1. No category

Povijanje bolnikov z limfedemom
osnove
E Földi¹, M Jünger², H Partsch³
Limfedem nastane kot
posledica motnje v
limfnem sistemu, ki ima
za posledico
akumulacijo tekočine v
tkivih. Zdravljenje je
doživljenjsko in terja
vzdrževalno terapijo
edema z namenom
preprečitve kasnih
zapletov. Sestavek
razpravlja o načinih
delovanja velikih
pritiskov podporne
kompresijske terapije.
UVOD
Primarni limfedem nastane zaradi kongenitalnih bolezni ali primarnih
nenormalnosti limfnega sistema, medtem ko je sekundarni limfedem
posledica različnih motenj v limfnem sistemu, kot so malignomi,
travme, operacije ali obsevanje(1). Natančna klinična diagnoza je
nujna za zagotavljanje primernih učinkovitih načinov zdravljenja.
Dekongestivna terapija limfedema (DLT) temelječa na postopkih, ki
jih je opisal Winiwarter v 19. stoletju (2), je osnova uspešnega
zdravljenja tega kroničnega stanja. Sestavljena je iz velikega števila
centrifugalno usmerjenih nežnih masaž (ročna limfna drenaža),
kompresijske terapije in vaj (fizioterapija), v kombinaciji s pravilno
nego kože. Čeprav je ta pravilni postopek v uporabi več kot stoletje
in je nedvomno učinkovit, pa mehanizem delovanja njegovih
posameznih komponent ostaja slabo poznan.
ZGRADBA IN FUNKCIJA LIMFNEGA SISTEMA
Osnovna funkcija limfnega sistema je odstranitev tekočine iz
intersticijskega tkiva v venski del obtoka krvi. Limfa vstopa na
slepem koncu limfne kapilarne mreže in se transportira v limfne
kolektorje z valvulami. Te razdelimo na:
 Povrhnji (subkutani ali prefascijski) sistem drenira kutis in
subkutis.
 Globok (subfascijski) sistem drenira limfo iz globljih struktur kot
so sklepi, ovojnice, živci in mišice.
 Visceralni limfni sistem, sestavljen iz zbiralnikov (podskupine
globokih limfnih zbiralnikov), ki potekajo vzporedno s krvnim
žiljem posameznih organov.
Povrhnji in globoki sistem sta povezana s prebodnim žiljem, po
katerem se limfa premika večinoma iz globokega v povrhnji sistem.
Segment zbiralca med dvema zaklopkama, imenovan limfangion se,
spontano krči kot majhno srce. Retrogradni tok limfe iz napolnjenih
sinusov zagotavlja odprtje proksimalnih zaklopk in zaprtje distalnih.
Kontrakcija limfangiona je posledica gibanja, arterijskih pulzacij,
dihanje, masaže in kompresije (3).
1.predstojnik Földi Klinik,
Hinterzarten, Germany.
2.Profesor dermatologije, ErnstMoritz-Arndt University,
Greifswald,Germany.
3.Profesor dermatologija,
Medical University, Vienna,
Austria.
PATOFIZIOLOGIJA LIMFEDEMA
Morfološke in funkcijske poškodbe začetnih delov limfnih poti in
zbiralnikov vodijo v zastoj limfe, kar ima za posledico kopičenje
beljakovin, hialurona, vode in delcev celic v intersticijskem tkivu in
hipertenzijo v limfnih poteh, ki še funkcionirajo (3). To ima za
posledico otekanje uda, ali v posameznih primerih trupa, spolovil
oziroma distalnih anatomskih struktur kot so prsti. Moten transport
celic imunskega sistema pospeši kronično vnetje (kot so ponavljajoči
se celulitisi/erizipeli in venske ulceracije) in lahko vodi v spremembe
tkiva, ki imajo za posledico fibrosklerozo (zadebelitev kože) in
nalaganje maščobe, ki še dodatno ogroža pretok limfe.
UČINKI KOMPRESIJE
Številne študije kažejo prepričljivo zmanjšanje oteklin kot rezultat
kompresije (4,5), toda le posamezne razložijo mehanizem delovanja
kompresije na izboljšanje. Naslednji mehanizmi lahko razložijo, kako
kompresija zmanjša volumen limfedematoznega uda:
 zmanjšanje kapilarne filtracije
 premik tekočine v dele telesa brez kompresije
 povečanje resorpcije limfe in stimulacija limfnega transporta
 izboljšanje delovanja venskih črpalk pri bolnikih z vensko-limfno
disfunkcijo
 razbitje fibrosklerotičnega tkiva.
Zmanjšanje kapilarne filtracije
Starlingova hipoteza navaja, da je izmenjava vode in malih molekul
odvisna od transkapilarnega hidrostatskega in koloidno ozmotskega
pritiska. Kompresija od zunaj poveča intersticijski pritisk in ovira
filtracijo tekočine iz kapilarne mreže (6-8). Vloga kapilarne
reabsorpcije še vedno ni zadovoljivo pojasnjena (8). Kompresija
odstrani več vode kot beljakovin iz tkiva, kar povečuje onkotski
pritisk v tkivu in okrepljeno potrebo po vzdrževalni kompresiji (9). Pri
kroničnem limfedemu je uspeh zagotovljen le s stalno kompresijo.
Premik tekočine v dele telesa brez kompresije
Tekočina iz edematoznih področij se prerazporedi v distalne ali
proksimalne dele telesa, kjer kompresije ne izvajamo. Povijanje
prstov rok in nog čim bolj distalno, uporaba naprav za kompresijo na
proksimalnih, needematoznih predelih udov lahko to prepreči. Ročna
limfna drenaža je zelo pomembna pri bolnikih s proksimalnim
limfedemom.
Povečanje resorpcije limfe in stimulacija limfnega transporta
Dekongestivna terapija limfedema zmanjša mikrolimfatično
hipertenzijo in izboljša mikrolimfatično dinamiko pri bolnikih z
limfedemom spodnjih udov. Dokazali so, da se mikrolimfatični pritisk
skoraj normalizira z dvotedensko intenzivno ročno limfno drenažo in
večplastno kompresijo s kratkoelastičnimi povoji (10). V tej študiji
zmanjšanje maksimalno razpršenega flurescentnega barvila kaže na
izboljšanje drenaže v povrhnjih limfnih kapilarah.
Olszewski je
kanuliral povrhnje limfne zbiralnike pri
limfedematoznih in zdravih nogah prostovoljcev. Z uporabo merilcev
pritiska, pretoka in testnega zbiralnika limfe je meril vpliv elastičnih
povojev in kontrakcij mišic goleni (vadba) na pritisk in pretok limfe.
Dokazal je, da tako kompresijsko povijanje kot vadba spodbujajo
premike zastale limfe skozi limfne zbiralnike pri bolnikih z
limfedemom, pri katerih so glavni limfni vodi polni, ne pa pri zdravih
prostovoljcih, kjer so bili limfni vodi prazni. To podpira sklep, da je
kompresija učinkovitejša pri nedelujoči intrinzični črpalki kot pri
funkcijsko normalno delujoči (12).
ZA PRAKSO
Učinki kompresije na
limfedem:
 zmanjšanje kapilarne
filtracije zaradi
povečanega pritiska
v tkivu
 zmanjšanje
mikrolimfatične
hipertenzije
 pospeševanje
ritmičnih pulzacij v
limfnem sistemu
 mehčanje
fibrotičnega tkiva z
izboljšanjem funkcije
posameznih delov
limfnega sistema
Limfoscintigrafijo so uporabili za prikaz takojšnjega povečanja limfne
drenaže po ročni limfni drenaži (13) in ob pričetku intermitentne
pnevmatske kompresije (9,14). Če je kompresijsko povijanje
neprekinjeno (pritisk na mejni ploskvi 40-60 mmHg), se dinamika
povrhnjega
limfnega
obtoka
izboljšuje
(15).
Kakorkoli,
limfoscintigrafija je pokazala, da večtedenska kompresijska terapija
izboljša moteno limfno drenažo le v posameznih primerih, ne pa pri
bolnikih s hudimi, trdimi limfedemi (16).
Izboljšanje delovanja venskih črpalk pri bolnikih z venskolimfno disfunkcijo
V primerih s pridruženim venskim popuščanjem kompresijska
terapija zmanjša venski refluks in pospeši povratek venske krvi.
Neelastični, kratkoelastični povoji nameščeni in raztegnjeni
povzročajo z izvajanjem velikih pritiskov zmanjšanje venske
hipertenzije (17), kar se kaže z zmanjšanjem kapilarne hipertenzije
(18) in posledičnim razbremenjevanjem limfnih žil.
Subfascijski limfni transport, ki je zmanjšan pri bolnikih z globoko
vensko trombozo in potrombotičnim sindromom (19), lahko
izboljšamo z rabo neelastičnih povojev (20).
Razbitje fibrosklerotičnega tkiva
Čeprav način delovanja na molekulari ravni še ni jasen, pa
kompresija pomaga tudi pri razgradnji fibroskleroze. Pri bolnikih z
vensko golenjo razjedo kompresija pospeši pretok krvi v
mikrocirkulaciji, olajša sproščanje belih krvničk z endotelija in
preprečuje nove adhezije nevtrofilcev. Pri lipodermatosklerotičnih
področjih, kjer je lahko zmanjšana prekrvitev kože posledica
pridruženosti velikemu tkivnemu pritisku, lahko kompresijska terapija
poveča ta gradient in s tem izboljša pretok krvi. To vodi v mehčanje
kože.
V kliničnih preizkusih so preiskovali kvantitativno ekspresijo
genskih kod za CD 14, receptor interferona-γ (IFNγR), tumorski
nekrozni faktor-alfa (TNF-α), pozni antigen-4 (VLA-4), TNF receptor1 (TNFR1) in CD44 pri bolnikih s perifernimi limfedemi nog z
namenom dokazati morebitno vlogo ekspresije genov v vnetnih
odgovorih (21). Rezultati dajejo slutiti, da so proinflamatorni citokini
in receptorji rastnih faktorjev zvečani pri bolnikih s primarnim in
sekundarnim limfedemom in se zmanjšujejo po dekongestivni terapiji
limfedema, kombinaciji nege kože, ročni limfni drenaži, kompresijski
terapiji in nadzorovani vadbi. Videti je, da je razvoj fibroskleroze pri
teh bolnikih povzročen z okvaro tega molekulskega mehanizma.
NEELASTIČNI POVOJI
Kompresijska terapija limfedema v glavnem temelji na uporabi
neelastičnih, kratkoelastičnih povojev. Le ena randomizirana
kontrolirana klinična študija prikazuje zanesljivo zmanjšanje volumna
limfedematoznih rok s kratko-elastičnimi večplastnimi povoji v
primerjavi z rokavicami (22).
Kratkoelastični materiali imajo nekaj prednosti, kot so visoka
zvečanja pritiskov intermitentno med hojo (učinek masaže) in majhni
pritiski v mirovanju, kar je pomembno ponoči. Strokovno pravilno
nameščeni kratkoelastični večplastni povoji izvajajo pritiske na mejni
ploskvi na spodnjih udih med 50-60 mmHg v ležečem položaju in
med 70-80 mmHg v stoječem položaju (23). Tudi narahlo
nameščeni, kot se lahko zgodi neizkušenemu bandažistu, lahko
dosežejo pritiske okrog 30 mmHg v ležečem in več kot 40 mmHg v
stoječem položaju (23). Zavedati se moramo, da optimalni pritisk še
ni določen. Izbira povojev mora biti vedno prilagojena posamezniku,
upoštevaje obseg uda, konsistenco tkiva in mobilnost bolnika. Pred
rabo povojev je potrebno poznati in upoštevati bolnikovo starost,
diagnozo in druge bolezni, kot sta periferna nevropatija in diabetes.
Alternativne oblike večplastnih kompresijskih sistemov lahko
uporabljamo v kombinaciji z adhezivnimi ali kohezivnimi povoji, kar
jih naredi rigidnejše in proizvaja višje delovne pritiske.
SKLEP
Neelastični večplastni kompresijski povoji, s katerimi izvajamo velike
pritiske, in dolgoročna uporaba kompresije sta nedvomno zelo
učinkoviti komponenti dekongestivne terapije limfedema. Sedaj se je
potrebno osredotočiti na izboljšanje razumevanja lastnosti
materialov, ki jih uporabljamo in določiti optimalne povojne pritiske
pri zdravljenju limfedema.
LITERATURA
1. Browse NL, Stewart G. Lymphoedema: pathophysiology and
classification.
J Cardiovasc Surg (Torino) 1985; 26(2): 91-106.
2. Winiwarter A. Die chirurgischen Krankheiten der Haut und des
Zellgewebes.
Stuttgart: Verlag Ferdinand Enke, 1892.
3. Földi M, Földi E, Kubik S (eds). Textbook of Lymphology for
Physicians and
Lymphedema Therapists. San Francisco, CA: Urban & Fischer,
2003.
4. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies
for reducing and
controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst
Rev 2004; 4:
CD003141.
5. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, et al. The addition of manual
lymph
drainage to compression therapy for breast cancer related
lymphoedema: a
randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2004; 86(2):
95-106.
6. Bates DO, Levick JR, Mortimer PS. Subcutaneous interstitial
fluid pressure and
arm volume in lymphoedema. Int J Microcirc Clin Exp 1992; 11(4):
359–73.
7. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of
compression. In:
EWMA Position Document. Understanding compression therapy.
London:
MEP Ltd, 2003; 2-4.
8. Levick JR. An Introduction to Cardiovascular Physiology.
London: Arnold,
2003.
9. Partsch H, Mostbeck A, Leitner G. [Experimental studies on the
efficacy of
pressure wave massage (Lymphapress) in lymphedema]. Z
Lymphol 1981; 5(1):
35-39.
10. Franzeck UK, Spiegel I, Fischer M et al. Combined physical
therapy for
lymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and
lymph
capillary pressure measurements. J Vasc Res 1997; 34(4): 306–11.
11. Olszewski WG. Lymph pressure and flow in limbs. In:
Olszewski WG (ed).
Lymph Stasis: pathophysiology, diagnosis and treatment. Boca
Raton, FL:
CRC Press, 1991.
12. Levick JR, McHale N. The physiology of lymph production and
propulsion. In:
Browse N, Burnand K, Mortimer P (eds). Diseases of the
Lymphatics. London:
Hodder Arnold, 2003; 44-64.
13. Leduc O, Bourgeois P, Leduc A. Manual lymphatic drainage:
Scintigraphic
demonstration of its efficacy on colloidal protein resorption. In:
Partsch H (ed).
Progress in Lymphology XI. Amsterdam: Excerpta Medica, 1988;
551-54.
14. Leduc A, Bastin R, Bourgeois P. Lymphatic reabsorption of
proteins and
pressotherapies. In: Partsch H (ed). Progress in Lymphology XI.
Amsterdam:
Excerpta Medica, 1988; 591-92.
15. Casley-Smith JR. Changes in the microcirculation at the
superficial and deeper
levels in lymphoedema: the effects and results of massage,
compression,
exercise and benzopyrones on these levels during treatment. Clin
Hemorheol
Microcirc 2000; 23(2-4): 335–43.
16. Földi E, Földi M, Weissleder H. Conservative treatment of
lymphoedema of the
limbs. Angiology 1985; 36(3): 171–80.
17. Partsch H. [Improving the venous pumping function in chronic
venous
insufficiency by compression as dependent on pressure and
material]. Vasa
1984; 13(1): 58-64.
18. Jünger, Steins A, Hahn M, Hafner HM. Microcirculatory
dysfunction in chronic
venous insufficiency (CVI). Microcirculation 2000; 7(6 Pt 2): S3-12.
19. Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. [Nuclear medicine
diagnosis of lymphatic
transport disorders of the lower extremities]. Vasa 1972; 1(2): 94102.
20. Haid H, Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. [Lymph kinetics in
the
postthrombotic syndrome under compression bandages]. Med Klin
1968;
63(19): 754-57.
21. Földi E, Sauerwald A, Hennig B. Effect of complex
decongestive physiotherapy
on gene expression for the inflammatory response in peripheral
lymphedema.
Lymphology 2000; 33(1): 19–23.
22. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized,
controlled, parallelgroup
clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery
versus
hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the
limb. Cancer
2000; 88(12): 2832-37.
23. Partsch H. The use of pressure change on standing as a
surrogate measure of
the stiffness of a compression bandage. Europ J Vasc Endovasc
Surg (in print).
Dogovor o povijanju bolnikov z
limfedemom
CJ Moffatt¹, P Morgan², D Doherty³
UVOD
Dosedanji sistematični pregled revij o zdravljenju limfedemov je
osvetlil nezadostnost izkustev v podpori pri odločanju o zdravljenju
(1). To je vodilo osnovni projekt o limfedemu v Britaniji, da je vključil
natančen način določitve najboljšega postopka. Metodologija je
zajemala sistematičnen pregled načinov zdravljenja, skupaj s
pregledom literature in pregledom mednarodnih smernic za
zdravljenje limfedemov (Nizozemska(3) in Nemčija(4)). V odsotnosti
trdnih osnov so priporočila v tem članku narejena na podlagi
raziskav številnih ključnih področij (6,7).
NAČRT OSKRBE
Nimednarodno sprejetih meril o zdravljenju bolnikov z limfedemom.
V Evropi so izdelana priporočila v obliki programa za dekongestivno
terapijo limfedema; vendar pa ta široki pojem obsega številne
različice zdravljenja, ki jih lahko različno razlagamo. Zaradi tega je
Raziskovalni projekt za zdravljenje limfedemov v Veliki Britaniji razvil
natančen program oskrbe, ki jasno določa možnosti zdravljenja.
Program se imenuje »standardno intenzivno zdravljenje«, razvili pa
so tudi različne različice tega programa. Slika 1 kaže različne
programe oskrbe za določene skupine bolnikov, ki temeljijo na
klinični sliki in zmožnosti njihovega prenašanja standardnega
intenzivnega zdravljenja.
V Veliki Britaniji, kjer so ambulante za limfedeme redke, odločitev
o načinu zdravljenja temelji na stopnji klinične slike. Vsi napori so bili
usmerjeni v zdravljenje hujših, kompleksnejših oblik limfedema, kot
dajanje zgodnejše pomoči bolnikom z blažjim otekanjemoziroma za
zagotavljanje dolgoročnega preprečevanja bolezni.
Vsestransko zdravljenje, ki temelji na tipu in stopnji limfedema,
vključno s socialnimi in psihološkimi dejavniki, ki vplivajo na
zdravljenje, mora biti enako za vse bolnike (8). Ta način zdravljenja
določa tudi stopnjo oskrbe, najsi bo ta pri specialistu ali v ambulanti
zdravnika splošne medicine. Potrebno pa je tudi učenje vseh, ki
izvajajo zdravljenje teh bolnikov (9).
PRIPOROČILA ZA IZBIRO NAČINA BANDAŽIRANJA
Sistematični pregled literature je pokazal, da je hfratna uporaba
povojev in medicinskih kompresijskih nogavic v kombinaciji
učinkovitejša in zmanjša ter vzdržuje zmanjšan volumen edema
skozi šest mesecev, kot pa uporaba samo nogavic (10). Kljub vsemu
je le malo raziskav o različnih kombinacijah in tehnikah
bandažiranja.
Čepravpriporočajo uporabo večplastnih povojev v fazi
intenzivnega zdravljenja limfedema, pa jih lahko uporabljamo tudi
dolgoročno v fazi vzdrževalnega zdravljenja pri določenih skupinah
SLIKA 1: Možnosti
zdravljenja zmernih in
hudih oblik limfedema.
Različni programi oskrbe:
 Standardno
intenzivno
zdravljenje: nega
kože, ročne limfne
drenaže, vadba in
neelastični večplastni
povoji, ki jih dnevno
menjava izšolan
bandažist skozi 2-4
tedne.
 Modificirano
intenzivno
zdravljenje z velikimi
pritiski: nega kože,
vadba in neelastični
večplastni povoji, ki
jih menjavamo trikrat
tedensko
 Modificirano
intenzivno
zdravljenje z
majhnimi pritiski
nega kože, vadba in
neelastični večplastni
povoji, ki jih trikrat
tedensko menjava
izšolan bandažist
skozi 2-4 tedne.
 Intenzivno
zdravljenje venskega
popuščanja: nega
kože, vadba in
neelastični ali
elastični večplastni
povoji, ki jih en do
trikrat tedensko
menjava izšolan
bandažist.
OPOMBA: To so
priporočeni programi
oskrbe. Pogostost
menjave povojev je
odvisna od stopnje
limfedema, faze celjenja
v rani in možnost
lokalnegazdravljenja
bolnikov, ki ne morejo nositi medicinskih kompresijskih
nogavic.Večplastno povijanje se učinkovito uporablja tudi za nadzor
simptomov pri sekundarnih onkoloških limfedemih in bolnikih s
kompleksnimi zdravstvenimi problemi (11,12). Nujno je razumevanje
bandažistov o tem, kako namestitvene tehnike vpliva na uspeh
sistema povojev, priporočenih za določeno skupino. Sistem
večplastnih povojev za limfedeme ponavadi sestavljajo neelastični
povoji (oziroma kratkoelastični povoji), kar zagotavlja majhne pritiske
v mirovanju in velike pritiske ob hoji oziroma raztezanju mišic (13).
Neelastični večplastni povoji so osnova predstavljenega
standardnega intenzivnega zdravljenja. Pri bolnikih z limfedemom,
venskimi razjedami ali nepomičnih bolnikihje možna uporaba obojih
ali neelastičnihali elastičnih večplastnih sistemov.
NAČINI ZDRAVLJENJA
Standardno intenzivno zdravljenje (veliki pritiski > 45 mmHg)
Ta način zdravljenja se priporoča za bolnike, s standardnimi merili
za zdravljenje (Slika.1) in ki se lahko vključijo v dnevni intenzivni
program zdravljenja. Primeren je tudi za bolnike z oteklino stopala.
Bolniki morajo biti sposobni sodelovati v programu vadbe, ki je razvit
za dopolnjevanje učinkov povojev.
Pri tovrstnem bandažiranju se priporoča uporaba različno trdih
penastih blazinic za zmanjšanje fibroze in za popravo deformacije
uda – različne penaste osnove za vsakega bolnika posebej.
Neelastični povoji različnih širin v različnih kombinacijah in
namestitvenih tehnikah so prilagojeni za različne klinične probleme,
kot je na primer edem hrbtišča stopala. Zaradi možnih zapletov
morajo biti bolniki skrbo izbrani v določeno skupino. Ročna limfna
drenaža je sestavni del programa, ki jo izvaja izučen
terapevt.Usposobljen terapevt mora biti sposoben spremljati
učinkovitost zdravljenja.
Modificirano intenzivno zdravljenje (veliki pritiski > 45 mmHg)
Velika skupina bolnikov potrebuje tovrstno zdravljenje, ko so starejši,
debeli, ali tisti z zmanjšano pomičnostjo, ki pa so kljub temu
sposobni prenesti velike pritiske. Ti bolniki nimajo arterijske
okluzivne bolezni (ABPI > 0,8; C-W Doppler). Zaradi pridruženih
bolezni ali zmanjšane pomičnosti jih vključimo v modificirano obliko
programa zdravljenja, ki ima prilagojen program vadbe (postopna
hoja in zdravljenje v vodi, razgibalne vaje za ude).
Za to skupino bolnikovpriporočajo neelastične večplastne povoje.
Lepljivi oziroma samosprijemljivi povoji preprečujejo njihovo drsenje.
Povoje menjavamo trikrat tedensko, vendar pa so v prvem tednu, ko
je zmanjšanje edema največje,potrebne pogostejše menjave.
Individualni način vadbe se lahkodoloči po oceni bolnikove
funkcionalne zmogljivosti. Fizioterapevt na podlagi bolnikovih
sposobnosti svetuje vaje.
IZBOR BOLNIKOV
Bolniki z zmerno do hudo
obliko limfedema so
primerni za standardno
intenzivno zdravljenje
Zmerno do hudo obliko
limfedema razdelimo v
stadije II in III glede na
ISL(5) ter presežek
volumna:
- zmerni limfedem: 2040% povečanje volumna
okončine;
- hud limfedem: > 40%
povečanje volumna
okončine
Drugi sistemi klasifikacije
(3,4)
Modificirano intenzivno zdravljenje (manjši pritiski 15-25
mmHg)
Številni bolniki potrebujejo intenzivno zdravljenje, prenašajo pa lahko
le manjše pritiske (15-25 mmHg). To so predvsem bolniki s periferno
arterijskookluzivno boleznijo. Pritiske pod kompresijo priporoča
International Leg Ulcer Advisory Board v svojih smernicah. Pri
bolnikih z zmanjšanim ABPI med 0,5-0,8 ni dovoljena večja
kompresija od je 25 mmHg (7). Pri bolnikih z limfedemom so pri
določanju gleženjskega indeksa možna odstopanja zaradi
neslišnosti pulza zaradi edema in ker so potrebni večji pritiski pod
manšeto za okludiranje arterij pri merjenju. Kadar sumimo na PAOB
moramo predhodno izmeriti arterijske pritiske in izračunati gleženjski
indeks.
Naslednja skupina bolnikov, kjer so potrebni manjši pritiski, so
slabotni, starejši in tisti, ki težje aktivno sodelujejo pri zdravljenju.
Posebno skrb potrebujejo bolniki z nevrološkimi izpadi, ki težko
prepoznajo zaplete.Nižjo stopnjo kompresije (manjši pritiski), ki ne
komprimira arterij, lahko varno uporabljamo. Neelastični materiali pa
zagotavljajo varne majhne pritiske v mirovanju pri teh bolnikih.
Končni rezultat zdravljenja te skupine bolnikov je primerljiv z ostalimi
skupinami z intenzivnim zdravljenjem, izplavljanje edema pa traja
dalj časa.
Bolniki z lipedemom zaradi bolečin ob zdravljenju težje prenašajo
kompresijo. Mehanizem za nastanek bolečine ni pojasnjen. Pri
bolnikih z lipedemom je priporočljivejša kompresija z uporabo
manjših pritiskov.
Manjši pritiski pod neelastičnimivečplastnimi povoji so učinkoviti
tudi pri bolnikih z rakom, kot paliativno zdravljenje, in pri
neonkoloških bolnikih kjer njihovo zdravstveno stanje preprečuje
nasilnejše postopke v zmanjševanju otekanja. Cilj zdravljenja v tej
skupini je zmanjšanje neprijetnih simptomov, kot so bolečina,
utrujenost oz.ima občutek teže in zmanjšanje limforeje. Bandažiranje
je lahko samostojno in traja več tednov, ali pa v sklopu dolgoročnih
programov za kontrolo otekanja.
Intenzivno zdravljenje limfedema ob prisotnem venskem
popuščanju (35-45mmHg)
Bolniki s predhodno globoko vensko trombozo in posledičnim
potrombotičnim sindromom so v nevarnosti za nastanek limfedema z
neozdravljivo vensko razjedo (14,15). Priporočila za kompresijsko
zdravljenje venskih golenjih razjed so podana v EWMA pozicijskem
dokumentu o Kompresijski terapiji (7,16).
Bolniki z limfedemom in kroničnim venskim popuščanjemimajo
drugačne klinične težave kot bolniki z osamljeno vensko golenjo
razjedo in potrebujejo modificirano zdravljenje z večplastnimi
sistemi. Edemi prstov in hrbtišča stopala vodijo v spremembe
povrhnjega limfatičnega žilja in sekundarne kožne spremembe (17).
Pogoste so mikoze interdigitalnih prostorov in posledične bakterijske
infekcije, ki še dodatno poglabljajo edem. Za zmanjšanje nevarnosti
bakterijskih okužb ter za zdravljenje in preprečevanje limforeje
uporabljamo bandažiranje prstov. Ob prisotnostideformacije udov,
uporabi terapevt različne pene za popravo nepravilnih oblik udov. Pri
hujših oblikah deformacije udov, edema ali fibrozi, nekaterim
bolnikom lahko koristi standardno intenzivno zdravljenje, ki hitro
pripeljala do zboljšanja njihovega stanja.
Klasično kompresijsko zdravljenje venske golenje razjede je
povijanje do podkolena. Toda, če se edem širi na stegno, je
potrebno poviti tudi tega. Ob širjenju edema na spolovilo ali trup
bolnika napotimo k specialistu, kjer izberejo najprimernejše
zdravljenje. Slaba tehnika povijanja ali nepravilna izbira
kompresijskega sistema povzročata otekanje stopala, okrog kolena
in otekanje stegna. Izbiramo obloge za zdravljenje ran, ki ne
povzročajo travme okolnih tkiv, ki zadostno vpijajo in ne povzročajo
kontaktnega dermatitisa. Mnogi bolniki z vensko golenjo razjedo so
slabo gibljivi ali nezmožni dvignit ud (18). Intermitentna pnevmatična
kompresija je lahko koristno dopolnilo zdravljenja te skupine bolnikov
(19,20). Prednost pri bolnikih z vensko razjedo jenadzora bolečine,
saj je bolečina simptom kar 80% bolnikov (21). Programi negovanja
KLJUČ ZA
ZDRAVLJENJE
LIMFEDEMA
Vzdrževati kompresijo z
visokimi pritiski
Pikolovska higijena kože
Preventiva infektov
Ročna limfna drenaža
in/ali samomasaža
Program vadbe
Poučevanje bolnikov o
njihovi bolezni in načinih
samozdravljenja
Izključitev PAOB z C-W
Dopplerjem ali pulznim
oksimetrom
prinašajo številne oblike zdravljenja z namenom zboljšati bolnikovo
nego.Ključnega pomena je, da se lahko obrnemo na specialista, ki
lahko nudi nasvete glede prilagoditve zdravljenja za posamezne
bolnike.
Splošna priporočila
Poti oskrbe (Slika. 2) spodbujajo praktike za spremljanje tega
dokumenta in ocenjevanje načina zdravljenja, kadar potrebuje bolnik
bolj intenzivno zdravljenje ali prilagoditev zdravljenja njegovemu
stanju. Pri bolnikih z limfedemom hitreje prihaja do okužb kože
(celulitis) ali okužb limfnih poti/sistema (limfangiitis) (23). Menijo , da
učinkovito zdravljenje z zmanjšanjem edema vodi do manj recidivov,
vendar pa so dokumenti o tem redki (24). V času akutne okužbe je
dovoljena le kompresija z zmanjšanimi pritiski (15-25 mmHg). Bolnik
mora biti pod zdravniškim nadzorom. Bandažiranja ne smemo
prekiniti, razen če bolnik ne prenaša nobenih pritiskov. Z
bandažiranjem nadaljujemo takoj po ozdravitvi okužbe.
SLIKA 2: Različne poti oskrbe za bolnike z zmernim ali hudim limfedemom
VZDRŽEVALNO ZDRAVLJENJE
Zasnovo priporočil za vmesno fazo med intenzivnim zdravljenjem in
vzdrževalnim zdravljenjem kaže slika 3. Ta faza je zelo pomembna
pri bolnikih s hitrimi ponovitvami edemov ob prekinitvi povijanja z
večplastnimi povoji.
Vmesna faza zdravljenja
Namen vmesne faze, ki traja tri mesece, je združevanje učinkov
intenzivne faze zdravljenja in izdelava strategije za vzdrževalno fazo.
Ta faza zdravljenja je učinkovitejša, če jo izvaja za to usposobljen
terapevt-specialist. Za preprečevanje ponovnih otekanj je potrebno
kombinirati nošnjo medicinskih kompresijskih nogavic z
bandažiranjem.
Bolniki naj aktivno sodelujejo v vseh fazah zdravljenja, kadarkoli
je to le možno. To terja vsestransko izobraževanje in vključevanje
programov samozdravljenja, vključno s samomasažo, v izboljšani
kontroli edema.
Če nam otekanja ne uspe obvladati v obdobju treh mesecev, je
potrebno ponoviti predhodno intenzivno zdravljenje ali uporabiti
dodatna zdravljenja kot je intermitentna pnevmatična kompresija.
Lahko pa, da smo že dosegli optimalno izboljšanje.
Vzdrževalna faza zdravljenja
Večina bolnikov bo sposobna vzdrževati stanje s kombinacijo dobre
higiene kože, vadbo in nošnjo medicinskih kompresijskih nogavic.
Dolgoročno povijanje je potrebno le pri manjši skupini bolnikov. To
so bolnikiz občutlivo, fragilno kožo, ki ne morejo varno namestiti ali
odstraniti medicinskih kompresijskih nogavic, ne da bi poškodovali
kožo. Kognitivno vmesni bolniki imajo korist od bandaže, ki se ne da
odviti ali zvečati.Podpovojne pritiske je potrebnoprilagoditi bolnikovi
prekrvitvi (arterijski status; PAOB) in zmožnosti za prenašanje
kompresije. Posebna skrb je potrebna za vzdrževanje integritete
kože in razgibavanje.
SKLEP
Bandažiranje z neelastičnimi večplastnimi povoji je najpomembnejše
v procesu zdravljenja limfedema. Prihodnje raziskave morajo
ovrednotiti kateri od mnogih razpoložljivih sistemov je klinično in/ali
stroškovno najučinkovitejši. Zaradi tega bodo prihodnja priporočila
zasnovana tako na empiričnih raziskavah kot na pomembnih
ugotovitvah, do katerih so prišli strokovnjaki s praktičnimi izkušnjami.
SLIKA 3: Klinične poti za zdravljenje bolnikov v prehodni fazi oziroma vzdrževalni fazi z nošnjo medicinskih
kompresijskih nogavic in bandažiranjem.
LITERATURA
1. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies
for reducing and
controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst
Rev 2004; 4:
CD003141.
2. Murphy MK, Black NA, Lamping DL, et al. Consensus
development methods, and
their use in clinical guideline development. Health Technol Assess
1998; 2(3): 1-88.
3. Summary of the National Guidelines for Lymphedema in the
Netherlands. Available
from www.lymfoedeem.nl
4. Diagnostik und Therapie der Gliedmaßenlymphödeme. AWMFReg. No. 058/001.
Available from www.leitlinien.net
5. International Society of Lymphology. The diagnosis and
treatment of peripheral
lymphedema. Consensus document of the ISL. Lymphology 2003;
36 (2): 84-91.
6. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of
compression. In: EWMA
Position Document. Understanding compression therapy. London:
MEP, 2003; 2-4.
7. Marston W, Vowden K. Compression therapy: a guide to safe
practice. In: EWMA
Position Document. Understanding compression therapy. London:
MEP Ltd, 2003;
11-17.
8. Twycross R, Jenns K, Todd J (Eds). Lymphoedema. Oxford:
Radcliffe Medical Press,
2000.
9. Morgan PA, Moody M, Franks PJ, et al. Assessing community
nurses’ level of
knowledge of lymphoedema. Br J Nurs 2005; 14(1): 8-13.
10. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomised,
controlled, parallel-group
clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery
versus hosiery alone
in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer
2000; 15(88):
2832-37.
11. National Institute of Clinical Excellence. Improving supportive
and palliative care for
adults with cancer. London: NICE, 2004. Available from
www.nice.org.uk.
12. Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical
role of the lymphatic
system. Clin Med 2004; 4(5): 448-53.
13. Partsch H. The Static Stiffness Index (SSI). A simple method to
assess the elastic
property of compression material in vivo. Derm Surg 2005; 31(6):
625-30.
14. Brautigam P, Földi E, Schaiper I, et al. Analysis of lymphatic
drainage in various forms of
leg edema using two compartment lymphoscintigraphy.
Lymphology 1998; 31(2): 43-55.
15. Walker N, Rodgers A, Birchall N, et al. Leg ulceration as a longterm complication of
deep vein thrombosis. J Vasc Surgery 2003; 38(6): 1331-35.
16. Cullum NA, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA.
Compression for venous leg
ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD000265.
17. Tiwari A, Cheng KS, Button M, et al. Differential diagnosis,
investigation, and current
treatment of lower limb lymphedema. Arch Surgery 2003; 138(2):
152-61.
18. Franks PJ, Moffatt CJ, Connolly M, et al. Factors associated
with healing leg
ulceration with high compression. Age Ageing 1995; 24(5): 407-10.
19. Vowden K. The use of intermittent pneumatic compression in
venous ulceration.
Br J Nurs 2001; 10(8): 491-509.
20. Alpagut U, Dayioglu E. Importance and advantages of
intermittent external pneumatic
compression therapy in venous stasis ulceration. Angiology 2005;
56(1): 19-23.
21. Franks PJ, Moffatt CJ. Who suffers most from leg ulceration? J
Wound Care 1998;
7(8): 383-85.
22. Dodds SR. Shared community-hospital care of leg ulcers using
an electronic record
and telemedicine. Int J Lower Extremity Wounds 2002; 1(4): 26070.
23. Földi M, Földi E, Kubik S (Eds). Textbook of lymphology for
physicians and
lymphedema therapists. San Francisco: Urban & Fisher, 2003.
24. Ko DS, Lerner R, Klose G, et al. Effective treatment of
lymphedema of the
extremities. Arch Surg 1998; 133(4): 452-58.