Skupina bolnikov z blago kognitivno motnjo A group of patients with mild cognitive impairment Katarina Barbara Štrukelj, Vid Vodušek Izvleček Negativen odnos do starosti, stigma, povezana s starostjo, značilnosti staranja in lasten odnos do tega življenjskega obdobja skupaj prispevajo k podhranjenosti služb za pomoč starejšim. To vsekakor velja tudi za dostopnost psihoterapije in širše psiholoških oblik pomoči starejšim. Odnos psihoterapevtov do starejših je zgolj odsev odnosa v širši družbi, kar dodatno ojačuje prepričanje, da teh oblik pomoči pri starejših nima smisla uporabljati ali da ne morejo biti učinkovite. Prispevek poskuša zanikati takšna stališča s prikazom teoretskih osnov uporabe psihoterapije pri starejših in s prikazom primera terapevtske skupine bolnikov z blago kognitivno motnjo. Ključne besede: starejši, psihoterapija, terapevtska skupina Abstract Negative attitudes and stigma concerning old age, the characteristics of the ageing process and our own dispositions toward this stage of life together contribute to the underdevelopment of services for the elderly. This holds true particularly for the availability of psychotherapeutic services and psychological treatments for the elderly in general. The psychotherapists' attitude toward the elderly in general and to the gerontopsychiatric patient in particular is often a refl ection of this general negative understanding of old age which serves to strengthen the belief that the use of this type of service is reasonable only for the younger population. In this article we try to counterbalance such reasoning by presenting both a theoretical basis and a practical example of the use of psychotherapy in the elderly with mild congnitive impairment. Key words: elderly, psychotherapy, therapeutic group Uvod Stoletja smo se ljudje ukvarjali z vprašanjem, kako se lepo in brez trpljenja postarati. Po drugi svetovni vojni je družbo začela obvladovati mladost in vse, povezano z njo, vprašanje staranja pa se je spremenilo v pravo obsedenost v najbolj negativnem smislu. Družbene vrednote so postale »biti mlad«, »izgledati mlad« in »počutiti se mladega«, starost pa je postala najbolj stigmatizirano obdobje človekovega življenja (1). »Stari« ljudje so postali odrinjeni na socialni, ekonomski in širši družbeni rob, kar se še vedno kaže tudi v kakovosti skrbi za starejše v zdravstvenih in socialnih ustanovah ter programih pomoči. V primerjavi z mlajšimi populacijami so službe za pomoč starejšim slabše razvite, slabše fi nancirane, slabše kadrovsko opremljene in nudijo načeloma nižjo raven pomoči. In to kljub dejstvu, da se s starostjo število zdravstvenih, psiholoških, socialnih in ekonomskih težav povečuje in ne zmanjšuje (2, 3). Sposobnost razvite družbe, da si je desetletja sistematično zatiskala oči pred staranjem in povsem jasnimi epidemiološkimi kazalci, je povzročila sedanje stanje, ki ga ne moremo označiti kot dobro. Vse to velja tudi za dostopnost psiholoških oblik pomoči za starejše, tako na ravni psihoterapevtov kot na ravni doktrine, ki starejšim v posameznih psihoterapevtskih šolah in pristopih odreka legitimno pravico do pomoči in jih uvršča med »neperspektivne« in celo »nevredne« pomoči. Zato v nadaljevanju najprej predstavljamo sodobne koncepte procesa staranja, razvojne naloge in spremembe v življenju starostnika, razloge in indikacije za psihoterapevtsko obravnavo v starosti in primer uporabe takšne oblike pomoči v praksi. Staranje Staranje je biološki, psihološki in socialni proces, ki se dogaja leta in desetletja, zato težko na splošno rečemo, kdaj je nekdo star (4). V življenju človeka družba defi nira dve jasni ločnici: polnoletnost, ko posameznik pridobi pravice in dolžnosti odraslega, in upokojitev, ko posameznik del teh pravic izgubi. Iz ekonomskih razlogov je moderna družba določila 65 let kot tisto starostno mejo, ko nekdo postane star (4). Danes vemo, da niti ta umetno določena meja niti upokojitev ne določata starosti in da je meja med »produktivno odraslostjo« in starostjo zabrisana in težko določljiva. Potreba družbe, da takšno mejo določa, kaže na stigmatizacijo starosti in v sebi skriva različne stereotipe, predsodke, negativna čustva in neugoden družbeni kontekst v odnosu do starosti in starejših (5). Staranje lahko v kontekstu bioloških sprememb v telesu vidimo kot »upad« ali »propad«, ki neizogibno vodi v končno smrt organizma. Obenem pa je to biološko dejstvo povsem jasno že bo rojstvu in ni razloga, da bi ga pripisali izključno obdobju starosti, saj se dogaja celo življenje posameznika. Starost prav nasprotno danes vidimo kot razvojno obdobje življenja, ki ima enako kot vsa druga obdobja svoje značilnosti in razvojne naloge (6). Te so povezane z dejanskimi in pričakovanimi spremembami v življenju posameznika, izgubami in različnimi strahovi: 1. spremembe: grožnja odvečnosti v delovni vlogi, potreba po redefi niciji partnerstva, zavedanje lastnega staranja, zavedanje bolezni in možne odvisnosti od drugih, občutek neuspešnosti v dosedanjem življenju in občutek omejenega časa. 2. izgube: strah pred izgubo partnerstva, strah pred izgubo intimnosti, izguba spolne potence, izguba samostojnosti in neodvisnosti, izguba zdravja, izguba življenja. 3. strahovi: zavedanje in dejstvo lastne umrljivosti, strah pred izginjanjem, strah pred bolečino, strah pred spremembami in strah pred pričakovanjem izgub. Dejanske in pričakovane izgube so sestavni del življenja od rojstva naprej. S starostjo se samo množijo in kopičijo, posameznika postavljajo pred zahtevo po prilagajanju in ga čustveno obremenijo s procesom žalovanja. Najpomembnejša od vseh izgub je izguba življenja samega, starost pa je obdobje, ko se posameznik najbolj ukvarja s strahom pred to izgubo (5). Dejanske izgube so številne in na različne načine obremenijo posameznika (telesne značilnosti, spolnost, ekonomski status, način življenja, služba, vloge v življenju, prijatelji, družinski člani, partner, neodvisnost, dom, zdravje, mobilnost in spomini). Terapevtsko delo s starejšimi zato vedno vključuje tudi razumevanje konteksta, posledic in zahtevanih racionalnih in čustvenih prilagoditev na vse tiste spremembe, ki jih izgube prinesejo. Pri tem lahko pomaga prav okvir, ki ga ponuja psihodinamska paradigma, saj le-ta najbolj vključuje posameznikovo individualno izkušnjo staranja, upošteva pa tudi reakcije vseh tistih, ki starostniku pomagajo (5). S tem tudi mi, ki starostniku pomagamo, lažje razumemo naše lastne strahove, predsodke in odnos do starosti, ki vedno vplivajo na naše delo. Možnosti psihoterapije starejših Psihoterapija se je izkazala za učinkovito obliko zdravljenja pri starostnikih z različnimi psihiatričnimi motnjami, takrat, ko je uporaba zdravil tvegana, in takrat, ko so v ospredju težave v odnosih do drugih, do sebe, v obvladovanju žalovanja in izgub ter v prilagajanju na različne spremembe (5). Psihološke oblike pomoči so sicer uveljavljena oblika pomoči pri mlajših, odnos starejših do njih pa ni negativen. Cilji psiholoških terapij v starosti so podobni tistim pri mlajših (7). Vse cilje lahko opredelimo s povečano doživeto samoučinkovitostjo in stopnjo kontrole nad svojim življenjem. Oba navedena cilja sta najboljša napovednika telesnega in duševnega zdravja. Med ostale cilje lahko prištejemo sprejemanje nesprejemljivega (bolezen, oviranost in izgube), boljši uvid v lastne težave, boljšo prilagoditev na spremembe v življenju, ustrezno žalovanje, boljše sprejemanje in obvladovanje negativnih čustev (jeza, sram, žalost, obup) in aktivno iskanje novih izkušenj v življenju, kar vključuje tudi nove navezave v socialni mreži in drugačne vzorce vedenja. Vse to je vsekakor mogoče tudi v pozni starosti. Načinov, kako lahko to dosežemo, je več. Uporabljamo lahko različne psihoterapevtske pristope, same ali v različnih kombinacijah. Integracijo različnih psihoterapevtskih pristopov uporabljamo tudi pri mlajših (5), pri starejših pa je nujna, saj psihoterapija starejšega večkrat zahteva določene prilagoditve, ki so povezani z značilnostmi posameznika, oviranostmi in drugimi objektivnimi posebnostmi (npr. okvara sluha, težave pri gibanju, spremenjena pozornost, spominske težave, neželeni učinki različnih zdravil). Prilagoditve zahteva tudi dejstvo, da lahko starejši črpajo iz velike zakladnice izkušenj, zato lahko posamezni terapevtski procesi potekajo hitreje. V nadaljevanju predstavljamo delo terapevtske skupine starejših z blago kognitivno motnjo. Skupina starostnikov, njen terapevtski potencial in vloga vodij Na Enoti za gerontopsihiatrijo (Psihiatrična klinika Ljubljana) sva z ekstrahospitalno skupino za starejše z blago kognitivno motnjo začela v letu 2009. Skupina je majhna (od osem do deset članov), polodprta (nove člane vključujeva, ko kateri izmed starih zapusti skupino) ter časovno neomejena (se nadaljuje iz leta v leto). Prvo leto je bila frekvenca srečevanj enkrat na teden, drugo leto enkrat na dva tedna, trajanje skupine je uro in pol. V skupino vključujeva paciente z blago kognitivno motnjo in tiste v začetnih stadijih demence, pridružene razpoloženjske motnje pa ne predstavljajo izključitvenega kriterija. Po najinem védenju je to prva časovno neomejena ekstrahospitalna psihoterapevtska skupina s tako populacijo v slovenskem prostoru, kar pomeni, da sva se morala njenih specifi k sproti priučiti. V nadaljevanju bova predstavila njen terapevtski potencial, kot se nama je v teh dveh letih pokazal, in pa vlogo vodij, kakor jo sedaj razumeva. Terapevtski potencial skupine Tisto, kar v skupini učinkuje zdravilno za njene člane, je v grobem sestavljeno iz treh glavnih komponent: 1. Podporna komponenta Skupina omogoča članom varen socialni prostor, v katerem lahko spregovorijo o svojih težavah in izgubah in po tej poti dobijo izkušnjo, da v tem niso osamljeni, predvsem pa tudi, da lahko svoje tegobe podelijo, ne da bi s tem tvegali izgubo sogovornika. To v članih ojačuje občutek sprejetosti (ki jim ga praviloma močno primanjkuje), hkrati pa omogoča olajšanje negativnih čustev (skupina deluje kot nekakšno “odlagališče” negativnih čustev in mesto čustvene podpore). 2. Aktivacijska komponenta V skupini nenehno potekajo medosebna komunikacija in spoznavanje, obujanje lastnih spominov in poslušanje izkušenj drugih in nenazadnje oblikovanje, obnavljanje in vzdrževanje notranje kulture in zgodovine skupine same. To zahteva od članov vzdrževano in fl eksibilno pozornost ter nenehno aktivacijo spominskih funkcij (kako je komu ime, kaj je kdo kdaj rekel, kdo je kdo...), kar pomeni, da je aktivno sodelovanje v taki skupini že samo po sebi kognitivni trening na več ravneh. Hkrati pa rednost in predvidljivost trajanja, strukture in sestave skupine zagotavlja njenim članom osnovni okvir in kontekst, ki tako vadbo omogoča in podpira (isti člani sedijo na istih mestih po celo leto ali več, kar vsakemu olajša orientacijo med člani in med njihovimi zgodbami oz. osebnostmi). 3. Razvojna komponenta Vsak od članov skupine je celovita osebnost: v življenju je razvil svoje individualne vzorce spoprijemanja z raznovrstnimi izzivi in izgubami, s katerimi se je srečeval. Kot je bilo že omenjeno, se v starosti človek sreča z največ izgubami; če tem pridružimo še izgubo zdravja in grožnjo izgube umskih sposobnosti, lahko to spodbudi pri posamezniku oblikovanje manj funkcionalnih oblik spoprijemanja: umik in socialno izolacijo, izgubo upanja in občutek nemoči, kar lahko pahne starostnika v regresivno pozicijo nemočnega otroka, ki se v ničemer več ne čuti samostojnega, sposobnega in potrebnega. Skupina članom omogoča, da se po poti medsebojnega zrcaljenja soočijo z lastnimi vzorci spoprijemanja in prepoznajo tiste manj funkcionalne, ki bi jih kazalo spremeniti. Če je varnost in kohezivnost v skupini dovoljšna, lahko skupina deluje hkrati kot zrcalo za prepoznavanje, pa tudi kot posrednik in gonilo pri spremembah teh vzorcev. Pri tem je treba upoštevati, da razvojna komponenta pri vseh populacijah pacientov (pri starostnikih pa še posebej) potrebuje največ časa, da pride do izraza oz. se kaže v najtežje opaznih spremembah. Seveda lahko tudi nevrodegenerativni proces bolezni v določenih vidikih povozi tak razvojni potencial, je pa potrebno opozoriti, da to ne velja enako za vse vidike osebnosti: tudi če določen del osebnosti in umskih sposobnosti zaradi bolezni propada, to še ne pomeni, da se kak drugi del oz. vidik ne more (dodatno) razviti. Vloga vodij Seveda uresničevanje teh terapevtskih potencialov zahteva aktivno udeležbo vodij, kar v primeru dela s tovrstno populacijo pomeni predvsem: • Vzdrževanje osnovne postavitve in okvira skupine (da člani pridejo redno, pravočasno in na pravo mesto) • Aktivna udeležba pri oblikovanju vsebinske strukture danega srečanja (na začetku člani obnovijo imena, če je potrebno; obnovitev zadnjega tedna, zadnjega srečanja; na koncu spodbuditi refl eksijo dogajanja na danem srečanju) • __________Aktivno usmerjanje članov na dogajanje tukaj in zdaj, na medsebojno navezovanje in zrcaljenje ter spodbujanje zdravih delov osebnosti (da ne govori vsak član samo iz sebe in svojih težav, temveč da se poskuša smiselno navezati na trenutno dogajanje v skupini: da vstopi kot oseba in ne samo kot pacient in da tudi druge kot take prepoznava). Kot sva omenila zgoraj, se oseba z zdravstvenimi težavami v obdobju starosti zelo hitro postavi v vlogo pacienta, ki potrebuje in si zasluži pomoč, kar je lahko za delo v skupini močan zaviralni dejavnik (člani svoje prispevke usmerjajo pretežno na vodji, kot da drugih članov sploh ne bi bilo oz. kot da je smisel skupine samo v tem, kar lahko vodja (od)govori; vodja ima lahko zelo hitro občutek, da mora skupino stalno spodbujati, da bi brez njega skupina kar zamrla, tj. da nosi celotno odgovornost za dogajanje na skupini). Hkrati pa je res, da v določenih pogledih člani zares potrebujejo spodbudo, podporo in usmeritev. Za dobro delujočo skupino mora vsak njen član prevzeti pobudo in odgovornost, kar pomeni, da kot vodji skušava dajati tisto minimalno podpore in usmeritev, ki so potrebne, da se med člani razvije karseda avtonomna skupinska dinamika. V najini skupini to pomeni, da ne dajava izrecnih navodil, kaj se bo na dani skupini počelo/govorilo (in tudi ne popuščava pod pritiski članov, da bi ta navodila kot “strokovnjaka” dajala), ne dajeva “strokovnih nasvetov” za posamezne zdravstvene ali psihološke tegobe, ki bi jih dani član znal imeti in na katere bi nujno potreboval odgovor (tudi po večkrat, če je treba) ... Je pa potrebno poudariti, da je zelo težko oceniti, kdaj in koliko podpore je potrebne za danega člana ali za celotno skupino v danem razvojnem obdobju: to je vprašanje, na katerega si kot vodji odgovarjava že dve leti, dokončnega odgovora pa še vedno nimava (in ga najbrž nikoli ne bova imela). Gotovo pa je, da člani na skupino radi prihajajo in da je v teh dveh letih skupina kot celota postala bolj kohezivna in bolj koherentna: člani se vse bolj in bolj medsebojno prepoznavajo in spodbujajo, se podpirajo in si dajejo nasvete, kažejo vse bolj aktiven interes za drug drugega tudi v zdravih delih (ne prepoznavajo se več samo kot “ljudje s težavami”), kar se pozna tudi v njihovem življenju zunaj skupine in z njihovim zadovoljstvom. Zaključek Terapevtska skupina je dober prostor za preizkušanje lastnih predsodkov in stališč do starostnikov in starosti: četudi se ti na začetku skupinskega procesa lahko zazdi, da so zares brezpomočni, odvisni, brezupni, nezainteresirani za druge, sebični in nergaški, se s časom izkaže, da so celovite osebnosti kot vsak drug človek, in da je velik del njihove “izgubljenosti” in “neuporabnosti” pravzaprav le določen vzorec spoprijemanja s širšo psihosocialno situacijo, v kateri so se znašli: sami, na robu, brez sogovornika in brez pravega mesta v sicer hiperproduktivni družbi. Hkrati pa je skupina tudi prostor, kjer lahko starostnik dobi neko drugo izkušnjo: da ni prepuščen sam sebi ter da ima mesto in vrednost – kot član skupine in posledično tudi kot član širše družbe. Literatura 1. Garner J. Psychotherapies and older adults. Aust N Z J Psychiatry, 2003; 37 (5): 537–48. 2. Age Concern. Improving services and support for older people with mental health problems. The second report from the UK Inquiry into mental health and well being in later life. London; Age Concern England, 2007. 3. Health Care Comission. 2008 Report. London; TSO, 2008. 4. Spar JE, La Rue A. A concise guide to geriatric psychiatry. Third edition. Washington DC; APP, 2002. 5. Garner J, Evans S. Psychodinamic approaches to the challenges of aging. In: Pachana NA, Laidlaw K, Knight BG (eds). Casebook of clinical gerontopsychology. Oxford; Oxford University Press, 2010. 6. Hildebrand HP. Psychotherapy with older patients. Br J Med Psychol, 1982; 55: 19–28. 7. Limentani A. Creativity and the third age. Int J Psychoanal, 1995; 76: 825–33.