1. No category

LIMFEDEM
bandažiranje v praksi
 Umetnost bandažiranja
limfedema
 Limfedem-osnova:
dogovor o bandažiranju
limfedema
 Praktični napotki za
bandažiranje zgornjih in
spodnjih okončin
 Bandažiranje limfedema glave,
prsi in genitalij
GLAVNA UREDNICA
Suzie Calne
GLAVNA SVETOVALKA UREDNICE
Christine Moffatt
Professor of Nursing and Co-director,
Centre for Research and Implementation of
Clinical Practice, Faculty of Health and Social
Sciences, Thames Valley University,
London, UK
SVETOVALNI UREDNIKI
Peter Mortimer
Professor of Dermatological Medicine,
Cardiac and Vascular Sciences (Dermatology Unit),
St George’s Hospital Medical School,
London, UK
Hugo Partsch
Professor of Dermatology, Medical University,
Vienna, Austria
SVETOVALCI UREDNIŠTVA
Jean-Patrice Brun
Physiotherapist/Lymphologist,
Hospital Saint Joseph,
Clinique Georges-Bizet, Paris, France
Attilio Cavezzi
Consultant Vascular Surgeon,
Poliambulatorio Hippocrates and Vascular Unit,
‘Stella Maris’ Clinic, S. Benedetto del Tronto, Italy
Robert Damstra
Dermatologist, Department of Dermatology,
Phlebology and Lymphology,
Nij Smellinghe Hospital, Drachten,
The Netherlands
Franz-Josef Schingale
Director, Lympho-Opt-Klinik,
Pommelsbrunn-Hohenstadt, Germany
UREDNIŠKI PROJEKTNI MANAGER
Kathy Day
PREVOD ZA DRUŠTVO ZA OSKRBO RAN SLOVENIJE
Asist.Tanja Planinšek Ručigaj, dr.med.,
Emil Lokar,
Metoda Košiček, dr.med.
PREVEDENO IN REPRODUCIRANO V CELOTI OD
European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Lymphoedema bandaging in
practice: MEP Ltd, 2005.
NATISNJENO Z DOVOLJENJEM ZALOŽNIKA
MEP Ltd and the European Wound Management Association (EWMA)
www.ewma.org
Povijanje bolnikov z limfedemom v
praksi
CJ Moffatt
Evropska organizacija
za zdravljenje ran
(EWMA) se je odločila
za sprožitev nove
izobraževalne pobude.
To zajema postavitev
osnovnega dokumenta.
Ključni pri tem so
prispevki, ki
zagotavljajo boljše
razumevanje kliničnih
smernic. Ta dokument
se koncentrira na
bandažiranje limfedema
v Evropi kot del
izobraževalnega
gibanja, ki bo preneslo
izkušnje v prakso po
vsej Evropi.
Pri pripravi osnovnega dokumenta se je Evropska organizacija za
zdravljenje ran (EWMA) tokrat spoprijela s temo zdravljenja
limfedema. Pobuda za ključni program zdravljenja, znan pod
imenom dekongestivna terapija limfedema, prihaja iz Nemčije.
Dekongestivna terapija limfedema združuje skrb za nego kože,
ročno limfno drenažo, večplastno kompresijsko bandažiranje z
neelastičnimi materiali in vadbo. Čeprav je ta program že uveljavljen,
pa le malo vemo, kako posamezni načini zdravljenja delujejo in kako
ovrednotiti njihove učinke. EWMA se je zato odločila lansirati ta
dokument z namenom izboljšanja dekongestivne terapije limfedema
v Evropi. Vsi elementi tega zdravljenja, vključno s postavitvijo
diagnoze in oceno, so enako pomembni, vendar je tokrat v ospredju
večplastno kompresijsko povijanje. Namen tega dokumenta je
seznanjanje z osnovami bandažiranja in širjenje kroga specialistov in
zdravnikov v osnovni praksi, ki skrbijo za bolnike z limfedemom.
Eden od ključev za razvoj vse-evropske perspektive je v razvoju
skupnega izrazoslovja in jasnih definicij. V odsotnosti mednarodnih
soglasij in mnenj so bili privzeti naslednji izrazi v tem dokumentu za
njegovo lažje razumevanje:
Elastičen
Materiali, ki izvajajo
pritisk, ko jih
nameščamo
raztegnjene
Neelastičen
Dolgoelastičen
raztegljivost>100%
Kratkoelastičen
Neraztegljiv
raztegljivost
približno nič (npr.
pritiske izvajajo le ob
raztegljivost<100% povoj s cinkovo
krčenju mišic goleni
pasto, »fiksni
povoj«)
Raztegljivost je lastnost povoja, da se ob povečani sili
nameščanja raztegne v dolžino
Privzeto po: Stacey M e tal. Consensus document (in
preparation)
Profesorica zdravstvene nege
in sodirektorica Centre for
Research and Implementation
of Clinical Practice, Faculty of
Health and Social Sciences,
Thames Valley University,
London, UK. Bivša predsednica
EWMA.
Prvi prispevek v tem osnovnem dokumentu avtorjev Földi, Jünger
in Partsch odkriva z znanstvenimi osnovami podprta načela
neelastičnih večplastnih kompresijsih povojev in učinke kompresije
na limfedem. Večina dokazov o tem, kako kompresija deluje, temelji
na raziskavah bolezni ven, s kasnejšim prenosom na limfedem.
Sicer mnogo študij poroča o uporabi dekongestivne terapije
limfedema v celoti, iz česar pa je težko določiti natančno vlogo, ki jo
pri tem odigra kompresija.
Drugi prispevek opisuje pomen iniciative Velike Britanije pri pripravi
Osnovnega dokumenta o limfedemu. Prispevek pomeni
revolucionarni korak naprej in predstavlja jasno opredeljen program
oskrbe, imenovan´standardna intenzivna terapija´. Preoblikuje se
glede na bolnikovo splošno zdravstveno stanje in sposobnosti
sodelovanja v standardnem načinu zdravljenja. Članek pojasni
uporabo tega načina zdravljenja pri dolgotrajnih zdravljenjih.
V tretjem prispevku Williams in Keller predstavita temeljna načela
za uporabo neelastičnih večplastnih kompresijskih povojev in
ponujata nasvete za nameščanje le-teh na roko in spodnjo ud. V
zadnjem Gültigovem prispevku se srečamo s še bolj zapletenim
načinom kompresije limfedema glave, prsi in spolovil. Dotakne se
tudi pomena psihološke podpore tem bolnikom in poudari pomen
njihovega vključevanja v izvajanje terapije.
Bolnik s kompleksnim problemom kot je edem spolovil terja
oskrbo v specialistični ordinaciji, drugi bolniki pa so lahko oskrbljeni
v ambulantah splošne medicime ali celo na domu. Učinkovito
izobraževanje in obnavljanje pridobljenih veščin bandažiranja sta
ključna za izboljšanje standardov. Poznavanje teh pogostih stanj
povečuje potrebo po boljšem poznavanju delovanja kompresije na
limfedem. Vse skupaj vodi k boljši klinični praksi in stroškovno
učinkovitejšemu zdravljenju.
Povijanje bolnikov z limfedemom
osnove
E Földi(1), M Jünger(2), H Partsch(3)
Limfedem nastane kot
posledica motnje v
limfnem sistemu, ki ima
za posledico
akumulacijo tekočine v
tkivih. Zdravljenje je
doživljenjsko in terja
vzdrževalno terapijo
edema z namenom
preprečitve kasnih
zapletov. Sestavek
razpravlja o načinih
delovanja velikih
pritiskov podporne
kompresijske terapije.
UVOD
Primarni limfedem nastane zaradi kongenitalnih bolezni ali primarnih
nenormalnosti limfnega sistema, medtem ko je sekundarni limfedem
posledica različnih motenj v limfnem sistemu, kot so malignomi,
travme, operacije ali obsevanje(1). Natančna klinična diagnoza je
nujna za zagotavljanje primernih učinkovitih načinov zdravljenja.
Dekongestivna terapija limfedema (DLT) temelječa na postopkih, ki
jih je opisal Winiwarter v 19. stoletju (2), je osnova uspešnega
zdravljenja tega kroničnega stanja. Sestavljena je iz velikega števila
centrifugalno usmerjenih nežnih masaž (ročna limfna drenaža),
kompresijske terapije in vaj (fizioterapija), v kombinaciji s pravilno
nego kože. Čeprav je ta pravilni postopek v uporabi več kot stoletje
in je nedvomno učinkovit, pa mehanizem delovanja njegovih
posameznih komponent ostaja slabo poznan.
ZGRADBA IN FUNKCIJA LIMFNEGA SISTEMA
Osnovna funkcija limfnega sistema je odstranitev tekočine iz
intersticijskega tkiva v venski del obtoka krvi. Limfa vstopa na
slepem koncu limfne kapilarne mreže in se transportira v limfne
kolektorje z valvulami. Te razdelimo na:
 Povrhnji (subkutani ali prefascijski) sistem drenira kutis in
subkutis.
 Globok (subfascijski) sistem drenira limfo iz globljih struktur kot
so sklepi, ovojnice, živci in mišice.
 Visceralni limfni sistem, sestavljen iz zbiralnikov (podskupine
globokih limfnih zbiralnikov), ki potekajo vzporedno s krvnim
žiljem posameznih organov.
Povrhnji in globoki sistem sta povezana s prebodnim žiljem, po
katerem se limfa premika večinoma iz globokega v povrhnji sistem.
Segment zbiralca med dvema zaklopkama, imenovan limfangion se,
spontano krči kot majhno srce. Retrogradni tok limfe iz napolnjenih
sinusov zagotavlja odprtje proksimalnih zaklopk in zaprtje distalnih.
Kontrakcija limfangiona je posledica gibanja, arterijskih pulzacij,
dihanje, masaže in kompresije (3).
1.predstojnik Földi Klinik,
Hinterzarten, Germany.
2.Profesor dermatologije, ErnstMoritz-Arndt University,
Greifswald,Germany.
3.Profesor dermatologija,
Medical University, Vienna,
Austria.
PATOFIZIOLOGIJA LIMFEDEMA
Morfološke in funkcijske poškodbe začetnih delov limfnih poti in
zbiralnikov vodijo v zastoj limfe, kar ima za posledico kopičenje
beljakovin, hialurona, vode in delcev celic v intersticijskem tkivu in
hipertenzijo v limfnih poteh, ki še funkcionirajo (3). To ima za
posledico otekanje uda, ali v posameznih primerih trupa, spolovil
oziroma distalnih anatomskih struktur kot so prsti. Moten transport
celic imunskega sistema pospeši kronično vnetje (kot so ponavljajoči
se celulitisi/erizipeli in venske ulceracije) in lahko vodi v spremembe
tkiva, ki imajo za posledico fibrosklerozo (zadebelitev kože) in
nalaganje maščobe, ki še dodatno ogroža pretok limfe.
UČINKI KOMPRESIJE
Številne študije kažejo prepričljivo zmanjšanje oteklin kot rezultat
kompresije (4,5), toda le posamezne razložijo mehanizem delovanja
kompresije na izboljšanje. Naslednji mehanizmi lahko razložijo, kako
kompresija zmanjša volumen limfedematoznega uda:
 zmanjšanje kapilarne filtracije
 premik tekočine v dele telesa brez kompresije
 povečanje resorpcije limfe in stimulacija limfnega transporta
 izboljšanje delovanja venskih črpalk pri bolnikih z vensko-limfno
disfunkcijo
 razbitje fibrosklerotičnega tkiva.
Zmanjšanje kapilarne filtracije
Starlingova hipoteza navaja, da je izmenjava vode in malih molekul
odvisna od transkapilarnega hidrostatskega in koloidno ozmotskega
pritiska. Kompresija od zunaj poveča intersticijski pritisk in ovira
filtracijo tekočine iz kapilarne mreže (6,8). Vloga kapilarne
reabsorpcije še vedno ni zadovoljivo pojasnjena (8). Kompresija
odstrani več vode kot beljakovin iz tkiva, kar povečuje onkotski
pritisk v tkivu in okrepljeno potrebo po vzdrževalni kompresiji (9). Pri
kroničnem limfedemu je uspeh zagotovljen le s stalno kompresijo.
Premik tekočine v dele telesa brez kompresije
Tekočina iz edematoznih področij se prerazporedi v distalne ali
proksimalne dele telesa, kjer kompresije ne izvajamo. Povijanje
prstov rok in nog čim bolj distalno, uporaba naprav za kompresijo na
proksimalnih, needematoznih predelih udov lahko to prepreči. Ročna
limfna drenaža je zelo pomembna pri bolnikih s proksimalnim
limfedemom.
Povečanje resorpcije limfe in stimulacija limfnega transporta
Dekongestivna terapija limfedema zmanjša mikrolimfatično
hipertenzijo in izboljša mikrolimfatično dinamiko pri bolnikih z
limfedemom spodnjih udov. Dokazali so, da se mikrolimfatični pritisk
skoraj normalizira z dvotedensko intenzivno ročno limfno drenažo in
večplastno kompresijo s kratkoelastičnimi povoji (10). V tej študiji
zmanjšanje maksimalno razpršenega flurescentnega barvila kaže na
izboljšanje drenaže v povrhnjih limfnih kapilarah.
Olszewski je
kanuliral povrhnje limfne zbiralnike pri
limfedematoznih in zdravih nogah prostovoljcev. Z uporabo merilcev
pritiska, pretoka in testnega zbiralnika limfe je meril vpliv elastičnih
povojev in kontrakcij mišic goleni (vadba) na pritisk in pretok limfe.
Dokazal je, da tako kompresijsko povijanje kot vadba spodbujajo
premike zastale limfe skozi limfne zbiralnike pri bolnikih z
limfedemom, pri katerih so glavni limfni vodi polni, ne pa pri zdravih
prostovoljcih, kjer so bili limfni vodi prazni. To podpira sklep, da je
kompresija učinkovitejša pri nedelujoči intrinzični črpalki kot pri
funkcijsko normalno delujoči (12).
ZA PRAKSO
Učinki kompresije na
limfedem:
 zmanjšanje kapilarne
filtracije zaradi
povečanega pritiska
v tkivu
 zmanjšanje
mikrolimfatične
hipertenzije
 pospeševanje
ritmičnih pulzacij v
limfnem sistemu
 mehčanje
fibrotičnega tkiva z
izboljšanjem funkcije
posameznih delov
limfnega sistema
Limfoscintigrafijo so uporabili za prikaz takojšnjega povečanja limfne
drenaže po ročni limfni drenaži (13) in ob pričetku intermitentne
pnevmatske kompresije (9,14). Če je kompresijsko povijanje
neprekinjeno (pritisk na mejni ploskvi 40-60 mmHg), se dinamika
povrhnjega
limfnega
obtoka
izboljšuje
(15).
Kakorkoli,
limfoscintigrafija je pokazala, da večtedenska kompresijska terapija
izboljša moteno limfno drenažo le v posameznih primerih, ne pa pri
bolnikih s hudimi, trdimi limfedemi (16).
Izboljšanje delovanja venskih črpalk pri bolnikih z venskolimfno disfunkcijo
V primerih s pridruženim venskim popuščanjem kompresijska
terapija zmanjša venski refluks in pospeši povratek venske krvi.
Neelastični, kratkoelastični povoji nameščeni in raztegnjeni
povzročajo z izvajanjem velikih pritiskov zmanjšanje venske
hipertenzije (17), kar se kaže z zmanjšanjem kapilarne hipertenzije
(18) in posledičnim razbremenjevanjem limfnih žil.
Subfascijski limfni transport, ki je zmanjšan pri bolnikih z globoko
vensko trombozo in potrombotičnim sindromom (19), lahko
izboljšamo z rabo neelastičnih povojev (20).
Razbitje fibrosklerotičnega tkiva
Čeprav način delovanja na molekulari ravni še ni jasen, pa
kompresija pomaga tudi pri razgradnji fibroskleroze. Pri bolnikih z
vensko golenjo razjedo kompresija pospeši pretok krvi v
mikrocirkulaciji, olajša sproščanje belih krvničk z endotelija in
preprečuje nove adhezije nevtrofilcev. Pri lipodermatosklerotičnih
področjih, kjer je lahko zmanjšana prekrvitev kože posledica
pridruženosti velikemu tkivnemu pritisku, lahko kompresijska terapija
poveča ta gradient in s tem izboljša pretok krvi. To vodi v mehčanje
kože.
V kliničnih preizkusih so preiskovali kvantitativno ekspresijo
genskih kod za CD 14, receptor interferona-γ (IFNγR), tumorski
nekrozni faktor-alfa (TNF-α), pozni antigen-4 (VLA-4), TNF receptor1 (TNFR1) in CD44 pri bolnikih s perifernimi limfedemi nog z
namenom dokazati morebitno vlogo ekspresije genov v vnetnih
odgovorih (21). Rezultati dajejo slutiti, da so proinflamatorni citokini
in receptorji rastnih faktorjev zvečani pri bolnikih s primarnim in
sekundarnim limfedemom in se zmanjšujejo po dekongestivni terapiji
limfedema, kombinaciji nege kože, ročni limfni drenaži, kompresijski
terapiji in nadzorovani vadbi. Videti je, da je razvoj fibroskleroze pri
teh bolnikih povzročen z okvaro tega molekulskega mehanizma.
NEELASTIČNI POVOJI
Kompresijska terapija limfedema v glavnem temelji na uporabi
neelastičnih, kratkoelastičnih povojev. Le ena randomizirana
kontrolirana klinična študija prikazuje zanesljivo zmanjšanje volumna
limfedematoznih rok s kratko-elastičnimi večplastnimi povoji v
primerjavi z rokavicami (22).
Kratkoelastični materiali imajo nekaj prednosti, kot so visoka
zvečanja pritiskov intermitentno med hojo (učinek masaže) in majhni
pritiski v mirovanju, kar je pomembno ponoči. Strokovno pravilno
nameščeni kratkoelastični večplastni povoji izvajajo pritiske na mejni
ploskvi na spodnjih udih med 50-60 mmHg v ležečem položaju in
med 70-80 mmHg v stoječem položaju (23). Tudi narahlo
nameščeni, kot se lahko zgodi neizkušenemu bandažistu, lahko
dosežejo pritiske okrog 30 mmHg v ležečem in več kot 40 mmHg v
stoječem položaju (23). Zavedati se moramo, da optimalni pritisk še
ni določen. Izbira povojev mora biti vedno prilagojena posamezniku,
upoštevaje obseg uda, konsistenco tkiva in mobilnost bolnika. Pred
rabo povojev je potrebno poznati in upoštevati bolnikovo starost,
diagnozo in druge bolezni, kot sta periferna nevropatija in diabetes.
Alternativne oblike večplastnih kompresijskih sistemov lahko
uporabljamo v kombinaciji z adhezivnimi ali kohezivnimi povoji, kar
jih naredi rigidnejše in proizvaja višje delovne pritiske.
SKLEP
Neelastični večplastni kompresijski povoji, s katerimi izvajamo velike
pritiske, in dolgoročna uporaba kompresije sta nedvomno zelo
učinkoviti komponenti dekongestivne terapije limfedema. Sedaj se je
potrebno osredotočiti na izboljšanje razumevanja lastnosti
materialov, ki jih uporabljamo in določiti optimalne povojne pritiske
pri zdravljenju limfedema.
Literatura
1. Browse NL, Stewart G. Lymphoedema: pathophysiology and
classification.
J Cardiovasc Surg (Torino) 1985; 26(2): 91-106.
2. Winiwarter A. Die chirurgischen Krankheiten der Haut und des
Zellgewebes.
Stuttgart: Verlag Ferdinand Enke, 1892.
3. Földi M, Földi E, Kubik S (eds). Textbook of Lymphology for
Physicians and
Lymphedema Therapists. San Francisco, CA: Urban & Fischer,
2003.
4. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies
for reducing and
controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst
Rev 2004; 4:
CD003141.
5. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, et al. The addition of manual
lymph
drainage to compression therapy for breast cancer related
lymphoedema: a
randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2004; 86(2):
95-106.
6. Bates DO, Levick JR, Mortimer PS. Subcutaneous interstitial
fluid pressure and
arm volume in lymphoedema. Int J Microcirc Clin Exp 1992; 11(4):
359–73.
7. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of
compression. In:
EWMA Position Document. Understanding compression therapy.
London:
MEP Ltd, 2003; 2-4.
8. Levick JR. An Introduction to Cardiovascular Physiology.
London: Arnold,
2003.
9. Partsch H, Mostbeck A, Leitner G. [Experimental studies on the
efficacy of
pressure wave massage (Lymphapress) in lymphedema]. Z
Lymphol 1981; 5(1):
35-39.
10. Franzeck UK, Spiegel I, Fischer M et al. Combined physical
therapy for
lymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and
lymph
capillary pressure measurements. J Vasc Res 1997; 34(4): 306–11.
11. Olszewski WG. Lymph pressure and flow in limbs. In:
Olszewski WG (ed).
Lymph Stasis: pathophysiology, diagnosis and treatment. Boca
Raton, FL:
CRC Press, 1991.
12. Levick JR, McHale N. The physiology of lymph production and
propulsion. In:
Browse N, Burnand K, Mortimer P (eds). Diseases of the
Lymphatics. London:
Hodder Arnold, 2003; 44-64.
13. Leduc O, Bourgeois P, Leduc A. Manual lymphatic drainage:
Scintigraphic
demonstration of its efficacy on colloidal protein resorption. In:
Partsch H (ed).
Progress in Lymphology XI. Amsterdam: Excerpta Medica, 1988;
551-54.
14. Leduc A, Bastin R, Bourgeois P. Lymphatic reabsorption of
proteins and
pressotherapies. In: Partsch H (ed). Progress in Lymphology XI.
Amsterdam:
Excerpta Medica, 1988; 591-92.
15. Casley-Smith JR. Changes in the microcirculation at the
superficial and deeper
levels in lymphoedema: the effects and results of massage,
compression,
exercise and benzopyrones on these levels during treatment. Clin
Hemorheol
Microcirc 2000; 23(2-4): 335–43.
16. Földi E, Földi M, Weissleder H. Conservative treatment of
lymphoedema of the
limbs. Angiology 1985; 36(3): 171–80.
17. Partsch H. [Improving the venous pumping function in chronic
venous
insufficiency by compression as dependent on pressure and
material]. Vasa
1984; 13(1): 58-64.
18. Jünger, Steins A, Hahn M, Hafner HM. Microcirculatory
dysfunction in chronic
venous insufficiency (CVI). Microcirculation 2000; 7(6 Pt 2): S3-12.
19. Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. [Nuclear medicine
diagnosis of lymphatic
transport disorders of the lower extremities]. Vasa 1972; 1(2): 94102.
20. Haid H, Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. [Lymph kinetics in
the
postthrombotic syndrome under compression bandages]. Med Klin
1968;
63(19): 754-57.
21. Földi E, Sauerwald A, Hennig B. Effect of complex
decongestive physiotherapy
on gene expression for the inflammatory response in peripheral
lymphedema.
Lymphology 2000; 33(1): 19–23.
22. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized,
controlled, parallelgroup
clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery
versus
hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the
limb. Cancer
2000; 88(12): 2832-37.
23. Partsch H. The use of pressure change on standing as a
surrogate measure of
the stiffness of a compression bandage. Europ J Vasc Endovasc
Surg (in print).