1. No category

Praktične smernice za zdravljenje
limfedema zgornjih in spodnjih udov s
povijanjem
AF Williams¹, M Keller²
Neelastični večplastni
povoji omogočajo
zmanjšanje volumna
uda pri zdravljenju
limfedema, če jih
uporabljamo v
kombinaciji z drugimi
oblikami zdravljenja.
Prispevek opisuje
tehnike, ki se
uporabljajo pri
praktični rabi
neelastičnih
večplastnih povojev.
1. Independent Lymphoedema
Practitioner/Lecturer, Dalkeith,
Midlothian, UK.
2. Certified Lymphoedema
Therapist and Director, Centro
de Estudios Linfáticos,
Guadalajara,
Mexico.
UVOD
Večplastno povijanje zgornjih in spodnjih udov z neelastičnimi povoji
predstavlja pomemben del dekongestivnega limfatičnega zdravljenja
(DLZ). S kompresijskimi povoji zmanjšamo volumen uda, izboljšamo
obliko uda, zaščitimo kožo in podkožno tkivo in vplivamo na
simptome, kot je limforeja. Uspešnost vsakega kompresijskega
sistema je rezultat kombinacije znanstvene teorije in spretnosti
povijanja, potem, ko smo ocenili individualne potrebe in status
bolnika.
IZKUŠNJE
Pomembne izkušnje in mnenja strokovnjakov potrjujejo učinkovitost
zdravljenja limfedemov z neelastičnimi povoji v smislu zmanjšanja
volumna uda. Malo pa je prispevkov, ki bi razlagali vpliv povojev na
limfedem ali prikazali praktično rabo povojev. Prav tako je malo
prispevkov, kako kombinirati povijanje uda z drugimi oblikami
zdravljenja: z ročno limfno drenažo ali intermitentnim sekvencijskim
kompresijskim zdravljenjem pri različnih tipih edema.
Različne
študije
kažejo
učinkovitost
dekongestivnega
limfatičnega zdravljenja (1-4), ne pa osamljeno učinkov
kompresijskih povojev. Vendarle, randomizirana, kontrolirana študija,
ki je potekala 24 tednov, opisuje večje zmanjšanje volumna uda, ki
so jih zdravili s povoji in nato z elastičnimi nogavicami, v primerjavi z
udi, ki so jih zdravili le s kompresijskimi nogavicami (5).
Kompresijsko zdravljenje z neelastičnimi povoji se je pokazalo
učinkovito tudi pri zdravljenju limfedema, povezanega s karcinomom
dojke (6,7).
UČINKOVITO POVIJANJE
Učinkovit večplastni sistem povojev omogoča zadosten tlak za
zmanjšanje otekline, hkrati pa omogoča normalno gibanje uda brez
poškodbe tkiv, brez alergij ali spremenjenihobčutkov.
Pri izbiri kompresijskih materialov moramo upoštevati naslednje
tri osnovne pogoje:
• Zaščita kože in tkiv pred trenjem, nekrozo ali poslabšanjem
kožnega statusa.
• Poprava nepravilnosti v obliki uda pred rabo kompresijskih
povojev, da se doseže v preseku uda enakomeren pritisk pod
povoji.
• Zagotovljena zadostna podpora tkivom, vključno z zagotovljenim
gradientom padca pritiska pod povoji od distalnega dela uda proti
proksimalnemu.
Profil pritiska
Oblika uda je pri limfedemu pogosto spremenjena zaradi
razporeditve otekline, maščobnega tkiva in fibroskleroze. Malo je
znanega o optimalnem gradientu pritiskov oziroma primernem
pritisku pod povoji v stoječem položaju, ki bi zmanjšal limfedem.
Večplastni kompresijski povoji zagotavljajo pri zdravljenju
limfedemov primernejši gradient pritiskov v primerjavi z enoplastnimi
povoji (8). Dejavniki, ki vplivajo na profil pritiska, so navedeni v
razpredelnici 1 (9).
Za izračun napovedi pritiska pod povoji se pogosto uporablja
modificirana Laplaceova enačba. Vendar enačba ni natančna (10),
ker pri povijanju udov vplivajo na pritisk tudi druga dejstva:
• Napetost tkanine med uporabo povoja
• Polmer površine uda
• Število plasti povoja
Slab gradient pritiskov lahko prepreči venski in limfni pretok, ovira
gibanje tekočin po udu v proksimalni smeri in poveča vensko in
limfno hipertenzijo. Rezultat tega pa je lahko nova oteklina dlani,
stopala ali prstov oziroma povečanje nepravilnosti oblike uda.
PREGLEDNICA 1:
Dejavniki, ki vplivajo na
profil pritiska (9)
Intrinzični faktorji (s strani
bolnika)
Tip otekline (nizko- ali visoko –
proteinska oteklina)
Oblika uda
Obsegi uda, polmeri
Stanje kože in podkožnega
tkiva (prisotna fibroza)
Kooperabilnost bolnika,
gibljivost in fizični status
Ekstrinzični dejavniki
Izkušnje bandažista
Tip podložnega materiala
Tip in ohranjenost povojev
Širina povojev
Število plasti povoja in širina
prekrivanja povoja
Metoda nameščanja in moč
nameščanja povoja
Čas od aplikacije povoja
TABELA 2:
Kontraindikacije za
visoko stopnjo
kompresije
Akutna infekcija z lokalnimi
ali sistemskimi simptomi
Nezdravljena globoka venska
tromboza
Nezdravljeno srčno popuščanje
ali hipertenzija (11)
Nezdravljena genitalna oteklina
Dokazana arterijska
insuficienca (ABPI manjši od
0.5 – 0.8) (13, 15)
OCENA
Obsežna ocena vključuje natančno diagnozo in identifikacijo vseh
kontraindikacij pred prvo varno rabo večplastnih povojev (11, 12)
(glej razpredelnico 2). Programi oskrbe, ki so opisani s strani
avtorice Moffat in soavtorjev (strani 5-9), svetujejo, da se stopnja
kompresije določi glede na vrsto otekline, sočasna patološka stanja
bolnika in bolnikove potrebe (13). Najpomembnejše je, da se klinik
zaveda kontraindikacij za visoko stopnjo kompresije in varno
uporablja elastične povoje.
Bolniki potrebujejo ustna in pisna navodila pred obdobjem in med
njim, ko imajo pov ud, vključno s praktičnimi navodili za izvajanje vaj
in oskrbe prizadetega uda. Bolnika opozorimo na možne zaplete in
natančno predstavimo, na kaj mora biti sam pozoren: na znake
ishemije vključno s spremembami temperature kože, barve kože in
motnjami senzacije. V primeru težav, mora imeti bolnik možnost
stika s strokovno osebo.
ZAŠČITA KOŽE
Znani zapleti limfedema se kažejo na koži kot papilomatoza (številni
benigni epidermalni tumorji), hiperkeratoze (zadebeljen epidermis),
limforeja (iztekanje limfe iz kože) in povečane kožne gube (14).
Veliko teh zapletov se zmanjša ali izzveni s pravilno kompresijo.
Splošni kožni status
Kožo je potrebno natančno pregledati pred nameščanjem povoja. Še
posebej je potrebna pozornost pri ogledu kože med prsti, okrog
sklepov in v kožnih gubah. Bolniku je potrebno predpisati primerno
mazilo z namenom navlaženja suhe kože, kar je pogosta posledica
povijanja. Potrebno je biti pozoren tudi na morebitno maceracijo
kože. Ko oskrbujemo področja hiperkeratoze, se je potrebno
izogibati odstranjevanja keratoz z ostrimi predmeti, da ne pride do
okužbe.
Razjede in druge rane potrebujejo posebno oskrbo. Glede na
karakteristiko kožnega defekta, njegovo sekrecijo, bolečine in
morebitno alergijo, je potrebno določiti primerno terapevtsko oblogo
(15,16).
Zmanjšanje otekline vodi v pospešeno zdravljenje kožnega
defekta preko ustalitve homeostaze, boljše oskrbe celic s hranilnimi
snovmi, rastnimi faktorji in limfociti in pospešene odstranitve
odpadnih produktov. To zmanjša vnetni proces (14) in zmanjša
možnost nastanka okužbe.
MATERIALIZA VEČPLASTNO POVIJANJE
Večplastni sistemi povojev vsebujejo cevasto podlogo, povoje za
prste, podložni material in več plasti neelastičnih povojev, ki se
namestijo na ves ud. V fazi »standardnega intenzivnega«
dekongestivnega limfatičnega zdravljenja (13), ki traja 2 do 4 tedne,
se izvaja vsakodnevno povijanje s tremi do štirimi plastmi
neelastičnih povojev. Pri različnih skupinah bolnikov se lahko
uporabljajo različni, alternativni sistemi (13).
Cevasta podloga
Na kožo se potem, ko se jo namaže s primernim mazilom, namesti
cevasta podloga, ki je bombažna ali bombažno-viskozna. Ta zaščiti
kožo in absorbira znoj in odvečno tekočino. Cevasta podloga mora
biti dovolj dolga, da jo prepognemo nazaj preko podložnega
materiala tako na dlani, kot na stopalu (za preprečitev odrgnin) in v
dimljah ter pazduhah (za zaščito občutljive kože na teh mestih).
Povoji za prste
Za zmanjšanje oziroma preprečitev otekanja prstov rok ali nog
uporabljamo 4 – 5 cm široke povoje, ki ne smejo izvajati pritiska na
zapestje oziroma stopalo. Poviti jih je potrebno v več plasteh vzdolž
dolžine vsakega prsta, z začetkom distalno in koncem proksimalno
na vsakem prstu. Če so prsti kratki, lahko povoje upognemo na
širino 2 – 2.5 cm. Ozek pas podložnega materiala se lahko uporabi
za zaščito baz prstov. Pri majhnem stopalu s kratkimi prsti lahko
pričnemo povijati pri gležnju, da zmanjšamo drsenje.
LAPLACEOV ZAKON
(10)
P = (TNx4630)/CW
P = pritisk pod povojem (mm
Hg)
T = tenzija povoja (kgf)
N = število plasti
C = obseg uda (cm)
W = širina povoja (cm)
Podložni material
Podložni material se uporablja z namenom:
• Zaščite kože- zmanjšati možnosti poškodb zaradi pritiska, zaščita
pred odrgninami in nastankom zažemkov. Za pritisk občutljive
točke, kot je Ahilova kita, hrbtišče stopala, pretibialno in področje
gležnjev, potrebujejo posebno zaščito.
• Preoblikovanja uda – v prečnem preseku okončine v cilindrično
obliko, vzdolžno pa v uda obliko. To zagotovi gladko površino za
nameščanje povojev in tudi zagotovitev pritiskov pod povoji v
smislu zmanjšanja gradientov pritiskov od distalnega proti
proksimalnemu delu uda.
Zaradi neenakosti različnih udov mora bandažist poznati
možnosti uporabe in oblike različnih podložnih produktov. Največ se
uporabljajo poliestri in poliuretanske pene kot podložni material.
Poliestrske podloge obstajajo različnih širin in jih lahko
nameščamo vzdolžno po udu. Material je spremenljiv, lahko sereže,
upogiba in oblikuje glede na obliko uda in na preostali podložni
material. Uporablja se tudi za zaščito občutljivih področij kot sta
poplitealno in kubitalno področje.
Poliuretanske pene so različnih širin, debelin in gostot in tudi v
obliki povojev, plošč ali individualnih blazinic. Uporabljati je potrebno
vedno hipoalergijske pene in robovi vseh delov podložnih pen
morajo preprečevati drgnjenje. Poliuretanske pene so v obliki:
• Nizko do srednje gostih pen – te se uporabljajo za spiralno
povijanje ali rezanje v različne oblike za zapolnitev vrzeli ali za
zaščito specifičnih področij.
• Gumijastih podlog gostejših pen – te se uporabljajo za
zagotavljanje lokaliziranega pritiska in/ali za zmehčanje fibroze.
Npr. področje okrog gležnjev je še posebno podvrženo
oteklinam; oblikovana pena, vložena na to področje, spodbudi
ponovno oblikovanje uda okrog gležnjev in zmanjšanje oteklin.
• Delci pene v vrečki – ti so narejeni iz delcev malo gostih pen, ki
so vloženi v tubularni ovoj in se uporabljajo za ven štrleča
področja kot, je dlan, ali pri zdravljenju fibroze. Pri vložitvi vrečke
v področje dlani to napravi dlan v prečnem preseku bolj okroglo,
posledično se zveča pritisk na hrbtišče dlani in zmanjša pritisk na
ulnarni ali radialni rob (8).
Neelastični povoji
Neelastični povoji se namestijo v eni ali več plasteh in zagotavljajo
nastanek rigidnega toka okrog uda, kar dela upor (slika 1). Premik
uda iz vodoravnega v navpični položaj ali mišična aktivnost
povzročita spremembe v obliki uda (17), poveča se pritisk pod
povojem zaradi delovanja tkiva proti uporu, ki ga ustvarja rigidni tok
povojev. Proizvedena sila je usmerjena neposredno nazaj v ud, kar
vpliva na tkiva uda in vensko ter limfno hemodinamiko (11,12).
V času počitka in mišične diastole se pritisk zmanjša, kar
omogoča ponovno napolnitev limfnega sistema. Povečanje pritiska v
stoječem položaju in med hojo je mnogo večje ob uporabi
neelastičnih
povojev
v
primerjavi
z
elastičnimi
povoji
(9,11).Neelastični povoji moramo zavedati, da je lahko pritisk takoj
po namestitvi več plasti neelastičnega povoja izrazito velik (11,18).
Zaradi hitrega manjšanja volumna uda v prvem do drugem tednu
(6,7,19) zdravljenja z neelastičnimi povoji, je potrebno v tej
dekongestivni fazi povoje menjati dnevno. V tem času oteklina hitro
izginja, oblika uda pa se spreminja. Študije so prikazale izrazito
zmanjšanje pritiska pod povoji v času prvih treh ur po namestitvi
povojev (20) in klinične izkušnje kažejo na največje zmanjšanje
otekline udov v prvem tednu zdravljenja (19). To podpira priporočilo
»standardnega intenzivnega zdravljenja« (13), ki predvideva
vsakodnevno previjanje uda v tem obdobju. Pri posameznih
skupinah je možno tudi redkejše previjanje (13), vendar je
vrednotenje napredka obvezno.
Povoje po navadi namestimo na ves ud. Pri vsakem delnem
povijanju mora povoj segati preko področja otekline in vključiti tudi
koleno oziroma komolec, da preprečimo prerazporeditev otekline
proksimalno na sklep.
Dlan mora biti povita z razprtimi prsti, bolnik mora narediti pest in
podlaket obrniti navznoter z blago upognjenim komolcem, ko je
zgornji ud povit. To zmanjša možnost pretesnega povijanja in
omogoča boljšo gibljivost v komolčnem sklepu. Stopala in gležnje
povijamo tako, da je stopalo v gležnju v dorzifleksiji. Spodnji ud
povijamo tako, da bolnik bodisi sedi ali stoji. V stoječem položaju
moramo bolniku peto podložiti s svitkom povoja, da je koleno blago
upognjeno.
Normalno se uporablja kombinirana tehnika spiralnega povijanja
in povijanja v obliki osmice. Neprestano je potrebno ocenjevati
učinek širine povoja, prekrivanja in plastenja. Da preprečimo
zažemke mehkih tkiv morajo biti zaporedni spiralni zavoji sprva
nameščeni v smeri urinega kazalca, nato v nasprotni smeri, čeprav
je povijanje v obliki osmice izmenično s spiralnim povijanjem še
boljše v smislu poratdelitve pritiska in manjše deformacije mišic.
INDIKACIJE – POSEBNA STANJA
Oskrba kožnih vreč in priveskov
Večje viseče kožne vreče ali priveske lahko opažamo na spodnjem
trebuhu ali spodnjih udih, pogosto okrog kolenskih sklepov,
predvsem pri debelih in nepomičnih bolnikih. To terja posebno
oskrbo. Posamezni priveski morajo biti sprva poviti posamično, čez
te pa povijemo cel ud s skupnim sistemom povojev. Posamezni težki
priveski so lahko podprti z večjim podložnim materialom, ki mora biti
nameščen v pravilnem položaju s pomočjo nekompresijskega
povoja. Kompresijski povoj namestimo šele po tem. Uporabljamo
lahko tudi lepljive povoje, ki so celo bolj udobni za bolnike.
Pomembno je, da kožnih vreč ali priveskov ne povijemo
pretesno, ker jih lahko pri bazi zažmemo. Pojavi se lahko tudi
maceracija kože pod temi težkimi, oteklimi področji in pogosta je
nenehna okužba. Pikolovska oskrba kože je zato najpomembnejša.
Oskrba fibrosklerotičnih področij
Tkivo prizadeto s fibrosklerozo je trdo, pogosto nevtisljivo, zato tudi
odporno proti kompresiji (14,21). Podobno kot brazgotinsko tkivo,
tudi to tkivo reagira na visoko kompresijo šele po daljšem času, tako
da lahko uporabljamo različne materiale, ki omogočajo zmehčanje
fibrosklerotičnega področja. Komercialne podložne materiale iz pen
ali podložne materiale narejene iz delov goste pene, ki so vloženi
med lepljivi trak, moramo uporabljati previdno in krajši čas na
fibrosklerotičnih področjih. Te materiale naj uporablja le izkušen
strokovnjak, ker lahko privede drgnjenje teh materialov v nekaj urah
do poškodbe kože. Prav tako je indicirana ročna limfna drenaža pri
oskrbi fibrosklerotičnih področij.
OKVIR 1 :
NEELASTIČNI POVOJI
Materiali:
• Narejeni iz
zmečkane bombažne
preje (Rosidal® K,
Comprilan®)
• Lepljivi neelastični
povoji (Rosidal®Haft,
Actico)
• Večina tipov je na
voljo v širinah: 4cm,
6cm, 8cm, 10cm in
12cm
OPOMNIK
• Pritisk pod povoji se
s časom zmanjšuje
• Zelo velik pritisk se
lahko pojavi pod
povojem na
vulnerabilnih točkah
• Pritisk bo večji tam,
kjer so obsegi večji
• Previdnost in
natančna opredelitev
vzroka in razsežnosti
limfedema sta
potrebni pri povijanju
do pod kolena, ker
lahko nepravilno
povijanje vodi v
oteklino kolena
• pri bandažiranju
težkih udov lahko
nastanejo težave
povezane s
premikanjem in
zdravljenjem le-teh
Povijanje sklepov
Pri povijanju sklepov je potrebno zagotoviti zadosten pritisk, ki
omogoča preoblikovanje sklepnega področja, ne povzroča pa
strižnih sil in drgnjenja. Kjer je le možno mora povoj v področju
gležnja in stopala omogočati nošnjo obutve za podporo, da je hoja
normalna in učinek delovanja stopalne in golenske mišične črpalke
največji. Kolena in komolci pa morajo biti poviti tako, da povoj
omogoča oporo, fleksibilnost in normalno gibanje.
Zmanjšanje drsenja
Ko oteklina splahni, predvsem v zgodnjih stadijih povijanja, so zdrsi
povojev pogosti in lahko povzročajo zažemke in izrazito
nelagodnost. To se tudi dogaja pri debelih bolnikih s kratkimi udi. Na
sliki 2 so opisani namigi za zmanjšanje zdrsov.
OSREDOTOČENJE NA PRAKSO
• Neelastični povoji morajo biti med nameščanjem popolnoma
raztegnjeni z enako tenzijo preko vsega uda.
• Preprosta uporaba - spiralno povijanje od distalnega proti
proksimalnemu delu uda, je lahko zadostna, vendar izkušeni
praktiki uporabljajo široko paleto različnih tehnik povijanja, da
ustvarjajo rigidnost in pritisk
• Ne smemo pozabiti, da povoj, povit v obliki osmice proizvaja
okrog 1,5- do 2- kratni pritisk kot isti povoj, nameščen spiralno s
50 % prekrivanjem (22)
• Po namestitvi povoja je potrebno oceniti možnost gibanja
povitega uda.
• Zadostno prekrivanje povoja mora biti prisotno na dorzumu
stopala in hrbtišču roke, da preprečimo distalne otekline. Kljub
temu pa ne smemo tako poviti, da bolnik ne bi zmogel obuti
čevljev in normalno hoditi, saj je to ključnega pomena za
učinkovito delovanje mišične črpalke
• Bolnike moramo spodbuditi k aktivnemu sodelovanju pri
kompresijskem zdravljenju
• Lepljivi sistem lahko ostane nameščen dlje časa (manj zdrsov)
• Nekateri bolniki cenijo možnost odstranitve zgornje plasti povoja
VMESNA IN VZDRŽEVALNA FAZA
O dolžini zdravljenja, frekvenci kontrolnih pregledov, o končnih
meritvah se odločamo individualno pri posameznem bolniku.
Pravilno izbrane kompresijske nogavice igrajo pomembno vlogo pri
dolgoročnem vzdrževalnem zdravljenju limfedema. Predpisane bi
morale biti takoj po končanem kompresijskem zdravljenju z
elastičnimi povoji. Za vzdrževalno zdravljenje lahko uporabljamo
enojno ali dvojno tkane nogavice. Primerjava teh presega namen
sestavka. Pri bolnikih, kjer se oteklina ponavlja, sta indicirana redna
vzdrževalna ročna limfna drenaža in povijanje. Kadar je možno,
priporočamo, da bolnike naučimo, da se sami masirajo in povijajo.
OKVIR 2 : NAMIGI ZA
ZMANJŠANJE ZDRSOV
POVOJEV
• Uporaba pen za
podlaganje
• Vključitev majhnih
trakov pene med
plasti neelastičnih
povojev v višini
stegen, da ustvarijo
zavoro (23)
• Uporaba lepljivih
povojev v eni ali več
plasteh, posebno v
zadnji plasti
• Uporaba hlačnih
nogavic preko
povojev ali podvez,
pritrjenih na
proksimalnih delih
povojev, da se ne
spremeni gradient
pritiskov
SKLEP
Neelastični večplastni povoji so eden najpomembnejših vidikov
programa dekongestivnega limfatičnega zdravljenja. Transport
intersticijske tekočine v limfne žile omogočajo intermitentne
spremembe tkivnega pritiska, ki so posledica gibanja in lokalne
masaže, povečane pa so s strani kompresije. Znaten namen je z
raziskavami izboljšati razumevanje profila pritiska pod povoji in
določiti optimalen pritisk za zdravljenje limfedema. Malo je znanega
o vplivu različnih materialov na limfedematozen ud. Na izbor
materialov vplivajo cena, dostopnost, pralnost materialov in možnost
ponovne uporabe, osebna preferenca, vendar več informacij je
potrebnih na podlagi primernih in znanstvenih osnov. Obravnava
limfedema je potrebna s strani specialista, vendar pa je potrebna
širša dostopnost zdravljenja vsem, ki ga potrebujejo.
LITERATURA
1. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PA. Prospective trial of
complete
decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast
cancer therapy.
Cancer J 2004; 10(1): 42-48; discussion 17-19.
2. Szuba A, Cooke JP, Yousuf S, Rockson SG. Decongestive
lymphatic therapy for
patients with cancer-related or primary lymphedema. Am J Med
2000; 109(4):
296-300.
3. Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatment of
lymphedema of the
extremities. Arch Surg 1998; 133(4): 452-58.
4. Sitzia J, Sobrido L. Measurement of health-related quality of life
of patients
receiving conservative treatment for limb lymphoedema using the
Nottingham
Health Profile. Qual Life Res 1997; 6(5): 373-84.
5. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled,
parallel-group
clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery
versus hosiery
alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb.
Cancer 2000;
88(12): 2832-37.
6. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, et al. The addition of manual
lymph drainage to
compression therapy for breast cancer related lymphedema: a
randomized
controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2004; 86(2): 95-106.
7. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of
compression
bandaging with or without manual lymph drainage treatment in
patients with
postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999; 32(3): 103-10.
8. Badger CM. A study of the efficacy of multi-layer bandaging and
elastic hosiery
in the treatment of lymphoedema and their effects on the swollen
limb. PhD
Thesis. London: Institute of Cancer Research, 1997.
9. Partsch H, Clark M, Bassez S, et al. Measurement of lower leg
compression in
vivo: Recommendations for the performance of measurements of
interface pressure
and stiffness: A consensus statement. Derm Surg (in print).
10. Melhuish JM, Clark M, Williams R, Harding KG. The physics of
sub-bandage
pressure measurement. J Wound Care 2000; 9(7): 308-10.
11. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of
compression.
In: EWMA Position Document. Understanding compression
therapy. London:
MEP Ltd, 2003; 2-5.
12. Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical
role of the
lymphatic system. Clin Med 2004; 4(5): 448-53.
13. Moffatt C, Morgan P, Doherty D. The Lymphoedema
Framework: a consensus on
lymphoedema bandaging. In: EWMA Focus Document:
Lymphoedema
bandaging in practice. London: MEP Ltd, 2005; 5-9.
14. Földi M, Földi E, Kubik S (eds). Textbook of Lymphology for
Physicians and
Lymphedema Therapists. San Francisco, CA: Urban & Fischer,
2003.
15. Marston W, Vowden K. Compression therapy: a guide to safe
practice. In: EWMA
Position Document. Understanding compression therapy. London:
MEP Ltd, 2003; 11-17.
16. Macdonald JM, Sims N, Mayrovitz HN. Lymphedema,
lipedema, and the open
wound: the role of compression therapy. Surg Clin North Am 2003;
83(3): 639-58.
17. Thomas S, Nelson A. Types of compression bandage. J Wound
Care 1998;
7(8 Suppl): Sl 5-10.
18. Clark M. Compression bandages: principles and definitions. In:
EWMA Position
Document. Understanding compression therapy. London: MEP Ltd,
2003; 5-7.
19. Leduc O, Leduc A, Bourgeois P, Belgrado JP. The physical
treatment of upper limb
edema. Cancer 1998; 83(12 Suppl American): 2835-39.
20. Larsen AM, Futtrup I. Watch the pressure - it drops! EWMA
Journal 2004; 4(2): 8-12.
21. Földi E, Jünger M, Partsch H. Science of lymphoedema
bandaging. In: EWMA
Focus Document. Lymphoedema bandaging in practice. London:
MEP Ltd,
2005; 2-4.
22. Barbenel JC, Socklingham S, Queen D. In vivo and laboratory
evaluation of elastic
bandages. Care, Science and Practice 1990; 8(2): 72-74.
23. Strössenreuter RHK. Practical instructions for therapists general requirements for
compression bandages. In: Földi M, Földi E, Kubik S (eds).
Textbook of
Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapists. San
Francisco, CA:
Urban & Fischer, 2003; 564-67.