Multifatorsko zdravljenje sladkorne bolezni
Doc.dr.Andrej Janež,dr.med.
Tečaj hospitalne diabetologije za
specializante Interne medicine
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Sladkorna bolezen je težka bolezen
Možganska kap
Diabetična
retinopatija
2 to 4x povečano
tveganje
Vodilni vzrok slepote
Srčno-žilne bolezni
8/10 diabetikov umre za
SŽB
Diabetična
nefropatija
Vodilni vzrok končne odpovedi
ledvic
Diabetična
nevropatija
Vodilni vzrok netravmatske
amputacije
2
1
• 75-80% DM2 umre zaradi IBS, CVI
• IBS 2-4x pogostejša kot nediabetiki
• 1od 4 bolnikov z AMI ima DM2
Diabetes je močan dejavnik tveganja!
3
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
4
Povečana glikacija hemoglobina poveča tveganje
za kronične diabetične komplikacije
5
Tveganje za pozne zaplete sladkorne bolezni
RELATIVE RISK
15
13
Retinop
11
9
Neph
7
Neurop
5
3
Microalb
1
6
7
8
9
10
11
12
HbA1c
Skyler: Endo Met Cl N Am 1996
Dobra urejenost sladkorne bolezni
zmanjšuje kronične komplikacije (DM2)
Umrljivost
0
zaradi DM2
Smrt zaradi Celotna umrljivost
makrovaskul.o
bolenj
AMI
CVI
PAOB
Mikrovaskul.
Katarkata
bolezen
-10
14
-15
-20
(%)
Zmanjšano tveganje
-5
-25
21
p<0.0001
21
p<0.0001
14
p<0.0001
12
p=0.035
19
p<0.0001
p<0.0001
-30
37
-35
-40
-45
43
p<0.0001
p<0.0001
-50
Stratton IM et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405-412
7
8
9
10
Steno-2: učinki intenzivne, celostne
obravnave diabetikov
Bolniki, ki so dosegli cilje dobre
urejenosti po 7.8 letih (%)
Intenzivna terapija
Konvencionalna terapija
n = 63
n = 67
80
P < 0.001
P = 0.21
70
P = 0.19
60
P = 0.001
50
40
30
20
P = 0.06
10
0
HbA1c
< 6.5%
Holesterol
4.5 mmol/l
Trigliceridi
1.7 mmol/l
Sistolni RR
< 130 mm Hg
Diastolni RR
< 80 mmHg
11
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.
Dejavniki tveganja za koronarno bolezen pri
diabetiku tipa 2
1. LDL
2. HDL
3. Sistolni RR
4. HbA1c
5. Kajenje
12
Diabetična dislipidemija
• ↑ TG
• ↓ HDL
• n,↑ LDL
• delci LDL bolj gosti in
aterogeni
Ross R. In Hurst’s The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:1139-1159
13
STATINI
HOL
LDL
TG
HDL
< 5.0
< 3.0
< 2.0
> 1.0
14
Lipolitična terapija pri diabetikih
DM2, DM1 + µAU =
visoka ogroženost!
Ciljne vrednosti: Hol <4,5 in LDL 2,5 mol/l
= statin pri LDL ≥2,5 mmol/l!
Konsenz 8 evropskih združenj (3. Task Force 2003), Koronarni forum Slovenije 2004
Predloženo zdravstvenemu svetu.
15
Učinek statinov
20 40 80
mg mg mg
Statin 10 mg
6%
0
10
20
30
40
50
60
% zmanjšanje LDL-C
16
Stein E. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.
Hipertenzija in sladkorna bolezen tipa 2
• Prevalenca hipertenzije je pri
sladkornih bolnikih tipa 2 večja kot v
splošni populaciji:
– Pri starosti 45 let - 40%
– Pri starosti 75 let - 60%
UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713
17
<130/80 mmHg
18
Dodatno tveganje pri arterijski hipertenziji
+dejavniki
tveganja
normalen
visoko
normalen
razred 1
razred 2
razred 3
120-129/80-84
130-139/85-89
140-159/90-99
160-179/100109
>180/>110
o
Izhodiščno
tveganje
Izhodiščno
tveganje
majhno
srednje
veliko
+ 1-2
majhno
majhno
srednje
srednje
zelo veli ko
+ 3+ ali
PTO* ali
diabetes
Pridružena
klinična
stanja**
srednje
veliko
veliko
veliko
zelo veliko
veliko
zelo veliko
zelo veliko
zelo veliko zelo veliko
* PTO = poškodba tarčnih organov. ** Vključuje
diabetično nefropatijo
.
Tveganje: SCORE (Framigham)
Majhno < 4% kot
4%
(15%)
Veliko
5-8% (20-30%)
Srednje
Zelo veliko
4-5% (15-20%)
(30%)
več
>
8%kot
8%
19
20
Terapevtični cilji pri osebah s
sladkorno boleznijo 2006
Parameter
Vrednost
HbA1c (DCCT stand.)
KS na tešče
KS pp
Krvni tlak
Holesterol
LDL holesterol
≤ 6,5 %
≤ 6,0 mmol/l
≤ 8,0 mmol/l
< 130 / 80 mmHg
< 4,5 mmol/l
< 2,5 mmol/l
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
Konsenz združenj: IDF Euro, EASD, EAS, EHN, ESC, ESH, ISBM, ESGP/FM.
21
European Heart Journal 2003; 24:1601-10, ADA 2005
Primer 1:
70 let
Upokojenec
Prijatelj, ki ima diabetes
mu je izmeril KS 10 mmol/l
Status: TV 168 cm, TT 75 kg, RR 150/80 mmHg,
Lab: KS 11 mmol/l,
Urin:Glu 0, prot 0
HOL 5.8, LDL 3.5, HDL 1.0 TG 2.2
Th: nima
22
Primer 2:
45 let
DM2 od 2002 zdravljena z dieto
Hiperlipidemija
Status: debelost, RR 155/90 mmHg
Lab:KSt 13 mmol/l, Hba1c 10%
Urin: Glu 2+, prot 0
HOL 5.5, LDL 3.3, HDL 0.9, TG 3.0
Th: atorvastatin 10 mg
23
Primer 2-nadaljevanje:
.…..po 4. mesecih
Lab:
KSt 9.0 mmol/l Hba1c 7.8%
Urin: Glu 0, prot 1+
HOL 4.8 LDL 2.6, HDL 1.0 TG 2.2
Th: metformin 3x850mg, atorvastatin 10 mg
24
Primer 3:
65 let
DM 2-1985, arterijska hipertenzija-1990
Status: TT 156 cm, TT 48kg, RR165/90 mmHg
Th: Aglurab 3x850, Diaprel 2+2,
Losartan 100mg/24h
Lab: KSt10-12mmol/l, Hba1c 8.7%,
Urin: glu 2+, prot 1+, 68 µalb/mg
HOL 5.3, LDL 3.4, HDL 0.8, TG 2.0
25
Primer 4:
50 let
DM 2 od leta 1999
Arterijska hipertenzija
Status:bp, RR135/80 mmHg
Th: Diaprel 2x2tbl
Lorista 100 mg/dan, pred tednom dni uveden
Aglurab, ki pa ga zaradi driske ni prenašala
Lab: KSt 10mmol/l, KSp 15 mmol/l, Hba1c 8.9%
Urin: Glu 2+, prot 1+
HOL 5.3, LDL 3.1, HDL 1.0, TG 2.5
26
Primer 5:
65 let
DM 2-1995, arterijska hipertenzija,
hiperlipidemija 1997, AMI 2002
Status: TT 167 cm, TT 68kg, RR155/90 mmHg
Th: Diaprel 2+2,
atorvastatin 20 mg,AceI-ramipril 10 mg,
Aspirin 100mg
Lab:KSt10 mmol/l, Hba1c 8.7%,
Urin:glu 2+, prot 1+ , 168 µalb/mg
HOL 5.2, LDL 3.4, HDL 0.8, TG 2.0
27