להורדת הצעה לביטוח אחריות נושאי משרה בתאגיד שאינו קיבוץ
www.bth.co.il 03-5632873 פקס,03-5632828 טלפון,6120101 תל־אביב20190 ת"ד,6713310 תל־אביב,93 רחוב החשמונאים- משרד ראשי 076-8024222 טלפון,3309523 חיפה,16 שדרות הפלי"ם- מחוז צפון מספר סוכן לקוח/מספר מבוטח הצעה לביטוח אחריות דירקטורים ונושאי משרה ולשיפוי התאגיד Proposal For Directors' and Officers' Liability and Company Reimbursement :הבהרה אשר נודעו למבוטח והוגשו למבטח לראשונה בתוך תקופת הביטוח,זהו טופס הצעה לפוליסה המוגבלת לכיסוי תביעות המכוסות לפי תנאי הפוליסה . או תקופת הגילוי,של הפוליסה .או את המבקש לקבל את הביטוח המוצע/החתימה על טופס ההצעה אינה מחייבת את המבטח להציע ו Notice: This is a proposal for a claims made policy. The policy for which this proposal is made, subject to its terms and conditions, is limited to liability for acts for which claims are first made during the period of insurance and duly purchased discovery period. Signing of this proposal does not bind the company to offer, nor the proposer to accept insurance, but it is agreed that this proposal shall be the basis of any insurance issued. No inference should be made, however ,from the inclusion of any question in this proposal that the subject matter to which that question relates will be covered under the policy. The policy terms are only as stated in the policy which should be read carefully. A. General Information ID number מידע כללי.א ח"פ/תאגיד/ מספר זיהויName of company שם התאגיד Address כתובת The activities of the Company & Subsidiaries הפעילויות העסקיות של התאגיד וחברות הבת שלהן _________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ___________________________________________________ גבול האחריות המבוקש למקרה ולתקופה Limit Of Liability each claim and in the aggregate ________________ $ B. Details Of Ownership עמותה 1.Is the company? ❍ Amuta סך כל הנכסים Total Assets ___________ מדינת ההתאגדות Country of registration ____________________ תאריך הקמה Date of establishment _____/_____/_________ פרטי הבעלות.ב חברה ציבורית ❍ public 2.Are the shares of the company or any of its subsidiaries publicly traded? חברה פרטית ❍ private Yes ❍ כן בלא כוונת רווח ❍ non-profit No ❍ לא - If yes , please specify the exchange\s on which they are listed: אגודה שיתופית ❍ mutual ? האם התאגיד הוא.1 האם מניות החברה או מניות חברות הבת.2 ?שלה נסחרות בבורסה :ות אשר בהן הן רשומות/ נא לפרט את הבורסה, אם כן- _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ כל המניות בבעלות ישירה או עקיפה של-מספר מניות שהונפקו עם זכויות הצבעה בלי זכויות הצבעה מספר בעלי המניות סך דירקטורים ושל נושאי משרהNumber of : מספר מניות ובעלי מניות.3 Without voting With voting Number of Total number of shares owned directly shareholders rights rights shares issued 3.Number of or beneficially by directors and officers shares and shareholders: ___________ � 2 המשך בעמוד ___________ ___________ ___________ _______________________ :חתימת המציע ___________ 1.2015 אם התאגיד מחזיק מניות בתכנית תעודות פיקדון אמריקניות מסוג: נא לציין זאתADR 070-642-2 - If the company has any of its shares in an Unsponsored American Deposition Receipt (ADR) programme, please indicate: ה' ר"ה _________________________________________________________________________________________________________ -2C. Subsidiary Information 1. Does the company have any subsidiaries as defined by No ❍ לא law? Yes ❍ כן 2. Is coverage to include all subsidiaries? If yes, please give a complete list of all subsidiaries: ארץ הרישום Country of registration בעלות% % owned No ❍ לא Yes ❍ כן תחום העיסוק Nature of business D. Officeholders in Associated Companies 1.Does the kibbutz/moshav has any associated companies (companies or partnerships or joint ventures( in which the kibbutz/moshav ,either directly or indirectly through one or more of its subsidiaries controls more than 10% but less than 50% of the issued and outstanding voting shares)? 2. Is the coverage to include persons serving at the specific request of the kibbutz/moshav as officeholders of any such associated companies? If yes, detail hereunder all such associated companies: ארץ הרישום country of registration בעלות% % owned חברות בת.ג האם יש לתאגיד חברות בת (כולל תאגידים בהגדרות.1 , ישירות או בשרשור,משפטיות שונות) בהן יש לבעל הפוליסה ? ויותר בבעלות או בשליטה50% ? האם לכלול בכיסוי.2 : נא פרט, אם כן שם חברת הבת Name of subsidiary נושאי משרה בתאגידים קשורים.ד No ❍ א ל Yes ❍ כן האם יש לבעל הפוליסה נושאי משרה מטעמו.1 שליטה/בתאגידים בהם יש לבעל הפוליסה בעלות ?10%- אך לא פחות מ-50%-של פחות מ No ❍ לא Yes ❍ כן אם מבקשים לכלול בפוליסה כיסוי גם לנושאי.2 ?משרה מטעם בעל הפוליסה נא לפרט להלן תחום עיסוקו שם התאגיד Nature of business Name of subsidiary If cover is required in respect of all officeholders of associated אם מבוקש כיסוי לכל נושאי המשרה בתאגיד קשור יש .להגיש בקשה לביטוח נפרד companies, please apply for a separate insurance. E. Officeholders in External Entitled נושאי משרה ביישות חיצונית.ה 1.Does the kibbutz/moshav has any associated companies (companies or partnerships or joint ventures) in which the kibbutz/moshav ,either directly or indirectly through one or more of its subsidiaries controls more than 10% but less than 50% of the issued and outstanding voting shares)? No ❍ א ל Yes ❍ כן האם יש לבעל הפוליסה נושאי משרה מטעמו.1 שליטה/בתאגידים בהם יש לבעל הפוליסה בעלות ?10%-של פחות מ 2. Is the coverage to include persons serving at the specific request of the kibbutz/moshav as officeholders of any such associated companies? If yes, detail hereunder all such associated companies: No ❍ א ל Yes ❍ כן אם מבקשים לכלול בפוליסה כיסוי גם לנושאי.2 ?משרה מטעם בעל הפוליסה נא לפרט להלן תפקיד נושא המשרה המכהן שם נושא המשרה המכהן Name of officeholder ארץ הרישום Country of registration בעלות% % owned תחום עיסוקו Nature of business שם התאגיד Name of subsidiary If cover is required in respect of all officeholders of associated companies, please apply for a separate insurance. � 3 המשך בעמוד _______________________ :חתימת המציע אם מבוקש כיסוי לכל נושאי המשרה בתאגיד קשור יש .להגיש בקשה לביטוח נפרד 070-642-2 1.2015 ר"ה Officeholder Duty -3F. Company's Activities 1. Has the name of the company been changed? 2. Has the company or any subsidiary been acquired, or has there been any attempted threat? 3. Has the capital structure been changed or any acquisition ,merger or any material change in business activities are being contemplated? 4. In the last year has the company dischared any staff or severed relationships with any bank, consultant or accountant or is such discharge or severance being contemplated? Please explain all "yes" above responses: No Yes No Yes א ❍ ל ❍ כן ❍ לא ❍ כן No ❍ Yes ❍ No ❍ Yes ❍ אירועים בתאגיד.ו ? האם שונה שם התאגיד.1 האם נעשתה רכישה של התאגיד או מי מחברות.2 ? או נעשה ניסיון לכך,uהבת של באמצעות התאגיד של האם נעשה שינוי במבנה ההון.3 לא ? מיזוג או שינוי מהותי בעסקיה,רכישה כן האם במהלך השנה האחרונה בוצעו פיטורים בצוות.4 הוחלפו, הוחמרו יחסים עם בנק כלשהו,הניהולי או נבחנים צעדים שכאלה? לא,יועצים או מנהלי חשבונות כן, לעיל חיובית4 עד1 אם התשובה לאחת משאלות :נא לפרט _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 5. Has the company filed in the past 18 months, or contemplated filing with the next 12 months, any registration statement with any governmental authority for an offering of securities? If yes, please give details and attach applicable prospectus. , החודשים האחרונים18 במהלך, האם התאגיד הגיש.5 החודשים הקרובים בקשה12 או מתכוון להגיש בתוך ?ערך-רשמית להצעת ניירות No ❍ לא .התצהיר את ולצרף לפרט נא, אם התשובה חיובית Yes ❍ כן _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 6. Does the company last financial statements include a "contingent liabilities" section in the notes to the financial statements or any "extraordinary items"? If yes, please give full details: No ❍ א ל Yes ❍ כן האם יש בדוחות הכספיים האחרונים ביאורים לגבי.6 ? תביעות פתוחות,סעיפים יוצאי דופן : נא לפרט, אם כן _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ � 4 המשך בעמוד _______________________ :חתימת המציע ר"ה במועד, האם התאגיד או אחת מחברות–הבת שלו.7 לא כיבד את,כלשהו במהלך חמש השנים האחרונות ? התחייבויותיו או הסכמי ההלוואה שלו,חובותיו : נא לרשום פרטים מלאים, אם כן 1.2015 No ❍ א ל Yes ❍ כן 070-642-2 7. Has the company or any of its subsidiaries at any time over the last five years been in breach of any of its debts, covenants or loan agreements? If yes, please give full details: -4F. Company's Activities -Con. המשך- אירועים בתאגיד.ו 8. Has any official inquiry been undertaken during the past 3 years by any regulatory governmental, professional or other authorized body into the activities of any or all of the officeholders to be insured in any capacity? If yes, please give full details: / השנים האחרונות נערכו בדיקות3 האם במהלך.8 ידי גופים רשמיים או מוסמכים נגד נושאי-חקירות על No ❍ משרה שאמורים להיות מכוסים בפוליסה במסגרת לא Yes ❍ כן ?תפקידם : נא לפרט, אם כן _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ G. North American Exposure חשיפה לצפון אמריקה.ז Please complete only if coverage is required arising out of the יש למלא חלק זה רק אם נדרש כיסוי כתוצאה מפעילויות .התאגיד בקנדה או בארצות הברית של אמריקה company's operations in Canada or in the United States of America. 1. Please give the total gross assets of any subsidiaries domiciled נא פרטו את מלוא שווי הנכסים של החברות הבנות הרשומות .בארצות הברית או בקנדה in: Canada and in the United States of America. ________________ For subsidiaries Nature of business % owned (directly, Connecting) תחום עיסוקהName of subsidiary )בשרשור/ בעלות (ישירות% Address Does the company or any of its subsidiaries have any shares, bonds, debt or equity instruments in Canada and/or in the United States of America not previously indicated in question E.1.? If yes, on what date was the last offering made? Was the offer subject to regulation A with respect to Canada and/ or to the United States Securitie Act of 1933 and/or the United States Securitie Act of 1934 and/or any amendments thereto? If yes, please attach full details: פרטי חברות הבנות בת- שם חברת.1 כתובת No ❍ א ל Yes ❍ כן __/__/___ No ❍ א ל Yes ❍ כן ,האם לתאגיד או למי מחברות הבת שלו מניות חובות או נכסים כלכליים בארצות הברית,אג”חים אשר שוויים אינו כלול במענה שניתן,או בקנדה פרטו מתי בוצעה, לעיל? אם כן.1.לשאלה ה ?)offering( לאחרונה הצעה שלA ) כפופה לתקנהoffer( האם ההצעה או1933 קנדה או לחוק ניירות ערך משנת או לתיקונים של/ ו, בארצות הברית1934 : נא פרטו,חוקים אלה? אם כן ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ )בשרשור/ בעלות (ישירות% Address Was the offer subject to regulation A with respect to Canada and/ or to the United States Securitie Act of 1933 and/or the United States Securitie Act of 1934 and/or any amendments thereto? If yes, please attach full details: כתובת No ❍ א ל Yes ❍ כן __/__/___ No ❍ א ל Yes ❍ כן ,האם לתאגיד או למי מחברות הבת שלו מניות חובות או נכסים כלכליים בארצות הברית,אג”חים אשר שוויים אינו כלול במענה שניתן,או בקנדה פרטו מתי בוצעה, לעיל? אם כן.1.לשאלה ה ?)offering( לאחרונה הצעה שלA ) כפופה לתקנהoffer( האם ההצעה או1933 קנדה או לחוק ניירות ערך משנת או לתיקונים של/ ו, בארצות הברית1934 : נא פרטו,חוקים אלה? אם כן ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ � 5 המשך בעמוד _______________________ :חתימת המציע ר"ה Does the company or any of its subsidiaries have any shares, bonds, debt or equity instruments in Canada and/or in the United States of America not previously indicated in question E.1.? If yes, on what date was the last offering made? בת- שם חברת.2 1.2015 % owned (directly, Connecting) תחום עיסוקהName of subsidiary 070-642-2 Nature of business -5G. North American Exposure Nature of business % owned (directly, Connecting) תחום עיסוקהName of subsidiary חשיפה לצפון אמריקה.ז בת- שם חברת.3 )בשרשור/ בעלות (ישירות% Address Does the company or any of its subsidiaries have any shares, bonds, debt or equity instruments in Canada and/or in the United States of America not previously indicated in question E.1.? If yes, on what date was the last offering made? Was the offer subject to regulation A with respect to Canada and/ or to the United States Securitie Act of 1933 and/or the United States Securitie Act of 1934 and/or any amendments thereto? If yes, please attach full details: כתובת No ❍ א ל Yes ❍ כן __/__/___ No ❍ א ל Yes ❍ כן ,האם לתאגיד או למי מחברות הבת שלו מניות חובות או נכסים כלכליים בארצות הברית,אג”חים אשר שוויים אינו כלול במענה שניתן,או בקנדה פרטו מתי בוצעה, לעיל? אם כן.1.לשאלה ה ?)offering( לאחרונה הצעה שלA ) כפופה לתקנהoffer( האם ההצעה או1933 קנדה או לחוק ניירות ערך משנת או לתיקונים של/ ו, בארצות הברית1934 : נא פרטו,חוקים אלה? אם כן ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ H. Previous Insurance 1. Has the company or any subsidiary previously held or have they now any Directors and Officer's Liability insurance or similar insurance? If yes, provide the following details: דמי ביטוח Premium תקופת הביטוח Period Excess השתתפות עצמית ביטוח קודם.ח האם היה או קיים ביטוח לנושאי משרה של בעל.1 No ❍ לא ?הפוליסה או מי מתאגידיו Yes ❍ כן : פרט להלן, אם כן Limit גבול אחריות 2. Provide details of any prior claims under such insurance. If none,please state: Insurer שם המבטח . נא לפרט תביעות קודמות בביטוח זה.2 : נא רשום זאת- אם אין _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 3. Has any insurer canceled or refused to renew any Directors & Officers insurance or similar insurance within the past 3 years? If yes, provide complete details: No ❍ לא Yes ❍ כן האם מבטח כלשהו ביטל או סירב לחדש.3 השנים3-ביטוח אחריות נושאי משרה ב : פרט להלן,האחרונות? אם כן _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ � 6 המשך בעמוד _______________________ :חתימת המציע 1.2015 _________________________________________________________________________________________________________ 070-642-2 _________________________________________________________________________________________________________ ר"ה _________________________________________________________________________________________________________ -6I. Previous Experience 1. Has the company or anyone for whom this insurance is intended been involved in the following: a. Any antitrust, copyright or patent litigation? No ❍ א ל Yes ❍ כן b. Any civil or criminal action or administrative No ❍ לא proceeding alleging a violation of any security law or Yes ❍ כן regulation relating to securities? c. Any class actions or derivative suits? No ❍ לא Yes ❍ כן If yes to any of the above, attach details: 2. Are there any pending claims against anyone for whom this insurance is intended which may fall within the scope of coverage afforded by any similar insurance presently or previously in effect? If yes, provide the following details: ניסיון קודם.ט האם בעל הפוליסה או מי מהאמורים להיות מכוסים.1 :-בפוליסה היו מעורבים ב זכויות יוצרים או, האשמה בנושא הפרת נאמנות.א ?פטנט תביעה אזרחית או פלילית או אדמיניסטרטיבית.ב בנוגע לטענת הפרה של הוראות או תקנות ?ערך-בקשר לניירות ? תביעה ייצוגית או נגזרות ממנה.ג ," אם התשובה לאחת מן השאלות הנ"ל היא "כן .נא לצרף פירוט האם קיימות תביעות פתוחות נגד מי מהאמורים.2 הצפויות להיות כלולות,להיות מבוטחים בפוליסה זו No ❍ לא .בכיסויים של הפוליסה Yes ❍ כן : פרט להלן, אם כן _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 3. Has anyone for whom this insurance is intended given notice under the provisions of any other previous or current similar insurance policy of any facts or circumstances which may give rise to a claim being made against any officeholder? If yes, attached complete details: האם מי מן האמורים להיות מבוטחים בפוליסה.3 זו קיבל התראה בגין נסיבות העלולות להביא No ❍ לתביעה נגד בעל הפוליסה או מי מנושאי המשרה? לא : פרט להלן, אם כן Yes ❍ כן _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ It is understood and agreed that if any such claims exist, or any facts or circumstances exist which could give rise to a claim, then those claims and any other claims arising from such facts or circumstances are excluded from this proposed insurance. J. Prior Knowledge Does anyone for whome this insurance is intended have any knowledge or Information of any act, error, omission fact or circumstance which may give rise to a claim which may fall within the scope of this proposed insurance? If yes, attached complete details: No ❍ א ל Yes ❍ כן תביעות אלו מוחרגות .מהכיסוי בביטוח המוצע ידע מוקדם.י האם יש למי מן האמורים להיות מבוטחים ,בפוליסה זו מידע מוקדם על פעולות ?מחדלים העלולים להביא לתביעות ?תביעות אלה לא תכוסינה בפוליסה : פרט להלן,אם כן ___________ ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ It is understood and agreed that if such knowledge or information exists any claim arising therefrom is excluded from this proposed insurance. תביעות הנובעות מנסיבות ידועות אלו מוחרגות מהכיסוי .המוצע . הפרטים שנמסרו בטופס הם נכונים ומהווים חלק בלתי נפרד ובסיס להנפקת הפוליסה, שלמיטב ידיעתו והבנתו,החתום מטה מצהיר .החתימה על טופס הצעה זה אינה מחייבת את החותם לקבל את הצעת המבטח !לידיעתך . להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה או קבלתה בתנאים מגבילים," אגודה שיתופית מרכזית בע"מ, "ביטוח חקלאי, הרשות בידי המבטח.1 אגודה, "ביטוח חקלאי, אינה מחייבת את המבטח, בין אם אמור בעריכת ביטוח חדש ובין אם בחידוש ביטוח קיים, שהחתימה על טופס הצעה זה, למען הסר ספק מובהר בזאת.2 . ורק אישורו בכתב יהווה אישור לכיסוי ביטוחי, לקבלת הביטוח בחלקו או במלואו,"שיתופית מרכזית בע"מ . ויראו אותם כאילו צורפו לפוליסה והם מהווים חלק ממנה, בסיס לחוזה הביטוח, שאם תוצא פוליסה ישמשו טופס הצעה זה ביחד עם כל מידע שצורף אליו, מוסכם בזאת.3 חתימה וחותמת Signature & Stamp ✍ תפקיד Title שם מלא של החותם Full Name of Signatory תאריך Date 1.2015 070-642-2 Signing of the proposal form does not bind the undersigned to complete this insurance but it is agreed that this proposal form together with any information submitted herewith (which shall be retained on file by the insurer and shall be deemed to be attached hereto) shall be the basis of a contract should a policy be issued and shall be deemed to be attached to and form part of the policy. ר"ה The undersigned declares that to the best of his or her knowledge and belief the statements set forth herein and attached hereto are true. It is understood and agreed that any statements made in this proposal or in any materials submitted herewith are deemed to be material to the acceptance of the risk assumed by the insurer and that any insurance subsequently provided as a result thereof is issued in reliance upon the truth of said statements.
© Copyright 2024