Prosimo Vas, da odgovorite na spodaj navedena vprašanja. Odgovori nam bodo v veliko pomoč pri načrtovanju zdravljenja. Izpolnjen vprašalnik nam lahko bodisi pošljete na naš naslov pred samim pregledom ali pa ga prinesete s seboj na pregled. Hvala za zaupanje, Gregor Hočevar, zobozdravnik 1. Namen Razlog vašega obiska pri nas, npr. bolečine, nezadovoljstvo z izgledom zob, menjava srebrnih zalivk, težave z dlesnimi, ugotavljanje žarišč, drugo zdravniško mnenje, kontrola,ureditev zob, itd… : 2. Rentgenska diagnostika Ste v zadnjih treh mesecih opravili rentgensko slikanje celotnega zobovja, tako imenovan Ortopan? Če ne, ga pred pregledom opravimo pri nas. 3. Akutna bolečina Imate trenutno bolečine v predelu zob, ust, če ja, kje so prisotne, kakšne so, kdaj se pojavijo in kaj jih sproži: 4. Posegi v ustih Kateri posegi so bili v zadnjih treh letih izvedeni na zobeh ali drugje v ustni votlini: 5. Čeljustni sklep Imate težave, bolečine v čeljustnem sklepu? grizenju pokanje, bolečine? Občutite ob odpiranju ust in 6. Žvečenje Imate občutek, da hrano lahko dobro prežvečite? Je žvečenje enakomerno na levi in desni strani ali pa se določene strani pri žvečenju izogibate? Splošna medicinska anamneza 7. Ali bolehate za katero boleznijo ? Če da, za katero ? ______________________________________ 8. Ali Vas je v zadnjih dveh letih zdravil zdravnik? Če Vas je, za katero boleznijo ? _______________________________ 9. Ali ste se v zadnjih dveh letih zdravili v bolnišnici ? 10. Katera zdravila jemljete pogosto ali stalno ? _____________________ ____________________________________________________________________________ 11. Ali ste imeli komplikacije pri lokalni ali splošni anesteziji ? 12. Ali ste alergični na kakšno zdravilo ali snov ? ____________________ 13. Ali so pri Vas kdaj nastale motnje v strjevanju krvi? 14. Ali so Vas zdravili z obsevanjem glave ali vratu? 15. Ali imate zdaj kakšno nalezljivo bolezen? 16. Ali ste kdaj dobili transfuzijo krvi? Navedite tip in datum :________________________________________________ 17. Ali kadite? Koliko ?_________________________________________________ Da Ne Da Ne Da Ne Da Ne Da Da Da Da Ne Ne Ne Ne Da Ne 18. Označite bolezni ali stanja, ki jih imate ali ste jih imeli:           Okvara srčnih zaklopk Umetna srčna zaklopka Infekcijski endokarditis Prirojene srčne okvare Visok pritisk Možganska kap Srčni infarkt Srčni spodbujevalnik Revmatični artritis Slabokrvnost (anemija)           Levkemija Povečane bezgavke Astma Alergične težave Stalni kašelj Bolezni dihal Tuberkuloza Sladkorna bolezen Vnetje sinusov Glivične bolezni ustne sluznice          Glavkom (zelena mrena) Malignom (rak) Zlatenica Bolezni ščitnice Virusni hepatitis Epilepsija (božjast) Psihiatrično zdravljenje Razjede na prebavilih Spolne bolezni 19. Ali imate katero od bolezni, ki ni vpisana v vprašalnik? Da Ne Da Da Da Ne Ne Ne Katero? __________________________________________________________________ 20. Ali bi bili lahko izpostavljeni virusu AIDS (HIV) ? 21. Ali imate protitelesa HIV ? 22. Za ženske. Ali ste noseči? Če ste, kdaj pričakujete porod ?________________________________________ Ime in priimek ____________________________________________Datum rojstva ______________ Spol M Ž Poklic _______________________________________Zakon. stan _________________ Naslov ____________________________________________________Telefon ______________________ Mail: _______________________________________________________ S podpisom dajem privolitev za obdelavo svojih podatkov zgolj v medicinske namene. Zasebnost je zagotovljena. V primeru, da ne želite prejemati E-obvestil o novostih, nam to sporočite. Datum: _______________________ Podpis pacienta :_______________________________________ Če bi želeli še kaj dodati, lahko to storite tu: