UNIVERZA V LJUBLJANI
MEDICINSKA FAKULTETA
Katedra za javno zdravje
UMETNOST ZDRAVLJENJA
Mentorica: Barbara Hrovatin, dr.med.
Seminar so pripravili:
Brigita Berčon
Tanja Černe
Urška Grdadolnik
Špela Horvatič
Luka Jeraj
Nadja Kobold
Nejc Kotnik
Eva Leban
SrĎan Mitrović
Marko Nabergoj
Miha Oraţem
Letnik: M3 S6
Študijsko leto: 2010/2011
Datum predstavitve teme: 31.3.2011
Povzetek
V medicini dajemo poudarek objektivnosti, učinkovitosti in perfekcionizmu, vendar je za
pacienta zelo pomembno tudi razumevanje in sočutje. Pojem profesionalizma v medicini se tako
spreminja. Bolj kot biomedicinski model, ki se ukvarja z boleznimi, je primeren biopsihosocialni
model, ki upošteva tudi bolnika samega, njegov socialni poloţaj in okolje. Profesionalno
oblikovanje študentov medicine mora zato poleg strokovnega znanja podpirati tudi moralno
občutljivost, čustvenost in osebne vrednote.
Kot poskus vpeljave tovrstnih tem v medicinske šole je Rachel Naomi Remen zasnovala
delavnice Umetnost zdravljenja (The Healer's Art). Rachel je ameriška zdravnica, ki je ob
preţivljanju hude kronične bolezni od mladosti lahko opazovala medicino kot svoje
profesionalno okolje in kot bolnica. Ob tem je odkrivala, kako pomembna je v procesu
zdravljenja bolnikova izkušnja, čeprav je pri profesionalni obravnavi fizičnega telesa pogosto
spregledana.
Tako so nastale delavnice, ki so namenjene niţjim letnikom medicinske fakultete, in se razširile
po številnih univerzah po svetu, od leta 2006 jih izvaja tudi ljubljanska Medicinska fakulteta.
Potekajo v manjših skupinah, v katerih poleg študentov sodelujejo tudi zdravniki s poklicnimi
izkušnjami, njihov namen pa je podpora študentom pri ohranjanju vrednot, globljem
razumevanju smisla medicine in učenju sočutnega komuniciranja.
Teme pogovorov so med drugim odkrivanje osebnih vrednot, ţalovanje, čudenje v medicini in
smisel zdravniškega poklica. Delavnice so med študenti dobro sprejete, saj obravnavajo
pomembne teme, o katerih sicer le redko govorimo.
2
Uvod
Delavnica Umetnost zdravljenja, ki jo je razvila zdravnica prof. dr. Rachel Naomi Remen, se
vrača k prvotnemu bistvu zdravniškega poklica – pomagati sočloveku. Z njo ţeli olajšati
zdravnikom in študentom medicine iskanje smisla v njihovem stresnem delu, ki dandanes vedno
bolj narašča. V ospredju študija medicine in kasneje zdravniškega dela so namreč predvsem
praktične veščine in znanja, zmanjšuje pa se občutek sočutja do bolnikov. V delavnicah poskuša
avtorica preko obravnav tem, kot so razumevanje in spoštovanje izgub in smrti, sodelovanje v
ţalovanju, skrb za svojo duhovno rast in iskanje smisla zdravniškega poklica, odpirati prostor za
iskanje odgovorov na pomembne teme v zdravniškem poklicu ţe v samem času oblikovanja
bodočih zdravnikov. Glavni cilji delavnic so podpora študentom medicine pri razvijanju osebnih
in poklicnih vrednot, krepitev osebnega smisla v poklicu v povezavi s temeljnimi vrednotami
Hipokratove zaobljube in zaščita proti cinizmu, depresiji ter izgubi predanosti poklicu. Pozitivna
posledica tega je laţje sprejemanje praktičnih izzivov poklica, obenem pa tudi izboljšanje odnosa
med zdravnikom in bolnikom. Bolniki si v izkušnji bolezni ne ţelijo le strokovne obravnave,
temveč tudi pozorno skrb, poslušanje, sočutje in razumevanje. Kljub temu da se ceni strokovno
znanje zdravnika, je pozoren odnos zdravnika do bolnika izjemno pomemben. Ravno te odnose –
iskanje ravnoteţja med profesionalnimi veščinami diagnostike in zdravljenja ter empatijo,
razvijanjem spodobnosti sočutja in razumevanja – izpostavlja delavnica Umetnost zdravljenja, ki
smo se je udeleţili pomladi 2010. V njeni predstavitvi bomo sprva opredelili pojem
profesionalizma v medicini, natančneje orisali potek delavnic in zaključili z mnenji udeleţencev.
3
Pojem profesionalizma v medicini
Profesionalnost si lahko razlagamo na različne načine. Za študente medicine pojem
profesionalnosti v zdravniškem poklicu zajema predvsem veščine in tehnike, uporabljene v
medicini, ter znanje, zanesljivost in objektivnost. V zadnjih letih se pojem profesionalnosti v
medicini iz objektivne znanstvenosti intelektualnih in tehničnih veščin širi na razumevanje
človeške izkušnje bolezni, trpljenja, izgube in zdravljenja, čemur se pridruţujejo tudi drugačni
pristopi v medicinski edukacji – podatki v nadaljevanju so povzeti po članku Professional
Formation: Extending Medicine's Lineage of Service Into the Next Century (1).
Raziskave so pokazale, da se študenti vpišejo na medicino ţe z dobro razvitimi vrednotami in
ideali – ţelja pomagati k boljšemu zdravju in tako prispevati k skupnosti je eden glavnih
razlogov za vpis na medicinsko fakulteto. Med študijem pa te vrednote pogosto zdrsnejo na
''stranski tir'', saj ob učenju delovanja človeškega telesa, diagnostičnih in terapevtskih postopkov,
v ospredje prihajajo druge vrednote kot so perfekcionizem, učinkovitost, obvladovanje in
tekmovalnost. Profesorji in mentorji, pri katerih se študenti učijo praktičnih veščin, dajejo
poudarek predvsem na diagnostično in terapevtsko znanje ter praktične veščine in redkokdaj
omenijo pomen vzpostavljanja dobrega odnosa s pacienti. Ob opazovanju ravnanja
zdravnikov/mentorjev v različnih situacijah študenti ponotranjijo vzorce vedenja, pa čeprav se
jim lahko zdijo ne povsem primerni (ponotranjijo t.i. normativno obnašanje znotraj kulture
medicine). Študenti se zaradi tega lahko znajdejo v konfliktu vrednot, pogosto se o tem nimajo s
kom pogovoriti, kar lahko privede do nezadovoljstva in izgorevanja. Sledenje enemu izboru
vrednot na delovnem mestu in drugemu v osebnem ţivljenju lahko pripelje do izolacije
študentov, do nošenja 'profesionalne maske' /…/ in 'razdvojenega ţivljenja', kar se odraţa v
izgubi vitalnosti, integritete/celosti /.../ in osredotočanje študentov na obvladovanje preprostejših
tehničnih ali intelektualnih kompetenc brez posvečanja pozornosti odnosom ali globljim
vrednotam. Moţne posledice takšnega razkoraka vključujejo cinizem, depresijo, nezadovoljstvo
s študijem, izgubo empatije, krizo vesti, zastanek v moralni rasti in etično erozijo (1).
Takšno stanje se odraţa tudi pri pacientih – z vedno večjim nezadovoljstvom z zdravstvenim
sistemom in z zdravstveno obravnavo. Biomedicinski model zdravja, ki bolezen obravnava kot
motnjo v delovanju telesa - biokemijskega stroja – in pacienta kot pasivnega nosilca bolezni (2),
se vse bolj umika t.i. biopsihosocialnemu modelu, ki poudarja skupen pomen in medsebojno
vplivanje bioloških, psiholoških, kulturoloških in socialnih dejavnikov (2).
Ob prehodu na biopsihosocialni model se pojavlja tudi potreba po dopolnitvi medicinske
edukacije, ki bi v času oblikovanja bodočih zdravnikov poleg naravoslovnih in tehničnih veščin
krepila tudi humanistične aspekte medicine. Literatura navaja t.i. profesionalno oblikovanje
(angl. professional formation) kot aktivni proces zorenja – moralnega in strokovnega razvoja
študenta z integracijo osebnih in poklicnih vrednot s klinično kompetentnostjo (1). Profesionalno
oblikovanje študentov medicine in zdravnikov podpira moralno občutljivost, čustvenost in
integracijo osebnih vrednot s strokovnim znanjem /…/, omogoča znanstveni medicini obdrţati
človeško bistvo in uspešno krmarjenje v vse bolj zapletenih socialnih interakcijah. /…/ Naša
strokovna podkovanost nas naredi kompetentne, naše vrednote pa zaupanja vredne (1).
4
Ena izmed prvih preverjenih metod, ki v času dodiplomskega študija medicine naslavlja krepitev
osebnih in poklicnih vrednot, je tudi delavnica Umetnost zdravljenja (The Healer's art), ki jo je
zasnovala zdravnica prof. dr. Rachel Naomi Remen. Zaradi Crohnove bolezni je medicinski
sistem ţe od 15. leta starosti doţivljala kot pacientka in ob teţki izkušnji neozdravljive bolezni
občutila pomen iskrene skrbi za bolnika, za njegovo človeško izkušnjo ob soočanju z boleznijo
in zdravljenjem; in na drugi strani pomen, ki ga na človeka (in ne na bolezen) osredotočen odnos
med zdravnikom in bolnikom prinaša tudi zdravniku samemu (3, 4).
Delavnice Umetnost zdravljenja so se iz UCSF (University of California, San Francisco School
of Medicine) razširile na več medicinskih fakultet v: ZDA, Kanadi, Izraelu, Avstraliji, Tajvanu in
v Sloveniji. Vsako leto seminar zaključi več kot 1200 študentov (1), na Medicinski fakulteti v
Ljubljani pa lahko delavnice obiskujemo od junija leta 2006 (5).
Delavnice Umetnost zdravljenja
Cilji in potek delavnic
Namen teh delavnic je soočenje s krizo v medicini ter naraščajočo izgubo smisla, saj stresne
obremenitve z razvojem medicine izredno hitro naraščajo za zdravnike po vsem svetu. Glavni
cilji delavnic so:
 podpora študentom v prepoznavi in ohranjanju vrednot v zdravstvenem sistemu,
 omogočiti priloţnost druţenja z zdravniki iz prakse,
 okrepiti globlje razumevanje smisla v medicini, zaobljube sluţenju bolnikom in
razumevanja izgorevanja,
 izkusiti učenje iz nove perspektive s sodelovanjem v zaupanju med kolegi študenti in
med zdravniki iz prakse,
 pridobiti veščine sočutnega komuniciranja,
 podpreti zdravnike v praksi, da podoţivijo Hipokratovo prisego s poglabljanjem načel
neškodovanja, sočutja, spoštovanja ţivljenja in zaobljube kot svojega načina ţivljenja,
 izkusiti tovariški odnos brez obsojanj, tekmovalnosti in brez škodovanja (5).
Ciljna skupina delavnic so študentje niţjih letnikov dodiplomskega študija, pri nas drugega ali
tretjega letnika (v ZDA pa 1. ali 2. letnika – čas predklinike). Mentorji so zdravniki različnih
specializacij, ki v delo s študenti prinašajo poštenost, spoštovanje in naravno sočutje ter so v učni
proces udeleţeni kot enakovredni člani (5).
Program obsega petnajst šolskih ur in poteka v obliki delavnic v petih srečanjih po tri ure. Pri
prvi uri vsakega srečanja se študenti in mentorji srečajo v predavalnici, nato sledi delo v majhnih
skupinah po pet do sedem študentov. V vsaki skupini je prisoten mentor, ki pomaga voditi,
podpirati tok pogovorov na izbrane teme in ob tem deliti tudi svoje izkušnje iz zdravniške
prakse. V takih majhnih skupinah se preko dialoga o najbolj osebnih temah v medicini med
udeleţenci razvije zaupanje in nekakšno varno vzdušje, v katerem lahko vsakdo izrazi svoje
občutke in je takšen, kot je, brez obsojanj, tekmovalnosti ali kritiziranja. Teme predmeta
odkrivajo zanikane lastnosti udeleţencev, ki se tekom študija medicine ne morejo razvijati.
5
Zajemajo razumevanje in spoštovanje izgub in smrti, sodelovanje v ţalovanju, skrb za svojo
duhovno rast in smisel dela v medicini. Študenti in učitelji razkrivajo svoje ţivljenjske izkušnje,
izraţajo svoja stališča in občutke. To omogoča, da se med njimi razvijejo sočutni odnosi, ki
temeljijo na iskrenosti in spoštovanju. Predmet je zato dobra iztočnica, da študenti ponovno
odkrijejo svoje vrednote in se naučijo, kako podpirati sočuten in razumevajoč odnos do bolnikov
in kolegov (5).
Potek delavnic v šolskem letu 2009/2010
Delavnice Umetnost zdravljenja smo se udeleţili kot izbirnega seminarja pri predmetu socialna
medicina in v petih srečanjih sledili temam: iskanje vrednot, ţalovanje, čudenje, poklicanost v
medicino.
Prvo srečanje smo posvetili spoznavanju skupine in postavljanju vodil (dovoljeno je »ne vedeti«;
nasvete dajemo le, če smo vprašani; ni potrebe po dokazovanju – tekmovanju; izjemno
pomembno je poslušanje – da slišimo izkušnjo sočloveka), in z vodeno vajo – risanjem odkrivali svojo pomembno vrednoto, ki je ob študiju na medicini postala manj pomembna
oziroma se je znašla na stranskem tiru. Na risarskih upodobitvah, ki smo jih kasneje drug
drugemu opisovali v majhnih skupinah, so bile podobne vrednote: svoboda, samozaupanje,
upanje, iskrenost, optimizem, odprtost, sočutje, spokojnost, naklonjenost, poslušanje.
Naslednji dve srečanji sta bili posvečeni ''ţalovanju in spoštovanju izgube''. Na prvem so nas
mentorji nagovorili z naslednjimi besedami: ''Spomnite se trenutka v svojem ţivljenju, ko ni šlo
vse tako kot bi si ţeleli, ko ste občutili razočaranje, ko ste izkusili bolečo izgubo. Nato
razmislite, kdo vam je skušal v tej teţki izkušnji pomagati. Kako vam je skušal pomagati? Je bil
pri tem uspešen? Kaj ste sami poskušali storiti, da bi se počutili bolje? Kaj od tega vam je
pomagalo? Kaj vam ni?'' Po priklicu takega dogodka v spomin je vsak med nami poskušal
odgovoriti na zastavljena vprašanja in na list papirja zapisal, kaj je pomagalo v takem trenutku.
Nato smo odgovore delili z drugimi, ena izmed mentoric pa je ''brainstorming'' mentorjev in
študentov zapisala na tablo v dva seznama in presenečeni smo ugotovili, da se tisto, kar nam v
stiski pomaga in tisto, kar nam ne, pogosto ponavlja. Da bi se v nekem teţkem trenutku spomnili,
k čemu se lahko zatečemo, smo seznam dobili za domov. Navajamo nekatere primere delovanja,
ki v stiski pomaga: čas, jok, občutek, da je nekomu mar in da nekdo deli bolečino s tabo, objem,
pozornost, da te nekdo posluša, sočutje; in tistega, ki ni v pomoč: nasveti in pridiganje,
ignoriranje, nerazumevanje, stavki kot "Saj bo bolje." "Pa saj ni tako hudo!" in "To se dogaja
tudi drugim."
To prvo srečanje namenjeno ţalovanju in izgubi smo nato nadaljevali v majhnih skupinah,
znotraj katere smo delili različne izkušnje – stiske ob izgubah in razočaranjih. Naslednje srečanje
smo nadaljevali, kjer smo prejšnjega končali – v majhnih skupinah. Znotraj teh smo delili pomen
oz. zgodbo predmeta, ki smo ga prinesli s sabo.
Naslov četrtega srečanja je bil ''Izza analize – dovoliti čudenje v medicini''. Vsi skupaj smo
poslušali zgodbe ene izmed mentoric, ki skrbi za bolnike v času umiranja bolnike – zgodbe o
skrivnosti, nerazloţljivem v medicini in lepoti tega. V skupinah smo nato tudi mi razmišljali o
dogodkih, ki se jim čudimo vsak dan in ugotavljali, da si v vsakdanjem ţivljenju pozabljamo
6
vzeti čas za drobne stvari, ki nam sicer, če jih opazimo, velikokrat polepšajo dan, mu daje več
navdiha in smisla.
Z zadnjim srečanjem, ki nosi naslov ''Negovanje duše – sluţenje kot način ţivljenja'' smo
razmišljali o naši poklicanosti v medicino, o lepoti zdravniškega poklica in o nas samih kot
zdravnikih. Zapisali smo osebno Hipokratovo prisego – razmišljanja, ţelje, upanja o tem, kaj
''človeškega'' ţelimo na naši poklicni poti obdrţati, krepiti. V sklepnem dejanju smo postavljeni v
krog izrekli vsak eno ţeljo: "Naj si dovolim ne vedeti." "Naj ne postanem stroj." "Ţelim ohraniti
sebe." "Ţelim ostati človeški." "Ohraniti hočem zaupanje vase." "Ostati ţelim iskren." "Naj
prekipevam od zadovoljstva in veselja." itd.
Mnenja udeležencev delavnic Umetnosti zdravljenja
V tujini, kjer ima ta program daljšo tradicijo, je potekala raziskava, ki je poskušala ovrednotiti
vpliv delavnic na študente in dobiti vpogled v njihovo dojemanje profesionalizma. Zastavljena
vprašanja so nagovarjala študente, da bi podali mnenja o pridobljenih vpogledih v poslanstvo
zdravnika in o osebnih spoznanjih, ter jih spodbujala, da so podali mnenja o uporabnosti
delavnice za študente medicine. 467 anketirancev iz 22 ameriških medicinskih fakultet je
označilo delavnico kot dobro dopolnilo obstoječemu učnemu načrtu. Njihovi odzivi so bili:
''Temelj medicine je odnos med ljudmi (6).''
''Umetnost zdravljenja omogoča študentom izkusiti medicino ne kot sposobnost, ki jo je potrebno
pridobiti (in tekmovati zanjo), ampak kot vabilo k ţivljenju polno smisla in duhovnosti (6).''
''Nudi moţnost razpravljanja o temah, o katerih pogosto razmišljamo, a redko govorimo o njih z
drugimi (6).''
Tudi naša mnenja o delavnici Umetnost zdravljenja so bila večinoma naklonjena vsebini
predavanj, saj smo tam govorili o temah, ki nekako v času študija zbledijo iz pogovorov.
(''Delavnice Umetnost zdravljenja, so bile zame zaradi drugačnega pristopa in obravnavanja
medicinske tematike zanimiva izkušnja.'')
Pozitivno so bili sprejeti pogovori o čustvih in teţnja k temu, da bi se v času študija ohranile
vrednote (sočutje, sprejemanje različnosti, tovarištvo…), s katerimi smo si izbrali svojo poklicno
pot. Prav tako je delavnica izstopala od drugih programov po tem, da se je ustvarilo zaupno
vzdušje v majhni skupini, h kateremu so pomemben del prispevali zdravniki-mentorji. (''Izbor
tem mi je bil všeč, saj nismo obravnavali medicinskih problemov, ampak smo se bolj
osredotočili na osebnostne značilnosti in vrednote, ki jih bomo lahko razvijali tekom študija in
predvsem kot zdravniki.''; ''Nekatere izmed tem, o katerih smo razpravljali, so bile: sočuten
odnos zdravnika do pacienta, izgube, kolegialnost med študenti in razumevanje poklica
zdravnika kot poslanstvo.''; ''Všeč mi je bilo, ... da se je v skupinah oblikoval poseben odnos med
nami.''; ''Pri delu v skupinicah so mentorji spodbujali pogovor, ko je bilo to potrebno, drugače pa
so bili na enakem poloţaju/nivoju kot ostali udeleţenci delavnic. Z nami so delili svoje izkušnje
(tako povezane kot nepovezane s poklicem zdravnika), poglede na ţivljenje in nam pomagali
razumeti oz. poglobiti se v svoja prepričanja in teţave … Skozi njihove zgodbe smo lahko zares
odkrili kakšno moč in vpliv ima dobra komunikacija in empatija na paciente …'')
7
Vendar so nekateri udeleţenci opozorili na to, da uporabljeni pristopi niso novi, saj izhajajo iz
psiholoških ved. (''Delavnice Umetnost zdravljenja skušajo biti univerzalne in preko metod
geštalt psihologije ter tehnik poglabljanja vase, ki se sicer v ţelji te univerzalnosti izogibajo
religiozni tradiciji, čeprav v resnici v njej temeljijo, skušajo dotakniti človekove neţnejše biti. Za
marsikoga nova izkušnja, za drugega spet ţe znana na drug način.'')
Nekateri pa so izrazili zadrţanost pri sodelovanju v aktivnostih, ki so vsebovala komponento, ki
jih je spominjala na religiozne običaje. (''Ni pa mi bilo všeč, da smo na koncu klicali neke
nadnaravne sile, ki naj nam dajo moč.'')
8
Zaključek
Delo zdravnika ne obsega samo strokovnosti in praktičnih veščin, temveč je zelo pomemben tudi
sam odnos med zdravnikom in bolnikom. Med tekom študija se na razvijanje sposobnosti
empatije pozablja in je v ospredju predvsem medicinsko znanje, a zdravnik naj bi obvladal oboje.
Same delavnice so nam dale priloţnost prepoznavanja in krepitve vrednot, zaradi katerih smo se
odločili za študij medicine, spodbudile razmišljanje o različnih čustvih v zdravniškem poklicu in
nam omogočile izkusiti tovariški odnos brez obsojanj in tekmovalnosti.
9
Viri
1.) Rabow MW, Remen RN, Parmlee DX, Inui TS. Professional Formation: Extending
Medicine's Lineage of Service Into the Next Century. Acad Med. 2010;85:310-7.
2.) Bambič M. Biopsihosocialni model zdravja. Diplomska naloga; Ljubljana, Fakulteta za
socialno delo, 2008. p.12.
3.) Institute for the Study of Health and Illness (ISHI). Dosegljivo na:
http://www.ishiprograms.org/about-history.html Pridobljeno 17.3.2011.
4.) Rachel Naomi Ramen. Dosegljivo na: http://www.rachelremen.com/ Pridobljeno 17.3.2011.
5.) Lunder U, Zaletel-Kragelj L. Umetnost zdravljenja. Isis 2006;7;30-3.
6.) Rabow MW, Wrubel J, Remen RN. Professional Authentic Community as an Educational
Strategy for Advancing Professionalism: A National Evaluation of the Healer’s Art Course.
Society of General Internal Medicine. 2007;22:1422-8.
10