1. No category

Zbornik predavanj
Revmatoidni
artritis
Zdravstveni TIM 2011
Zdravstveni TIM 2011
Revmatoidni Artritis
Zbornik predavanj, 10. - 13. Oktober 2011
Uredniki:
Ipavec Matej
Simonišek Urška
Pibernik Nežka
Saje Andreja
Oblikovanje
Anja Tomanič
Založil:
Roche
farmacevtska družba d.o.o
Tisk:
Roche d.o.o.
Naklada 300 izvodov
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616.72-002.77(082)
REVMATOIDNI artritis : zbornik predavanj : zdravstveni tim 2011,
10.-13. oktober 2011 / [organizatorji] Društvo študentov farmacije
Slovenije [in] Društvo študentov medicine Slovenije [in] Študentska
organizacija Zdravstvene fakultete - Pacienti ; [uredniki Ipavec
Matej ... et al.]. - Ljubljana : Roche, 2011
ISBN 978-961-92435-5-8
1. Ipavec, Matej 2. Društvo študentov farmacije Slovenije 3.
Društvo študentov medicine Slovenije 4. Zdravstvena fakulteta.
Študentska organizacija Pacienti (Ljubljana)
258098176
Zdravstveni TIM 2011
Revmatoidni
artritis
ZBORNIK PREDAVANJ
Univerza v Ljubljani
Društvo študentov farmacije Slovenije
Društvo študentov medicine Slovenije
Študentska organizacija Zdravstvene fakultete - Pacienti
10. – 13. oktober 2011
kazalo
5
Kazalo
Program....................................................................................................................................................7
Uvod.........................................................................................................................................................9
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom.............................11
Mag. Miroljub Jakovljević, viš. fiziot. in univ. dipl. org.
Viš. pred. mag. Darija Šćepanović, viš. fiziot.
Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa............................................................................19
Doc. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm.
Delovna terapija pri osebah z revmatoidnim artritisom.................................................................................... 24
Vitoslava Marušič, dipl. del. ter., viš. fiziot., spec., pred.
Barbka Huzjan, dipl. del. ter., strok. sodelavka
Revmatoidni artritis........................................................................................................................................................30
Doc. dr. Marko Anderluh, mag. farm.
Zdravila rastlinskega izvora, prehranska dopolnila in alternativne metode za zdravljenje artritisa...37
Prof. dr. Samo Kreft, mag. farm.
Klinični znaki in diagnostika revmatoidnega artritisa.........................................................................39
Izr. prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med.
Medikamentozno zdravljenje revmatoidnega artritisa........................................................................42
Izr. prof. dr. Matija Tomšič
Luka Čavka, štud. med.
Kako in zakaj nastane revmatoidni artritis?.........................................................................................46
mag. Nataša Gašperšič, dr. med., spec. revmat.
Lana Pivk, štud. med.
program
Program
1. DAN , PONEDELJEK, 10. 10. 2011
16.00-16.30: Uvod v Zdravstveni tim 2011
16.30-17.30: mag. Nataša Gašperšič, dr. med., spec. revmat.,
Lana Pivk štud. med: Kako in zakaj nastane revmatoidni artritis
18.00-18.30: Doc. dr. Marko Anderluh, mag. farm: Sintezne učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa
2. DAN, TOREK,11. 10. 2011
16.00-17.00: Izr. prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med. Klinični znaki in diagnostika revmatoidnega artritisa
17.00-17.30: doc. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm: Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa
18.00-18.30: mag. Miroljub Jakovljević, viš. fiziot. in univ. dipl. org.; viš. pred. mag. Darija Šćepanović,
viš. fiziot. : Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
18.30-19.00: Vitoslava Marušič, dipl.del.ter.,viš.fiziot., Barbka Huzjan, dipl.del.ter.: Delovna terapija
pri osebah z revmatoidnim artritisom
3. DAN, SREDA, 12. 10. 2011
16.00-17.00: izr. prof. dr. Matija Tomšič: Medikamentozno zdravljenje revmatoidnega artritisa
z kliničnimi primeri
17.00-17.30: Prof. dr. Samo Kreft, mag. farm.: Zdravila rastlinskega izvora, prehranska dopolnila
in alternativne metode za zdravljenje artritisa
17.30:
Zaključek: Podelitev zbornikov ter pogostitev
4. DAN, ČETRTEK 13.10.2011
Praktične delavnice v bolnišnici dr. Petra Držaja
7
uvod
9
Uvod
Redke so priložnosti v času našega študija, ko imamo
možnost delovati v timu in dobiti občutek skupnega
dela za skupno dobro – pomagati pacientu. Redko se
zavedamo, kako pomembno je dejansko naše sodelovanje. Namen zdravstvenega tima je študentom pokazati,
kako bo izgledalo njihovo delo v timu v prihodnosti
ter kako povezovanje komplementarnih ved pripomore k boljši obravnavi pacienta in njegovemu večjemu
zadovoljstvu. Delo v timih prihaja v zdravstvu vse bolj v
ospredje, osrednjo vlogo v timu pa zavzema bolnik.
Študenti medicinske, zdravstvene fakultete ter farmacije se že več kot 10 let združujemo pod sloganom več
glav več ve in pripravljamo izobraževanja na aktualno
problematiko, letošnji zdravstveni tim bo že enajsti po
vrsti. Projekt je edinstven ne le zaradi povezovanja teh
treh fakultet, temveč tudi zaradi možnosti kliničnega
dela s pacienti ter v timu.
Letošnja tema je revmatoidni artritis – najpogostejša
vnetna revmatična bolezen v razvitem svetu, ki prizadene približno 1% svetovnega prebivalstva, ženske
kar trikrat pogosteje kot moške. V Sloveniji ocenjujejo število obolelih na okoli 16.000. Bolezen je torej
zelo pogosta, predvsem pa nas je k izboru te bolezni
za letošnjo temo spodbudilo dejstvo, da zelo zmanjša
tudi kvaliteto življenja obolelih. V predavanjih bomo
povzeli vse aspekte te bolezni in spremljali pacienta od
prvih težav do rehabilitacije ter prilagoditve za čim bolj
kvalitetno življenje.
Zahvaljujemo se vsem, ki so sodelovali pri pripravi tega
zahtevnega projekta, tako študentom kot našim mentorjem, ki so nam pomagali pr organizaciji teoretičnega
in praktičnega dela ter člankih v tem zborniku.
Sodelujočim študentom želimo, da čim bolj izkoristijo
to priložnost za delo v timu. Upamo, da boste pozitivno
izkušnjo s tega projekta prenesli v svoje bodoče delo in
se začeli bolj zavedati, da je delo v timu tisto, ki zviša
kakovost zdravstvenih storitev.
Najlepša zahvala tudi vsem pacientom, ki so sodelovali
z nami.
Zahvaljujemo se tudi našim sponzorjem, ki so nam
omogočili uresničitev idej in izdajo zbornika, fakulteti
za farmacijo za uporabo prostorov ter Študentskim
organizacijam vseh treh fakultet, ki so nam priskočile
na pomoč s finančnimi sredstvi.
Vidimo se naslednje leto,
Za ekipo zdravstvenega tima
Uredniki
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
11
Konservativno nefarmakološko zdravljenje
bolnikov z revmatoidnim artritisom
Miroljub Jakovljević
Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Oddelek za fizioterapijo
Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana
Darija Šćepanović
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ginekološka klinika
Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana
Izvleček
Obstaja kar nekaj sistematičnih preglednih člankov na
temo konservativnega nefarmakološkega zdravljenja
bolnikov z revmatoidnim artritisom (RA). Znanstvene
ugotovitve o učinkovitosti so različne, od šibkih, do
trdnih. Zaradi velikega števila modalitet in možnosti
različnih nastavitev parametrov znotraj posamezne modalitete je težko z gotovostjo potrditi prednost ene pred
drugo modaliteto. Vsekakor pa ne moremo računati na
uspešnost konservativnega nefarmakološkega zdravljenja brez timskega dela.
Uvod
Revmatoidni artritis (RA) je kronična, progresivna
bolezen, ki vodi k izgubi telesnih funkcij in k telesni
nezmogljivosti. Skupna simptoma vseh revmatskih
bolezni pa tudi RA sta bolečina in spremembe na
lokomotornem aparatu. Za njen potek je značilna
povečana stopnja obolevnosti in umrljivosti. Danes še
ne poznamo vzročnega zdravljenja RA. Kljub širokemu
izboru farmakoloških učinkovin in njihovi neizpodbitni učinkovitosti, precejšen delež bolnikov z RA ima
relativno nizko, vendar nenehno aktivno bolezen (Sesin
in Bingham, 2005), ki vpliva bolj ali manj na njihovo vsakdanja dnevna opravila. Torej, večina bolnikov
potrebuje dolgotrajno oskrbo, ki ne vključuje samo farmakološkega zdravljenja, ampak tudi vzgojo za zdravje,
navodila in podporo za obvladovanje posledic bolezni.
Smernice zaradi tega vedno bolj poudarjajo uporabo
tudi nefarmakoloških ukrepov (American College of
Rheumatology Subcommittee on rheumatoid arthritis
guidelines, 2002; Kennedy in sod., 2005; Combe in
sod., 2007).
Sestavni del nefarmakološke obravnave bolnikov z RA
je tudi fizioterapija. Njeni cilji so usmerjeni k preprečevanju ali zmanjšanju bolečine, preprečevanju nezmožnosti, izboljšanju funkcijske zmogljivosti in vzgoji za
zdravje (Sandy in sod., 1998).
Pred začetkom fizioterapevtske obravnave mora fizioterapevt opraviti fizioterapevtsko diagnostiko s katero
ovrednoti bolnikovo začetno stanje, na osnovi katerega
lahko postavi cilje in izbere bolniku primerne metode
in tehnike fizioterapije. Fizioterapevtski pregled vključuje naslednje komponente:
• anamnezo,
• inspekcijo (z oceno drže),
• palpacijo,
• oceno bolečine,
• meritve gibljivosti vseh sklepov (pasivno in aktivno),
• oceno (manualno testiranje mišic) ali meritve mišične
zmogljivosti (s pomočjo naprav: izometrično, izokinetično),
• oceno funkcijske zmogljivosti (analiza hoje, analiza
transferja, analiza osnovnih in razširjenih dnevnih
opravil),
12
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
• druge ocene, kot so klinični testi in ocena kakovosti
življenja.
Fizioterapevtski ukrepi, ki dopolnjujejo druge nefarmakološke in farmakološke ukrepe vključujejo širok
spekter modalitet od metod kinezioterapije, termoterapije in elektroterapije do fototerapije.
Kinezioterapija
Kinezioterapija je definirana kot zdravljenje z gibanjem
ali s telesnimi vajami (Slovenski medicinski e-slovar).
V področje kinezioterapije vključujemo predvsem
terapevtske vaje pa tudi metode in tehnike relaksacije,
transfer bolnikov in šolo hoje (Kisner in Colby, 2007;
Houglum, 2005; Hoffman, 2005; Adler in sod., 2008).
Terapevtska vaja je definirana in opisana kot sistematična in načrtovana izvedba telesnih gibov, telesnih
položajev ali telesne dejavnosti, da bi pri posamezniku
(Kisner in Colby, 2007; Hoffman, 2005):
• preprečili okvare;
• izboljšali, obnovili in povečali njegove telesne funkcije;
• preprečili ali zmanjšali dejavnike tveganja za njegovo
• zdravje;
• in mu zagotovili najboljše splošno zdravstveno stanje,
• telesno pripravljenost ali dobro počutje.
ločimo: pasivno, aktivno-asistirano in aktivno raztezanje; glede na trajanje raztega ločimo: statično, statično
progresivno in intermitentno raztezanje);
• tehnike živčno-mišičnega nadzora, tehnike inhibicije
in facilitacije ter vadbo zavedanja telesne drže;
• vaje za nadzor telesne drže, mehanika gibanja in
vaje za stabilizacijo (aktivacija in vadba lokalnih in
splošnih stabilizacijskih mišičnih skupin v nevtralnem statičnem položaju sklepa, v nadaljevanju med
gibanjem);
• vaje za ravnotežje in agilnost (ravnotežje: nadzor
statičnega, dinamičnega, pripravljalnega, reaktivnega
ravnotežja in senzorične organizacije; ravnotežje med
funkcijskim aktivnostmi);
• relaksacijske vaje (somatske aktivne, somatske pasivne,
aparaturne terapevtske, kognitivne, mentalne, tehnike
biološke povratne zveze);
• dihalne vaje (preponsko dihanje, segmentalno dihanje,
dihanje s priprtimi usti, glosofaringealno dihanje in
ostala respiratorna vadba);
• v funkcijo usmerjene terapevtske vaje.
Pri oblikovanju programa terapevtskih vaj je potrebno
upoštevati elemente, ki določajo ustreznost, varnost in
učinkovitost terapevtskih vaj. To so: položaj telesa ali
dela telesa, stabilizacija, vrsta in zaporedje vaj, število
vaj, intenziteta, volumen, frekvenca, odmor, hitrost vaj
in periodizacija (Kisner in Colby, 2007). Za doseganje
maksimalnih učinkov terapevtskih vaj mora program
vaj vključevati še elemente kot so: opredelitev posameznikovih potreb in zmožnosti, specifičnost vaj, nadobremenitev, postopna progresivnost zahtevnosti vaj
in ohranjanje učinkov programa vaj (Kisner in Colby,
2007; Houglum, 2005; Hoffman, 2005).
Glede na namen in cilj terapevtskih vaj, lahko le te
delimo na t.i. rehabilitacijske (ponovna vzpostavitev
izgubljene telesne funkcije) in habilitacijske (doseči,
pridobiti normalno telesno funkcijo) (Hoffman, 2005).
Terapevtske vaje lahko poimenujemo tudi glede na:
vrsto mišične kontrakcije, mišično delo, vir energije, ki- V sistematičnem pregledu osmih randomiziranih konnetično verigo in način gibanja (Kisner in Colby, 2007). troliranih študij o učinkovitosti dinamičnih vaj za povečanje aerobne zmogljivosti in/ali mišične jakosti pri
Glede na način gibanja so terapevtske vaje v grobem
osebah z RA so avtorji zaključili, da obstajajo zmerni
razdeljene na pasivno gibanje (vključujoč kontinuiradokazi o kratkoročnih učinkih aerobne vadbe in vadbe
no pasivno gibanje) in aktivno gibanje (aktivne vaje).
za povečanje mišične jakosti na zmanjšanje bolečine
Aktivno gibanje se nadalje deli na proste vaje, aktivno
in izboljšanje funkcije (Hurkmans in sod., 2009). Dva
asistirane vaje in vaje proti uporu.
sistematična pregleda študij sta proučevala uporabo
Terapevtske vaje vključujejo širok spekter telesnih dekontinuiranega pasivnega gibanja po totalni artroplastijavnosti in tehnik. Skladno z namenom vadbe oz. skla- ki kolena in po metakarpofalangealni artroplastiki pri
dno s funkcijo, ki jo želimo obravnavati jih razdelimo
pacientih z RA (Harvey in sod., 2010; Massy-Westrona (Kisner in Colby, 2007; Houglum, 2005; Hoffman,
pp in sod., 2008). Kot je razvidno iz dokazov so učinki
2005; Adler in sodelavci, 2008):
kontinuiranega pasivnega gibanja na obseg gibljivosti v
kolenskem sklepu premajhni, da bi bila njegova upo• aerobno vadbo (kontinuirana, intervalna, krožna,
raba opravičena. Zaslediti je tudi sistematični pregled
krožno-intervalna vadba);
štirih randomiziranih kontroliranih študij o uporabi
• vaje za mišično zmogljivost: vaje za jakost, moč in
Tai chi vadbe pri zdravljenju RA (Han in sod., 2004).
vzdržljivost;
Zaključili so, da Tai Chi izboljša gibljivost skočnega,
kolenskega in kolčnega sklepa, ne izboljša pa sposobno• tehnike raztezanja: ‘’tehnike sklepne mobilizacije’’
sti izvajanja finih gibov, občutljivosti in otekline sklepov
(spadajo v področje manualne terapije) in postopki
ter jakosti prijema roke in ne poslabša simptomov
za povečanje dolžine mišic (glede na vrsto raztega
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
revmatoidnega artritisa. O vplivu Tai Chi vadbe na
zmanjšanje bolečine in izboljšanje kakovosti življenja
trenutno ni dokazov.
Termoterapija
V najširšem pomenu besede je termoterapija uporaba
toplotne energije v terapevtske namene, ne glede na to
ali toploto človeškemu telesu dovajamo ali odvajamo.
Termoterapevtske postopke delimo na tiste s katerimi
ogrevamo in na tiste s katerimi ohlajamo del telesa
ali celo telo. Pri vseh pa pričakujemo termoregulacijski odgovor. S postopki za ogrevanje lahko selektivno
obravnavamo povrhnja (koža podkožje) ali pa globlje
ležeča tkiva (mišice, ligamente, kosti). Termoterapija je
lahko lokalna ali splošna.
O terapevtskem ogrevanju ali ohlajevanju govorimo,
kadar dovajamo ali odvajamo toliko toplotne energije,
kolikor jo je potrebno za termoregulacijski odgovor,
vendar v mejah znotraj katerih ne pričakujemo ireverzibilnih sprememb v tkivih ali telesu. Govorimo o
doseganju terapevtskih temperatur, ki se nahajajo med
spodnjo in zgornjo tolerančno temperaturno točko
(slika 1). Učinki termoterapije so zmanjšanje bolečine,
zmanjšanje vnetja in izboljšanje funkcijske sposobnosti
lokomotornega aparata.
13
parafin, tople kopeli, obsevanje z infrardečo svetlobo) in
globinsko ogrevanje (diatermija, ultrazvok) so pogosto
uporabljeni postopki pri bolnikih z RA, namenjeni
zmanjševanju bolečine in okorelosti sklepov (Oosterveld in Rasker, 1994(a)). Lokalno ohlajevanje se navadno
uporablja v akutnih, ogrevanje pa v kroničnih fazah
RA. Tako kot površinsko ohlajevanje, tudi površinsko
ogrevanje vpliva na spremembo temperature kože,
spodaj ležečega globljega tkiva in znotraj-sklepnega
prostora (Oosterveld in sod., 1992; Oosterveld in Rasker, 1994(b)). Znotraj revmatičnega sklepa so prisotni
encimi (kolagenaza, elastaza, hialuronidaza, proteaza),
ki uničujejo sklepni hrustanec. Nivo teh encimov je
odvisen od lokalne intraartikularne temperature. Normalna znotraj-sklepna temperatura znaša 33 °C, ki pa
lahko naraste do 36 °C. Pri temperaturi 30 °C ali manj
je učinek omenjenih encimov zanemarljivo majhen.
Z uporabo toplote dosežemo analgezijo, zmanjšamo mišični spazem in povečamo elastičnost mehkih
obsklepnih struktur. Največji učinek pričakujemo če
ogrevamo področje pred kinezioterapevtskimi postopki.
Oblike uporabe vključujejo termopak, parafinske kopeli
ali obkladke, vodne kopeli, fluidoterapijo in infrardeče
obsevanje. Aplikacija navadno traja od 10 min do 30
min, en krat do dva krat dnevno. Previdnostni ukrepi vključujejo prisotnost senzornih in cirkulatornih
motenj, zaradi možnosti pojava opeklin. Pri lokalnem
površinskem ogrevanju se prav tako poviša intra-artikularna temperatura (Oosterveld in Rasker, 1994(b)).
V prvih petih minutah se sicer zniža, verjetno zaradi
vazodilatacije površinskega ožilja, v naslednjih minutah
pa se zviša. Najbolj se poviša temperatura kože pri uporabi parafina (Fredrikus in sod., 1994), intra-artikularna
temperatura pa z uporabo kratkovalovne diatermije
(Mainardi in sod., 1979).
Pod pojmom krioterapija razumemo terapevtsko
uporabo lokalnega ali splošnega ohlajevanja telesa,
pri katerem pričakujemo termoregulacijski odgovor.
Lokalno ohlajevanje ima na začetku obraten učinek
od lokalnega ogrevanja. Hlajenje je priporočljivo v
primerih, ko je znotraj-sklepna temperatura višja od
želene. Oblike uporabe vključujejo kriopak, hladne
kopeli, kriomasažao in upoarbo hitro hlapljivih tekočin
Slika 1. Temperaturno območje termoterapevtskih agensov, glede
na spremembo telesne temperature. ZTTT = zgornja temperaturna (fluori-metan). Temperatura kože se najbolj zniža z
tolerančna točka; STTT = spodnja temperaturna tolerančna točka;
aplikacijo mrzlega zraka, intra-artikularna temperatura
TOg = terapevtsko ogrevanje; TOh = terapevtsko ohlajevanje; OTU
pa z aplikacijo ledu. Prednost splošne krioterapije (od
= območje termoregulacijske uravnovešenosti; ITO = indiferentno
-60 do -110 oC) pred lokalno ohlajevanjem se kaže le v
temperaturno območje.
rahlo bolj izraženem zmanjšanju bolečine (Hirvonen in
sod., 2006), verjetno zaradi vpliva na produkcijo, sproščanje ali degradacijo histamina (Wojtecka-Lukasik in
sod., 2010). Vendar zaradi visoke cene in nedostopnosti
splošna krioterapija nima prednosti pred drugimi tehnikami lokalne uporabe (Hirvonen in sod., 2006).
Površinsko ogrevanje
in ohlajevanje
Lokalno površinsko ohlajevanje (kriopak, ledeni obkladki, kriomasaža, mrzle zračne kopeli, hitro hlapljive
tekočine), lokalno površinsko ogrevanje (termopak,
V sistematičnem pregledu literature o uporabi različnih termoterapevtskih sredstev pri bolnikih z RA so
Robinson in sodelavci (2002) ugotovili, da uporaba
14
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
ogrevanja ali ohlajevanja nima vpliva na manifestacije bolezni (otekanje sklepov, bolečino, farmakološko
zdravljenje, zmanjšan obseg gibljivosti, zmanjšano
zmogljivost prijema roke, ali funkcijo roke). Le uporaba
parafina izboljša obseg gibljivosti, funkcijo pincetnega
prijema, zmogljivost prijema roke, zmanjša okorelost
sklepov in zmanjša bolečino.
Obsevanje z LASERjem nizke intenzitete
Beseda laser je akronim za “Light Amplicification by
Stimulated Emission Radiation” in označuje svetlobo
s tremi edinstvenimi lastnostmi; koherenco, monokromatičnostjo in kolimacijo. Laserji nizke intenzitete so
se prvič pojavili v ZDA, kjer so ugotovili, da lahko z
njim zmanjšajo bolečino, spazem, vnetje in lahko pospešijo celjenje (Wiesberg, 1994). Zdravljenje z laserji
nizke intenzitete (ang.: low intensity laser therapy LILT) (Baxter, 1991) ali zdravljenje z nizko nivojskimi
laserji (low level laser therapy - LLLT) (Ohshiro in
Calderhead, 1988) sta generični imeni, ki opredeljuje
terapevtsko uporabo laserja relativno nizke moči (<500
mW) in monohromatske diode za obravnavo bolezni
in poškodb pri dozi (navadno <35 J/cm2), ki je prenizka, ki bi povzročila zaznavno segrevanje obsevanega
tkiva (Baxter, 1996). Večina opaženih odgovorov pri
obsevanju z LLLT so verjetno posledica fotokemičnega
učinka (Ohshiro in Calderhead, 1989; Basford, 1989).
Učinki laserskih žarkov na biološka tkiva so neposredno odvisni od valovne dolžine žarka, globine penetracije, doze (intenziteta x čas) in številom obsevanj.
Fiziološki učinki, ki jih pripisujejo LLLT so zmanjšanje
bolečine, pospešeno celjenje (pospešena sinteza kolagena in proliferacija ožilja) in zmanjšanje števila mikroorganizmov (Wiesberg, 1994).
Tudi pri uporabi LLLT pri bolnikih z RA so v preglednih člankih prišli do zaključka, da je zdravljenje z
laserji uspešno pri obravnavi bolečinskih stanj (Ottawa
Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for
Electrotherapy and Thermotherapy Interventions in the
Management of Rheumatoid Arthritis in Adults, 2004;
Casimiro in sod., 2002) in jutranje okorelosti sklepov
(Brosseau in sod., 2002).
Finska savna
Finska savna se uporablja za lajšanje revmatskih bolezni že vrsto let, a o dejanskih učinkih je bilo narejenih
zelo malo raziskav. V savni je prvo pravilo, da se bolniki
lahko savnajo samo, dokler se v njej dobro počutijo,
brez bojazni, da bi se njihova bolezen poslabšala. V
10% pride do eksacerbacije bolečine že med savnanjem, v 50% pa naslednji dan po savni (Nurmikko in
Hietaharju, 1992), toda temu se da izogniti s takojšnim
ohlajanjem prizadetih delov po pregrevanju (Isomäki,
1988). Vročinski stres ima analgetični učinek, ki temelji
na drugačnih mehanizmih, kot pri drugih oblikah
stresa (Hawkins, 1987). Endogeni opiati bi lahko
delno delovali analgetično, saj je se med savnanjem v
krvi poviša nivo beta-endorfina (Luurila, 1980). Med
savnanjm se poveča sekrecija noradrenalina, kortizola,
rastnega hormona in prolaktina.
Poskusi na živalih so pokazali, da ima hipertermija in
tudi lokalna aplikacija toplote, pozitiven učinek na kronično in proliferacijsko vnetje, a pospeši in ojača akutno
eksudacijsko vnetje. Protivnetno delovanje verjetno
povzroča povišana sekrecija kortizola in kateholamina
pri vročinskem stresu, kateholamin pa bi lahko ugodno
vplival na metabolizem prostagladina ali pa neposredno
na imunocite (Stanghelle et al., 1972). Pri živalih ima
hipertermija zaviralni imunski učinek, pri človeku pa so
opazili limfocitopenijo in limfocitozo (Colling, 1978,
Stanghelle et al., 1981).
Pri revmatizmu vsi termoterapevtski učinki v največji
meri delujejo na zvečano elastičnost tkiv, ki so bogate s
kolagenom, na kite, fascije in sklepne kapsule (Eisalo,
1956). Savnanje zmanjša bolečino in zveča gibljivost
sklepov le za kratek čas in kot je že bilo omenjeno,
pride posebno pri ženskah drugi dan do eksacerbacije
bolečine, ki pa se s takojšnim ohlajanjem po savni lahko
omilijo. Pri večini bolnikov savna zmanjšuje simptome,
razlike pa se pojavljajo med spoloma, saj so pri ženskah
eksacerbacije bolečine pogostejše. Na splošno pa ni
razlik med vnetnimi in nevnetnimi oblikami revmatizma (Isomäki, 1988). Kljub navedenemu, savnanje
nima prednosti pred drugimi, enostavnejšimi oblikami
terapije (Isomäki, 1988).
Infrardeča savna
V zadnjih desetih letih je na razpolago nova oblika
pregrevanja celotnega telesa, ki ji rečemo infrardeča
savna. Za razliko od finske savne je temperaturno oklje
v infrardeči precej bolj blago. Infrardeči žarki, ki jih
oddajajo genartorji penetrirajo tja do 4 mm v globino.
Odvisno od temeraturnega dražljaja v infrardeči savni
se poviša temperatura kože, temperatura telesnega
jedra, frekvenca srčnega utripa, zniža se telesna teža in
rahko poviša krvni tlak (Oosterveld in sod., 2002). Oosterveld in sodelavci (2009) so prikazali, da infrardeča
savna zmanjša okorelost in bolečino, trajanje izboljšanja
pa je bilo relativno kratko (90 min). Za trdnejše stališče
o uporabi infrardeče savne za zdravljenje bolnikov z
RA bodo potrebne še dodatne, metodološko dobre
raziskave.
Diatermija
O diatermiji govorimo ko se v tkivih ustvarja toplota,
kot posledica upornosti, ki jo nudijo tkiva visokofrekventnemu elektromagnetnemu polju. Tkivo selektivno absorbira ali energijo električnega ali energijo
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
magnetnega polja, odvisno od kemične sestave tkiva.
V magnetnem polju se bolje grejejo tkiva z boljšo, v
kondenzatorskem pa tkiva s slabšo električno prevodnostjo. V fizioterapiji uporabljamo visokofrekventno
elektromagnetno energijo z različno valovno dolžino in
frekvenco.
15
Manualna terapija
Manualno terapijo lahko opredelimo kot klinični pristop, ki uporablja različne ročne tehnike za diagnostiko
in obravnavo mehkih tkiv in sklepnih struktur. Cilj
Večina študij (Ganguly in sod., 1996; Jan in Lai, 1991; manualne terapije je usmerjen k modulaciji bolečine,
Klaber-Moffett in sod., 1996; Laufer in sod., 2005; Le- povečanju obsega gibljivosti, zmanjšanju ali odpraclaire in Bourgoun, 1991; Quirk in sod., 1995) poroča o vi vnetja mehkih tkiv, relaksaciji, izboljšanju celjenja
kontraktilnih in nekontraktilnih struktur, izboljšanju
izboljšanju funkcije in zmanjšanju bolečine.
raztegljivosti ali stabilnosti; vzpodbujanju gibanja in
V študijah, kjer so primerjali učinke PKVD (pulzne
izboljšanju funkcije. Manualna terapija vključuje masakratkovalovne diatermije) z drugimi intervencijami
žo, mobilizacijo mehkih tkiv, sklepov, perifernih živcev
so ugotovili, da je PKVD bolj učinkovita kot placebo
in notranjih organov in različne tehnike obravnave
(Klaber-Moffett in sod., 1985) in enako učinkovita
vezivnega tkiva.
kot interferenčna elektroterapija ali UZ, telesna vadba
in raztezanje (Ganguly in sod., 1996; Jan in Lai, 1991; Kljub pomanjkanju dokazov, je lahko manualna terapija
Leclaire in Bourgoun, 1991; Quirk in sod., 1995; Svar- sestavni del celostne obravnave, predvsem za tiste bolnike z RA, ki niso psihološko pripravljeni za kineziotecova in sod., 1988) inj manj učinkovita od manualne
rapijo ali tiste, ki so telesno nezmogljivi ali kot dodatek
mobilizacije (Guler-Uysal in Kozanoglu, 2004)
h kinezioterapiji (Cameron, 2002).
Pulzna oblika se lahko uporablja pri zmanjševanju vnetja v fazi eksacerbacije. PKVD prispeva k razvoju vnetja
ker poveča fagocitozo (Cameron in sod., 1999), poveča Masaža
število belih krvničk in protiteles, ki pomagajo obrambEna od najpogosteje uporabljenih oblik manualne
nemu mehanizmu telesa, odstranjevanju bolečinskih
terapije za obravnavo bolnikov z RA je klasična švedska
toksinov in prispeva boljši oksigenaciji tkiva (Goldin
masaža. Masaža je oblika manualne terapije, ki jo defiin sod., 1981; Hill in sod., 2002). Kontinuirana oblika
niramo kot sistematično manipulacijo telesnih mehkih
KVD zmanjša viskoznost sinovialne tekočine ( Jan in
tkiv. Klasična švedska masaža je postopek, ki vključuje
sod., 2006) in posledično zmanjša okorelost sklepov
glajenje (effleurage), gnetenje (petrissage) in pretrkava(Scott, 2002; Yung in sod., 1986), kar izboljša njihovo
nje (tapotement) (Ernst, 2003). Pogosto se uporablja za
funkcijo. Priporočena je uporaba v faz remisije.
izboljšanje gibčnosti, izboljšanje splošnega blagostanja
in zmanjševanju otekanja vnetih sklepov. Zmanjša nivo
stresnih hormonov (Field in sod., 1997) in je učinkoviTerapevtski ultrazvok
ta pri obravnavi depresij, anksioznosti, motnjah razpoDefinicija ultrazvoka temelji na občutljivosti človeškega loženja in bolečin (Walach in sod., 2003). Za enkrat ni
slušnega organa. Slušno področje človeka je od 16 Hz
bilo opravljenih nobenih dobro zastavljenih raziskav o
do 16000 Hz. Neslišno področje nad njim imenujemo
učinkovitosti masaže pri bolnikih z RA (Ernst, 2004).
ultrazvok pod njim pa infrazvok. UZ valovi se širijo
longitudinalno, v obliki zgoščin in razredčin. Delci
snovi, ki so izpostavljeni UZ nihajo v isti smeri, kot se
širi UZ. Ultrazvok se ne širi skozi vakum.
Elektroterapija
Do sedaj sta bili opravljeni dve randomizirani raziskavi, ki so vključevale relativno majhen vzorec bolnikov.
Hawkes in sodelavci (1986) so prišli do zaključka, da
uporaba ultrazvoka pri obravnavi rok in prstov ni učinkovita, nasprotno pa so Konrad in sodelavci (1994) ugotovili, da ima statistično pomemben učinke, ki se kažejo
v večji zmogljivosti prijema, boljši gibljivosti sklepov rok,
manjšim obsegom sklepov rok in manjši stopnji bolečine. V dveh preglednih člankih (Ottawa Panel EvidenceBased Clinical Practice Guidelines for Electrotherapy
and Thermotherapy Interventions in the Management
of Rheumatoid Arthritis in Adults, 2004; Casimiro in
sod., 2002) so ugotovili, da ni mogoče z gotovostjo trditi
o učinkovitosti uporabe ultrazvoka za obravnavo bolečine in izboljšanje funkcije pri bolnikih z RA.
Elektroterapija je uporaba različnih oblik električnih
tokov v zdravstvene namene, najpogosteje preko površinskih elektrod. Najpogostejši klinična indikaciji sta
bolečina in mišična stimulacija.
Najpogosteje je uporabljena transkutana električna
stimulacija živcev (ang.: transcutaneous electrical nerve
stimulation - TENS). Gre za majhno prenosno napravo, ki proizvaja kratke impulze (0,2 ms) s rekvenco od
1 do 150 Hz. Brosseau in sodelavci (2003) poročajo
v svojem preglednem članku, da so učinki TENSa na
bolečino pri bolnikih z RA nasprotujoči; akupunkturni
TENS zmanjša intenziteto bolečine in izboljša mišično
zmogljivost, konvencionalni pa nima takih učinkov.
Zaključita, da je potrebno opraviti še nekaj študij s
16
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
standardiziranim protokolom in ustreznim številom
preiskovancev.
Mišična električna stimulacija se uporablja za vzdrževanje oziroma izboljšanje mišične zmogljivosti in
izboljšanje funkcije. Pelland in sodelavci (2002) so pri
pregledu literature ocenili za ustrezno le eno raziskavo,
ki je bila opravljena na bolnikih z RA in atrofijo mišic
rok. Mišična električna stimulacija se je v tem primeru
izkazala kot učinkovita modaliteta za izboljšanje mišične zmogljivosti in vzdržljivosti (Konrad, 1994). Tudi na
tem področju so potrebne nadaljnje raziskave.
Timsko delo
Nefarmakološko zdravljenje zahteva sodelovanje med
različnimi zdravstvenimi delavci, ki so pogosto omenjeni kot »multidisciplinarni revmatološki tim« (Kennedy
in sod., 2005). Navadno tak tim vključuje revmatologa,
medicinsko sestro (specialistko za to področje), fizioterapevta, delovnega terapevta, socialnega delavca, dietetika, podiatra, psihologa in po potrebi še druge zdravnike specialiste kot so zdravnik splošne prakse, ortoped
in fiziater. Vse prevečkrat pa pozabljamo, da je osrednji
član tima bolnik s svojimi težavami in potrebami.
Multidisciplinarno timsko delo obstaja tudi v Sloveniji.
To pomeni, da imajo sodelujoči v takem načinu dela
isti cilj, vendar je komunikacija med njimi zelo slaba ali
pa jo sploh ni. Idealno bi bilo, da bi skupina zdravstvenih delavcev delovala sistematično in koordinirano na
timskih sestankih, z namenom krepitve kontinuitete in
celovitosti zdravstvene oskrbe (Ptersson, 2005; Kirwan,
2004). Takemu načinu dela pravimo interdisciplinarno
timsko delo. Zaradi nerazumevanja koncepta timskega dela ali zaradi izgube dela avtonomnosti vsakega
posameznika v timu je celovita zdravstvena oskrba
v večini primerov nemogoča ali nepopolna (Kirwan,
2004). Rešitev nekateri strokovnjaki vidijo v multipraktičnih zdravstvenih delavcih, ki bi bili sposobni celostne
obravnave bolnika z RA (Kirwan, 2004; Vliet Vlieland
in sod., 2006).
Zaključek
RA je bolezen, ki jo lahko uspešno obravnavamo z dobrim nadzorom in časovno usklajeno, k bolniku usmerjeno uporabo ustreznih metod in tehnik, ki odgovarjajo
razvojni stopnji bolezni. Zgodnja diagnoza, ustrezna
obravnava, vzgoja za zdravje in timsko delo zagotavljajo
dobro funkcijo in kakovost življenja bolnikom z RA.
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
Literatura
1. Adler S, Beckers D, Buck M. PNF in practice. An illustrated
guide. 3rd edition. Heilderberg: Springer Medizin Verlag, 2008.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on rheumatoid arthritis guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002;46:32846.
3. Baxter GD, Bell AJ, Allen JM, Ravey J. Low level laser therapy: current clinical practice in northeren Ireland. Physiotherapy,
1991;77:171-179.
4. Baxter GD. Low intensity laser therapy. In: Kitchen S, Bazin
S, eds. Clayton’s Electrotherapy. 10 th ed. London /etc./, 1996:
197-217.
5. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, et al. The Cochrane
Library.(Issue 2) Oxford: Update Software; 2003. Tanscutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand (Cochrane review).
6. Brosseau L, Welch V, Wells G, et al. The Cochrane Library.(Issue 4) Oxford: Update Software; 2002. Low level laser therapy
(Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review).
7. Cameron M, Perez D, Otano-Lata S. Electromagnetic radiation. In: Cameron M, ed. Physical agent in rehabilitation from
research to practice. Philadelphia, Saunders, 1999: 304-6.
8. Cameron M. Is manual therapy a rational approach to improving health-related quality of life in people with arthritis?
Australas Chiropr Osteopathy. 2002; 10(1): 9-15.
9. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, et al. The Cochrane
Library. (Issue 4) Oxford: Update Software; 2002. Therapeutic
ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane
Review).
10. Colling KJ. Are saunas healthy? Practitioner 1978; 221:
17- 18.
11. Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: a report of a task
force of the European Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum
Dis 2007;66:34-45.
12. Eisalo A. Effects of the Finnish sauna on circulation. Studies
on healhy and hypertensive subjetcs. Ann Med Exp Biol Fenn
34:Suppl.4.Helsinki: University of Helsinki, 1956. Thesis.
13. Ernst E. Musculoskeletal conditions and complementary/alternative medicine. Best Pract Res Cl Rh 2004;18:539-56.
14. Ernst E. The safety of massage therapy. Rheumatology
2003;42:1101-6.
15. Field T, Hernandez-Reif M, Seligman S, et al. Juvenile
rheumatoid arthritis: benefits from massage therapy. J Pediatr
Psychol. 1997; 22: 607-617.
16. Fredrikus GJ, Oosterveld FG, Rasker J. Treating arthritis
with locally applied heat or cold. Semin Arthritis Rheum. Semin
Arthritis Rheum. 1994; 24: 82.
17
18. Goldin JH, Broadbent NRG, NancarrowJD, and Marshall
T. The effects of diapulse on the healing of wounds: a double-blind
randomized controlled trial inman. Br J Plast Surg 1981; 34:
267–270.
19. Guler-Uysal F, Kozanoglu E. Comparison of the early
response to two methods of rehabilitation in adhesive capsulitis.
Swiss Med Wkly 2004; 134(23-24): 353-8.
20. Han A, Judd M, Welch V, Wu T, Tugwell P, Wells GA. Tai chi
for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004849.
21. Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive
motion following total knee arthroplasty in people with arthritis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art.
No.: CD004260.
22. Hawkes J, Care G, Dixon JS, Bird HA, Wright VA. Comparison of three different treatments for rheumatoid arthritis of the
hands. Physiother Pract 1986; 2: 155-60.
23. Hawkins C. The sauna. Killer or healer? Br Med J 1987;
295: 1015- 6.
24. Hill J, Lewis M, Mills P, Kielty C. Pulsed short-wave diathermy effects on human fibroblast proliferation. Arch Phys Med
Rehabil 2002; 83: 832–6.
25. Hirvonen HE, Mikkelsson MK, Kautiainen H, Pohjolainen
TH, Leirisalo-Repo M. Effectiveness of different cryotherapies
on pain and disease activity in active rheumatoid arthritis. A
randomised single blinded controlled trial. Clin Exp Rheumatol
2006;24:295-301.
26. Hoffman SJ. Introduction to kinesiology. Studying physical
activity. 2nd edition. Champaign: Human Kinetics, 2005.
27. Houglum P. Therapeutic exercise for musculoskeletal injuries.
2nd edition. Champaign: Human Kinetics, 2005.
28. Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TPM,
Schoones J, Van den Ende ECHM. Dynamic exercise programs
(aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients
with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006853.
29. Isomäki H. The sauna and rheumatic diseases. Ann Clin Res
1988; 20: 271–5.
30. Jan MH, Chai HM, Wang CL, Lin YF, Tsai LY. Effects of
repetitive shortwave diathermy for reducing synovitis in patients
with knee osteoarthritis: an ultrasonographic study. Phys Ther
2006; 86(2) :236-44.
31. Jan MH, Lai JS. The effects of physiotherapy on osteoarthritic
knees of females. J Formos Med Assoc 1991; 90(10): 1008-13.
32. Kennedy T, McCabe C, Struthers G, et al. BSR guidelines on
standards of care for persons with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2005;44:553-6.
33. Kirwan JR. New modes of practice. Curr Opin Rheumatol
2004;16:125-9.
34. Kisner C, Colby LA. Therapeutic Exercise. 5th edition. Philadelphia: F.A. Davis Company, 2007.
17. Ganguly K, Sarkar A, Datta A, et al. A study of the effects of
35. Klaber-Moffett J, Ricardson P, Frost H, et al. A placebo controlpulsed electromagnetic fiekld therapy with respect to serological gro- led double blind trial to evaluate the effectiveness of pulsed shorwave
uping in rheumatoid arthritis. J Med Assoc 1996; 96(9): 272-5.
therapyfor osteoarthritic hip and knee pain. Pain 1996; 67: 121-7.
18
Konservativno nefarmakološko zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom
36. Konrad K. Randomized, double-blind, placebo-controlled
study of ultrasonic treatment of the hands of rheumatoid arthritis
patients. Eur J Phys Med Rehab 1994;4:155.Basford JR. Low
energy laser therapy: controversies and new research findings.
Lasers in Surgery and Medicine 1989; 9: 1-5.
37. Konrad K. Randomized, double-blind, placebo-controlled
study of ultrasonic treatment of the hands of rheumatoid arthritis
patients. Eur J Phys Med Rehab 1994;4:155.
38. Laufer Y, Zilberman R, Porat R, Nahir AM. Effect of pulsed
short-wave diathermy on pain and function of subjects with osteoarthritis of the knee: a placebo-controlled double-blind clinical
trial. Clin Rehabil. 2005; 19(3): 255-63.
39. Leclaire R, Bourgouin J. Electromagnetic treatment of shoulder periarthritis: a randomized controlled trial of the efficiency
and tolerance of magnetotherapy. Arch Phys Med Rehabil 1991;
72(5): 284-7.
40. Luurila OJ. Arhytmis and other cardiovascular responses
during Finnish sauna and exercise testing in helthy men and
post- myocardial infarction patients. Acta Med Scand 1980;
Suppl 641.
41. Mainardi C, Walter JM, Spiegel PK, Goldkamp OG, Harris
ED. Rheumatoid arthritis: failure of daily heat therapy to affect
its progression. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 390-392.
42. Massy-Westropp N, Johnston RV, Hill CL. Post-operative
therapy for metacarpophalangeal arthroplasty. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003522.
43. Nurmikko T, Hietaharju A. Effect of exposure to sauna heat
on neuropathic and rheumatoid pain. Pain 1992;49:43-51.
44. Ohshiro T, Calderhead RG. Low-level laser therapy: a practical introduction. Wiley, Chichester, 1988.
45. Oosterveld FG, Rasker JJ(a). Effects of local heat and cold
treatment on surface and articular temperature of arthritic knees.
Arthritis Rheum. 1994; 37: 1578-1582.
46. Oosterveld FG, Rasker JJ, Floors M, et al. Infrared sauna in
patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis.
A pilot study showing good tolerance, short-term improvement
of pain and stiffness, and a trend towards long-term beneficial
effects. Clin Rheumatol 2009; 28(1): 29-34.
47. Oosterveld FGJ, Rasker JJ(b). Treating arthritis with locally
applied heat or cold. Semin Arthritis Rheum 1994;24:1-10.
48. Oosterveld FGJ, Rasker JJ, Jacobs JWG, Overmars HJA.
The effect of local heat and cold therapy on the intra-articular and skin surface temperature of the knee. Arthritis Rheum
1992;35:146-51.
49. Oosterveld FGJ, Westhuis B, Koel GJ, Rasker JJ (2002)
Infrared sauna and healthy subjects; the physiological effects of
hyperthermia. Herb Compl Med 3(2):40–52
50. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for
electrotherapy and thermotherapy interventions in the management of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther 2004;84:101643.
51. Petersson IF. Evolution of team care and evaluation of effectiveness. Curr Opin Rheumatol 2005;17:160-3.
52. Pelland L, Brosseau L, Casimiro L, Robinson V, Tugwell P,
Wells G. The Cochrane Library.(Issue 4) Oxford: Update Softwa-
re; 2002. Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid
arthritis (Cochrane Review).
53. Quirk A, Newman R, Newman K. An evaluation of
interferential therapy, shortwave diathermy and exercise in the
treatment of the osteoarthrosis of the knee. Physiotherapy 1985;
71(2): 55-7.
54. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, et al. The Cochrane Library.(Issue 4) Oxford: Update Software; 2002. Thermotherapy
for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review).
55. Sandy B, Ganz PT, Harris LL. General overview of rehabilitation in the rheumatoid patient. Rheum Dis Clin North Am.
1998; 24: 181-201.
56. Scott S. Diathermy. In. Kitchen S, ed. Electrotherapy evidence-based practice. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2002:
145-65.
57. Sesin CA, Bingham CO. Remission in rheumatoid arthritis:
wishful thinking or clinical reality? Semin Arthritis Rheum
2005;35:185-96.
58. Slovenski medicinski e-slovar. http://www.lek.si/si/skrb-zazdravje/medicinski-slovar/. <20.1. 2011>
59. Svarcová J, Trnavský K, Zvárová J. The influence of ultrasound, galvanic currents and shortwave diathermy on pain
intensity in patients with osteoarthritis. Scand J Rheumatol
Suppl 1987; 67: 83-5.
60. Vliet Vlieland TPM, Li LC, MacKay C,Bombardier C,
Badley EM. Current topics on models of care in the management
of inflammatory arthritis. J Rheumatol 2006;33:1900-3.
61. Walach H, Guthlin C, Konig M. Efficacy of massage therapy
in chronic pain: a pragmatic randomized trial. J Altern Complement Med. 2003; 9: 837-846.
62. Wiesberg J. Lasers. In: Hecox B, Mehreteab TA, Wiesberg
J. Physical agents; a comprehensive text for physical therapists.
Appelton and Lange, Norwalk /etc./, 1994: 391-396.
63. Wojtecka-Lukasik E, Ksiezopolska-Orlowska K, Gaszewska
E, et al. Cryotherapy decreases histamine levels in the blood of
patients with rheumatoid arthritis. Inflamm Res 2010; 59 Suppl
2: S253-5.
64. Yung P, Unsworth A, Haslock I. Measurement of stiffness in
the metacarpophalangeal joint: the effects of physiotherapy. Clin
Phys Physiol Meas 1986; 7(2): 147-56.
Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa
19
Biološke učinkovine za zdravljenje
revmatoidnega artritisa
Doc. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm
Univerza v Ljubljani
Fakulteta za farmacijo
Uvod
Revmatoidni artritis je kronična napredujoča vnetna
bolezen, ki primarno prizadane sklepe, a ima lahko
tudi širše sistemske posledice. Etiologija bolezni ostaja,
podobno kot velja za večino avtoimunskih bolezni,
nepojasnjena. Obstoječi terapevtski pristopi zato niso
usmerjeni k odstranjevanju vzrokov, temveč zgolj
blažijo vnetne reakcije in skušajo zavreti napredovanje
bolezni. Zgodnja diagnostika in pričetek zdravljenja v
začetnih stadijih je bistvenega pomena, saj lahko le na
ta način preprečimo hude in nepovratne okvare sklepov
[1, 2]. Konvencionalne protirevmatične učinkovine
(t.i. DMARD, angl. disease-modifying antirheumatic
drugs) so sicer dokazano učinkovite pri zmanjševanju znakov in simptomov revmatoidnega artritisa ter
upočasnjevanju sklepnih poškodb, a so številni bolniki
nanje neodzivni ali pa odzivnost s časom slabi. Nove
biološke učinkovine s protirevmatičnim delovanjem so
zato postale nepogrešljive v boju s to resno in onesposobljujočo boleznijo [3].
Slika 2: Poenostavljena predstavitev patofizioloških procesov
pri revmatoidnem artritisu in prikaz mest, kjer delujejo biološke
učinkovine. APC – antigen-predstavitvena celica, IL – interlevkin,
MHC II – poglavitni histokompatibilnostni kompleks II, RF –
revmatoidni dejavnik, Th – celica pomagalka, TCR – T-celični
receptor, TNF – dejavnik tumorske nekroze; povzeto po [4].
20
Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa
Pregled bioloških učinkovin za
zdravljenje revmatoidnega artritisa
Razkritje molekularnih patofizioloških procesov, ki so
razlog za sklepne poškodbe pri revmatoidnem artritisu, je omogočilo razvoj bioloških učinkovin s povsem
novimi mehanizmi delovanj (tabela 1). Vse zavirajo
prekomerno aktivnost različnih komponent imunskega
sistema (slika 1) [4]. Nekatere selektivno blokirajo siUčinkovina
Struktura
abatacept
fuzijski protein:
ektodomeni receptorja
CTLA4, vezani
na regijo Fc
humanega IgG
humano mAb
adalimumab
anakinra
certolizumab
pegol
etanercept
golimumab
Mehanizem
delovanja
zaviranje aktivacije limfocitov T
blokiranje TNF
gnalizacijo provnetnih citokinov (anakinra, infliksimab,
adalimumab, etanercept, certolizumab pegol, golimumab, tocilizumab), druge preprečujejo aktivacijo točno
določene skupine levkocitov (abatacept) ali izzovejo
njihovo smrt (infliksimab, adalimumab, rituksimab;
tako omejijo število vnetnih celic in posledično sproščanje signalnih molekul, ki vzdržujejo vnetno reakcijo).
Biološke učinkovine so praviloma namenjene zdravljenju bolnikov z zmerno ali hudo obliko revmatoidnega
artritisa, ki se niso ustrezno odzvali na konvencionalno
zdravljenje [1].
Odmerjanje
500-1000 mg /
mesec (i.v.)
40 mg / 2 tedna
(s.c.)
blokiranje recep- 100 mg / dan
rekombinantorja IL-1
(s.c.)
ten antagonist
receptorja IL-1
blokiranje TNF
200 mg / 2
pegiliran
tedna ali 400 mg
fragment Fab'
/ mesec (s.c.)
humaniziranega
mAb
50 mg / teden
fuzijski protein: blokiranje TNF
(s.c.)
ektodomeni
receptorja TNF
(p75), vezani na
regijo Fc humanega IgG
humano mAb
blokiranje TNF 100 mg / mesec
(s.c.)
infliksimab
himerno mAb
blokiranje TNF
3-10 mg/kg
/ 1-2 meseca
(i.v.) infuzijske
reakcije, okužbe
(vključno s TB)
1000 mg,
2 infuziji
v razmiku 14 dni
rituksimab
himerno mAb
tocilizumab
humanizirano
mAb
selektivna
citotoksičnost
do limfocitov B
(ADCC, CDC)
blokiranje recep- 8 mg/kg / mesec
torja IL-6
(i.v.)
Tveganja in neželeni Uporaba
učinki
odobrena v
infuzijske reakcije,
EU, ZDA
okužbe
reakcije na mestu
injiciranja, okužbe
(vključno s TB)
reakcije na mestu
injiciranja, okužbe,
nevtropenija
reakcije na mestu
injiciranja, okužbe
(vključno s TB)
EU, ZDA
reakcije na mestu
injiciranja, okužbe
(vključno s TB)
EU, ZDA
reakcije na mestu
injiciranja, okužbe
(vključno s TB)
EU, ZDA
ZDA
infuzijske reakcije,
okužbe
EU, ZDA
infuzijske reakcije,
okužbe, citopenije,
povišan holesterol
EU
EU, ZDA
ZDA
Tabela 1: Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa (povzeto po [4]).
ADCC – s protitelesi posredovana celična citotoksičnost, CDC – s komplementom posredovana citotosičnost, CTLA4 – antigen 4 citotoksičnih limfocitov T, IgG – imunoglobulin G, IL – interlevkin, mAb – monoklonsko protitelo, TB – tuberkuloza, TNF – dejavnik tumorske nekroze
Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa
Antagonisti dejavnika
tumorske nekroze
Dejavnik tumorske nekroze (TNF) je osrednji provnetni citokin, ki deluje kot regulator sproščanja drugih
citokinov (vključno z interlevkinoma (IL) 1 in 6) in
kemokinov. Posledično spodbuja aktivacijo in migracijo
imunskih celic, obenem pa posredno prispeva k patološkim spremembam tkiv prek stimulacije sproščanja
rastnih dejavnikov, ki vodijo v neovaskularizacijo, in
aktivacije (osteoklastnih) metaloproteinaz, ki razgrajujejo zunajcelični matriks [3, 5].
Njegova koncentracija je značilno povišana pri vnetnih
procesih, kar je botrovalo k temu, da se je uveljavil kot
terapevtska tarča za zdravljenju številnih avtoimunskih
boleznih – zaviranje signalizacije TNF izkoriščamo pri
blaženju simptomov in zaviranju napredovanja revmatoidnega artritisa, ulceroznega kolitisa, Crohnove bolezni, luskavice in sorodnih bolezni. Antagonisti TNF
so bili prva skupina bioloških učinkovin za zdravljenje
revmatoidnega artritisa.
Po strukturi so monoklonska protitelesa (infliksimab,
adalimumab, golimumab), njihovi fragmenti (certolizumab pegol) ali pa fuzijski proteini, ki vključujejo regijo
Fc protiteles (etanercept). Delujejo tako, da blokirajo topno in transmembransko obliko TNF (slednja
je prekurzor topne in se nahaja zlasti na aktiviranih
makrofagih in limfocitih). Rezultati raziskav in vitro
kažejo, da vsaj nekateri predstavniki antagonistov TNF
izzovejo apoptozo limfocitov in monocitov z vezavo
na transmembransko obliko TNF, bodisi prek s komplementom posredovane citotoksičnosti ali s protitelesi
posredovane celične citotoksičnosti [6].
21
Tocilizumab
Interlevkin 6 je še en provnetni citokin, katerega
koncentracija je značilno povišana v sinovijski tekočini
pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Tocilizumab je
humanizirano monoklonsko protitelo, usmerjeno proti
receptorju IL-6, ki z vezavo nanj zavira signalizacijo.
V kombinaciji z metotreksatom izkazuje aktivnost,
primerljivo z antagonisti TNF [8, 9].
Abatacept in rituksimab
Prepoznavanje organizmu tujih antigenov je bistvega
pomena za učinkovito zaščito pred patogeni iz okolja.
V primeru, ko se imunski sistem intenzivno odziva na
telesu lasten antigen kot tujek, govorimo o avtoimunskih boleznih. Pri procesu prepoznavanja antigena sodelujejo različne imunske celice: antigen-predstavitvene
celice (APC, npr. dendritične celice in makrofagi) ter
limfociti B in T. APC fagocitirajo in razgradijo tujek
ter posamezne fragmente predstavijo na svoji površini
v obliki povezav s poglavitnim histokompatibilnostnim
kompleksom II (MHC II). Te epitope prepoznajo
naivni limfociti T prek pripadajočih T-celičnih receptorjev – govorimo o senzitizaciji na določen epitop. Pri
tem so bistvenega pomena še dodatne interakcije med
APC in limfociti T, npr. med koreceptorjema CD80/
CD86 na APC in CD28 na limfocitih T. Nasprotno
limfociti B prepoznajo antigene v nativni obliki, tj. ne
potrebujejo pomoči APC, a je praviloma aktivacija
limfocitov B odvisna od podskupine limfocitov T, t.i.
T-celic pomagalk [10].
Abatacept je fuzijski protein, sestavljen iz dveh ektodomen CTLA4 (antigen 4 citotoksičnih limfocitov
Klinične raziskave so potrdile učinkovitost te skupine
T; sicer koreceptor, ki zavira aktivacijo limfocitov T),
zdravil pri bolnikih, neodzivnih na konvencionalno
vezanih na regijo Fc IgG. Blokira koreceptor CD80/
zdravljenje z DMARD, pri zmanjševanju znakov in
CD86 na APC in tako zavira proces aktivacije limfocisimptomov revmatoidnega artritisa, zaviranju napredo- tov T, posredno pa preprečuje tudi aktivacijo limfocitov
vanja okvare sklepov (določeno z rentgensko analizo) in B. Učinki abatacepta pri zdravljenju revmatoidnega
celo izboljšanju funkcije sklepov. Običajno jih kombini- artritisa so primerljivi tistim, ki jih izzovejo antagonisti
ramo z metotreksatom [3, 4].
TNF, a v primerjavi s slednjimi izkazuje nekoliko zakasnjeno delovanje [4, 11].
Rituksimab je himerno monoklonsko protitelo, usmerjeno proti membranskemu proteinu CD20, ki se nahaja
Anakinra je rekombinantna oblika endogenega antana limfocitih B. Indiciran je za zdravljenje revmatoigonista receptorja interlevkina 1. IL-1 je pomemben
dnega artritisa pri bolnikih, neodzivnih na DMARD,
provnetni citokin, ki pa se nahaja nižje v vnetni kaskadi ter limfomov in levkemij. Izzove upad števila limfocitov
kot TNF, s čimer pojasnjujemo slabšo učinkovitost
B [12], najverjetneje prek s komplementom posredovaanakinre v primerjavi z antagonisti TNF pri zdravljenju ne citotoksičnosti ali s protitelesi posredovane celične
revmatoidnega artritisa [3, 4, 7].
citotoksičnosti.
Drug dejavnik, ki omejuje uporabo anakinre za to
indikacijo, je izjemno neugoden odmerni režim –
vsakodnevno subkutano injiciranje. Kombiniranje z
antagonisti TNF je zaradi povišane pojavnosti okužb
ob sočasni aplikaciji kontraindicirano, pogosto pa jo
uporabljamo ob sočasnem zdravljenju z metotreksaBiološke protirevmatične učinkovine v splošnem
izkazujejo visoko učinkovitost. Same ali v kombinaciji
tom.
Anakinra
Kdaj poseči po bioloških zdravilih?
22
Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa
s konvencionalnimi DMARD (zlasti metotreksatom)
uspešno zavirajo napredovanje sklepnih poškodb in izboljšajo fizično funkcijo, a imajo tudi številne pomanjkljivosti in slabosti. Njihova proteinska narava zahteva
parenteralno aplikacijo (v obliki intravenske infuzije
ali subkutane injekcije), kar lahko predstavlja veliko
obremenitev za bolnika ob kroničnem zdravljenju. Pri
dolgotrajni uporabi narašča verjetnost imunskega odziva na učinkovino. V plazmi se s časom lahko pojavijo
protitelesa, usmerjena proti učinkovini, ki so razlog
za spremenjeno farmakokinetiko (krajšanje biološke
razpolovne dobe) in postopno upadanje učinkovitosti
zdravljenja [13]. Biološke protirevmatične učinkovine
so imunosupresivi, zato njihova uporaba prinaša povišano tveganje za razvoj oportunističnih virusnih, bakterijskih in glivičnih okužb, povezujemo pa jo tudi s povečanim pojavljanjem novotvorb [14]. Nenazadnje velja
izpostaviti visoko ceno bioloških zdravil in predvsem
pomanjkanje neodvisnih raziskav, ki bi določile njihovo
stroškovno učinkovitost pri zdravljenju revmatoidnega
artritisa [15]. Pri izračunavanju stroškov zdravljenja je
namreč potrebno poleg same cene zdravila upoštevati
še mnogotere posredne stroške, ki nastanejo na primer
zaradi hospitalizacije ali odsotnosti z delovnega mesta.
V splošnem je sprejeto, da so biološki protirevmatiki
najbolj stroškovno učinkoviti, če jih uporabimo šele,
ko izčrpamo druge načine zdravljenja. To je v skladu
s sodobnimi priporočili za zdravljenje revmatoidnega
artritisa (tabela 2).
Več kliničnih raziskav je potrdilo, da se bolniki, ki
predhodno niso bili zdravljeni z metotreksatom, bolje
odzivajo na kombinirano terapijo metotreksata in
biološkega protirevmatika (infliksimaba, adalimumaba,
etanercepta, abatacepta ali rituksimaba) kot na zdravljenje s samim metotreksatom [4 in tam navedeni viri], a
upravičenost zgodnje uporabe bioloških zdravil ostaja
sporna. Odločitev za zdravljenje revmatoidnega artritisa z biološkimi zdravili je odvisna od klinične slike
bolezni pri posamezniku, stroškovne učinkovitosti strategije zdravljenja in predvsem od soglasja bolnika, ki
mora biti vseskozi obveščen o prednostih, ki jih takšno
zdravljenje prinaša, kot tudi o potencialnih tveganjih in
neželenih učinkih.
Zaporedje ukrepov pri zdravljenju revmatoidnega artritisa
1. Zgodnja uporaba DMARD (praviloma metotreksata)
2. Redni pregledi in sistematično spremljanje terapevtskih učinkov
3. Hitro stopnjevanje terapije (višanje odmerkov in krajšanje odmernega intervala)
4. Uvedba kombinirane terapije
5. Uvedba zdravljenja z biološkimi zdravili, če bolnik ni odziven na DMARD
6. Zamenjava biološkega zdravila, če bolnik ni odziven na prvega ali če pride do znižane učinkovitosti prvega
7. Začetek pomožnega zdravljenja z glukokortikoidi
Tabela 2: Splošno sprejeta načela zdravljenja revmatoidnega artritisa (povzeto po [4]).
Biološke učinkovine za zdravljenje revmatoidnega artritisa
Literatura
1. Breedveld FC, Combe B (2011) Understanding emerging
treatment paradigms in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther
13, Suppl 1: S3.
2. Haraoui B, Pope J (2011) Treatment of early rheumatoid
arthritis: concepts in management. Semin Arthritis Rheum
40(5): 371-388.
3. Pucino F Jr, Harbus PT, Goldbach-Mansky R (2006) Use
of biologics in rheumatoid arthritis: where are we going? Am J
Health Syst Pharm 63(18 Suppl 4): S19-41.
4. van Vollenhoven RF (2009) Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol 5(10): 531-541.
5. Feldmann M, Maini RN (2003) Lasker Clinical Medical
Research Award. TNF defined as a therapeutic target for rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases. Nat Med 9(10):
1245-1250.
6. Bratkovič T (2008) Biološke učinkovine pri zdravljenju
Crohnove bolezni in ulceroznega kolitisa. Farm Vestn 59: 47-54.
7. Mertens M, Singh JA (2009) Anakinra for rheumatoid
arthritis: a systematic review. J Rheumatol 36(6): 1118-1125.
8. Scheinecker C, Smolen J, Yasothan U, Stoll J, Kirkpatrick P
(2009) Tocilizumab. Nat Rev Drug Discov 8(4):273-274.
9. Mircic M, Kavanaugh A (2011) Inhibition of IL6 in rheumatoid arthritis and juvenile idiopathic arthritis. Exp Cell Res
317(9): 1286-1292.
10. Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M (2001)
Immunobiology: The Immune System in Health and Disease,
Garland Publishing, New York, ZDA.
11. Moreland L, Bate G, Kirkpatrick P (2006) Abatacept. Nat
Rev Drug Discov 5(3):185-186.
12. Browning JL (2006) B cells move to centre stage: novel
opportunities for autoimmune disease treatment. Nat Rev Drug
Discov 5(7): 564-576.
13. Kessler M, Goldsmith D, Schellekens H (2006) Immunogenicity of biopharmaceuticals. Nephrol Dial Transplant 21 Suppl
5: v9-12.
14. Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong Ghogomu E,
Maxwell L, Macdonald JK, Filippini G, Skoetz N, Francis D,
Lopes LC, Guyatt GH, Schmitt J, La Mantia L, Weberschock T,
Roos JF, Siebert H, Hershan S, Lunn MP, Tugwell P, Buchbinder R (2011) Adverse effects of biologics: a network metaanalysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev 2:
CD008794.
15. Malottki K, Barton P, Tsourapas A, Uthman AO, Liu Z,
Routh K, Connock M, Jobanputra P, Moore D, Fry-Smith A,
Chen YF (2011) Adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab
and abatacept for the treatment of rheumatoid arthritis after the
failure of a tumour necrosis factor inhibitor: a systematic review
and economic evaluation. Health Technol Assess 15(14): 1-278.
23
24
Delovna terapija pri osebah z revmatoidnim artritisom
Delovna terapija pri osebah
z revmatoidnim artritisom
Vitoslava Marušič, dipl.del.ter.,viš.fiziot.,spec.,pred.
Univerza v Ljubljani
Zdravstvena fakulteta
Oddelek za delovno terapijo
Barbka Huzjan, dipl.del.ter., strok.sodelavka
Bolnica dr. Petra Držaja
V slovenskem zdravstvu se srečujemo s težavo nerealne
ocene bolnikove samostojnosti, saj se velikokrat upošteva le njegovo funkcioniranje v prilagojenih bolnišničnih
oddelkih, ko pa uporabnik pride v domače okolje, ocena
te samostojnosti bistveno pade. Delovni terapevti se vse
bolj zavedamo pomena posameznikove vključenosti v
dejavnosti in okoliščine v katerih vsakodnevno deluje,
zato zagovarjamo intervencije, ki presegajo obravnavo
»na nivoju telesnih funkciji/zgradb - v varnem bolnišničnem okolju«. Cilji sodobne delovne terapije so
omogočiti posamezniku delovanje na vseh zanj pomembnih področjih in v njemu pomembnih kontekstih
(okoljih).
Prispevek bo prikazal delovnoterapevtsko obravnavo
osebe z revmatoidnim artritisom (RA) od napotitve do
odpusta iz institucije. Prikazan proces delovne terapije
(AOTA, 2008) bo vodil uporabnico pri vzdrževanju
ravnovesja med njenimi zmožnostmi, zahtevami dejavnosti in okolja/okoliščin (Creek, 2003).
Uvod
Revmatoidni artritis je kronična, vnetna, sistemska
revmatična bolezen avtoimunske narave. Med vnetnimi revmatičnimi boleznimi je najpogostejša. Začetek
bolezni je največkrat v starosti med 30 in 50 leti. Na
pojavnost bolezni vplivajo spolni hormoni, saj ženske
med menopavzo zbolijo trikrat pogosteje kot moški iste
starosti (Lukšič Gorjanc, 2005). Po menopavzi pa je
pojavnost bolezni med spoloma enaka.
Revmatoidni artritis prizadene vse sklepe, vnetje se
pojavi na ovojnicah sklepov, kit in burzah. Kronično
vnetje povzroči nepopravljivo poškodbo hrustanca, kosti ter deformacije. Erozije hrustanca se v 97% pojavijo
že v prvih dveh letih poteka bolezni (Lukšič Gorjanc,
2005).
V začetnem poteku bolezni so simptomi lahko izraženi
na sklepih ali sistemsko. V začetku so lahko le opozorilni simptomi, kot so: utrujenost, izguba teže, razširjena mišično-skeletna bolečina z nizko stopnjo vročine
(Atkinson in sod., 2008). Simptomi in znaki bolezni
se kažejo kot: bolečine v sklepih, otekline, rdečina,
povišana temperatura sklepov, okorelost, slaba gibljivost, oslabelost mišic, ki premikajo sklepe, deformacije,
splošni znaki, utrujenost ipd. (Lukšič Gorjanc, 2005;
O'Sullivan in Schmitz, 2007).
Posameznika bolezen ne prizadene le fizično, ampak
tudi psihično. Bolečina, zmanjšanje mobilnosti in zmožnosti za izvajanje vsakodnevnih aktivnosti, utrujenost
in vmešavanje bolezni v opravljanje življenjskih vlog,
lahko povzroči velik stres, ki lahko ob neustreznem
spopadanju z njim vodi v občutek nemoči in depresijo.
Na uporabnika usmerjen pristop
Na uporabnika usmerjena delovna terapija je definirana
kot »pristop, ki vključuje filozofijo spoštovanja, partnerstva ljudi v obravnavi«. Tak pristop poudarja terapevto-
Delovna terapija pri osebah z revmatoidnim artritisom
vo odgovornost, da dela v partnerstvu z uporabnikom,
da mu omogoča najti smisel življenja skozi vsakodnevne dejavnosti. Delovni terapevt uporabniku pomaga
identificirati potrebe ter obravnavo pelje v smeri zadovoljevanja prioritetnih.
Cilj obravnave je usposobiti posameznika, da doseže
zadovoljujoče in produktivno življenje ter razvija in
ohranja sposobnosti, ki mu omogočajo samostojno in
ustvarjalno življenje (Huzjan, 2007).
Multidisiplinarni tim (MDT)
MDT je nujen pri obravnavi oseb z RA, poleg obolelega in njegovih ožjih sorodnikov ga običajno sestavljajo:
revmatolog, fizioterapevt, delovni terapevt, medicinska
sestra ter kot svetovalci ortoped, socialni delavec in
dietetik. Dobro sodelovanje in komunikacija med člani
tima je osnova za spremljanje (nadzor) bolezni, blaženje bolečin, vzdrževanje nivoja delovanja in kvalitete
življenja obolelega (American College of Reumatology,
2002).
Pomemben prispevek delovne terapije je v učenju zaščite sklepov in principih ravnanja (hrambe) z energijo.
Študija primera: Izkušnja ga.V.
Napotitev: 39-letna bolnica je bila hospitalizirana
zaradi hudih bolečin v sklepih, s febrilnim stanjem,
splošnim slabim počutjem in produktivnim kašljem.
Ob tem je opazila negotovost pri gibanju, hitro utrujenost in pomanjkanje apetita. Bolnica je bila napotena
na delovno terapijo z namenom ocenitve samostojnosti
v dnevnih aktivnostih in posledično vključitvijo v program rehabilitacije.
Proces delovne terapije:
vrednotenje, obravnava in izidi.
Vrednotenje
Proces vrednotenja je osredotočen na ugotavljanje kaj
uporabnik želi in potrebuje za delovanje; v procesu se
ugotavljajo dejavniki, ki izvedbo podpirajo ali ovirajo
(AOTA, 2008).
Proces vrednotenja je razdeljen na dva dela:
• Okupacijski profil – izpostavi uporabnikove potrebe,
probleme, vrednote, interese in skrbi, v zvezi z izvajanjem dnevnih aktivnosti ter njegove prioritete. Pomaga terapevtu razumeti tudi uporabnikovo zgodovino
in izkušnje v okupaciji.
25
• Analiza izvedbe okupacije - v tem delu se ugotavlja
uporabnikova sposobnost izvedbe nalog, ki sodijo na
področja kot so dnevne aktivnosti (ožje in širše), šolanje/izobraževanje, delo, igra, prosti čas, sodelovanje
v družbi (AOTA, 2008). Na osnovi izsledkov procesa
vrednotenja se postavijo cilji.
Okupacijski profil (AOTA,2008):
Preko začetnega intervjuja delovni terapevt pridobi
informacije o bolnikovem zdravstvenem stanju, njegovih dejavnostih, potrebah, področjih moči in o mreži
podpore, na katero se lahko zanaša (Creek, 2003).
Ga.V je mati dveh najstniških otrok in po poklicu
šivilja. V intervjuju je izpostavila naslednje probleme:
uporaba tuša, uporaba stranišča, sedenje pri mizi med
hranjenjem in mobilnost v ožjem okolju.
Navedeni problemi nakazujejo potek nadaljnje obravnave, ki vključuje okupacijo, okolje in posameznika
(reševanje za bolnico prioritetnih problemov) in pristop
od zgoraj navzdol.
Analiza okupacije (AOTA, 2008):
Ocenjevanje predstavlja uvodni del delovnoterapevtskega procesa. V prvi fazi služi kot dopolnilo pri zbiranju
in analizi podatkov, v zadnji fazi pa omogoča ponovno
vrednotenje in primerjavo rezultatov. Ocenjevalni proces je proces interpretacije in vrednotenja rezultatov in
ne le zbiranja informacij.
Metode ocenjevanja so: intervju, opazovanje, specifični
testi (standardizirani, nestandardizirani, kontrolni),
fizikalne meritve in samoocenjevanje. Delovni terapevt
zbira in pridobiva informacije o osebi z RA s pomočjo
različnih virov.
Najpomembnejši vir informacij je bolnik, sledijo mu
njegovi svojci in člani tima. Odločitev za izbiro ocenjevalne metode je usmerjena v odkrivanje in prepoznavanje problemov okupacije (oziroma problemov na relaciji
oseba – okolje – okupacija).
Izbira ocenjevalnih instrumentov je odvisna od nivoja,
na katerem poteka obravnava; oseba z RA ima lahko
okvaro brez prizadetosti ali pa je prizadet, ne da bi bil
oviran. Prizadetost je tesno povezana s sposobnostjo
oziroma zmožnostjo izvajanja aktivnosti, oviranost pa
nastopi, ko okvara preko prizadetosti vpliva na bolnikovo vključevanje v življenje.
Ocenjevanje se je pri go. V nadaljevalo z Canadian
Occupational Performance Measure (COPM)(Canadian Association of Occupational Therapists, 1994). Ta
semi-strukturiran intervju in samoocenjevanje vodeno s
strani delovnega terapevta, je pomagalo go.V pri identifikaciji problemov vsakodnevnega življenja (na področjih okupacije), in njihovi razvrstitvi glede na pomen, ki
26
Delovna terapija pri osebah z revmatoidnim artritisom
ga jim predpisuje ( skala od 1 – 10, pri tem 10 pomeni
»najbolj pomembno«).
Pri go.V je COPM za izbrane aktivnosti pokazal: tuširanje v kopalnici, opravljanje male potrebe na stranišču,
samostojno hranjenje pri mizi, mobilnost do kavnega
avtomata in pranje manjših kosov perila skupno vrednost za izvedbo (3,2) in vrednost za zadovoljstvo (2).
V nadaljevanju je ocenjevanje vključevalo The Assessment of Motor and Process Skill (AMPS), ki je standardiziran delovnoterapevtski test in ocenjuje osnovne
in širše dnevne aktivnosti. Pomeni oceno motoričnih in
procesnih spretnosti, ki so potrebne pri izvedbi določene dnevne aktivnosti z vidika utrujenosti, učinkovitosti, varnosti in samostojnosti. Posameznik si izbere
aktivnosti, ki jih običajno opravlja, so zanj primerne in
smiselne, delovni terapevt pa z opazovanjem oceni, kar
se je med izvedbo dejansko dogajalo. Motorične spretnosti so definirane kot ”gibanje posameznika kot tudi
pripomočkov z namenom, da spretno izvede določeno
dnevno aktivnost”.
Združene so v naslednje skupine: položaj telesa v odnosu na aktivnost, gibanje, koordinacija, moč in napor
ter poraba energije. Procesne spretnosti ne pomenijo
kognitivnih sposobnosti, ampak so definirane kot “sposobnost posameznika, da v logičnem zaporedju izvede
aktivnost, izbere in uporablja primerne pripomočke ter
se prilagaja dogajanju tekom aktivnosti”. Razdeljene so
v naslednje skupine: uporaba znanja, časovna orientacija, uporaba predmetov v prostoru in prilagajanje
(Fisher, 2001).
Ga.V je za prvo ocenjevano aktivnosti izbrala ročno
pranje perila, ki spada po zahtevnosti za motorične
spretnosti med srednje težka opravila, po procesnih
spretnostih pa v lažja. Kot drugo ocenjevano aktivnost
je izbrala menjavo rjuhe pri prosto dostopni postelji, ki
kot motorična aktivnost spada med težka opravila, po
težavnosti procesnih spretnosti pa v skupino srednje
težkih opravil.
Grafično poročilo motoričnih spretnosti po AMPS-u
nakazuje možnosti izboljšanja na nivoju motorične okvare z možnostjo adaptacije in kompenzacije.
Vrednost procesnih spretnosti nakazuje, da ima težave,
ki jo ovirajo pri samostojnem opravljanju aktivnosti;
vrednosti od 1 do 0 nakazujejo izboljšanje na meji med
samostojnostjo in nesamostojnostjo.
Obravnava
Proces obravnave je razdeljen na tri dele: načrt obravnave, izvajanje obravnave in preverjanje obravnave
(AOTA, 2008).
Načrt obravnave vodi obravnavo in je razvit v sodelovanju z bolnikom, in njegovimi cilji, prioritetami
upoštevajoč izsledke vrednotenja. Temelji na izbranih
teorijah, modelih in dokazih prakse (AOTA,2008).
S pomočjo omenjenih ocenjevalnih instrumentov si delovni terapevt pomaga pri opredeljevanju problemov ter
načrtovanju strategij vključevanja osebe z RA v delovnoterapevtsko obravnavo. Uspeh obravnave je odvisen
od učinkovitosti zbiranja in analiziranja pridobljenih
podatkov. Obravnava mora biti jasno opredeljena z
daljnoročnimi in kratkoročnimi cilji, odločitev zanjo
pa je vedno odvisna od uporabnika. Če se zgodi, da ni
opaznega napredka, izboljšanja ali interesa za sodelovanje, je potrebno ugotoviti, kje je razlog za odklon v
obravnavi.
Glavna dolžnost delovnega terapevta je zagotavljanje
kakovostne delovnoterapevtske obravnave, ki jo narekujejo standardi kakovosti storitev in vključujejo:
• posvetovanje s skupinami, programi, organizacijami
ali skupnostmi za izvajanje na populacijo usmerjenih
storitev;
• ocenjevanje in zagotavljanje obravnave v sodelovanju
z osebo z RA, njegovo družino, skrbnikom in ostalimi;
• razvijanje, izboljšanje, prilagajanje ali nadomeščanje,
obnavljanje in ohranjanje spretnosti v vsakodnevnih življenjskih aktivnostih (aktivnostih dnevnega
življenja), delovnih ali produktivnih aktivnostih in igri
oz. prostočasnih aktivnosti, kar revmatiku omogoča,
da ohranja svoje prednostne življenjske vloge, ki so
pomembne za produktivno, družabno in zadovoljno
življenje;
• opredeljevanje in spodbujanje udeležbe v smiselnih in
zdravih aktivnostih;
• razvijanje, obnavljanje ali vzpostavljanje funkcije
senzo-motorične, kognitivno-perceptivne in psihosocialne komponente človekovega delovanja;
• edukacija uporabnika, svojcev, skrbnikov, drugih zdravstvenih delavcev in ostalih, ki so vključeni v njegovo
življenje (AOTA,2008)
Postavitev ciljev pri bolnici: Kot kratkoročni cilj si je
bolnica izbrala samostojnost v ožjih dnevnih aktivnostih, kot daljnoročni cilj pa samostojnost pri gibanju v
širšem življenjskem okolju.
Modeli in pristopi: Delovnoterapevtska obravnava je
temeljila na Rehabilitacijskem modelu: Biomehanskem pristopu (rehabilitacijski koncept), Edukacijskem
pristopu in Na posameznika usmerjenem pristopu..
Izvajanje obravnave: Bolnica je bila dnevno vključena
v obravnavo.
Zaščita sklepov
Delovna terapija pri osebah z revmatoidnim artritisom
Uporabo zaščite sklepov, kot pomembnega principa
preprečevanja nadaljnjih poškodb sklepov je prvi svetoval Cordery leta 1965.
Oblikoval je enajst principov pomembnih za izvedbo
vsakodnevnih nalog. Palmer&Simmons (1991) sta
zreducirala število principov na devet, predvsem sta
vključila tiste, ki so bili podprti s prakso: porazdeliti
obremenitev na vse možne sklepe; uporabiti velike
sklepe; izogibati se močnih prijemov/stiskov;izogibati
se dolgega zadrževanja v enem položaju; izogibati se
delovanja v smislu povečevanja deformacij; vzdrževati
ravnovesje med počitkom in aktivnostjo; redna vadba (little and often); poiskati lažje metode dela;nositi
opornico, ko je to potrebno;prisluhniti telesu; nadzorovati težo.
Nasveti za zaščito in varovanje sklepov so osebam z RA
v pomoč pri izvajanju dnevnih aktivnosti in ohranjanju
samostojnosti. Pomagajo jim premagovati bolečino,
zmanjševati stres, ohranjati telesno vzdržljivost in živeti
z boleznijo.
Nasveti za zaščito in varovanje sklepov obsegajo:
• upoštevanje bolečine in bolečinskega praga;
• preprečevanje prisilnih položajev, ki obremenijo že
nastale sklepne spremembe;
• upoštevanje primernega razmerja med aktivnostjo in
počitkom;
• prenos obremenitev na večje sklepe (rezanje žaganje);
• izvajanje opravil soročno;
• preprečevanje dolgotrajnih in ponavljajočih se
obremenitev;
• preprečevanje nepravilnega nošenja ali dvigovanja
težjih bremen;
• ohranjanje telesne vzdržljivosti;
• ohranjanje sklepne gibljivosti in mišične moči;
• uporaba ustreznih pripomočkov za samostojno
opravljanje dnevne aktivnosti;
• zaščita sklepov z nošenjem opornic in ortoz.
Naštete principe uporabljajo delovni terapevti pri učenju varnih načinov izvajanja aktivnosti. Nekateri avtorji
navajajo dobre rezultate v smislu dolgotrajnih učinkov
na zdravje z šest tedenskim izobraževanjem (Hammond et al.,2002), kjer se uporabniki v malih skupinah
učijo npr. gospodinskih aktivnosti z uporabo principov
varovanja sklepov. Rezultati so bili odlični, vključeni
so navajali pomembno zmanjšanje bolečine, umiritev
stanja bolezni in povečanje funkcionalnih sposobnosti.
Uporaba pomožne tehnologije
in pripomočkov:
27
Termin pomožna tehnologija je spošno znan (Pain et
al.,2003) in se nanaša na specialno opremo, pripomočke
ali pomožno tehnologijo.
Pomožna tehnologija je opisana kot » katerikoli produkt, ki ga uporabljajo ljudje z okvarami, težavami v
izvajanju aktivnosti in/ali omejeno participacijo (MKF,
2006), da bi preprečili, kompenzirali, »prešli« okvaro
(Baldursdottir et al.,2001).
Ga. V je imela težave pri dolgotrajnem sedenju, ohranjanju pokončnega položaja in gibanju v ožjem življenjskem okolju, zato je uporabljala blazino za sedenje
in »rolator« kot pomoč pri gibanju.
Ohranjanje (hramba) energije
Ohranjanje energije je proces pri katerem uporabnik
prevzema kontrolo nad porabo energije in jo namenja
le za izvajanje njemu najpomembnejših dnevnih nalog
(Hammond & Jefferson, 2002). Cilj nadzora nad porabo je zmanjševanje utrujenosti, bolečin in povečanje
aktivnostne tolerance za doseganje splošne produktivnosti in kvalitete življenja.
Principi hrambe energije se nanašajo na planiranje in
organizacijo aktivnosti; opravljanje prioritetnih nalog
(nepotrebne eliminirati); vzdrževanje dobre drže med
izvajanjem aktivnosti; ergonomsko urejeno delovno
okolje; uporabo pomožne tehnologije - kjer se da; planiranje počitka (frekvenca)(Melvin,1998).
Ohranjanje telesne aktivnosti pripomore k vzdrževanju
psihofizične stabilnosti, ki jo oseba z RA potrebuje ob
premagovanju težav, ki jih prinaša kronično obolenje.
Vzdržljivost in kondicijo si lahko ohranjajo s sedenjem
med opravili, ki bi jih drugače opravljali stoje. Priporočljiva je uporaba stola z nastavljivo višino, ki jim
omogoča spremembo višine sedeža glede na delo, ki ga
opravljajo in višino delovne površine.
Uporaba opornic
Nočna počivalna opornica se običajno uporablja v akutni fazi. Roka je imobilizirana v položaju, ki je udoben
za počitek in vpliva na zmanjšanje oteklin in jutranje
okorelosti.
Poleg tega preprečuje/zmanjšuje kontrakture, preprečuje/zmanjšuje deformacije in vzdržuje strukturno in
funkcionalno integriteto. Uporabljajo se fabrikati – že
narejene opornice, kot tudi individualno izdelane.
Delovni terapevt mora pri izdelavi upoštevati: namen
opornice, mehanične principe opornice, anatomijo roke
ter material, ki ga ima na razpolago (College of Occupational Therapists, 2003).
Naloga terapevta je, da uporabnika pouči o načinu nadevanja in snemanja, režimu nošnje, gradnji tolerance,
negi kože pod opornico, čiščenju opornice ipd.
28
Delovna terapija pri osebah z revmatoidnim artritisom
Izid
Izidi so opredeljeni kot pomembne spremembe zdravja,
ki sledijo obravnavi, vključno s sposobnostjo funkcioniranja, doživljanjem zdravja in zadovoljstvom z
obravnavo. Z vidika delovne terapije je » sodelovanje v
dejavnostih z namenom boljše vključenosti v življenjske situacije« ena od pomembnih razsežnosti zdravja
(WHO, 2001).
Izsledki COPM-a ponovljenega pri go.V po nekaj
tednih (obravnave) so pokazali za izbrane aktivnosti
vrednost za izvedbo 7,8 ter 7,2 za zadovoljstvo. Razlika
v vrednosti sprememb izvedbe prvega (12) in drugega
ocenjevanja (39) je 27. Sprememba v zadovoljstvu med
prvim ocenjevanjem (10) in ponovnim (36) ocenjevanjem pa je 26.
Pri go. V je ponovno ocenjevanje po AMPS-u pokazalo
izboljšanje motoričnih in procesnih spretnosti, ostale
pa so težave pri vzdržljivosti in prilagajanju. Vprašljiva
je ostala njena poklicna vloga, ostati v vlogi mame in
gospodinje, za kar je bila izredno motivirana, pa sta
ostali ohranjeni. Ocena motoričnih spretnosti je bila pri
prvem ocenjevanju 0,6 in 1,8 pri ponovnem ocenjevanju.
Procesne spretnosti so iz začetnih 0,8 zvišale na 1,5.
Izsledki ocenjevanj potrjujejo, da je bila vključenost v
delovno terapijo smiselna in učinkovita.
Sklep
Raziskavi (Istenič A.; Trošt M.2009), ki sta bili narejeni
v okviru diplomskega dela (mentor V. Marušič), sta
vzeli pod drobnogled skupino oseb z RA in njihovo
vsakodnevno delovanje. Rezultati so pokazali, da se pri
izvajanju ožjih in širših dnevnih aktivnosti ves čas pojavljajo težave pri obeh spolih. Ženske so izpostavile večje
število težav na področju osebne higiene, saj izvajajo
v primerjavi z moškimi večje število aktivnosti/akcij,
prav tako se pojavi več težav pri ženskah na področju
domačih opravil.
Najbolj pogosti problemi mater z revmatoidnim artritisom se pojavljajo pri dvigovanju otroka, nošenju in prenašanju, kopanju ter vključevanju otroka v sodelovanje
in pomoč, do podobnih rezultatov so prišli tudi drugi
raziskovalci (Østensen in Rugelsjøen, 1992; Grant
et al., 2004 ). Prav tako se rezultati študije ujemajo z
navedbo, da sposobnosti mater nihajo glede na čas, v
povezavi z razvojem bolezni, zahtevami vloge ter glede
na simptome in sposobnosti iz dneva v dan (Backman
et al., 2007). Potrdilo se je, da nezmožnost opravljanja
starševske vloge vpliva na to, da se udeleženci počutijo
»zafrustrirane«, krive, jezne in nepotrpežljive s svojimi
otroci ter svoje razpoloženje mnogokrat opišejo kot
»depresivno« (Barlow et al, 1999).
Iz rezultatov je tudi razvidno, da so uporabniki premalo seznanjeni z možnostmi iskanja rešitev, izbire
pripomočkov, delovno terapevtsko stroko in možnostjo
vključevanja v društva. Z vidika delovne terapije bo potrebno v bodoče več narediti na področju informiranja
uporabnikov o možnostih, ki jim jih nudi stroka.
To bi najlažje dosegli z brošurami, ki bi jih dobil vsak
uporabnik že ob prvem obisku specialista po postavitvi
diagnoze (Istenič, 2009).
Delovna terapija pri osebah z revmatoidnim artritisom
Literatura
1. American College of Reumatology (2002). Guidelines for the
management of rheumatoid artritis. Arthritis and Rheumatism
2. Atkinson K, Coutts F, Hassenkamp (2008). Rhematic conditions. In: Physiotherapy in orthopaedics. 2th ed. London: Elsevier
Churchill Livingstone
3. Backman C L, Smith F L, Smith S, Montie L P, Suto M
(2007)Experiences of mothers living with inflammatory arthritis. Arthritis & rheumatism
4. Barlow J H, Cullen L A, Foster N E, Harrison K, Wade M
(1999). Does arthritis influence perceived ability to fulfill a
parenting role? Perceptions of mothers, fathers and grandparents.
Patient education and counseling
5. Creek J (2003). Occupational Therapy Defined as a Complex
Intervention. College of Occupational therapists, London
6. Grant M (2001). Mothers with arthritis, child care and
occupational therapy: insight through case studies. British journal
of occupational therapy; 64 (7): 322-9.
7. Hammond et al (2002) Rheumatoid arthritis. In:Ocupational
Therapy and Physical Dysfunction, 5th edn.Ed Turner, A., Foster,
M. and Johnson, S.E., Churchill Livingstone, Edinburg
8. Huzjan B (2007). Rehabilitacija revmatika z vidika delovne
terapije. V: Zbornik predavanj, Celostna obravnava revmatičnega bolnika, Dolenjske toplice, 17. marec 2007. Ljubljana:
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev
medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije,
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov za internistično-infektološkem področju, 61-65.
9. Istenič A. Revmatoidni artritis in dnevne aktivnosti-primerjava med spoloma. Diplomsko delo. Ljubljana: UL;2009.
10. Lukšič Gorjanc M (2005). Rehabilitacija bolnikov z revmatoidnim artritisom. Metode in uspešnost zahtevnejše medicinske
rehabilitacije v naravnih zdraviliščih, Laško, 10. in 11. junij
2005. Celje: Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč, 20–24.
11. Melvin J L (1989). Reumatic Disease in the adult and
child.3rd edn. FA Davis, Philadelphia
12. O'Sullivan S, Schmitz T (2007). Arthritis. In: Physical
Rehabilitation. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company,
1057-1089.
13. Østensen M, Rugelsjøen A. (1992). Problem areas of rheumatic mother. American journal of reproductional immunology
14. Pain H, McLellan,L.and Gore,S.(2003) Choosing Assistive
Devices.Jessica Kingsley Publishers, London
15. Palmer P, Simmons J (1991). Joint protection: a critical
review. British Journal of Occupational Therapy
16. Townsend E. A. & Polatajko H. J. (2007). Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy Vision for Health,
Well-Being & Justice Through Occupation. Ottawa: CAOT
Publications ACE.
17. The American Occupational Therapy Association (2008).
Occupational therapy practice framework: Domain and Process.
Montgomery Lane: AOTA PRESS.
18. Trošt M. Vpliv revmatoidnega artritisa na vlogo matere.
Diplomsko delo.Ljubljana:UL; 2009.
29
30
Revmatoidni artritis
Revmatoidni artritis
Doc. dr. Marko Anderluh, mag. farm
Univerza v Ljubljani
Fakulteta za farmacijo
Uvod
Revmatoidni artritis je ena najpogostejših kroničnih
vnetnih bolezni, ki prizadane vezivno tkivo in kosti
sklepov ter številne druge organe.1 Bolezen je avtoimunske narave, kar pomeni, da telo samo izdeluje
protitelesa, ki napadejo telesu lastna tkiva. Patofiziološki proces se začne kot vnetna reakcija sinovije, kar
povzroči hiperplazijo sinovijskih celic, prekomerno
izločanje sinovije in tvorbo panusa. Omenjeni procesi
vodijo v ankilozo (otrditev sklepa), uničenje vezivnega
tkiva in kostno erozijo v okolici sklepa. Bolezen zato
sodi v skupino sistemskih bolezni vezivnega tkiva. V
okviru revmatoidnega artritisa so lahko poleg sklepov
prizadeti tudi oči, pljuča, srce, podkožje in krvne žile.
Farmakoterapija
revmatoidnega artritisa
V večini primerov je bolezen spontano neozdravljiva.
To pomeni, da le kakih pet odstotkov bolnikov doživi
spontano umiritev bolezni, ki se ne vrne več, ostali pa
so obsojeni na doživljenjsko terapijo.2 Ker je bolezen
idiopatska, ne poznamo kavzalne terapije, temveč je
zdravljenje večinoma simptomatsko in/ali usmerjeno v
spremembo poteka bolezni.3 V določenih primerih se
lahko poslužimo še izotopske sinovektomije oziroma
katerega izmed kirurških posegov. Za uspešno terapijo
ravmatoidnega artritisa je bilo ključno spoznanje, da so
erozija kosti in deformacije sklepov ireverzibilne, zato je
zgodnja diagnoza in čim hitrejši začetek zdravljenja odločilnega pomena za potek in napredovanje bolezni. Le
tako namreč preprečimo trajne poškodbe in uničenje
sklepov. Cilj antirevmatske terapije je dvojen in vključuje remisijo simptomov bolezni ter spremembo poteka
bolezni. Za odpravljanje simptomov bolezni, kot so
vnetje sklepov in s tem povezana bolečina, uporabljamo
zdravila z nesteroidnimi protivnetnimi učinkovinami.
Vendar je zdravljenje z nestroidnimi protivnetnimi
učinkovinami (ang. non-steroidal anti-inflammatory
drugs ali NSAIDs) le simptomatsko, zaradi česar nimajo nobenega učinka na dolgoročne posledice boleezni.4
Potek bolezni spreminjamo z imunomodulirajočimi
protirevmatičnimi učinkovinami/zdravili (ang. diseasemodifying antirheumatic drugs ali DMARDs, slika 3)
in kortikosteroidi, katerih učinek je večplasten.
Diagnoza
Ocena dosedanjih poškodb
Ocena napredovanja
DMARDs
NSAIDs
kortikosteroidi
fizična in okupacijska terapija
Zdravljenje!
Ocena napredovanja bolezni
Ustrezen odgovor
Neustrezen odgovor
po 3 mesecih
metotreksat
Ostale monoterapije
Kombinirana terapija
Neodzivnost na metotreksat
Ostale monoterapije
Kombinirana terapija
Biološki DMARDs
Slika 3. Shematski prikaz poteka farmakoterapije revmatoidnega artritisa. DMARDs – Imunomodulirajoče protirevmatične učinkovine
(ang. Disease modifying anti-rheumatic drugs), NSAIDs – nestroidne protivnetne učinkovine (ang. Non-steroidal anti-inflammatory drugs).
Revmatoidni artritis
Na področju zdravljenja obstajata dva pristopa: ameriški in evropski. Ameriški revmatologi na začetku bolnike razdelijo v dve podskupini. V prvi so bolniki, pri katerih pričakujejo milejši potek bolezni, v drugi pa tisti s
predvidoma težjim potekom. Pri predvidoma milejšem
poteku se odločajo za začetno zdravljenje z enostavnejšo terapijo, kot sta, denimo, antimalarik hidroklorokin
in tetraciklinski antibiotik minociklin. Drugi v Evropi
ni v rabi, saj se ni izkazal kot zelo učinkovit. V določenem obdobju uporabljajo samo ta zdravila in če jim
uspe doseči remisijo, z njimi nadaljujejo, v nasprotnem
primeru uvedejo močnejša zdravila.5
Pri nas je zdravilo prvega izbora citostatik, za katerega
se je izkazalo, da je pri dovolj zgodnjem zdravljenju in
v ustreznih odmerkih odstotek bolnikov, ki dosežejo
umiritev bolezni skorajda enak, kot če bi jih zdravili z
biološkimi zdravili. Če v dvanajstih tednih zdravljenja z
najvišjim odmerkom ne dosežejo pomembnega izboljšanja bolezni, zdravljenje s tem zdravilom nima smisla
nadaljevati, ampak ga je treba zamenjati. V zadnjem
času se močno uveljavljajo biološka zdravila v terapiji
revmatskega artritisa, predvsem zaviralci tumorskega
nekroznega faktorja alfa (TNFα). Velja izpostaviti, da je
cena bioloških zdravil bistveno višja od ostalih zdravil z
imunomodulirajočimi protirevmatičnimi učinkovinami.
Zato morajo slovenski revmatologi na začetku predpisati vsaj dve temeljni zdravili zapored, če pa se izkažeta
kot neučinkoviti, uvedejo biološko zdravilo.5
Ker terapija revmatoidnega artritisa vključuje predvsem
imunomodulirajoče protirevmatične učinkovine, v
nadaljevanju predstavljamo sistematičen pregled le-teh
s povdarkom na majhnih molekulah.
Imunomodulirajoče protirevmatične
učinkovine (DMARDs – Disease modifying
anti-rheumatic drugs)
Optimalna terapija revmatoidnega artritisa zahteva
takojšnjo terapijo z učinkovinami, ki zavirajo vnetje in
tako preprečujejo poškodbe vezivnega tkiva in erozijo
kosti. Trenutno ne poznamo stimulusa, ki sproži vnetni
odgovor na periferiji in je odgovoren za nastanek
revmatoidnega artritisa. Vendar poznamo potek vnetne
reakcije, ki je odgovorna za razvoj bolezni:
• neznani stimulus preko vezave na receptorje dendritskih celic sproži prirojen imunski odgovor,
• dendritske celice migrirajo v limfatična tkiva (bezgavke), kjer prezentirajo antigene limfocitom T ( CD4+
celicam),
• aktivirani limfociti T proliferirajo in migrirajo v
sinovij, kjer producirajo interferon γ in druge vnetne
citokine (kemokine, prostaglandine, rastne faktorje),
• sproščeni citokini stimulirajo makrofage, fibroblaste,
hondrocite, osteoklaste, limfocite B in endotelijske
celice,
31
• rast in proliferacija endoteliskih celic vodi v patofiziološko spremenjen endotelij,
• makrofagi in fibroblasti sproščajo vnetne citokine, med njimi je najpomembnejši TNFα, ki sproži
izločanje vnetnih citokinov (kemokini, prostaglandini,
rastni faktorji) ter proteaz,
• sproščene proteaze poškodujejo vezivno tkivo, aktivirani osteoklasti pa erozijo celic.6
Imunomodulirajoče protirevmatične učinkovine
(DMARDs) so kemijsko izredno heterogene, delujejo
na različnih tarčah in zavirajo vrsto zgoraj omenjenih
procesov na različne načine. Tako učinkovine, ki se
uporabljajo v terapiji revmatoidnega artritisa, po mehanizmu delovanja delimo v naslednje skupine:
• antimetaboliti z delovanjem na metabolizem folatov
(metotreksat) zavirajo sintezo nukleinskih baz oziroma nukleotidov,
• zaviralci biosinteze pirimidinov (leflunomid),
• zaviralci biosinteze purinov (azatioprin),
• inhibitorji kalcinevrina (ciklosporin) zavirajo encim
kalcinevrin – fosfatazo, ki inducira transkripcijo določenih citokinov (interlevkinov, limfokinov),
• zaviralci tumorskega nekroznega dejavnika alfa
(TNFα razne biološke učinkovine, sulfasalazin,
antimalarika klorokin in hidroklorokin), ki je eden
glavnih vnetnih citokinov,
• alkilirajoči citostatiki (ciklofosfamid),
• V R sloveniji neregistrirane, a v terapiji uporabne
učinkovine z različnim mehanizmom delovanja so še
D-penicilamin, zlatove soli in tetraciklinski antibiotik
minociklin.4
V terapiji revmatoidnega artritisa uporabljamo še kortikosteroide, ki po svojem mehanizmu delovanja sodijo v
posebno skupino, zato jih obravnavamo ločeno.
Antimetaboliti - metotreksat
Metotreksat je imunosupresiv s citotoksičnim učinkom.
Sodi med zaviralce celične presnove ali antimetabolite,
saj kompetitivno zavira dihidrofolat reduktazo – encim
udeležen pri biosintezi tetrahidrofolne kisline. Metotreksat je kemijsko analog folne kisline (slika 4.).
32
Revmatoidni artritis
Slika 4. Tetrahidrofolna kislina in metotreksat.
Poleg zaviranja dihidrofolat reduktaze, metotreksat
zavira tudi vrsto od tetrahidrofolata odvisnih encimov.7 Vse omenjene poti vodijo do zaviranja biosinteze
nukleotidov, kar zavira proliferacijo hitrodelečih celic.
Končni učinek je antiproliferativen, protivneten in
imunosupresiven (tabela 3.), zaradi česar metotreksat
uporabljajo v terapiji številnih avtoimunih obolenj kot
so revmatoidni artritis, Chronova bolezen, ulcerozni
kolitis in luskavica. Poleg tega se uporablja v kemoterapiji različnih vrst rakavih obolenj. V terapiji revmatoidnega artritisa je zlati standard, saj se dostikrat
uporablja v začetni terapiji, ima dokazano učinkovitost
tudi pri dolgotrajnem jemanju ter sprejemljive stranske učinke tudi pri dolgotrajnem jemanju.8 Pogosto se
uporablja tudi kot standard pri kliničnih preizkušanjih
novih zdravil. Metotreksat je učinkovit v odmerku
17,5-30 mg/teden.
Biokemijski učinek
Inhibicija DHFR, TS in
drugih encimov pri tvorbi
nukleotidov; ↓ sinteze
timidilata in purinov
Inhibicija sinteze
citokinov
(TNFa, Il-2, Il-6, IL-8)
Inhibicija sinteze purinov
- kumulacija adenozina
Fiziološki učinek
Inhibicija
proliferacije limfocitov,
citotoksičen učinek
↓ signalizacija
pri vnetnem odgovoru
Limfotoksično; ↓
produkcija protiteles
Imunosupresivno
in protivnetno delovanje
Tabela 3. Biokemijski in fiziološki učinki metotreksata.
Biološka uporabnost po peroralni aplikaciji metotreksata je zelo nepredvidljiva, saj je absorpcija odvisna
od odmerka. Pri nizkih odmerkih je obseg absorpcije
50-90%, pri visokih pa 3-30%. V primeru neučinkovitosti pri peroralnem jemanju zato priporočajo jemanje
intramuskularnih in subkutanih injekcij z metotreksatom. Razpolovni čas metotreksata je 7,2 h, izločanje pa
poteče večinoma z urinom. Stranski učinki, ki se pojavijo pri dolgotrajnem jemanju metotreksata so supresija
kostnega mozga in sluznice GIT (enetritis, kolitis),
pulmonarna toksičnost, ter hepatotoksičnost. Velja,
da sočasno jemanje ostalih imunosupresivov poveča
toksičnost metotreksata, zato je potrebna previdnost
pri kombinirani terapiji z metotreksatom. Zaradi vpliva
na metabolizem folne kisline, je priporočena sočasna
aplikacija folatov (1-3 mg/dan folne kisline).8
V R Sloveniji so registrirana naslednja zdravila z
metotreksatom: Metotreksat Lederle®, Methotrexat
Ebewe®, Methotrexate Mayne Pharma® in Metroject®.9
Zaviralci biosinteze pirimidinov - leflunomid
Leflunomid je izoksazolni derivat in kompetitivni inhibitor dihidrorotatne dehidrogenaze (slika 5).10
Slika 5. Strukturna formula leflunomida.
Gre za ključni encim pri de novo biosintezi pirimidinov. Počivajoči limfociti T namreč lahko zadovoljijo
svoje potrebe po pirimidinih po drugih poteh, aktivirani pa so odvisni od de novo sinteze. Zato zaviranje de
novo biosinteze pirimidinov povzroči antiproliferativni
in protivnetni učinek. Visoke koncentracije leflunomida
zavirajo jedrski dejavnik κB ter določene tirozinske kinaze, karima lahko dodaten učinek na terapevtski izid.
Ker sta učinka leflunomida in metoteksata aditivna,
priporočajo kombinacijo obeh učinkovin v terapiji.10, 11
Študije so dokazale učinkovitost leflunomida v primerjavi s sulfasalazinom in metotreksatom.12 Zdravljenje
začenjajo z odmerkom 100 mg dnevno na začetku
zdravljenja, nato 20 mg dnevno v nadaljevalnem zdravljenju.10
Leflunomid je predzdravilo z odlično biološko uporabnostjo (80%). V jetrih se oksidira s citokromi P450 do
karboksilne kisline na izoksazolnem obroču, ki je glavni
metabolit in učinkovina. Zaradi visoke vezave na plazemske proteine ima oksidiran metabolit izjemno dolg
razpolovni čas 15-18 dni, kar omogoča enkrat dnevno
odmerjanje in odlično komplianco pacientov. Leflunomid ima nekaj pomembnih stranskih učinkov med
katerimi prednjači hepatotoksičnost. Zaradi slednje
do 5% pacientov slabo prenaša leflunomid. Pacienti s
hepatitisi, hudimi virusnimi infekcijami ali zgodovino
alkoholizma zato niso primerni za terapijo z leflunomidom. Leflunomid je teratogen in zato kontraindiciran v
Revmatoidni artritis
nosečnosti. Opaženo prokarcinogeno delovanje razlagajo z imunosupresivnim učinkom.12
V R Sloveniji je registrirano naslednje zdravilo z leflunomidom: Arava®.9
Zaviralci biosinteze purinov – azatioprin
Azatioprin je purinski analog in predzdravilo 6-merkaptopurina, ki je zaviralec sinteze DNA preko zaviranja biosinteze purinov (slika 6). Antiproliferativni
učinek je usmerjen predvsem na limfocite T in B.13
Zaradi splošnega imunosupresivnega učinka in hudih
stranskih učinkov se uporablja izključno pri hudih
oblikah revmatoidnega artritisa.
Slika 6. Pretvorba azatioprina do 6-merkaptopurina.
Azatioprin ima v primerjavi s 6-merkaptopurinom
višjo in manj variabilno biološko uporabnost, ki znaša
41-50% pri per os aplikaciji. Stranski učinki azatioprina
so številni. Pri krajšem času uporabe se pojavlja supresija kostnega mozga in zato imunosupresija ter akutni
pankreatitis.14
V R Sloveniji je registrirano naslednje zdravilo z azatioprinom: Imuran®.9
Inhibitorji kalcinevrina – ciklosporin
Ciklosporin je ciklični undekapeptid (11AK ostankov)
izoliran iz glive Tolypocladium inflatum Gams. Ciklosporin se veže na zanj posebno vrsto imunofilina –
ciklofilin. Tako nastali kompleks se veže na kalcinevrin
in ga inhibira. Kalcinevrin je selektivna fosfataza, ki
cepi fosforiliran jedrni dejavnik aktiviranih limfocitov
T (NF-ATc). Fosforiliran NF-Atc ne migrira v jedro,
33
ne more se vezati na promotorsko regijo za interlevkin
2 (IL-2) in ne more sprožiti prepisa gena za IL-2 in
določene druge citokine (IFN-γ, TNF-α, GM-CSF,
IL-4). Z inhibicijo transkripcije gena za IL-2, in znižano ekspresijo receptorjev za IL-2 se zmanjša klonska
proliferacija citotoksičnih T celic iz prekurzorskih
CD8+ celic. Ciklosporin torej deluje selektivno na imunokompetentne limfocite T, ni pa splošnega citotoksičnega/citostatičnega učinka.15 Ciklosporin se uporablja
prvotno kot imunosupresiv pri transplantaciji organov,
vedar je indiciran tudi pri psoriazi, hudem atopičnem
dermatitisu, pyodermi gangrenosum ter revmatoidnem
artritisu, in ulceroznem kolitisu.15
Biološka uporabnost ciklosporina je variabilna pri per
os jemanju in močno odvisna od formulacije. Ciklosporin se metabolizira s citokromi P450, ima pa relativno
kratek razpolovni čas (t1/2 = 5,6h). Danes nadomeščamo ciklosporin z novejšimi imunosupresivi zaradi
ireverzibilne nefrotoksičnosti. Poleg tega je ciklosporin
nevrotoksičen in hepatotoksičen, povzroča hirzutizem
in tremor. Je močan induktor citokromov P450, zaradi
česar je potrebna previdnost pri sočasnem jemanju
drugih zdravil, ki se metabolizirajo s citokromi. Zaradi
vseh razlogov ciklosporin uporabljamo predvsem na
začetku terapije, nadaljevalno terapijo pa izvajamo z
drugimi zdravili.
V R Sloveniji sta registrirani naslednji zdravili s ciklosporinom: Ciklosporin Alkaloid® in Sandimmun®.9
Zdravila s protivnetnim delovanjem
primarno v črevesju - sulfasalazin
Sulfasalazin je predzdravilo 5-aminosalicilne kisline, ki
peroralno ni uporabna.17 Učinek sulfasalazina je tako
odvisen od bakterijskih azoreduktaz v prebavilih, ki
cepijo sulfasalazin.
5-aminosalicilna kislina deluje kot aktivator PPAR-γ
receptorjev (s peroksisomskim proliferatorjem aktivirani receptorji); to je vrsta jedrskih receptorjev s protivnetnim, anti-proliferacijskim in pro-apoptotskim delovanjem. Glavni protivnetni učinek PPAR-γ agonistov je
inhibicija NF-κB jedrnega dejavnika, kar se odraža v
deaktivaciji limfocitov T, zmanjšani ekspresiji vnetnih
citokinov, prostaglandinov in interferona γ (slika 8).17
Slika 7. Metabolna pretvorba sulfasalazina z redukcijo diazo vezi do mesalazina ali 5-aminosalicilne kisline.
34
Revmatoidni artritis
Ker metabolna pretvorba poteče predvsem v kolonu,
je sulfasalazin odlično predzdravilo za terapijo ulceroznega kolitisa in Chronove bolezni, vendar je uporaben
tudi pri terapiji revmatoidnega artritisa in drugih avtoimunih obolenj. Dodaten učinek sulfasalazina razlagajo
z njegovim antioksidativnim delovanjem, saj deluje kot
lovilec radikalov.
Sulfasalazin se težko absorbira iz prebavnega trakta
(biološka uporabnost je <15%), zato je uporaben pri
črevesnih boleznih, saj se učinkovina sprošča ravno na
obolelo tkivo, sistemska absorpcija pa v tem primeru
ni nujna in ni zaželjena. Ravno to dejstvo pa omejuje
njegovo uporabnost, kadar želimo doseči sistemsko
absorpcijo.
Aktivacija PPAR γ
Vnetni citokini
TNFα, IL-1b,
IL-2, IL-6
Inhibicija NF-κB
Deaktivacija
limfocitov T
Zmanjšana sinteza
vnetnih mediatorjev
Interferon γ
(preko STAT1)
Prostaglandini
(preko COX-2)
NO (preko iNOS)
Slika 8. Učinki agonizma na PPAR-γ receptorje.
Sulfasalazin povzroča razmeroma blage stranske učinke, kot so glavobol, blagi abdominalni krči in bolečina,
blaga diareja, omotičnost, kihanje. Redko se pojavi
pankreatitis.
V R Sloveniji je registrirano naslednje zdravilo s sulfasalazinom: Sulfasalazin Krka®.9
Alkilirajoči citostatiki – ciklofosfamid
Ciklofosfamid je alkilirajoči citostatik iz skupine dušikovih iperitov.18 Je predzdravilo, ki se metabolizira večstopenjsko do dušikovega iperita, ki je končna zdravilna
oblika (slika 9).19
Sproščeni dušikov iperit neselektivno alkilira molekulo
DNA, kar postopoma vodi v celično smrt. Bioaktivacija
ciklofosfamida poteče v jetrih s citokromi, od koder se
aldoforamid prenaša do celic. Razgradnja aldoforamida
lahko poteče spontano v celicah z nižjimi koncentracijami aldehidne dehidrogenaze, kot so rakave celice.
Celice kostnega mozga, hepatociti in intestinalni
epitelij imajo višje vrednosti aldehidne dehidrogenaze, ki pretvarja aldoforamid v karboksifosfamid, ki ne
razpada v toksične metabolite. Od tod je transformacija
spontana in neselektivna.19 Ciklofosfamid je v prvi vrsti
antineoplastična učinkovina za zdravljenje levkemij,
malignih limfomov, multiplih mielomov, raka jajčnikov
in raka na dojkah. Zaradi izjemno agresivnega mehanizma delovanja se uporablja le pri izjemno hudih
oblikah revmatoidnega artritisa.20
Biološka uporabnost ciklofosfamida po peroralni aplikaciji je visoka (75%), razpolovni čas pa je zelo variabilen in odvisen od indukcije citokromov (3-12 ur).19
V R Sloveniji je registrirano naslednje zdravilo s ciklofosfamidom: Endoxan®.9
Nedavno so se smernice zdravljenja revmatskega artritisa močno spremenile, saj so ugotovili, da je kombinirana terapija z večimi imunomodulirajočimi protirevmatičnimi učinkovinami bolj učinkovita. V nasprotju s
pričakovanji pa kombinirana terapija ne poveča znatno
stranskih/toksičnih učinkov posameznih učinkovin. Pogoste kombinacije so tako metotreksat-hidroklorokin,
metotreksat-sulfasalazin, sulfasalazin-hidroklorokin in
metotreksat-hidroklorokin-sulfasalazin.21
Glukokortikoidi
Kortikosteroidi so predvsem močne protivnetne
učinkovine, a so tudi močni supresorji vnetne reakcije.
So terapevtski analogi endogenega hormona kortizola
(slika 10). Zaradi prepletenega mehanizma delovanja
jih ne uvrščamo med imunomodulirajoče protirevmatične učinkovine.19
Slika 10. Kortizol, prednizolon in metilprednizolon.
Slika 9. Biotransformacija ciklofosfamida do dušikovega iperita.
Delujejo preko vezave na intracelularne glukokortikoidne receptorje, ki regulirajo gensko ekspresijo pro- in
protivnetnih genov (10-100). Posledica je splošen
protivnetni odgovor, inhibicija proliferacije vseh levkocitov in endotelijskih celic. Kortikosteroidi so zato
ene najmočnejših učinkovin v terapiji vnetnih bolezni
kot so astma, Chronova bolezen, ulcerozni kolitis in
revmatoidni artritis.22
Revmatoidni artritis
Sodobne evropske smernice znova oživljajo idejo o
kratkotrajni rabi glukokortikoidov na samem začetku
revmatoidnega artritisa, ki pa naj traja manj kot dvanajst tednov. Če glukokortikoide predpišemo v višjem
odmerku, če jih injiciramo v mišico ali pa jih vbrizgamo
v posamezen sklep oziroma nekaj sklepov, se lahko primeri, da se vnetje dokončno in povsem umiri, dodatno
zdravljenje pa ni potrebno. Če je izboljšanje bolezni le
prehodno in bolezen čez čas spet vzplamti, je potrebno
zdravljenje s temeljnim zdravilom.5 Dolgotrajnemu
zdravljenju z njimi se poskušajo izogibati, saj povzročajo vrsto neželenih učinkov, za krajše ali premostitveno
obdobje pa so zaželeni, saj je njihov protivnetni učinek
hiter. Glukokortikoide uporabljamo torej le, kadar je
bolezen huda in hitro napreduje ter kadar druga zdravila niso dovolj učinkovita ali če ima bolnik skleritis,
vaskulitis ali vnetno prizadetost notranjega organa. Po
navadi zdravimo bolnika z nizkim odmerkom metilprednizolona (do 16 mg).23
Glukokortikoidi imajo namreč veliko neželenih
učinkov, ki so še bolj izraženi pri večjem odmerku in
dolgotrajni uporabi. Povzročajo velik tek, zato se bolniki redijo, dobijo lunast obraz, kožne razpoke, bolj so
poraščeni, koža se stanjša, postane občutljiva za udarce,
vplivajo na drugačno razporeditev maščevja. Lahko
povzročajo tudi sladkorno bolezen, visok krvni tlak,
sivo mreno, zeleno mreno, osteoporozo, večjo nagnjenost k okužbam in razne psihične motnje.23
Glukokortikoidi se zaradi patogeneze revmatoidnega
artritisa dostikrat uporabljajo v kombinaciji z drugimi
zdravili. Če jih uporabljamo skupaj z nesteroidnimi antirevmatiki, je tveganje za nastanek neželenih učinkov
na zgornjih prebavilih večje, zato je potrebna sočasna
zaščita želodčne sluznice z inhibitorjem protonske
črpalke. Če je zdravljenje z glukokortikoidi dolgotrajnejše, je treba zraven dodati še kalcij in vitamin D3, da
preprečimo pojav osteoporoze. Zmanjševanje odmerka
in opuščanje zdravila mora biti zelo postopno, potekati mora po navodilih revmatologa in pod nadzorom
izbranega zdravnika. Nenadno prenehanje jemanja glukokortikoidov je zelo nevarno, zlasti pri velikih odmerkih, ker lahko privede do hudega poslabšanja bolezni in
še nekaterih drugih resnih težav, kot je na primer padec
krvnega tlaka.23
V R Sloveniji so registrirana številna zdravila z naslednjimi kortikosteroidi: betametazon (Flosteron®),
deksametazon (Dexametason Krka®), hidrokortizon
(Hydrocortisone®, Hydrocortisone Galen®, Hydrocortisone Roussel®, Solu-Cortef®) in metilprednizolon
(Medrol®, Solu- Medrol®, Depo- Medrol®).9
35
36
Revmatoidni artritis
Literatura
Majithia V, Geraci SA. Rheumatoid arthritis: diagnosis and
management. Am. J. Med. 2007, 120: 936–9.
1. Davidson A, Diamond B. Autoimmune diseases. 2001, 345:
340-350.
2. Choy EH, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med. 2001, 344:
907-16.
3. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N.
Engl. J. Med. 2004, 350: 2591-2602.
4. Južnič Sotlar M. Zdravljenje revmatoidnega artritisa. Viva.
9. november 2009.
5. Scott DL, Kingsley, GH. Tumor necrosis factor inhibitors for
rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med. 2006, 355: 704-712.
6. Egan LJ, Sandborn WJ. Methotrexate for inflammatory bowel
disease: pharmacology and preliminary results. Mayo Clinic Proc.
1996, 71: 69-80.
7. Ortendahl M, Holmes T, Schettler JD, Fries JF. The methotrexate therapeutic response in rheumatoid arthritis. J Rheumatol.
2002, 29: 2084-2091.
8. Register zdravil RS: http://www.ivz.si/register/.
9. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N.
Engl. J. Med. 2004, 350, 2167-2179.
10. Dougados M, Emery P, Lemmel EM, Zerbini CA, Brin S,
van Riel P. When a DMARD fails, should patients switch to
sulfasalazine or add sulfasalazine to continuing leflunomide?.
Ann. Rheum. Dis. 2005, 64: 44–51.
11. Cohen S, Cannon GW, Schiff M, et al.Two-year, blinded,
randomized, controlled trial of treatment of active rheumatoid
arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Arthritis
Rheum. 2001, 44: 1984-92.
12. Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Azathioprine
for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD001461.
13. Weersma RK, Peters FTM, Oostenbrug LE, van den Berg
AP, van Haastert M., Ploeg RJ, Posthumus MD, Homan van
der Heide JJ, Jansen PLM, van Dullemen HM. Increased
incidence of azathioprine-induced pancreatitis in Crohn's disease
compared with other diseases. Alimentary Pharmacology &
Therapeutics 2004, 20: 843–850.
14. Stepkowski SM. Molecular targets for existing and novel
immunosuppressive drugs. Exp. Rev. Mol. Med. 2000, 2: 1-23.
15. William F. Ganong. Review of medical physiology, 22nd edition, Lange medical books, McGraw-Hill, poglavje 27, str. 530.
16. Desremaux P, Ghosh S. Review article: mode of action and
delivery of 5-aminosalicylic acid – new evidence. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006, 24 (Suppl. 1), 2–9.
17. Shanafelt TD, Lin T, Geyer SM, et al. Pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab regimen in older patients with chronic
lymphocytic leukemia". Cancer 2007, 109 : 2291–2298.
18. Foye's Principles of Medicinal Cemistry, Sixth Edition.
Lemke TL, and Williams DA, Editors, Lippincott Williams and
Wilkins, Philadelphia 2008.
19. Townes AS, Sowa JM, Shulman LE. Controlled trial of
cyclophosphamide in rheumatoid arthritis". Arthritis & Rheumatism 1976, 19: 563–573.
20. O'Dell J. Combination DMARD therapy rheumatoid arthritis: apparent universal acceptance. Arthritis Rheumatism 1997,
40 (supplement 9): 50.
21. Barnes PJ. How corticosteroids control inflammation:
Quintiles Prize Lecture 2005. Brit. J. Pharmacol. 2006, 148:
245-254.
22. Portal Revmatoidni artritis: http://www.revmatoidni-artritis.si/portal/RA-portal-sl-patients/zdravila_za_zdravljenje_ra.
Zdravila rastlinskega izvora, prehranska dopolnila in alternativne metode za zdravljenje artritisa
37
Zdravila rastlinskega izvora,
prehranska dopolnila in alternativne metode
za zdravljenje artritisa
Prof. dr. Samo Kreft, mag. farm.
Fakulteta za Farmacijo, Univerza v Ljubljani
Povzetek
Artritis je kronična bolezen, ki bolj ali manj hitro
napreduje. Kljub temu, da lahko močno vpliva na
kvaliteto življenja, ni življenjsko ogrožajoča. Vemo, da
gre pri revmatoidnem artritisu za avtoimuno bolezen,
precejšnjo vlogo pri razvoju bolezni igrajo tudi psihosomatski dejavniki. Podrobnejših vzrokov bolezni še ne
poznamo. Prav tako še ne poznamo učinkovitih zdravil
za ozdravitev artritisa.
Vsa znana zdravila le bolj ali manj uspešno blažijo
simptome bolezni oz. upočasnjujejo njeno napredovanje. Zaradi vseh zgoraj naštetih lastnosti je artritis
indikacija, pri kateri je primerno, da terapijo pod zdravnikovim nadzorom kombinirano s samozdravljenjem in
z uporabo alternativnih metod.
Uvod
Sledi artritičnih sprememb so arheologi našli že na
kosteh naših davnih prednikov, npr. pri neandertalcih,
ki so jih odkopali v Krapini, in kosteh kamenodobnega človeka Otzija, ki je bil dobrih 5000 let zmrznjen
v ledeniku na Dolomitih na Italijansko-Avstrijski
meji. V Otzijevem času so take bolezni zdravili s
terapevtskimi tatooji, kar naj bi bila neka predhodnica
akupunkture.
Za zdravljenje artritisa, oziroma za lajšanje bolečin pri
tej bolezni, se tradicionalno uporabljajo mnoge zdravile rastline. Evropska agencija za zdravila, je do sedaj
v ta namen odobrila naslednja tradicionalna zdravila
rastlinskega izvora: korenina vražjega kremplja (Harpagophytum procumbens in Harpagophytum zeyheri), list črnega ribeza (Ribes nigrum), list rožmarina
(Rosmarinus officinalis), vrbovo skorjo (Salix sp), list in
zel koprive (Urtica dioica, Urtica urens).
Nekatera zdravila rastlinskega izvora so preizkušena
tudi v kvalitetnih kliničnih raziskavah.
Arnika
Zdravilo, ki je vsebovalo tinkturo arnike v obliki gela
(Atrogel) so preskusili v randomiziranem, dvojno
slepem, multicentričnem kliničnem preskušanju na
204 bolnikih z osteoartritisom rok (Ros set al 2008).
Osteoartritis za razliko od revmatoidnega artritisa ni
avtoimuna bolezen, bolj opazna pa je obraba hrustanca. Učinke zdravila z arniko so v raziskavi primerjali
z učinki 5% ibuprofen gela. Obe zdravili sta enako
učinkovito zmanjšali bolečine in izboljšali gibljivost
prstov. Okorelost malih sklepov rok je po zdravljenju
trajala manj časa, število bolečih sklepov pa se je zmanjšalo. Prenašanje je bilo v obeh skupinah enako dobro,
pri čemer so zabeležili 5 primerov lokalnih neželenih
učinkov pri uporabi Atrogela in 7 pri uporabi ibuprofen
gela.
V drugi raziskavi (Kneusel et al 2002) so ugotavljali
učinkovitost gela z arniko za zdravljenje osteoartritisa
kolena. Ugotovili so veliko izboljšanje bolečine, otrdelosti in funkcionalnosti. Raziskava pa ni vključevala
primerjalne skupine bolnikov, ki bi prejemala drugo
terapijo ali placebo.
38
Zdravila rastlinskega izvora, prehranska dopolnila in alternativne metode za zdravljenje artritisa
Glukozamin
Status zdravila pa imajo izdelki z glukozaminom. Glukozamin je sladkor z aminsko skupino, ki je sestavni
del hrustančnega tkiva. Učinek teh zdravil je dokazan
s kliničnimi študijami, rezultati vseh študij pa niso bili
enaki.
Ostali izdelki
Nekaj kliničnih študij kaže tudi dobre učinke plodov
šipka. Tak izdelek je pri nas na voljo kot prehransko
dopolnilo.
Kar nekaj kliničnih raziskav je bilo narejenih tudi z
mešanicami rastlin kitajske tradicionalne medicine.
Alternativno ali uradno?
Stopnja znanstvene raziskanosti zdravil naravnega
izvora torej ni v vseh primerih zadovoljiva, po drugi
strani, pa tudi je precej pomanjkljiva tudi raziskanost
učinkov sinteznih zdravil in operativnih posegov.
Raziskav s placebo operacijami (torej takimi, pri katerih
pacientu samo prerežejo kožo, ter jo ponovno zašijejo,
pri tem pa v notranjost telesa ne posegajo) je zaradi
etičnih zadržkov zelo malo. Ena redkih raziskav, kjer so
uspešnost uveljavljenega operativnega posega primerjali
z učinkovitostjo placebo operacije je pokazala, da pri
osteoartritisu med obema ni nobene razlike (Moseley
et al. 2002). Raziskavo so opravili na 180 bolnikih. Del
bolnikov je bilo operiranih s pravo rutinsko operacijo,
pri drugem delu pa so bolnikom samo prerezali kožo
in simulirali operacijo. Ne bolniki in ne zdravniki, ki
so po operaciji vrednotili uspešnost terapije, niso vedeli
kateri bolnik je v kateri skupini. Bolnike so ocenjevali
še 2 leti po operaciji. Merili so subjektivne kriterije, kot
so bolečina in funkcionalnost, ter objektivne kriterije,
kot so hitrost hoje in vzpenjanja po stopnicah. Po vseh
parametrih je bila uspešnost operacije enaka uspešnosti
placeba.
Mnoge raziskave učinkovitosti terapije artritisa niso
opravljene v skladu s strogimi standardi medicinske
znanosti (randomizirane, dvojne slepe, (s placebom)
kontrolirane), vseeno pa dajejo pomembne informacije
o učinkovitosti terapije. Učinka masaže npr. ne moremo
primerjati s placebo kontrolo.
Pri raziskavah, ki niso opravljene v skladu z znanstvenimi pravili, ponavadi ne moremo ugotoviti, za kolikšen
delež učinka je zaslužna terapija in za kolikšen delež
je zaslužen placebo učinek. Iz izkušenj pa vemo, da je
spontana ozdravitev, do katere bi prišlo brez kakršnega
koli posega pri artritisu zelo redka. Za bolnika večinoma niti ni pomembno, kakšen (farmakološki ali psihološki) je razlog za delovanje terapije.
Sodobna medicina terapevtske pristope ločuje na
neustrezno in ustrezno znanstveno dokazane. Šele
v skupini ustrezno znanstveno dokazanih sodobna
medicina ločuje bolj in manj uspešne. Zelo uspešnih
terapij žal v skupini ustrezno znanstveno dokazanih
terapij ni. Če bi želeli bolniku korektno predstaviti
vse razpoložljive možnosti, bi mu morali ponuditi npr.
tako izbiro: »Na kakšen način želite, da vas zdravim?
Na razpolago imava znanstveno preizkušeno metodo,
za katero je bilo objektivno ugotovljeno, da deluje pri
65% bolnikov; v povprečju pride do 43 % izboljšanja;
v 3 % primerov pa se kot neželen učinek pojavijo prebavne težave in v 2 % primerih glavobol. Na razpolago
imate tudi alternativno metodo, ki ni bila znanstveno
preizkušena, po mojih dolgoletnih izkušnjah, ki sem
jih vestno beležil v kartoteke, pa je uspešnost zdravljenja preko 80 % in stranskih učinkov praktično nima.«
Lahko si kar mislimo, kakšno zdravljenje bi izbrala
večina bolnikov.
Literatura
Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA,
Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP. A
controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the
knee. N Engl J Med. 2002, 11;347(2):81-8
Ross SM. Osteoarthritis: a proprietary Arnica gel is found to be
as effective as ibuprofen gel in osteoarthritis of the hands. Holist
Nurs Pract. 2008 Jul-Aug;22(4):237-9.
Knuesel O, Weber M, Suter A. Arnica montana gel in osteoarthritis of the knee: an open, multicenter clinical trial. Adv Ther.
2002 Sep-Oct;19(5):209-18.
Klinični znaki in diagnostika revmatoidnega artritisa
39
Klinični znaki in diagnostika
revmatoidnega artritisa
Izr. prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med.
Klinična slika
Začetek bolezni je navadno počasen in ga spremljajo
splošni znaki, kot so povišana temperatura, utrujenost,
znojenje, izguba teka, hujšanje, nespečnost. Le občasno je začetek nenaden z izrazitim vnetjem številnih
sklepov.
Prizadetost sklepov. Glavno dogajanje pri revmatoidnem artritisu je sinovitis, ki simetrično zajame razne
sklepe, najpogosteje metakarpofalangealne in proksimalne interfalangealne sklepe rok in/ali zapestja ter
metatarzofalangealne sklepe stopal. Prizadeti so lahko
tudi vsi veliki periferni sklepi in mali sinovijski sklepi
hrbtenice, posebno v vratnem delu. Bolečina v sklepih
je pri revmatoidnem artritisu stalna, hujša je zgodaj
zjutraj. Prizadeti sklepi so otekli, v akutni fazi tudi
toplejši od okolice in včasih pordeli. Zaradi bolečnosti
in otekline so sklepi tudi omejeno gibljivi. Okorelost je
pomemben simptom revmatoidnega artritisa, tako prizadetih sklepov kot celega telesa. Lahko traja več ur in
je najizrazitejša zjutraj in po daljšem počitku. Okorelost
se pogosto ujema z aktivnostjo bolezni.
v kolenski jami, ki nastane zaradi raztezanja središčnih
kitnih burz gastroknemične in semitendinozne mišice
Prizadetost drugih organov. Zunajsklepno prizadetost
opažamo običajno pri bolnikih s hujšo obliko revmatoidnega artritisa. Domnevajo, da se razvije zaradi vpliva
imunskih kompleksov, ki sprožijo vaskulitis in zaradi
vpliva rastnih faktorjev. Možni so:
revmatoidni vozliči nastanejo predvsem pri serološko pozitivnih bolnikih (pri 20 do 25 %). Nahajajo se
podkožno, na mehanično izpostavljenih mestih: iztezni
strani komolcev, podlakti, na malih sklepih rok, nad
kolenoma, redkeje tudi v notranjih organih. Histološka slika revmatoidnega vozliča je značilna: v sredini
je prisotna fibrinoidna nekroza veziva, obdaja jo plast
palisadno razporejenih fibroblastov, ki so obkroženi z
granulacijskim tkivom, ta pa vsebuje številne skupke
mononuklearnih celic ob žilah. Revmatoidni vozliči
niso edina oblika izvensklepne prizadetosti.
• kožni vaskulitis: pikčaste krvavitve, tipna purpura,
drobni infarkti ob nohtih, kožne razjede, gangrena; • vaskulitis notranjih organov: na srcu, pljučih, črevesju,
ledvicah, jetrih, trebušni slinavki, bezgavkah, modih; Pri napredovali, slabo zdrvaljeni ali nezdravljeni bolezni • revmatična pljuča,so najpogostejša komplikacija
revmatoidnega artritisa. Prizadeta sta lahko pljučni
se razvijejo deformacije sklepov, najpogosteje ulnarna
parenhim z ožiljem in plevra, kar se kaže kot krodeviacija in deformacije prstov rok v obliki labodjega
nična fibrozirajoča pljučnica, revmatoidni vozliči,
vratu ter flektorne kontrakture komolcev in kolen.
difuzni fibrozirajoči alveolitis in plevritis. Omenjene
Pri revmatoidnem artritisu najdemo pogosto sinovitis
spremembe pljuč se navadno razvijejo pri dalj časa
upogibalnih in izteznih kitnih ovojnic na rokah. Najpotrajajočem revmatoidnem artritisu, lahko celo kot prvi
gosteje ga vidimo nad zapestji in na hrbtišču rok, kjer
in izolirani pojav bolezni
se pojavi kot podkožna vretenasta elastična in boleča
• spremembe na srcu: perikarditis, redko endokarditis,
zatrdlina. V kronični fazi revmatoidnega artritisa večrevmatoidni vozliči, miokarditis, koronaritis; krat ugotavljamo tudi sinovijske ciste in sinovijske hernije, ki nastanejo zaradi povečanega pritiska v vnetno
• spremembe na očeh: episkleritis, skleritis, prizadetost
veznice in roženice v sklopu sindroma suhih oči; kot
spremenjenih sklepih. Najpogostejša je Bakerjeva cista
40
Klinični znaki in diagnostika revmatoidnega artritisa
posledica zdravljenja revmatoidnega artritisa se lahko
pojavijo depoziti zlata v roženici, spremembe mrežnice po jemanju antimalarikov in siva mrena po zdravljenju s kortikosteroidi; • nevrološka prizadetost: utesnitveni sindromi, difuzna senzorična nevropatija, multipli mononevritis,
vratna mielopatija (pri atlantoaksialni dislokaciji ali
subluksaciji); • amiloidoza: pri 5–15 % bolnikov, posebno v ledvicah,
redkeje na srcu, jetrih, vranici ali prebavilih.
Laboratorij
Sedimentacija eritrocitov je navadno pospešena in v
sorazmerju z aktivnostjo bolezni. Koncentracija C-reaktivnega proteina v serumu je običajno zvišana vzporedno s sedimentacijo eritrocitov. Pogosto se pojavlja
normocitna ali mikrocitna anemija. Pri 80 % bolnikov
se v krvi pojavlja revmatoidni faktor, takrat govorimo
o serološko pozitivnem revmatoidnem artritisu. IgM
proti revmatoidnemu faktorju določamo z Waaler-Rosejevo reakcijo in lateks testom, z encimsko imunskim
testom (ELISA) pa poleg IgM določamo še IgA in
IgG proti revmatoidnemu faktorju. Protitelesa proti
cikličnemu citruliranemu peptidu (anti-CCP) so visoko
specifična za revmatoidni artritis. Poleg diagnostične
vrednosti, ki jo imajo, so tudi zelo dober prognostični
dejavnik. Sočasna prisotnost anti-CCP in IgM proti
revmatoidnemu faktorju namreč kaže na bolj neugoden
potek bolezni z zelo zgodnjim pojavom erozij
okužbi ter pozitivni laboratorijski testi na povzročitelja
okužbe. Klinična slika psoriatičnega artritisa je lahko
zelo podobna revmatoidnemu artritisu. Pri ločevanju
je v pomoč prisotnost luskavice kože ali nohtov in/
ali pozitivna družinska anamneza za luskavico ter
odsotnost revmatoidnega faktorja ali anticitrulinskih
protiteles. Sinovitis, vključno s sinovitisom malih sklepov rok, srečamo tudi pri sistemskih boleznih veziva,
zlasti sistemskem lupusu eritematozusu. Čeprav pri teh
boleznih kostne erozije praviloma ne nastajajo, lahko
tudi pri njih pride do deformacij sklepov. Vendar so pri
sistemskem lupusu eritematozusu običajno prisotni še
drugi znaki, kot so fotodermatoza, ledvična prizadetost,
nekatera avtoprotitelesa itd., ki jih pri revmatoidnem
artritisu ne najdemo. Pri približno 10 % bolnikov lahko
urični artritis poteka s sočasno prizadetostjo velikega
števila sklepov, vendar pa je v takem primeru prizadetost običajno nesimetrična, prisotni so lahko tofi, v
serumu pa je zvišana raven sečne kisline. Diferencialna
diagnoza z osteoartrozo običajno ni težka, razen v
primeru, ko se revmatoidni artritis pojavi na predhodno
artrotično spremenjenih sklepih.
Diagnoza
Stara diagnostična merila so vsebovala rentgenske
spremembe in prisotne revmatske vozliče, kar običajno
nastane v kasnejši fazi bolezni. Sodobno zdravljenje
narekuje hitro diagnozo zato so strokovnjaki Ameriškega revmatološkega združenja in Evropske lige
proti revmatizmu leta 2010 izdelali nova klasifikacijska
merila (Tabela 4)
Diferencialna diagnoza
Pri bolniku z razvito klinično sliko serološko pozitivnega revmatoidnega artritisa pravilne diagnoze običajno
ni težko določiti. Težje je ločiti začetne znake revmatoidnega artritisa od drugih, sorodnih bolezni. Virusne
okužbe potekajo pogosto s sklepnimi bolečinami in
celo otekanjem sklepov. Nekaterim vrstam bakterijskih
okužb lahko sledijo artritisi. Diferencialno diagnostično
nam v teh primerih pomagajo natančna anamneza o
Literatura
1. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. V: Kelley
WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders 2001;967-1000.
2. Aletaha D, Naogi T, Silman Aj e tal. 2010 Rheumatoid
arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative
initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-8.
Klinični znaki in diagnostika revmatoidnega artritisa
41
Enota: prizadetost sklepov:
eden srednji ali velik sklep (0 točk)
dva do deset srednjih ali velikih sklepov (1 točka)
ena do tri malih sklepov (2 točki)
štiri do deset malih sklepov (3 točke)
več kot deset malih sklepov (5 točk)
Enota: serologija
nista pozitivna niti revmatoidni faktor niti protitelesa proti citruliniranem peptidu (0 točk)
vsaj eden od obeh je pozitiven v nizkem titru, ki je definiran kot več kot zgornja meja normale ampak manj kot
tri zgornje meje normale (2 točki)
vsaj eden od obeh je pozitiven v visokem titru, ki je definiran kot več kot tri zgornje meje normale (3 točke)
Enota: trajanje serozitisa:
manj kot šest tednov (0 točk)
šest tednov ali več (1 točka)
Enota: akutni parametri vnetja
C-reaktivni protein ni zvišan in sedimentacije eritrocitov ni pospešena (0 točk)
zvišan C-reaktivni protein ali pospešena sedimentacija eritrocitov (1 točka)
Opomba: Bolniki prejmejo najvišjo točko, ki jo dosežejo v vsaki posamezni enoti. Na primer: bolnik, ki ima prizadetih pet malih sklepov
in štiri velike, prejme tri točke.
Revmatoidni artritis je prisoten če je potrjenih šest ali več točk
Tabela 4: Klasifikacijska merila Ameriškega revmatološkega združenja in Evropske lige proti revmatizmu za revmatoidni artritis
42
Medikamentozno zdravljenje revmatoidnega artritisa
Medikamentozno zdravljenje
revmatoidnega artritisa
Luka Čavka, štud. med.
Revmatoidni artritis (RA) je neozdravljiva bolezen,
kljub temu pa terapevtsko vse bolj obvladljiv. K temu
so zlasti pripomogla nova znanja o patogenetskih
mehanizmih in razmah novih substanc, s katerimi bolj
ciljano posežemo v iztirjen imunski sistem. Zdravljenje
revmatoidnega artritisa je potrebno začeti čim prej, le
tako bomo preprečili neodpravljive posledice vnetja
sklepov (npr. osteoartrozo). Vsekakor pa moramo
zdravljenje prilagajati stanju bolnika, upoštevati moramo starost in potek bolezni.
Farmakološko zdravljenje je usmerjeno k obvladovanju
bolečine, doseganju remisije in k njenemu vzdrževanju. Dolgoročno skušamo zaustavljati napredovanje
bolezni in s tem preprečiti invalidnost. Za te namene
uporabljamo štiri skupine zdravil: nesteroidne antirevmatike (za lajšanje bolečine in drugim simptomov),
glukokortikoide, t. i. temeljna zdravila za obvladovanje
revmatoidne bolezni in biološka zdravila. Za doseganje
remisije najpogosteje uporabljamo temeljna zdravila,
če pri tem nismo uspešni uporabimo glukokortikoide.
Za ohranjanje remisije glukokortikoidov ne uporabljamo. Če za vzdrževanje remisije s temeljnimi zdravili
(predvsem metotreksatom, sulfazalazinom in kasneje
leflunomidom) nismo uspešni preidemo na biološka
zdravila.
Nesteroidni antirevmatiki
Uporabljamo jih predvsem za lajšanje bolečine, umirjanje vnetja in morebitno odpravljanje (sub)febrilnega
stanja. To pomeni, da z njimi le blažimo simptomatiko
bolezni, ne vplivamo pa na njeno napredovanje. So
zaviralci encima ciklooksigenaza, ki sodeluje pri sintezi
prostaglandinov. To so snovi, ki sprožijo in vzdržujejo
vnetje. Razdelimo jih na klasične antirevmatike (ki
zavirajo obe obliki izoencima cikooksigenaza: COX-1
in COX-2) in na tiste, ki selektivno zavirajo le COX-2.
Neželeni učinki te skupine zdravil izhajajo predvsem iz
zaviranja COX-1. Ta namreč sodeluje tudi pri sintezi
fizioloških prostaglandinov, ki ščitijo želodčno sluznico,
ugoden vpliv pa imajo tudi na črevesno motaliteto in
tvorbo urina. V želji po izogibanju tem neželenim učinkom so razvili selektivne zaviralce COX-2, a kasneje se
je izkazalo, da ti povečajo tveganje za trombembolizme.
• Klasični antirevmatiki: acetilsalicilna kislina (Aspirin
®, Andol ®), piroksikam, indometacin (Indometacin
belupo kapsule, 25 mg®).
Za lajšanje bolečine pri napadu akutnega vnetnega revmatizma najprej predpišemo majhen odmerek enega od
kratkodelujočih antirevmatikov: ibuprofen, ketoprofen
(Ketonal 150 mg ®), naproksen (Nalgesin 275 mg ®),
diklofenak (Naklofen ®, Voltaren ®) v majhih dozah.
Če ti po 2-4 tednih ne učinkujejo, odmerek povečamo
dokler ne pomagajo oziroma na naj večjega dovoljenega
odmerka (ob poviševanju bolnika nadzorujemo, da ne
bi prišlo do prehudih neželenih učinkov). Za redno
jemanje pa raje izberemo dolgodelujočega, da jih bolnik
uživa ob istem času. Pred morebitnim operacijskim
posegom jih obvezno ukinemo, ker podaljšujejo protrombocijski čas.
• Selektivni zaviralci COX-2 so rofekoksib (umaknjen),
celekoksib (Celebrex® 100 ali 200 mg ), etorikoksib
(Arcoxia® 30, 60, 90, 120 mg ), etodolak (Elderin®
300 in 600 mg ), meloksikam (Lormed® 7.5 ali 15
mg, Movalis® 7.5 ali 15 mg) in nimezulid (Aulin®
100 mg ).
Danes velja, da za COX-2 selektivnih antirevmatikov
ne smemo predpisovati ljudem s potrjeno ishemično
boleznijo srca ali cerebrovaskularno boleznijo in pri
Medikamentozno zdravljenje revmatoidnega artritisa
43
kongestivnim srčnim popuščanjem (razred II-IV po
delujejo preko zaviranja fagocitoze (ki zaganja vnetje).
Zaradi možnih neženih učinkov (trobocitopenija,
NYHA). Pri bolnikih z dejavniki tveganja za srčnolevkopenija, eritrociturija, proteinurija –zaradi memžilne bolezni, kot so hipertenzija, hiperlipemija, sladbranskega glumerulonefritisa, redko fibrizirajoči
korna bolezen, kajenje ali bolezen perifernega žilja, je
alveolitis, razjede, kožni izpuščaj) je potreben stalen
pred začetkom zdravljenja z za COX-2 selektivnimi
laboratorijski nadzor. V primeru, da potrdimo zaplete
antirevmatiki potreben temeljit razmislek in nato zelo
zdravljenja zdravilo obvezno ukinemo.
skrben nadzor (1). Bolnikom z zvečanim tveganjem
za neželene učinke, jim teh ne predpisujemo ali pa jim
• Antimalariki: klorokin 250 mg (Resochin®) in hidropredpisujemo zelo previdno. To so bolniki z ulkusom
ksiklorokin 200mg (Plaquenil®, Quensyl®). Učinek
želodca ali dvanajstnika (če jih predpišemo, jim monastopi šele po 2-4 mesecih jemanja. Točen mehaniramo hkrati predpisati še zaviralce protonske črpalkezem njihovega delovanja ni znan, vemo le, da zavirajo
npr. omeprazol, obvezno jih predpišemo pri starejših od
procesiranje antigenov in s tem vnetni odgovor. Stalen
65 let), nosečnicam, ledvičnim, hepatološkim, srčnim in
laboratorijski nadzor ni potreben, potrebni pa so prehematološkim bolnikom, astmatikom, alkoholikom in
gledi pri oftalmologu, saj antimalariki lahko vplivajo
ljudem z motnjami v strjevanju krvi.
na nastanek ireverzibilne retinopatije. V prvem letu
mora oftalmolog pregledati vse paciente, potem pa
so pri bolnikih z zvišanim tveganjem potrebni letni
Bolniki se razlikujejo v odzivanju in prenašanju različpregledi, pa bolnikih z manjšim tveganjem pa preglenih antirevmatikov, zato je pomembno, da za vsakega
di na vsakih pet let. Drugi neželeni učinki, ki se lahko
bolnika najdemo njemu najbolj ustreznega.
pojavijo, so slabost, bruhanje, bolečine v žlički, kožne
spremembe, glavobol, hematološki odkloni, periferna
nevropatija (1).
Glukokortikosteroidi
Pri zdravljenju RA niso absolutna indikacija. Najširše uporabljan je metilprednizolon (Medrol ®: 4,
16, 32 mg). Sistemsko jih lahko uporabimo le v času
doseganja remisije, če nesteroidni antirevmatiki niso
dovolj učinkoviti pri obvladovanju vnetja in bolečine.
Za vzdrževanje remisije jih sistemsko ne uporabljamo.
Uporabimo pa jih lokalno ob močno vnetih sklepih. Za
lokalno aplikacijo največkrat uporabimo betametazon
in triamcinolon (Kenalog ® 40 mg).
• Sulfasalazin zavira izločanje citokinov in nevtralizira
proste reaktivne kisikove spojine in tako umirja vnetje
v sklepih. V prvih dveh tednih predpišemo dvakrat
po 500 mg, naprej pa dvakrat po 1000 mg na dan. Na
učinek zdravila moramo počakati 2-4 mesece. Lahko
deluje tudi mielosupresivno, zato je potreben nujni
reden laboratorijski nadzor. Drugi neželeni učinki
so glavobol, slabost, bruhanje, fortosenzibilizacija in
kožni izpuščaji.
• Metotreksat je antimetabolit. Je antagonist folne kisline, ki je nujno potrebna za sintezo timina (dušikove
baze, ki gradi deoksiribonukleinsko kislino). Sodi
med najbolj učinkovita in varna zdravila za zdravljenje revmatoidnega artritisa, zato se uporablja v precej
velikem obsegu. Učinek pričakujemo po 1-2 mesecih
jemanja. Bolniki ga prejemajo le enkrat tedensko po
7,5 mg. Tudi pri zdravljenju z metotreksatom je nujen
Dolgoročno vplivajo na potek bolezni in ustavljajo
laboratorijski nadzor. Neželeni učinki zdravljenja so
njeno napredovanje. V to skupino sodi več zdravil,
slabost, bruhanje in stromatitis. Te neželene učinke
nekatera uporabljamo že vrsto let, kot so na primer soli
lahko malce ublažimo z dodatkom folne kisline 1
zlata in antimalariki. Nekatera so na veljavi začela pridan po metotreksatu (čeprav s tem tvegamo slabši
dobivati kasneje: ciklofosfamid, azotioprin, metotreksat,
učinek zdravila). S folno kislino lahko odpravimo tudi
sulfasalazin, leflunomid in mofetil mikofenolat. Vsa ta
makrocitno anemijo. Redek, a smrtno nevaren zaplet
zdravila delujejo protivnetno: zavirajo celični in protiteje hipersenzitivni pnemonitis. Ne smemo ga uvesti pri
lesni imunski odziv.
boleznih jeter ledvic, pljuč ali kostnega mozga.
Temeljna zdravila za
obvladovanje revmatoidne bolezni
• Soli zlata: natrijev auratiomalat (Tauredon), njegova uporaba tako pri zdravljenju psoriatičnega kot
revmatoidnega artritisa se počasi opušča. Zdravilo
dajemo intramuskularno, in sicer prvi teden 10 mg,
drugi teden 20 mg, nato vsak teden po 50 mg, dokler
ne dosežemo skupnega odmerka, ki je 1000 mg. Nato
preidemo na vzdrževalni odmerek, ki je 20 do 50 mg
intramuskularno enkrat na mesec. Zdravilo prične
učinkovati v 3 do 6 mesecih. (1) Soli zlata verjetno
• Leflunomid (Arava®) zavira pomnoževanje limfocitov
T, tako da inhibita dihidroorotatno dehidrogenazo, ki
je encim v biosintetski poti pirimidinskih nukleotidov,
druge celice imajo možne druge obvozne poti nastanke pirimidinov, za limfocite pa je blokada omenjenega
encima fatalna. Ima zelo dolgo razpolovno dobo
(ob hudih neželenih učinkih ga moramo izpljavljati
z aktivnim oglejem). Ob pričetku zdravljenja naj
bolnik prejme 100 mg na dan, nato pa dnevni odme-
44
Medikamentozno zdravljenje revmatoidnega artritisa
rek zmanjšamo na 20 mg. Zaradi možnih neželenih
učinkov je nujen stalen laboratorijski nadzor, bojimo
se trombocitopenije, levkopenije, pancitopenije, kožnih sprememb, driske, hepatotoksičnosti. Ob trikratnem porastu jetrnih transaminaz zdravilo ukinemo
in ga izperemo iz telesa, ob stalno povečanih vrednostih pa zmanjšamo odmerek. Pri znani okvari jeter
leflunomida ne uvajamo. Ledvična insuficinca tudi
zahteva previdnost, prav tako arterijska hipertenzija.
šnosti ali slabem prenašanju klasičnih antirevmatikov
ali zaviralcev TNF, pa v kombinaciji z metotrekasatom
uporabimo zaviralec CD20: rituksimab. Biološka zdravila zelo učinkovito zaustavljajo napredovanje bolezni
(npr. nastanek erozivnih sprememb). Pri teh bolnikih
je možnost okužb večja, lahko pride do reaktivacije
tuberkuloze ali razvoja malignih bolezni, predvsem
limfoma. Hudi neželeni učinki v smislu anafilaktičnega
šoka so zelo redki.
• Azotioprin (Imuran® ) se v telesu presnovi v 6-mer- • Infliksimab (Remicade®) je monoklonsko protitekaptopurin, ki je aktiven purinski antimetabolit. Obilo, ki kot lovka polovi TNFα in prepreči vezavo z
čajen dnevni odmerek je 2-3 mg na kilogram telesne
njegovim receptorjem, kar bi sprožilo vnetno reakmase. Učinek pa nastopi po 2-3 mesecih jemanja. Sicijo. Aplicira se ga v intravenozni infuziji, najprej
cer pa azotioprin uporabimo ob neučinkovosti ostalih
po shemi 0, 2, 6 tednov, nato pa na vsakih 8 tednov.
antirevmatikov ali hudih neženenih učinkih glukoIzboljšanje običajno sledi že prvi infuziji. Če je odziv
kortikosteroidov. Bojimo se hematoloških zapletov
slabši od pričakovanega, skrajšamo čas med odmerki,
in hepatotoksičnosti, zato je potreben stalen laboradrugače pa zamenjamo biološko zdravilo. Zaradi motorijski nadzor. Prav tako je možen kožni izpuščaj,
žnosti pojava protiteles proti ifliksimabu je obvezna
slabost in bruhanje. Kot ostali imunosupresivi tudi
hkratna uporaba metotreksata, ki to možnost zmanjazotioprin povečuje možnost infekcijskih in malignih
ša.
obolenj. Kombinacija z inhibitorji angiotenzinske
konvertaze je odsvetovana zaradi možnosti nastanke • Etanercept (Enbrel®) je rekombinantna molekula
sestavljena IgG in receptorja za TNF, ki je vezan na
hude levkopenije. Odsvetovan je tudi alopurinol, ker
njegov Fc segment. Tudi ta molekule deluje kot lovka
ta vodi v povečanje koncentracije aktivnega antimeza TNF. Bolniki si 50 mg zdravila tedensko vbrizgatabolita. Pozorni moramo biti tudi na učinek varfarivajo v podkožje.
na, ker aziotioprin zmanjšuje njegovo koncentracijo.
• Ciklofosfamid (Endoxane®) je alkizirajoča substanca, • Adalumumab (Humira®) je prav tako lovka za TNF
α hkrati pa litično deluje na vse celice, ki to molekulo
ki onemogoča tvorbo DNK. Lahko ga uporabljamo
izražajo na svoji površini. Bolniki si ga na dva tedna
za doseganje remisije RA, a pri nas ga za to večinoma
vbrizgavajo v podkožje. Tudi ko zdravimo z njim,
ne uporabljamo.
izberemo dvotirno terapijo z metotreksatom.
• Ciklosporin A (Sandimun Neoral®) zavira nasta• Anakirna (Kineret®) je kompetitivni antagonist
janje citokinov, preko inhibicije kalcinevrina (to je
interleukina 1 (IL-1) za vezavo na njegov recepmolekula, ki aktivira določene faktorje prepisovanja),
tor. Vezava IL-1 z njegovim receptorjem spodbuja
posebej učinkuje v limfocitih T. Običajen dnevni odprodukcijo IL-6 in COX-2, in s tem usmerja kromerek je 2,5-5 mg na kilogram telesne teže. Tudi pri
nično vnetje v prizadetem sklepu. 100 mg zdravila se
uporabi ciklosporina delamo redne osnovne laboratoaplicira vsak dan, v obliki podkožnih injekcij.
rijske teste. Neželeni učinki se pojavljajo na ledvicah
(akutna tubulna nekroza) kar vodi v porast kreati• Rituksimab (MabThera®) je himerno mišje/človenina. Možni zapleti so tudi hipertenzija, glavobol,
ško protitelo, ki se s svojim Fab segmentom veže na
hipertrofija dlesni, anemija, hiperurikemija, hipertriCD20 antigen, preko Fc segmenta pa spoži imunska
hoza. Pri teh bolnikov je večja nevarnost okužb.
dogajanja, ki privedejo do lize celice. Rituksimab
damo v dveh počasnih infuzijah v razmaku 14 dni.
Ob tem so možne druge imunske reakcije, ki nastanje zaradi sprostitve citokinov ob lizi imunskokompetentnih celic, kar skušamo preprečiti s premedikacijo z glikokortikoidi. Običajno naredimo le en cikel,
Uporabimo jih pri nezadovoljivem učinku zdravljenja s
ob neuspešnosti prvega cikla se odločimo za nasleklasičnimi antirevmatiki ali kadar so ti kontraindiciradnjega po vsaj 16 tednih.
ni. Mehanizmi delovanja bioloških zdravil so različni.
• Tocilizumab (RoACTEMRA®) je protitelo proti
Najpogosteje uporabimo tiste, ki na različne načine
receptorjem za IL-6. Ta vezava sproži različna dogaonesposobijo delovanje dejavnika tumorske nekroze
janja: aktivacijo limfocitov T in B, sintezo protiteles,
alfa (TNF-α) – ta vnetni citokin je v sklepni tekočini
sintezo jetrnih beljakov akutne faze in hemopoezo
bolnikov z RA močno povečan: infliksimab, etaner(zato je potreben laboratorijski nadzor krvne slike).
cept, adalimumab, gocimumab in cetolizumab pegol, v
Zdravilo v bolnika apliciramo enkrat mesečno po 8
zadnjem času pa uporabljamo tudi zaviralec interleukina -1 (IL-1) anakirna. V težjih primerih ob neuspemg na kilogram telesne teže.
Biološka zdravila
Medikamentozno zdravljenje revmatoidnega artritisa
Literatura
1. Praprotnik S.: Revmatološki priročnik za družinskega zdravnika: http://www.revma.net/?show=show_page&page_id=213
(28. 9. 2011)
2. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. V: Kelley
WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders 2001; 967–1000.
45
46
Kako in zakaj nastane revmatoidni artritis?
Kako in zakaj nastane revmatoidni artritis?
mag. Nataša Gašperšič, dr. med., spec. revmat.
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Bolnišnica dr. Petra Držaja, Klinični oddelek za revmatologijo,Vodnikova cesta 62, 1000 Ljubljana
Lana Pivk, štud. med.
Štud. Med., Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Bolnišnica dr. Petra Držaja, Klinični oddelek za revmatologijo,Vodnikova cesta 62, 1000 Ljubljana
Revmatoidni artritis (RA) je kronična vnetna revmatična bolezen, ki prvenstveno prizadene sklepe z izraženimi znaki vnetja na sinoviji in drugih sklepnih strukturah. Vnetno dogajanje na sklepih je napredujoče narave
in brez zdravljenja vodi v nastanek nepopravljivih
okvar s posledično invalidnostjo. Sklepni prizadetosti
se lahko pridruži še izvensklepno bolezensko dogajanje,
najpogosteje na koži (revmatični vozliči, redkeje kožni
vaskulitis), lahko pa so prizadeti tudi različni notranji organi. RA se pojavlja po vsem svetu in prizadene
ljudi vseh ras in etničnih skupin s prevalenco okoli 1 %
prebivalstva. Ocenjujemo, da je v Sloveniji okoli 20.000
bolnikov s to boleznijo. Zboli lahko vsak, tudi otroci in
starejši, vendar je najpogostejši začetek bolezni med 30.
in 55. letom starosti. Ženske zbolevajo dva do trikrat
pogosteje kot moški.
Vzrok bolezni ni poznan, verjetno pa gre za večvzročno
ozadje. Pri genetsko nagnjenih osebah se ob določenih
vplivih iz okolja sproži vnetni proces na sklepih, ki
se sledeče sam vzdržuje. Možne vzroke za razvoj RA
lahko v grobem razdelimo v tri skupine:
okoli 60% k tveganju za razvoj RA.
2. VPLIV SPOLNIH HORMONOV; ta se jasno odraža v dejstvu, da pogosteje zbolevajo ženske (v rodnem
obdobju, kasneje se razlike med spoloma izenačijo).
Možno je, da gre za posledico aktivacijskega delovanja
estrogena na imunski sistem.
3. DEJAVNIKI OKOLJA; proučevan je vpliv različnih bakterij in virusov pri sprožitvi vnetnega dogajanja
v sklopu RA, čeprav povsem jasnih dokazov za njihovo
vlogo v patogenezi doslej nimamo. Med dejavnike
okolja, ki potrjeno predstavljajo tveganje za razvoj RA,
pa nedvomno sodi kajenje, verjetno po mehanizmu
sprožitve citrulinizacije proteinov na mestu vnetnega
dogajanja pri genetsko dovzetnih posameznikih. Dejavnik tveganja za razvoj bolezni so tudi izpostavljenost
določenim snovem na delovnem mestu (npr. kremenčevemu prahu, azbestu, mineralnim oljem).
Osrednje bolezensko dogajanje pri RA se odvija v
sinovijski ovojnici sklepov. V normalnih okoliščinah
skoraj brezcelična sinovija se zadebeli, postane močneje
prekrvljena, edematozna, obilno je infiltrirana z vnetni1. GENETSKA NAGNJENOST; na njeno pomembmi celicami (limfociti B in T, plazmatkami in aktivirano vlogo kaže to, da se ob siceršnji prevalenci bolezni v
nimi makrofagi), pomnožijo se tudi sinovijske celice in
splošni populaciji 1%, RA med sorodniki bolnika z RA
sinovijski fibroblasti. Pomnožene celice tvorijo granuv prvem kolenu pojavi v 3-5%, med enojajčnimi dvojčki
lacijsko tkivo, t.i. panus, invazivno tkivo, ki se vrašča v
pa zboli tudi drugi v 12-15% primerov. Eden izmed
sklepni hrustanec in kost in ju razgrajuje. Posledično
pomembnejših poznanih genetskih dejavnikov v etiolonastajajo kostne erozije in končno pride do funkcijske
giji RA je prisotnost specifičnega epitopa v hipervariaokvare sklepa.
bilni regiji β verige molekule HLA DR, ene od molekul sistema levkocitnih antigenov človeka (HLA), ki so Osnovna motnja, ki vodi v razvoj RA, je motnja v deločloveški geni glavnega histokompatibilnega kompleksa vanju imunskega sistema. Ta je v normalnih okoliščinah
(MHC). Vloga drugih genov je še slabše preučena. Na
zmožen prepoznavati tuje antigene (in se nanje ustresplošno pa je ocenjeno, da genetski faktorji prispevajo
zno odzvati) ter prepoznavati organizmu lastna tkiva
Kako in zakaj nastane revmatoidni artritis?
(in nanje ne reagirati). Avtoimunske bolezni, kakršna
je tudi RA, se razvijejo v primeru, ko imunski sistem
organizmu lastne komponente prepozna kot tujke.
Imunski sistem sestavljata prirojena in pridobljena
imunost, za uravnavanje delovanja v imunski sistem
vključenih celic pa skrbijo citokini. To so molekule, ki
jih izločajo različne celice (tako imunske kot neimunske, npr. fibroblasti ali endotelne celice) in delujejo kot
»hormoni imunskega sistema« po mehanizmih pozitivne in negativne povratne zveze. Imajo ključno vlogo
pri sproženju, vzdrževanju ter tudi zaviranju imunskega
odgovora. Veliko avtoimunskih bolezni, med njimi tudi
RA, je povezanih z nenormalno citokinsko regulacijo.
Pri RA so, tako v krvi kot tudi v prizadetih sklepih, pomembno povišane koncentracije citokinov interlevkina
(IL) -1 in IL-6 ter tumor nekrotizirajočega faktorja
alfa (TNFα). To so t.i. provnetni citokini, ki aktivirajo
imunske in endotelne celice, s sprožitvijo izražanja
adhezijskih molekul na žilnih epitelnih celicah pa
omogočajo lažji dostop novih vnetnic na mesto vnetnega dogajanja. Te se nadalje aktivno vključujejo v vnetne
procese, med drugim tudi s tvorbo novih citokinov. Na
ta način se lokalno vnetni proces vzdržuje. Citokini pa
so odgovorni tudi za sistemske znake, ki spremljajo bolezen (npr. povišana telesna temperatura, splošno slabo
počutje z oslabelostjo, hujšanje).
Poznavanje imunopatogeneze RA je pomembno zaradi
pristopa k zdravljenju te bolezni. Prav vpogled v potek
imunskega odgovora in citokinske profile, značilne za
RA, je v zadnjih letih omogočil uvedbo novejših oblik
zdravljenja s tarčnimi zdravili.
47
Literatura
1. M. Kališnik, ed. Slovenski medicinski slovar / Medicinska
fakulteta Univerze v Ljubljani in Inštitut za slovenski jezik
Frana Ramovša in Znanstvenoraziskovalni center SAZU in
Zdravniška zbornica Slovenije. Ljubljana: Medicinska fakulteta
2002. p. 70.
2. Lipsky PE. Rheumatology Arthritis. In: Fauci AS, Braunwald
E et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New
York: McGraw Hill. 2008. p. 2083-2086.
3. Huskisson EC, Drury PL. Rheumatology and bone disease.
In: Kumar PJ, Clark ML. Clinical Medicine. 3rd ed. London:
Saunders. 1996. p. 379-434.
4. Praprotnik S. Revmatoidni artritis. In: Kocjančič A, Mrevlje
F, Štajer D, ur. Interna medicina. 3. izd. Littera Picta; 2005.
p.1343-52.
5. M. Tomšič, S. Praprotnik, ed. Revmatološki priročnik za
družinske zdravnike. Revma. net. (Citirano 2011 Sep 28).
p. 1-3. Dosegljivo na; http://www.revma.net/?show=show_
page&page_id=213
6. Portal o revmatoidnem artritisu; Roche; (Citirano 2011 Sep
28). Dosegljivo na; http://www.revmatoidni-artritis.si/portal/
RA-portal-sl-pro/o_revmatoidnem_artritisu
7. MJS. Revmatoidni artritis; bolezen oteklih sklepov-intervju
z doc. dr. Sonjo Praprotnik. VIVA-Portal za zdravo življenje.
2009 (Citirano 2011 Sep 29). Dosegljivo na; http://www.viva.
si/Revma/3106/Revmatoidni-artritis-Bolezen-oteklih-sklepova
sponzorji
Sponzorji
49
50
zapiski
Zapiski
zapiski
51
Vabimo vas, da obiš~ete novo spletno stran
www.revmatoidni-artritis.si
S pomo~jo slovenskih revmatologov in drugih strokovnjakov smo
zbrali številne uporabne informacije o revmatoidnem artritisu
za bolnike, svojce in širšo javnost.
Menimo, da se dobro pou~en bolnik lažje soo~a z boleznijo, bolje
razume svojo vlogo pri zdravljenju in tako kakovostneje živi. Hkrati
je z informiranostjo svojcev in osveš~enostjo širše javnosti bolnik
bolje razumljen.
Del vsebin je namenjen tudi zdravstvenim delavcem,
kjer se je za dostop do vsebin potrebno registrirati z izpolnitvijo
enostavnega elektronskega obrazca.
Veselimo se vašega obiska!
Roche farmacevtska družba d.o.o.
Vodovodna cesta 109, 1000 Ljubljana
www.roche.si