס‬,03-5632828 ‫ טלפון‬,6120101 ‫ תל־אביב‬20190 ‫ ת"ד‬,6713310 ‫ תל־אביב‬,93 ‫ רחוב החשמונאים‬- ‫משרד ראשי‬
076-8024222 ‫ טלפון‬,3309523 ‫ חיפה‬,16 ‫ שדרות הפלי"ם‬- ‫מחוז צפון‬
‫מספר סוכן‬
‫לקוח‬/‫מספר מבוטח‬
‫הצעה לביטוח אחריות דירקטורים ונושאי משרה ולשיפוי התאגיד‬
Proposal For Directors' and Officers' Liability
and Company Reimbursement
:‫הבהרה‬
‫ אשר נודעו למבוטח והוגשו למבטח לראשונה בתוך תקופת הביטוח‬,‫זהו טופס הצעה לפוליסה המוגבלת לכיסוי תביעות המכוסות לפי תנאי הפוליסה‬
.‫ או תקופת הגילוי‬,‫של הפוליסה‬
.‫או את המבקש לקבל את הביטוח המוצע‬/‫החתימה על טופס ההצעה אינה מחייבת את המבטח להציע ו‬
Notice:
This is a proposal for a claims made policy. The policy for which this proposal is made, subject to its terms and conditions, is
limited to liability for acts for which claims are first made during the period of insurance and duly purchased discovery period.
Signing of this proposal does not bind the company to offer, nor the proposer to accept insurance, but it is agreed that this
proposal shall be the basis of any insurance issued.
No inference should be made, however ,from the inclusion of any question in this proposal that the subject matter to which that
question relates will be covered under the policy.
The policy terms are only as stated in the policy which should be read carefully.
A. General Information
ID number
‫ מידע כללי‬.‫א‬
‫ח"פ‬/‫תאגיד‬/‫ מספר זיהוי‬Name of company
‫שם התאגיד‬
Address
‫כתובת‬
The activities of the Company & Subsidiaries
‫הפעילויות העסקיות של התאגיד וחברות הבת שלהן‬
_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________ ___________________________________________________
‫גבול האחריות המבוקש למקרה ולתקופה‬
Limit Of Liability each claim and in the aggregate
________________ $
B. Details Of Ownership
‫עמותה‬
1.Is the company?
❍
Amuta
‫סך כל הנכסים‬
Total Assets
___________
‫מדינת ההתאגדות‬
Country of registration
____________________
‫תאריך הקמה‬
Date of establishment
_____/_____/_________
‫ פרטי הבעלות‬.‫ב‬
‫חברה ציבורית‬
❍
public
2.Are the shares of the company or any of its
subsidiaries publicly traded?
‫חברה פרטית‬
❍
private
Yes ❍ ‫כן‬
‫בלא כוונת רווח‬
❍
non-profit
No ❍ ‫לא‬
- If yes , please specify the exchange\s on which they are listed:
‫אגודה שיתופית‬
❍
mutual
?‫ האם התאגיד הוא‬.1
‫ האם מניות החברה או מניות חברות הבת‬.2
?‫שלה נסחרות בבורסה‬
:‫ות אשר בהן הן רשומות‬/‫ נא לפרט את הבורסה‬,‫ אם כן‬-
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
‫כל המניות בבעלות ישירה או עקיפה של‬-‫מספר מניות שהונפקו עם זכויות הצבעה בלי זכויות הצבעה מספר בעלי המניות סך‬
‫ דירקטורים ושל נושאי משרה‬Number of
:‫ מספר מניות ובעלי מניות‬.3
Without voting
With voting
Number of
Total number of shares owned directly
shareholders
rights
rights
shares issued 3.Number of
or beneficially by directors and officers
shares and
shareholders:
___________
�
2 ‫המשך בעמוד‬
___________
___________
___________
_______________________ :‫חתימת המציע‬
___________
1.2015
‫ אם התאגיד מחזיק מניות בתכנית תעודות פיקדון אמריקניות מסוג‬:‫ נא לציין זאת‬ADR
070-642-2
- If the company has any of its shares in an Unsponsored American
Deposition Receipt (ADR) programme, please indicate:
‫ה' ר"ה‬
_________________________________________________________________________________________________________
-2C. Subsidiary Information
1. Does the company have any subsidiaries as defined by No ❍ ‫לא‬
law?
Yes ❍ ‫כן‬
2. Is coverage to include all subsidiaries?
If yes, please give a complete list of all subsidiaries:
‫ארץ הרישום‬
Country of registration
‫ בעלות‬%
% owned
No ❍ ‫לא‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫תחום העיסוק‬
Nature of business
D. Officeholders in Associated Companies
1.Does the kibbutz/moshav has any associated
companies (companies or partnerships or joint
ventures( in which the kibbutz/moshav ,either directly
or indirectly through one or more of its subsidiaries
controls more than 10% but less than 50% of the
issued and outstanding voting shares)?
2. Is the coverage to include persons serving at the specific
request of the kibbutz/moshav as officeholders of any
such associated companies?
If yes, detail hereunder all such associated companies:
‫ארץ הרישום‬
country of registration
‫ בעלות‬%
% owned
‫ חברות בת‬.‫ג‬
‫ האם יש לתאגיד חברות בת (כולל תאגידים בהגדרות‬.1
,‫ ישירות או בשרשור‬,‫משפטיות שונות) בהן יש לבעל הפוליסה‬
?‫ ויותר בבעלות או בשליטה‬50%
?‫ האם לכלול בכיסוי‬.2
:‫ נא פרט‬,‫ אם כן‬
‫שם חברת הבת‬
Name of subsidiary
‫ נושאי משרה בתאגידים קשורים‬.‫ד‬
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫ האם יש לבעל הפוליסה נושאי משרה מטעמו‬.1
‫שליטה‬/‫בתאגידים בהם יש לבעל הפוליסה בעלות‬
?10%-‫ אך לא פחות מ‬-50%-‫של פחות מ‬
No ❍ ‫לא‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫ אם מבקשים לכלול בפוליסה כיסוי גם לנושאי‬.2
?‫משרה מטעם בעל הפוליסה נא לפרט להלן‬
‫תחום עיסוקו‬
‫שם התאגיד‬
Nature of business
Name of subsidiary
If cover is required in respect of all officeholders of associated
‫ אם מבוקש כיסוי לכל נושאי המשרה בתאגיד קשור יש‬
.‫להגיש בקשה לביטוח נפרד‬
companies, please apply for a separate insurance.
E. Officeholders in External Entitled
‫ נושאי משרה ביישות חיצונית‬.‫ה‬
1.Does the kibbutz/moshav has any associated
companies (companies or partnerships or joint
ventures) in which the kibbutz/moshav ,either directly
or indirectly through one or more of its subsidiaries
controls more than 10% but less than 50% of the
issued and outstanding voting shares)?
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫ האם יש לבעל הפוליסה נושאי משרה מטעמו‬.1
‫שליטה‬/‫בתאגידים בהם יש לבעל הפוליסה בעלות‬
?10%-‫של פחות מ‬
2. Is the coverage to include persons serving at the specific
request of the kibbutz/moshav as officeholders of any
such associated companies?
If yes, detail hereunder all such associated companies:
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫ אם מבקשים לכלול בפוליסה כיסוי גם לנושאי‬.2
?‫משרה מטעם בעל הפוליסה נא לפרט להלן‬
‫תפקיד נושא המשרה המכהן‬
‫שם נושא המשרה המכהן‬
Name of officeholder
‫ארץ הרישום‬
Country of registration
‫ בעלות‬%
% owned
‫תחום עיסוקו‬
Nature of business
‫שם התאגיד‬
Name of subsidiary
If cover is required in respect of all officeholders of associated
companies, please apply for a separate insurance.
�
3 ‫המשך בעמוד‬
_______________________ :‫חתימת המציע‬
‫ אם מבוקש כיסוי לכל נושאי המשרה בתאגיד קשור יש‬
.‫להגיש בקשה לביטוח נפרד‬
070-642-2
1.2015
‫ר"ה‬
Officeholder Duty
-3F. Company's Activities
1. Has the name of the company been changed?
2. Has the company or any subsidiary been acquired, or
has there been any attempted threat?
3. Has the capital structure been changed or any
acquisition ,merger or any material change in business
activities are being contemplated?
4. In the last year has the company dischared any staff
or severed relationships with any bank, consultant or
accountant or is such discharge or severance being
contemplated?
Please explain all "yes" above responses:
No
Yes
No
Yes
‫א‬
❍
‫ל‬
❍ ‫כן‬
❍ ‫לא‬
❍ ‫כן‬
No ❍
Yes ❍
No ❍
Yes ❍
‫ אירועים בתאגיד‬.‫ו‬
?‫ האם שונה שם התאגיד‬.1
‫ האם נעשתה רכישה של התאגיד או מי מחברות‬.2
?‫ או נעשה ניסיון לכך‬,u‫הבת של‬
‫באמצעות‬
‫התאגיד‬
‫של‬
‫ האם נעשה שינוי במבנה ההון‬.3
‫לא‬
?‫ מיזוג או שינוי מהותי בעסקיה‬,‫רכישה‬
‫כן‬
‫ האם במהלך השנה האחרונה בוצעו פיטורים בצוות‬.4
‫ הוחלפו‬,‫ הוחמרו יחסים עם בנק כלשהו‬,‫הניהולי‬
‫ או נבחנים צעדים שכאלה? לא‬,‫יועצים או מנהלי חשבונות‬
‫ כן‬,‫ לעיל חיובית‬4 ‫ עד‬1 ‫ אם התשובה לאחת משאלות‬
:‫נא לפרט‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
5. Has the company filed in the past 18 months, or
contemplated filing with the next 12 months, any
registration statement with any governmental authority
for an offering of securities?
If yes, please give details and attach applicable
prospectus.
,‫ החודשים האחרונים‬18 ‫ במהלך‬,‫ האם התאגיד הגיש‬.5
‫ החודשים הקרובים בקשה‬12 ‫או מתכוון להגיש בתוך‬
?‫ערך‬-‫רשמית להצעת ניירות‬
No ❍ ‫לא‬
.‫התצהיר‬
‫את‬
‫ולצרף‬
‫לפרט‬
‫ נא‬,‫ אם התשובה חיובית‬
Yes ❍ ‫כן‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
6. Does the company last financial statements include a
"contingent liabilities" section in the notes to the financial
statements or any "extraordinary items"?
If yes, please give full details:
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫ האם יש בדוחות הכספיים האחרונים ביאורים לגבי‬.6
?‫ תביעות פתוחות‬,‫סעיפים יוצאי דופן‬
:‫ נא לפרט‬,‫ אם כן‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
�
4 ‫המשך בעמוד‬
_______________________ :‫חתימת המציע‬
‫ר"ה‬
‫ במועד‬,‫ האם התאגיד או אחת מחברות–הבת שלו‬.7
‫ לא כיבד את‬,‫כלשהו במהלך חמש השנים האחרונות‬
?‫ התחייבויותיו או הסכמי ההלוואה שלו‬,‫חובותיו‬
:‫ נא לרשום פרטים מלאים‬,‫ אם כן‬
1.2015
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
070-642-2
7. Has the company or any of its subsidiaries at any time
over the last five years been in breach of any of its debts,
covenants or loan agreements?
If yes, please give full details:
-4F. Company's Activities -Con.
‫ המשך‬- ‫ אירועים בתאגיד‬.‫ו‬
8. Has any official inquiry been undertaken during the past
3 years by any regulatory governmental, professional or
other authorized body into the activities of any or all of
the officeholders to be insured in any capacity? If yes,
please give full details:
/‫ השנים האחרונות נערכו בדיקות‬3 ‫ האם במהלך‬.8
‫ידי גופים רשמיים או מוסמכים נגד נושאי‬-‫חקירות על‬
No ❍ ‫משרה שאמורים להיות מכוסים בפוליסה במסגרת לא‬
Yes ❍ ‫כן‬
?‫תפקידם‬
:‫ נא לפרט‬,‫ אם כן‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
G. North American Exposure
‫ חשיפה לצפון אמריקה‬.‫ז‬
Please complete only if coverage is required arising out of the
‫ יש למלא חלק זה רק אם נדרש כיסוי כתוצאה מפעילויות‬
.‫התאגיד בקנדה או בארצות הברית של אמריקה‬
company's operations in Canada or in the United States of America.
1. Please give the total gross assets of any subsidiaries domiciled
‫נא פרטו את מלוא שווי הנכסים של החברות הבנות הרשומות‬
.‫בארצות הברית או בקנדה‬
in: Canada and in the United States of America.
________________
For subsidiaries
Nature of business
% owned (directly, Connecting)
‫ תחום עיסוקה‬Name of subsidiary
)‫בשרשור‬/‫ בעלות (ישירות‬% Address
Does the company or any of its subsidiaries have any shares,
bonds, debt or equity instruments in Canada and/or in the United
States of America not previously indicated in question E.1.?
If yes, on what date was the last offering made?
Was the offer subject to regulation A with respect to Canada and/
or to the United States Securitie Act of 1933 and/or the United
States Securitie Act of 1934 and/or any amendments thereto?
If yes, please attach full details:
‫פרטי חברות הבנות‬
‫בת‬-‫ שם חברת‬.1
‫כתובת‬
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
__/__/___
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
,‫האם לתאגיד או למי מחברות הבת שלו מניות‬
‫ חובות או נכסים כלכליים בארצות הברית‬,‫אג”חים‬
‫ אשר שוויים אינו כלול במענה שניתן‬,‫או בקנדה‬
‫ פרטו מתי בוצעה‬,‫ לעיל? אם כן‬.1.‫לשאלה ה‬
?)offering( ‫לאחרונה הצעה‬
‫ של‬A ‫) כפופה לתקנה‬offer( ‫האם ההצעה‬
‫ או‬1933 ‫קנדה או לחוק ניירות ערך משנת‬
‫או לתיקונים של‬/‫ ו‬,‫ בארצות הברית‬1934
:‫ נא פרטו‬,‫חוקים אלה? אם כן‬
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
)‫בשרשור‬/‫ בעלות (ישירות‬% Address
Was the offer subject to regulation A with respect to Canada and/
or to the United States Securitie Act of 1933 and/or the United
States Securitie Act of 1934 and/or any amendments thereto?
If yes, please attach full details:
‫כתובת‬
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
__/__/___
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
,‫האם לתאגיד או למי מחברות הבת שלו מניות‬
‫ חובות או נכסים כלכליים בארצות הברית‬,‫אג”חים‬
‫ אשר שוויים אינו כלול במענה שניתן‬,‫או בקנדה‬
‫ פרטו מתי בוצעה‬,‫ לעיל? אם כן‬.1.‫לשאלה ה‬
?)offering( ‫לאחרונה הצעה‬
‫ של‬A ‫) כפופה לתקנה‬offer( ‫האם ההצעה‬
‫ או‬1933 ‫קנדה או לחוק ניירות ערך משנת‬
‫או לתיקונים של‬/‫ ו‬,‫ בארצות הברית‬1934
:‫ נא פרטו‬,‫חוקים אלה? אם כן‬
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
�
5 ‫המשך בעמוד‬
_______________________ :‫חתימת המציע‬
‫ר"ה‬
Does the company or any of its subsidiaries have any shares,
bonds, debt or equity instruments in Canada and/or in the United
States of America not previously indicated in question E.1.?
If yes, on what date was the last offering made?
‫בת‬-‫ שם חברת‬.2
1.2015
% owned (directly, Connecting)
‫ תחום עיסוקה‬Name of subsidiary
070-642-2
Nature of business
-5G. North American Exposure
Nature of business
% owned (directly, Connecting)
‫ תחום עיסוקה‬Name of subsidiary
‫ חשיפה לצפון אמריקה‬.‫ז‬
‫בת‬-‫ שם חברת‬.3
)‫בשרשור‬/‫ בעלות (ישירות‬% Address
Does the company or any of its subsidiaries have any shares,
bonds, debt or equity instruments in Canada and/or in the United
States of America not previously indicated in question E.1.?
If yes, on what date was the last offering made?
Was the offer subject to regulation A with respect to Canada and/
or to the United States Securitie Act of 1933 and/or the United
States Securitie Act of 1934 and/or any amendments thereto?
If yes, please attach full details:
‫כתובת‬
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
__/__/___
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
,‫האם לתאגיד או למי מחברות הבת שלו מניות‬
‫ חובות או נכסים כלכליים בארצות הברית‬,‫אג”חים‬
‫ אשר שוויים אינו כלול במענה שניתן‬,‫או בקנדה‬
‫ פרטו מתי בוצעה‬,‫ לעיל? אם כן‬.1.‫לשאלה ה‬
?)offering( ‫לאחרונה הצעה‬
‫ של‬A ‫) כפופה לתקנה‬offer( ‫האם ההצעה‬
‫ או‬1933 ‫קנדה או לחוק ניירות ערך משנת‬
‫או לתיקונים של‬/‫ ו‬,‫ בארצות הברית‬1934
:‫ נא פרטו‬,‫חוקים אלה? אם כן‬
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
H. Previous Insurance
1. Has the company or any subsidiary previously held or have they
now any Directors and Officer's Liability insurance or similar
insurance? If yes, provide the following details:
‫דמי ביטוח‬
Premium
‫תקופת הביטוח‬
Period
Excess ‫השתתפות עצמית‬
‫ ביטוח קודם‬.‫ח‬
‫ האם היה או קיים ביטוח לנושאי משרה של בעל‬.1
No ❍ ‫לא‬
?‫הפוליסה או מי מתאגידיו‬
Yes ❍ ‫כן‬
:‫ פרט להלן‬,‫ אם כן‬
Limit
‫גבול אחריות‬
2. Provide details of any prior claims under such insurance.
If none,please state:
Insurer
‫שם המבטח‬
.‫ נא לפרט תביעות קודמות בביטוח זה‬.2
:‫ נא רשום זאת‬- ‫ אם אין‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3. Has any insurer canceled or refused to renew any Directors &
Officers insurance or similar insurance within the past 3 years? If
yes, provide complete details:
No ❍ ‫לא‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫ האם מבטח כלשהו ביטל או סירב לחדש‬.3
‫ השנים‬3-‫ביטוח אחריות נושאי משרה ב‬
:‫ פרט להלן‬,‫האחרונות? אם כן‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
�
6 ‫המשך בעמוד‬
_______________________ :‫חתימת המציע‬
1.2015
_________________________________________________________________________________________________________
070-642-2
_________________________________________________________________________________________________________
‫ר"ה‬
_________________________________________________________________________________________________________
-6I. Previous Experience
1. Has the company or anyone for whom this insurance is intended been
involved in the following:
a. Any antitrust, copyright or patent litigation?
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
b. Any civil or criminal action or administrative
No ❍ ‫לא‬
proceeding alleging a violation of any security law or
Yes ❍ ‫כן‬
regulation relating to securities?
c. Any class actions or derivative suits?
No ❍ ‫לא‬
Yes ❍ ‫כן‬
If yes to any of the above, attach details:
2. Are there any pending claims against anyone for whom
this insurance is intended which may fall within the scope
of coverage afforded by any similar insurance presently or
previously in effect?
If yes, provide the following details:
‫ ניסיון קודם‬.‫ט‬
‫ האם בעל הפוליסה או מי מהאמורים להיות מכוסים‬.1
:-‫בפוליסה היו מעורבים ב‬
‫ זכויות יוצרים או‬,‫ האשמה בנושא הפרת נאמנות‬.‫א‬
?‫פטנט‬
‫ תביעה אזרחית או פלילית או אדמיניסטרטיבית‬.‫ב‬
‫בנוגע לטענת הפרה של הוראות או תקנות‬
?‫ערך‬-‫בקשר לניירות‬
?‫ תביעה ייצוגית או נגזרות ממנה‬.‫ג‬
,"‫ אם התשובה לאחת מן השאלות הנ"ל היא "כן‬
.‫נא לצרף פירוט‬
‫ האם קיימות תביעות פתוחות נגד מי מהאמורים‬.2
‫ הצפויות להיות כלולות‬,‫להיות מבוטחים בפוליסה זו‬
No ❍ ‫לא‬
.‫בכיסויים של הפוליסה‬
Yes ❍ ‫כן‬
:‫ פרט להלן‬,‫ אם כן‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Has anyone for whom this insurance is intended given
notice under the provisions of any other previous
or current similar insurance policy of any facts or
circumstances which may give rise to a claim being made
against any officeholder?
If yes, attached complete details:
‫ האם מי מן האמורים להיות מבוטחים בפוליסה‬.3
‫זו קיבל התראה בגין נסיבות העלולות להביא‬
No ❍ ‫לתביעה נגד בעל הפוליסה או מי מנושאי המשרה? לא‬
:‫ פרט להלן‬,‫ אם כן‬
Yes ❍ ‫כן‬
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
It is understood and agreed that if any such claims exist, or any facts or circumstances exist
which could give rise to a claim, then those claims and any other claims arising from such facts or
circumstances are excluded from this proposed insurance.
J. Prior Knowledge
Does anyone for whome this insurance is intended have any
knowledge or Information of any act, error, omission fact or
circumstance which may give rise to a claim which may fall within the
scope of this proposed insurance?
If yes, attached complete details:
No ❍ ‫א‬
‫ל‬
Yes ❍ ‫כן‬
‫ תביעות אלו מוחרגות‬
.‫מהכיסוי בביטוח המוצע‬
‫ ידע מוקדם‬.‫י‬
‫האם יש למי מן האמורים להיות מבוטחים‬
,‫בפוליסה זו מידע מוקדם על פעולות‬
?‫מחדלים העלולים להביא לתביעות‬
?‫תביעות אלה לא תכוסינה בפוליסה‬
:‫ פרט להלן‬,‫אם כן‬
___________ ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
It is understood and agreed that if such knowledge or information
exists any claim arising therefrom is excluded from this proposed
insurance.
‫ תביעות הנובעות מנסיבות ידועות אלו מוחרגות מהכיסוי‬
.‫המוצע‬
.‫ הפרטים שנמסרו בטופס הם נכונים ומהווים חלק בלתי נפרד ובסיס להנפקת הפוליסה‬,‫ שלמיטב ידיעתו והבנתו‬,‫החתום מטה מצהיר‬
.‫החתימה על טופס הצעה זה אינה מחייבת את החותם לקבל את הצעת המבטח‬
!‫לידיעתך‬
.‫ להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה או קבלתה בתנאים מגבילים‬,"‫ אגודה שיתופית מרכזית בע"מ‬,‫ "ביטוח חקלאי‬,‫ הרשות בידי המבטח‬.1
‫ אגודה‬,‫ "ביטוח חקלאי‬,‫ אינה מחייבת את המבטח‬,‫ בין אם אמור בעריכת ביטוח חדש ובין אם בחידוש ביטוח קיים‬,‫ שהחתימה על טופס הצעה זה‬,‫ למען הסר ספק מובהר בזאת‬.2
.‫ ורק אישורו בכתב יהווה אישור לכיסוי ביטוחי‬,‫ לקבלת הביטוח בחלקו או במלואו‬,"‫שיתופית מרכזית בע"מ‬
.‫ ויראו אותם כאילו צורפו לפוליסה והם מהווים חלק ממנה‬,‫ בסיס לחוזה הביטוח‬,‫ שאם תוצא פוליסה ישמשו טופס הצעה זה ביחד עם כל מידע שצורף אליו‬,‫ מוסכם בזאת‬.3
‫חתימה וחותמת‬
Signature & Stamp
✍
‫תפקיד‬
Title
‫שם מלא של החותם‬
Full Name of Signatory
‫תאריך‬
Date
1.2015
070-642-2
Signing of the proposal form does not bind the undersigned to complete this insurance but it is agreed that this proposal form
together with any information submitted herewith (which shall be retained on file by the insurer and shall be deemed to be attached
hereto) shall be the basis of a contract should a policy be issued and shall be deemed to be attached to and form part of the policy.
‫ר"ה‬
The undersigned declares that to the best of his or her knowledge and belief the statements set forth herein and attached
hereto are true. It is understood and agreed that any statements made in this proposal or in any materials submitted herewith
are deemed to be material to the acceptance of the risk assumed by the insurer and that any insurance subsequently provided
as a result thereof is issued in reliance upon the truth of said statements.