Vodovodna 100, 1000 Ljubljana Tel.: 01/58 94 680, 58 94 689 Fax: 01/58 94 683 http://www.medilab.si MAGNETNA RESONANCA KOLENA (MR) Označite kje vas boli Navodilo za bolnike in soglasje za izvedbo preiskave KAJ JE MR? Magnetna resonanca (MR) je neboleča tehnika slikanja notranje zgradbe telesa z uporabo magneta, radijskih valov in računalnika. NOTRANJA STRAN ZUNANJA STRAN SPREDAJ ZADAJ PRIPRAVA IN POTEK PREISKAVE Za večino bolnikov niso potrebne nikakršne priprave. Pred vstopom v preiskovalni prostor morate odstraniti vse kovinske predmete, kot so: osebne elektronske naprave (mobilni telefon, ...), zobno protezo, očala, uro, pas, slušni aparat, lasnice, nedrček, kovinske gumbe, kreditne kartice, denarnico, drobiž, žepni nož, svinčnike in nalivnike, prstane, verižice, zapestnice in ostali nakit. Preiskava bo potekala v posebnem preiskovalnem prostoru, kjer boste ležali na preiskovalni mizi. Med preiskavo boste v posebnem tunelu, v katerem morate biti med slikanjem popolnoma pri miru. PROSIMO IZPOLNITE Priimek in ime: ___________________________________________________________________ Spol: M Ž Datum rojstva: ______________ Teža: _________ Kratek opis težav, ki jih imate: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ali ste že bili na kateri od naslednjih radioloških preiskav? R.T.G. slikanje DA NE U.Z. (ultra zvok) DA NE Scintigrafija DA NE C.T. (računalniška tomografija) DA NE M.R. (magnetna resonanca) DA NE Če ste pri M.R. odgovorili z DA, navedite še datume in slikane dele telesa: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ V sobi z MR aparatom je močno magnetno polje. Pred izvedbo preiskave moramo vedeti ali obstaja možnost, da imate kovinski delec oziroma tujek v svojem telesu. Kovinski delci oziroma tujki motijo preiskavo, lahko pa so tudi nevarni. Zato vas prosimo, da odgovorite na nekaj vprašanj. Ali ste imeli kakršnokoli operacijo? DA NE Naštejte vse operativne posege, po možnosti tudi datume: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ali imate kakršenkoli kovinski tujek v svojem telesu? ........................... DA Ali so vam kovinske tujke odstranili? ..................................................... DA Ste imeli kdaj poškodbo očesa? ............................................................ DA Imate klaustrofobijo (občutek strahu v zaprtem prostoru) ...................... DA Ali imate anemijo ali kakšno drugo bolezen krvi? ................................... DA Ali imate bolezni ledvic, astmo ali preobčutljivostno bolezen dihal? ......... DA Ali ste preobčutljivi na katerakoli zdravila? ............................................ DA Ali ste imeli že kdaj alergično reakcijo na kontrastno sredstvo, ki se uporablja pri RTG preiskavah? ...................................................... DA Ali ste morda noseči? ........................................................................... DA NE NE NE NE NE NE NE NE NE Ali imate kaj od naštetega v svojem telesu? Srčni spodbujevalec (pace-maker) ........................................................ DA Kirurške sponke ali aneurizmatski klip ......................................... DA Slušni implantat ali umetno lečo ........................................................... DA Očesno protezo ................................................................................... DA Neurostimulator .................................................................................. DA Implantirano insulinsko ali infuzijsko črpalko ......................................... DA Kakršenkoli tip žilnega filtra ali stenta ................................................... DA Umetno srčno zaklopko ....................................................................... DA Osteosintetični ali drug ortopedski material ........................................... DA Snemljivo zobno protezo ali mostiček ................................................... DA Maternični vložek (IUD) .................................................................. DA NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE Med preiskavo se radiolog lahko odloči za intravenozno injekcijo kontrastnega sredstva. Kontrastno sredstvo je zelo varno, kljub vsemu so možne manjše reakcije (glavobol, slabosti, manjši izpuščaji na koži). To navodilo in soglasje sem prebral-a, ga razumel-a in s svojim podpisom pristajam na izvedbo preiskave. Datum: _______________________ Podpis: _____________________________