http://andper.net
maj 2007
OSNOVE PRIPRAVE OBZOBNIH TKIV
PRED PROTETIČNO OSKRBO
0. PREDGOVOR
Spoštovani/a študent/ka,
pred tabo je seminarska naloga, napisana na eno izmed tem, ki se obravnavajo
pri predmetu fiksna protetika na MF UL.
Kot podlaga nam je avtorjem služila ena od seminarskih nalog, ki so bile
objavljene na SiDSICu (http://www.sidsic.com) in sedaj, ko smo svoje delo uspešno
opravili, v želji pomagati nadaljnjim generacijam študentov, tudi mi objavljamo
svojo, nekoliko predelano različico, na internetu.
Naj le še opomnimo, da je dotična seminarska naloga nalašč brez naslovnice in
brez slik, ki so sicer za dobro razumevanje snovi vsekakor nujno potrebne. Vse ti
pač ne more biti postreženo na pladnju. =)
Za morebitne vsebinske napake ne odgovarjamo. Veliko sreče pri interpretaciji in
lep pozdrav!
Katarina, Teja, Jerneja, Andrej
DM03
-1-
http://andper.net
maj 2007
1. UVOD
Pred
izdelavo
kakršnegakoli
fiksnoprotetičnega
nadomestka
mora
zobozdravnik oceniti parodontalno stanje vključenih nosilnih zob. Le tako je
možno določiti prognozo fiksnoprotetične restavracije. Ker je parodontalna bolezen
vodilni vzrok za izgubo zob pri odraslih, mora zobozdravnik poznati osnovne
koncepte in terapevtske metode v parodontologiji, da bi lahko sam izdelal ustrezen
načrt zdravljenja.
2. ANATOMIJA
Zdrava dlesen je bledorožnate barve, pomarančaste površine in ne secernira. V
širino meri od 1 do 9 milimetrov in sega od prostega roba dlesni do alveolarne
sluznice, ki tvori vestibulum in se drži mišic ustnic in lic.
Dlesen sestoji iz 3 delov:
- prosta ali marginalna dlesen (sega od prostega roba dlesni do epitelijskega
pripoja)
- prirasla dlesen (sega od epitelijskega pripoja do mukogingivalne meje)
- interdentalne papile (so trikotni izrastki dlesni, ki segajo v prostor med
sosednjimi zobmi)
Dlesen vsebuje gosta kolegenska vlakna, ki jih delimo v alveologingivalna,
dentogingivalna, cirkularna, dentoperiostalna in transseptalna, torej odvisno od
njihovega poteka. Vlakna vežejo dlesen na zobe z vezivnim pripojem, ki se nahaja
apikalneje od epitelijskega.
Pozobnica je vezivna tkivna struktura, na eni strani prirasla na periost alveolarnih
odrastkov maksile in mandibule ter na drugi strani prirasla na cement zobnih
korenin. Ravno tako vsebuje močna kolagenska vlakna, imenovana Sharpeyeva, ki
sidrajo zobe v čeljusti.
Na bazi gingivalnega sulkusa se nahaja epitelijski pripoj dlesni na zobno sklenino.
Globina sulkusa je v povprečju 1,8 milimetra, globine do 3 milimetrov pa se štejejo
še za normalne. Na splošno velja, da bolj je plitek žleb, bolj je dlesen zdrava.
-2-
http://andper.net
maj 2007
3. PARODONTALNA BOLEZEN
S terminom parodontalna bolezen opisujemo vsa patološka stanja
parodoncija, ki jih moramo prepoznati in pozdraviti preden se lotimo
fiksnoprotetičnega dela. S tem bomo precej lažje točno določili mejo
preparacije in posledično lahko vplivali na estetiko končnega FP izdelka.
Ravno tako nam bo olajšano odmikanje dlesni za potrebe odtiskovanja.
Etiologija:
Glavni vzročni dejavnik za parodontalno bolezen je mikrobni plak, ki povzroča
vnetje in posledično destrukcijo obešalnega aparata zoba. Plak je lepljiva substanca,
ki vsebuje bakterije, levkocite, makrofage, epitelijske celice, slino, serum in ostanke
hrane. Bakterije zavzemajo 70% mase plaka, ki sicer nastane kot produkt rasti
bakterijskih kolonij in je inciacijski faktor za gingivitis in parodontitis.
Ko se količina plaka veča in »zori«, bakterijska flora napreduje apikalno od
supragingivalnega izhodišča. Ravno tako se flora spremeni iz prevladujoče grampozitivne, aerobne, kokoidne oblike v gram-negativno, anaerobno, paličastih in
filamentoznih
oblik.
Dokazano
je,
da
zvečana
količina
gram-negativnih
mikroorganizmov vodi v poslabšanje parodontalne bolezni.
Sčasoma se v plaku zveča vsebnost mineralov in tako se tvorijo trdne zobne
obloge. Čeprav je vnetje dlesni pogosto najhujše v predelih ob zobeh, kjer je
prisoten zobni kamen, le-ta ni poglavitni vzrok za vnetje, saj predstavlja le
predilekcijsko mesto za plak, ki je, kot že rečeno, glavni etiološki dejavnik za
vnetje.
Patogeneza:
Patogeneza oz. zaporedje dogodkov pri razvoju gingivalno-parodontalne lezije je
zelo kompleksna. Poznamo več patoloških stopenj takšne lezije.
1) ZAČETNA LEZIJA (»initial lesion«)
Lokalizirana je v regiji gingivalnega sulkusa in je razvidna po približno 2-4 dneh
nemotene akumulacije plaka.
-3-
http://andper.net
maj 2007
Pride do povečanja žil v dlesni, pojavi se vaskulitis, kar povzroči formiranje
eksudata polimorfonuklearnih levkocitov v sulkusu. Perivaskularno pride do izgube
kolagena, prazen prostor pa zapolnijo proteini in vnetne celice. Najbolj koronarni del
epitelija se spremeni.
2) ZGODNJA LEZIJA (»early lesion«)
Ta faza je razvidna po okoli 4-7 dneh nemotene akumulacije plaka. V tej stopnji
pride do nadaljnje izgube kolagena iz marginalne gingive. Poveča se število vnetnih
celic, predominantne vnetne celice so limfociti. Pride do proliferacije bazalnih celic
epitelija, vidne pa so tudi velike spremembe v fibroblastih vezivnega tkiva.
3) VZPOSTAVLJENA LEZIJA (»established lesion«)
Po 7-21 dneh pride do vzpostavitve lezije, ki je še vedno locirana v apikalnem
delu gingivalnega sulkusa, samo vnetje pa je na relativno majhnem območju. Pride
tudi do nadaljnje izgube vezivnega tkiva. V tej fazi imamo predominanco plazemskih
celic, prisotnost imunoglobulinov v vezivnem tkivu in proliferacijo epitelija. V tej fazi
se lahko prične oblikovanje gingivalnega žepa.
4) NAPREDOVANA LEZIJA (»advanced lesion«)
Težko je določiti točen čas, ko pride do izgube prirastišča tkiva na zobno površino
in vzpostavljena lezija preide v napredovano. Med to fazo pride do nastanka
parodontalnega žepa in poglobitve lezije v alveolarno kost. Kostni mozeg se
spremeni v fibrozno vezivno tkivo, pride tudi do velike izgube prirastišča vezivnega
tkiva na korenino zoba. To spremlja imunopatološka reakcija tkiva in vnetni odziv
gingive.
5) PARODONTITIS
Ko pride do izgube povezave vezivnega tkiva z zobno površino, se gingivitis
pretvori v parodontitis, ki ga lahko označimo z izmeničnimi obdobji mirovanja in
obdobji eksacerbacij.
Stopnja, do katere je bolezen napredovala pred zdravljenjem, bo določila količino
izgubljene kosti in tkiva, kar pa posledično vpliva na prognozo zoba.
-4-
http://andper.net
maj 2007
4. ZDRAVLJENJE
Preden se lotimo zdravljenja sta potrebna postavitev diagnoze in izdelan
načrt zdravljenja.
Ko je diagnoza znana, se predstavi pacientu načrt zdravljenja, ki naj bo strjen,
logičen in realističen. Nemalokrat ga je potrebno prilagoditi glede na trenutne
okoliščine. Zelo pomembna sta čas in zaporedje zdravljenja, da lahko pacientu
odpravimo njegove dentalne probleme kar se da učinkovito.
ZAČETNA TERAPIJA
•
kontrola mikrobnega plaka
•
odstranitev trdih zobnih oblog
•
odstranitev previsov
•
luščenje in glajenje korenin
•
načrtovane ekstrakcije zob
•
stabilizacija majavih zob
•
manjši zobni premiki
OCENA ZAČETNE TERAPIJE
KIRURŠKA TERAPIJA
•
obravnava mehkih tkiv
•
obravnava trdih tkiv
•
obravnava zob s prizadetimi koreninskimi razcepišči
OCENA KIRURŠKE TERAPIJE
VZDRŽEVANJE IN PROGNOZA
ZAČETNA TERAPIJA
¾ KONTROLA MIKROBNEGA PLAKA
Najpomembnejši vidik parodontalnega zdravljenja je kontroliranje mikrobne flore
v predelu sulkusa. Če pacient ne vzdržuje odlične oralne higiene, bo izvid
parodontalnega zdravljenja močno ogrožen. Bakterijski plak se nabere po vsej
-5-
http://andper.net
maj 2007
zobni površini, še posebno na vratni tretjini. Zato je zelo pomembno, da mehanično
odstranimo plak s pravilnim ščetkanjem in nitkanjem zob.
Ščetkanje: Možna je uporaba veliko različnih tipov zobnih ščetk, ki so razdeljene
glede na obliko, velikost, dolžino, porazdelitev ščetin in glede na to ali so ročne ali
električne. Najboljše so ščetke z mehkimi ščetinami, saj le te očistijo plak v predelih
gingivalnega sulkusa ter na bukalni in lingvalni strani interproksimalnega dela, in
sicer tako, da ne poškodujejo gingive.
Tehnika ščetkanja: Zelo pomembna je pravilna postavitev glave zobne ščetke in
ne toliko vložena energija. Glavo postavimo približno pod kotom 45 stopinj na
površino zoba v predelu sulkusa. Potem pa z rahlimi gibi naprej in nazaj očistimo
površino zoba. V takšnem položaju vodimo ščetko po celotnih ustih, le v
interkaninem sektorju lahko zaradi lažjega dostopa obrnemo ščetko vertikalno. Ko
smo očistili sulkusna področja, se lotimo še okluzalnih površin in dorzalne strani
jezika.
Nitkanje: Zobno nitko je nujno potrebno uporabljati za čiščenje za ščetko slabo
dostopnih interproksimalnih mest.
Imamo še precej drugih pripomočkov za odstranjevanje plaka, kot so dentalni
trakovi, zobotrebci, interproksimalne ščetke, električne ščetke… Vendar pa je od
vsega najpomembnejša pacientova motivacija – brez tega je vse ostalo
neuporabno.
¾ ODSTRANITEV TRDIH ZOBNIH OBLOG
Z ultrazvočnim čistilcem odstranimo zobni kamen s površine zob in le-te
spoliramo. S čiščenjem sežemo tudi v gingivalni slukus. Dlesen se na ta poseg
relativno hitro odzove z zmanjšanim vnetjem in z zmanjšano krvavitvijo.
¾ ODSTRANITEV PREVISOV
Predeli pod previsnimi plombami in prevlekami ter druga področja, kjer se
zadržuje hrana, povzročajo lokalno draženje dlesni in onemogočajo ustrezno
-6-
http://andper.net
higieno.
Te
napake
maj 2007
je
potrebno
popraviti
v
fazi
začetne
terapije,
npr.
z
nadomestitvijo oz. popravo oblike previsne plombe ali prevleke.
¾ LUŠČENJE IN GLAJENJE KORENIN
Pri tem postopku je potrebno injiciranje anestetika. Danes predstavlja ta
postopek začetno terapijo pri nadaljnji protetični oskrbi. Kireta je inštrument žličaste
oblike, ki se uporablja za čiščenje in glajenje koreninske površine. Aplicirana je
apikalno na korenino. Nato se premikamo ob korenini koronalno ter na ta način
odstranjujemo depozite, ki so nastali na koreninski površini.
Koreninsko luščenje in spremljajoča kiretaža mehkega tkiva lahko
predstavljata konec aktivne parodontalne terapije. V večini primerov se ob
tem postopku in izboljšani ustni higieni pacienta stanje parodontalnih
žepov tako izboljša, da ni potrebne nadaljnje terapije.
¾ NAČRTOVANE EKSTRAKCIJE ZOB
Gre za pomemben del zdravljenja, pri katerem se ekstrahira zobe z brezupno
prognozo in jih ni možno restavrirati. Zgodnje ekstrakcije zagotavljajo tudi boljšo
kontrolo plaka na sosednjih zobnih strukturah.
¾ STABILIZACIJA MAJAVIH ZOB
Majavost zob se poveča v primeru prekomernih sil, predvsem takrat, ko je kostna
podpora okrnjena. Ni vedno znak bolezni, lahko gre namreč za povsem normalen
odgovor na abnormalne sile, ki delujejo na zob. Za pacienta lahko predstavlja
neudobje in v takih primerih je potrebna redukcija abnormalnih sil. Odvisno od
pacientovih zahtev, so lahko majavi zobje oskrbljeni preko opore s provizoričnimi
konstrukcijami, kompozitno tehniko v povezavi z selektivnim brušenjem. Takšne
restavracije morajo biti skrbno narejene, da ne poslabšajo kontrole plaka ali
nadaljnjega parodontalnega zdravljenja.
¾ MANJŠI ZOBNI PREMIKI
Pri tem je pomembno dobro sodelovanje z ortodonti.
-7-
http://andper.net
maj 2007
OCENA ZAČETNE TERAPIJE
Obnavljanje parodoncija je potrebno spremljati ter tako oceniti uspešnost
zdravljenja in temu prilagoditi prvotni načrt zdravljenja. Uspešnost se ocenjuje s
ponovnim merjenjem izgube kliničnega prirastišča.
KIRURŠKA TERAPIJA
Obstajajo različni kirurški pristopi, ki primarno težijo k izboljšanju indeksa plaka
in s tem k zmanjšanju globine parodontalnih žepov.
¾ OBRAVNAVA MEHKIH TKIV
gingivektomija, odprta debridizacija, reparacija sluznice
¾ OBRAVNAVA TRDIH TKIV
kostna indukcija, kostna resekcija
¾ OBRAVNAVA ZOB S PRIZADETIMI KORENINSKIMI RAZCEPIŠČI
odontoplastika-osteoplastika, amputacija korenin, hemisekcija, provizonalizacija,
oskrba
OCENA KIRURŠKE TERAPIJE
Prognoza zoba je odvisna od nadaljnje FP vloge tega zoba, od količine preostale
kostne podpore in od motivacije ter oralne higiene pacienta.
-8-
http://andper.net
maj 2007
VZDRŽEVANJE IN PROGNOZA
Bistveno je skupno prizadevanje terapevta in pacienta za preprečitev ponovnega
propada parodoncija. Pomembna je identifikacija mest, kjer je ustna higiena slabša
ali nezadostna. Čas kontrolnih obiskov je odvisen od posameznika (na 2 do 6
mesecev).
Brez
želje
pacienta
za
njegovo
ustno
zdravje
je
vsaka
terapija
brezpredmetna. Uspešnost zdravljenja določajo še kvalitetno izvedeni postopki
zdravljenja, starost pacienta (boljšo prognozo imajo starejši, ker je pri njih že znana
količina izgubljene kosti). Prognoza je odvisna tudi od preostale kostne podpore,
števila obstoječih zob in njihovega splošnega stanja, majavosti posameznih zob,
okluzije, pacientovega sistemskega zdravja. Pri kadilcih je priporočljivo v sklopu
parodontalne terapije vključiti tudi odvajanje od kajenja. Nenazadnje je potrebno
zmanjšati možnost iatrogenih poškodb na minimum.
5. Povzetek
Parodoncij je najpomembnejša anatomska struktura v pacientovi ustni votlini.
Drži zobe na svojem mestu, jih prehranjuje
in omogoča nadvse koristno
propriocepcijo.
Pred fiksnoprotetično obravnavo so potrebni: pravilna diagnoza, ustrezen načrt
zdravljenja in vzpostavljen nadzor nad mikrobnim plakom.
Prav tako je zelo pomembeno omogočiti tkivu dovolj časa po parodontalni kirurški
operaciji, da se pozdravi, torej ne hiteti s fiksnoprotetično restavracijo.
VIR
ROSENSTIEL S. F., LAND M. F., FUJIMOTO J.:
Contemporary Fixed Prosthodontics
Mosby, 4. izdaja, 2006
-9-