DOLOČANJE MERIL ZA UGOTAVLJANJE OKUŽB RAN  Razumevanje okužb ran  Klinično ugotavljanje okužb ran: pristop Delphi  Določanje meril za ugotavljanje okužb razjed zaradi pritiska (decubitus)  Ugotavljanje okužb v predelu operacije pri ranah, ki se celijo s primarno oskrbo GLAVNA UREDNICA Suzie Calne GLAVNA SVETOVALKA UREDNICE Christine Moffatt Professor of Nursing and Co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Faculty of Health and Social Sciences, Thames Valley University, London, UK SVETOVALNI UREDNIK Keith Cutting Principal Lecturer, Buckinghamshire Chilterns University College, Chalfont St Giles, Bucks, and Nurse Specialist, Ealing Hospital NHS Trust, London, UK Brian Gilchrist Senior Lecturer, Department of Nursing, The Florence Nightingale School of Nursing and Midwifery, King’s College London, London UK Finn Gottrup Professor of Surgery, University of Southern Denmark, The University Center of Wound Healing, Department of Plastic Surgery, Odense Hospital, Denmark David Leaper Emeritus Professor of Surgery, University of Newcastle Upon Tyne, UK Peter Vowden Visiting Professor of Wound Healing Research, University of Bradford, and Consultant Vascular Surgeon, Department of Vascular Surgery, Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK SVETOVALCI UREDNIŠTVA Dirk Hollander Trauma Surgeon, Department of Trauma Surgery, Bethanien Hospital, Frankfurt, Germany Marco Romanelli Director, Wound Healing Research Unit, University of Pisa, Italy Hiromi Sanada Professor, Department of Gerontological Nursing, Division of Health Sciences and Nursing, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan J Javier Soldevilla Ágreda Professor of Geriatric Care, EUE University of La Rioja, Logroño, Spain Luc Téot Assistant Professor of Surgery, University Hospital, Montpellier, France UREDNIŠKI PROJEKTNI MANAGER Kathy Day PREVEDENO IN REPRODUCIRANO V CELOTI OD European Wound Management Association (EWMA). Position Document Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005. NATISNJENO Z DOVOLJENJEM ZALOŽNIKA MEP Ltd and the European Wound Management Association (EWMA) www.ewma.org Določanje meril za ugotavljanje okužb ran CJ Moffatt Močno zanimanje medijev ter buden nadzor s strani javnosti sta potisnili tematiko okužbe ran v središče pozornosti. Še zlasti obstaja zanimanje za naraščajočo razširjenost odpornih bakterijskih sevov ter s tem povezane obolevnosti in smrtnosti, kakor tudi za neselektivno uporabo antibiotikov, kar je ključno prispevalo k razširitvi odpornih organizmov. Narašča tudi zavedanje o stroškovnem bremenu okužb ran. Jasno je, da imajo zdravniki poklicno odgovornost, da hitro in natančno prepoznajo primere okužbe ter jih ustrezno zdravijo. Ta pozicijski dokument o Določanju meril za ugotavljanje okužb ran je torej tako pomemben kot tudi časovno primeren. Da naj bi bilo zdravljenje učinkovito, ne smemo podcenjevati niti kompleksnosti mehanizmov, ki so povezani z okužbami ran, niti patofiziologije okužbe ran. Cooper v prvem članku tega dokumenta poudarja potrebo po globljem razumevanju kompleksnih interakcij, ki so predhodnica odkritim okužbam ran ter potrebo po natančnejših opredelitvah izrazov kot je kritična kolonizacija. Okužba je končni rezultat kompleksnih interakcij med gostiteljem, organizmi, okoljem same rane ter terapevtskimi posegi, ki dodatno zapletejo še sodelovanje med bakterijami, ter virulenca. Prepoznavanje komaj opaznih kliničnih sprememb pri vnetnem odgovoru je nujno, da lahko odkrijemo zgodnje znake okužbe. Če bomo imeli natančnejša in bolj sofisticirana klinična sredstva za ocenjevanje stanja ran, bo to pripomoglo k povečanju možnosti za hitro diagnozo in zmanjšanju obolevnosti pri bolnikih. Drugi prispevek avtorjev Cuttinga, Whita, Mahoneya ter Hardinga obravnava novejše raziskave z uporabo postopka Delphi za določanje kliničnih znamenj okužb ran pri šestih različnih tipih ran. V tej študiji je mednarodna multidisciplinarna skupina 54 strokovnjakov za zdravljenje ran izoblikovala merila za ugotavljanje okužb pri vsakem posameznem tipu ran. Ključno je upoštevati dejstvo, da se kljub nekaterim skupnim merilom vsak tip rane pojavlja z različnimi kliničnimi znaki okužbe. Ti znaki so včasih komaj opazni in se jih da odkriti le z doslednim in večkratnim opazovanjem, so pa ključni kazalci za zgodnjo ugotovitev okužbe. Zadnja dva članka v tej publikaciji dajeta podrobno kritično oceno meril, ki so nastala med študijo Delphi, za dva tipa ran: razjede zaradi pritiska ter akutne operacijske rane. Oba članka poudarjata, da morajo biti vsa merila, ki so bila določena med študijo Delphi, pregledana, ocenjena in potrjena s pojasnitvijo uporabljenih opredelitev, če želimo, da so klinično uporabni. V odsotnosti drugih smernic to delo sproža pomembna vprašanja in nudi spodbudo za nadaljnje razpravljanje ter razvoj orodij, ki bodo pomagala pri zgodnji ugotovitvi okužb. Sanada, Nakagami in Romanelli poudarjajo pomen zgodnje diagnoze in zdravljenja bolnikov z razjedami zaradi pritiska, tretje in četrte stopnje. Določanje meril za ugotavljanje okužb teh ran je težavno, ker so znaki kroničnega vnetja izredno podobni znakom odkrite okužbe. Poudarek bi moral biti na pozornem daljšem opazovanju rane, da bi lahko odkrili tiste komaj zaznavne spremembe. V zadnji razpravi Melling, Hollander in Gottrup prikažejo, kako se določanje okužbe bistveno razlikuje pri akutnih operacijskih ranah. Obstajajo številna uveljavljena in potrjena sredstva za diagnozo in klasifikacijo okužb predela operacije. Namenjena so predvsem kontroli, klasifikaciji in nadzoru okužb. Zgodnji odpust po operaciji in omejeno sledenje bolnikom povzročata določene posledice na področju zbiranja podatkov in odkrivanja zgodnjih znakov okužbe. Razprava poudarja, da je potrebno dosledno uporabljati sredstva za zapisovanje, če želimo zbrati primerljive podatke. Vse rane se ne bodo okužile in stopnja suma na okužbo bo različna v odvisnosti od statusa gostitelja, dovzetnosti za okužbe ter posledic kakršne koli okužbe. Izziv se nahaja v tem, da se merila, ki jih je napravila strokovna skupina Delphi, uporabi kot podlago za nadaljnje napore, ki bodo dali jasnejše smernice za bolnike, oskrbnike in zdravnike. Koristi so jasne – izboljšani standardi oskrbe bolnikov, hitrejši poseg, zmanjšana umrljivost bolnikov in zmanjšani stroški zdravstvenih storitev po vsem svetu. Razumevanje okužbe ran RA Cooper UVOD Okužba je rezultat dinamičnih interakcij, do katerih pride med gostiteljem, potencialnim patogenom in okoljem. Do tega pride, kadar se mikroorganizmi uspešno izognejo gostiteljevemu obrambnemu mehanizmu in povzročijo škodljive spremembe pri gostitelju. Kompleksne interakcije, ki so predhodnica razvoju okužbe, še niso popolnoma razjasnjene. NORMALNA IMUNSKA FUNKCIJA KOŽE Človeško telo ni sterilno. Zunanja površina človeškega telesa ter kanali in odprtine, ki se odpirajo navzven, nudijo cel niz različnih okoljskih niš, v katerih se nastanijo stabilne vendar raznolične združbe mikroorganizmov, ki predstavljajo telesno normalno floro. Ocenjuje se, da skupno število mikrobnih celic presega število človeških celic za vsaj desetkrat, vendar te družbe po navadi ne predrejo naravnih ovir, razen če je gostiteljev imunskih sistem oslabljen oziroma je gostitelj ranjen. Človeški gostitelj in mikroorganizmi po navadi sobivajo v ravnotežju. Navadna flora lahko nudi dejanske koristi za gostitelja tako, da ga zaščiti pred vdorom bolj napadalnih vrst. Kadar se posamezniki s sposobnim imunskih sistemom poškodujejo, nemudoma pride do akutnega vnetnega odgovora, ki pelje do vdora krvnih beljakovin in fagocitnih celic, katerih namen je odstranitev ostankov tkiv in mikroorganizmov. Prihod teh sestavin povzroča razvoj glavnih znakov po Celsusu (rdečica, povišana lokalna temperatura, oteklina in bolečina). Koagulacija krvi ter nastanek afibrinskega strdka pomagata izdelati takojšnji zamašek, ki zavira gibanje snovi. Vdor mikrobnih celic v epidermis oziroma dermis ustvarja priložnost za okužbo, vendar hiter imunski odgovor pomaga zajeziti to možnost. Do nedavnega so kožo dojemali kot preprosto pasivno oviro za okužbo, vendar prisotnost prirojenega in adaptivnega imunskega opazovalnega sistema v koži, kaže na bolj sofisticirano vlogo kože pri zaščiti pred okužbo (1). V epidermisu in dermisu se nahajajo varovalne celice, kot so keratinociti, Langerhansove celice, mastociti, dendritične celice in makrofagi, ki imajo površinske receptorje in so sposobne zaznati antigene, ki so značilno povezani s patogenimi vrstami. Vezava katere koli od teh molekul, ki so značilne za patogene, s celicami varovalkami, lahko povzroči, da le-te sprožijo shranjene in že vpeljane signale za preplah, kot so protimikrobni peptidi, kemotaktične beljakovine in citokini. Te snovi pa nadalje vplivajo na vedenje lokalnih celic ter privabljajo dodatne celice na kraj okužbe; pomagajo tudi pri usklajevanju prilagojenega imunskega odgovora, ki se zanaša na limfocite T in B. Problematika gostitelja Bolniki, pri katerih obstaja povečana dovzetnost za razvoj okužb ran, so tisti, pri katerih imunski odgovor ni optimalen (2). Diabetes melitus (3) ter prehrambena neuravnovešenost, ki povzroča ali mršavost ali debelost, škodljivo vplivata tako na okužbo kot na zdravljenje rane; oba lahko vplivata na pogostost okužb. Življenjski slog, še zlasti stres, alkohol oziroma jemanje mamil, kajenje in pomanjkanje gibanja oziroma spanca, tudi lahko neugodno vpliva na imunsko zmogljivost. Stopnja kisika v tkivu vpliva na pogostost okužb (4); perioperacijsko dajanje kisika (5) ter ogrevanje bolnika pred posegom (6) lahko zmanjšata pogostost pooperacijskih okužb. Zdravljenje, ki vplivajo na imunsko zmogljivost, močno vplivajo na pogostost okužb; steroidi lahko izzovejo številne škodljive učinke, uporaba imunosupresivnih sredstev pri prejemnikih presajenih organov pa lahko povzroči povečano dovzetnost za okužbe in upočasnjen vnetni odgovor. Vpliv pomanjkljivosti pri imunosti, pri kateri so celice posrednice, na okužbo je že bil ocenjen (2) PATOGENOST MIKROBOV Sposobnost mikroorganizma, da povzroči bolezen, se opisuje z njegovo patogenostjo. Ta pa je določena z uspešnostjo pri iskanju dovzetnega gostitelja, prodoru do ustreznega ciljnega tkiva in izogibanju obrambnim mehanizmom gostitelja (7). Sposobnost mikroorganizma, da pri gostitelju povzroča škodljive učinke, je znana kot virulenca. Številni dejavniki prispevajo k patogenosti mikrobov in nanje vplivajo genetski in okoljski dejavniki. Pri bakterijah, ki so sposobne povzročiti okužbe ran, strukturalne značilnosti in proizvodnja encimov ter presnovnih produktov prispevajo k njihovi patogenosti in virulenci. Bakterije, ki imajo kapsule (npr. Pseudomonas aeruginosa in Klebsiella pneumoniae), so zaščitene pred odstranitvijo s posredovanjem fagocitov oziroma z aktivacijo komplementa. Fini izrastki (pile) na zunanji površini številnih bakterij (npr. Pseudomonas aeruginosa ter Escherichia coli) omogočajo vezavo na ciljne celice gostitelja, kar pogosto predstavlja prvi korak pri procesu okužbe. Polisaharidne sestavine celičnih sten (npr. Staphylococcus in Streptococcus) omogočajo združitev s sestavinami zunajceličnega matriksa v ciljnem tkivu, kot sta fibronektin oziroma kolagen. Pri ranah je zunajcelična okužba bolj pogosta kot znotrajcelična okužba in številni patogeni se zanašajo na nastanek zunajceličnih encimov, da bi prodrli globoko v tkivo gostitelja. Škoda na gostitelju nastaja tudi zaradi proizvodnje mikrobnih toksinov. Eksotoksine izločajo viabilne bakterije, medtem ko so endotoksini integralne sestavine celičnih sten in se izločajo le ob smrti oziroma razkroju mikrobov. Učinki obeh tipov toksinov so odvisni od prisotne količine in lahko povzročijo ali lokalne ali sistemske učinke. Eksotoksini imajo po navadi večjo toksičnost kot endotoksini in vplivajo na natančno določene ciljne celice. Vsestranskost mikroorganizmov je odvisna od njihove sposobnosti, da hitro zaznajo spremembe okolja in se odzovejo nanje. Na podoben način lahko predstavljajo izzive, s katerimi se BIOFILMI Biofilmi so združbe mikrobnih celic, ki so pripete na površino in obdane s sluzjo. To jim nudi zaščito pred fagocitozo, antibiotiki in protimikrobnimi sredstvi. INTERAKCIJE IN IZIDI INTERAKCIJ MED GOSTITELJI IN PATOGENI sooča gostitelj med procesom okužbe, z uravnavanjem ekspresije genov, ki določajo determinante virulence (7). Nekatere izmed teh prilagoditev so odvisne od gostote celic, tako da pri majhnem številu ne pride do ekspresije genov za virulenco, a ko njihovo število preseže mejni prag, pride do ekspresije določenih genov in organizem kaže večjo virulenco. Ta pojav je znan kot zaznavanje kvoruma (8-11). Nekoč so verjeli, da je zaznavanje kvoruma omejeno na kemične signale, ki si jih pošiljajo celice iste vrste, vendar dokazi kažejo, da morda obstaja dialog med različnimi vrstami ter da ima naravna flora večji vpliv, kot so pričakovali (12). Mehanizmi teh interakcij še niso popolnoma razjasnjeni. Dodaten zaplet, do katerega lahko pride, je možnost, da bi polimikrobne združbe v ranah napravile biofilme. Ti so bili dokazani v živalskih modelih ran (13) in ker obstaja povezava med biofilmi in vztrajnimi okužbami pri ljudeh (14), je lahko njihova prisotnost v kroničnih ranah povezana z neceljenjem ran. Porazdelitveni vzorci mikroorganizmov so vedno odvisni od kombinacije kemičnih, fizikalnih in bioloških dejavnikov in vse vrste mikrobov imajo specifične zahteve, ki morajo biti izpolnjene, da bi preživeli na določenem kraju. Vse rane ne nudijo enakih razmer in posledično različne rane podpirajo različne združbe mikroorganizmov (15). Zajem mikrobnih vrst v rano lahko pripelje do treh jasno določenih izidov: - kontaminacije - kolonizacije (16) - okužbe. Izidi interakcije med gostiteljem in patogeni Kontaminacija Vse rane lahko zajamejo mikroorganizme. Če niso izpolnjeni ustrezni prehrambeni in fizikalni pogoji za vse vrste mikrobov oziroma če se niso sposobne uspešno izogniti gostiteljevi obrambi, se ne bodo namnožile oziroma ohranile, torej je njihova prisotnost le začasna in ne prihaja do upočasnitve pri celjenju rane. Kolonizacija Vrste mikrobov uspešno rastejo in se delijo, vendar ne povzročajo škode gostitelju in ne sprožijo okužbe rane. Okužba Rast mikrobov, njihova množitev in vdor v gostiteljevo tkivo pripeljejo do poškodbe celic in odkrito imunološko reakcijo gostitelja. Celjenje rane je zavrto. Lokalni dejavniki lahko povečajo nevarnost za okužbo. Razprava o kritični kolonizaciji Neko dodatno stanje je bilo opisano kot 'kritična kolonizacija (17). Težavnost razločevanja med kolonizacijo in okužbo je razvidna iz te študije: dva bolnika z venskimi razjedami (brez odkrite okužbe), ki se niso celile, sta se odzvala na protimikrobni poseg. Sklep, do katerega so prišli, je bil, da je v teh ranah prišlo do vmesne faze med benigno kolonizacijo in odkrito okužbo. V času od objave te študije so predlagali obstoj spektra oziroma nadaljevanja stanj med kolonizacijo rane in okužbo rane (18). Nedavno so poročali o dodatnih KRITIČNA KOLONIZACIJA  Kolonizacijo in okužbo rane se ločimo na podlagi ocenitve kliničnih meril.  Kritična kolonizacija je izraz, ki se pogosto uporablja, vendar ga je potrebno natančno opredeliti dokazih, da so topična protimikrobna sredstva pokazala pozitiven vpliv na venske razjede, kadar je bilo njihovo celjenje zavrto zaradi kritične kolonizacije(19,20). Te različne opredelitve odsevajo kompleksno in pogosto nepredvidljivo naravo interakcij, do katerih pride med potencialnim gostiteljem, potencialnim patogenom in okoljem. Tako virulenca mikrobov kot gostiteljeva nagnjenost k okužbi se lahko spremenita. Opredelitve patogenosti in virulence mikrobov so sprva postavili takrat, ko so patogene brez izjeme obravnavali kot vzročne agense bolezni ne glede na odziv gostitelja. Vendar pa interakcija med patogenom in gostiteljem ne pripelje vedno do bolezni, zato so bili razviti novi izrazi in dopolnjene opredelitve, s katerimi so opisali vmesno stanje, ki so povzročala dvoumnost in zmedo. Na podlagi stališča, da je potrebno obravnavati tako vplive gostitelja kot tudi patogena, je bila nedavno zamisel mikrobne patogeneze dopolnjena tako, da odseva dejstvo, da je škoda na gostitelju najpomembnejši izid interakcije med gostiteljem in patogenom. Predlagane so bile nove opredelitve ter klasifikacija patogenov glede na njihovo sposobnost, da povzročijo bolezen kot funkcijo imunskega odziva gostitelja (21). Izidi interakcij med gostiteljem in patogenom so bili ponovno pregledani in opredeljeni glede na novo paradigmo škode na gostitelju. Okužba je bila opredeljena kot zajem mikrobov s strani gostitelja in na tak način je ločena od bolezni, ki je klinični pojav škode, ki nastane kot posledica interakcije med gostiteljem in patogenom. Kolonizacija je bila opredeljena kot prisotnost mikrobov v gostitelju za nedoločen čas, pri kateri vztrajnost škode na gostitelju sega od ničelne do precejšnje. Neuspešna odstranitev mikroba bi imela za posledico trajno prisotnost, napredujoča škoda na gostitelju pa bi lahko povzročila bolezen ali smrt. Pomembnost teh novih pristopov za okužbe ran ni še niti sprejeta niti uveljavljena v praksi, vendar pa lahko pojasni, zakaj so nekateri mikrobi patogeni pri nekaterih bolnikih, pri drugih pa ne. V do zdaj objavljenih študijah kritična kolonizacija ne predstavlja doslednega izida interakcij med gostiteljem in patogenom. Neuspešno celjenje kaže na škodo pri gostitelju in rezolucija celjenja po protimikrobnem posegu nakazuje na vpletenost mikrobov (15,17). Zakasnjeno celjenje in naraščajoča bolečina kažeta na morebitno stopnjevanje v odkriti okužbi (16). Kritično kolonizacijo je potrebno še dokončno opredeliti. V končni fazi bodo longitudinalne študije pokazale, ali kritična kolonizacija predstavlja prehod med kolonizacijo in odkrito okužbo, ali pa prehod do trajne prisotnosti mikroorganizmov in morebitnega kroničnega vnetja. POSTAVLJANJE DIAGNOZE OKUŽBE RAN Hitro ugotavljanje okužbe ran omogoča uporabo ustreznih protimikrobnih posegov. Ker okužbe vedno zavirajo normalen proces celjenja, sta učinkovita diagnoza in zdravljenje nujno potrebna. Spremljanje razširjenosti okužb ran je prispevalo k zmanjšanju stopnje okužb. Spremljanje operacijskih okužb se je v ZDA začelo v 60-ih letih prejšnjega stoletja s klasifikacijo ran v štiri kategorije (čiste, čiste-kontaminirane, kontaminirane in umazane oziroma okužene) in s spremljevalnimi poročili Crusa in Foorda (23). Kasneje je Center za nadzor in preventivo bolezni (CDC) vzpostavil opredelitev za ves razpon nozokomialnih okužb (24), ki so bile dopolnjene leta 1992, in okužbe operacijskih ran so postale znane kot okužbe na operacijskem mestu (25). Subjektivne opredelitve okužb ran so pripeljale do razvoja dveh sistemov točkovanja ran: ASEPSIS (26) ter Southampton Wound Assessment Scale (27) (Southamptonska lestvica za ocenjevanje ran). Za odprte rane na koži so bila razvita raznovrstna sredstva za ocenjevanje ran, ki uporabljajo različne kombinacije kazalcev okužb (28). 1. aprila 2004 je v Veliki Britaniji spremljava okužb na operacijskem mestu postala obvezna v ortopediji in kmalu bo enako veljalo za ostale specializacije. Potreba po uporabi doslednega sistema postavljanja diagnoz okužb ran postaja čedalje bolj pereča, vendar pa so nedoslednosti med različnimi sredstvi očitne (29). Mikrobiološka merila Že od poznega devetnajstega stoletja je znano, da so glavni patogeni, povezani z okužbami ran Staphylococcus aureus, vrste Streptococcus, anaerobni mikroorganizmi ter Pseudomonas aeruginosa. V Veliki Britaniji standardne operacijske razmere za preiskavo brisov kožnih in površinskih ran (BSOP 11) in za preiskavo abscesov, pooperacijskih ran ter globokih okužb (BSOP 14) določa Agencija za zaščito zdravja (30). Gnoj, če je na voljo, je najbolj zaželen vzorec, vendar so tudi brisi ran oziroma gnoja ustrezni za obdelavo v laboratorijih. Ti režimi so narejeni, da določijo organizme, ki so klinično pomembni, vendar pri mnogih izolatih ne ugotavljajo vrst in številčnih vrednosti ne analizirajo. Posledično zdravniki ne dobijo dovolj podrobnih informacij, iz katerih bi lahko postavili diagnozo okužbe rane, ne da bi upoštevali klinične znake in simptome. Glede na naravo medmikrobnih interakcij, ki ni popolnoma določena, ter tudi glede na zapleteno raznoličnost interakcij med gostitelji in patogeni, je holistična ocena bolnika (znotraj obstoječih omejitev) bolj zanesljiv način postavljanja diagnoz okužb ran kot pa je samostojno ovrednotenje mikrobov. KLJUČNE TOČKE 1. Razvoj okužbe rane je odvisen od patogenosti in virulence mikroorganizmov in imunske zmogljivosti gostitelja. 2. Interakcija med patogenom in gostiteljem ne pripelje vedno do bolezni, zato so potrebni dodatni izrazi in opredelitve. 3. Vrednotenje mikrobov samo po sebi ni zanesljiva metoda diagnosticiranja okužb ran in je posledično potrebna holistična ocena bolnika. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Kupper TS, Fuhlbrigge RC. Immune surveillance in the skin: mechanisms and clinical consequences. Nat Rev Immunol 2004; 4: 211-22. Heinzelmann M, Scott M, Lam T. Factors predisposing to bacterial invasion and infection. Am J Surg 2002; 183(2): 17990. Pozzilli P, Leslie RD. Infections and diabetes: mechanisms and prospects for prevention. Diabet Med 1994; 11(10): 93541. Hunt TK. Surgical wound infections: an overview. Am J Med 1981; 70(3): 712-18. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. Outcomes Research Group. N Eng J Med 2000; 342(3): 161-67. Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound surgery after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358(9285): 876-80. Wilson JW, Schurr MJ, LeBlanc CL, et al. Mechanisms of bacterial pathogenicity.Postgrad Med J 2002; 78: 216-24. Van Delden C, Iglewski BH. Cell-to-cell signalling and Pseudomonas aeruginosa infections. Emerg Infect Dis 1998; 4(4): 551-60. Rumbaugh KP, Griswold JA, Iglewski BH, Hamood AN. Contribution of quorum sensing to the virulence of Pseudomonas aeruginosa in burn wound infections. Infect Immun 1999; 67(11): 5854-62. Dunny GM, Leonard BAB. Cell-cell communication in grampositive bacteria. Annu Rev Microbiol 1997; 51: 527-64. Miller MB, Bassler BL. Quorum sensing in bacteria. Annu Rev Microbiol 2001; 55:165-99. Duan K, Dammel C, Stein J, et al. Modulation of Pseudomonas aeruginosa gene expression by host microflora through interspecies communication. Mol Microbiol 2003; 50 (5): 1477-91. Akiyama H, Huh WK, Yamasaki O, et al. Confocal scanning microscopic observation of glycocalyx production by Staphylococcus aureus in mouse skin: does S. aureus generally produce a biofilm on damaged skin? Br J Dermatol 2002; 147: 879-85. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318-22. 15. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001;14(2): 244-69. 16. Ayton M. Wound care: wounds that won’t heal. Nurs Times 1985; 81(46): suppl 6-19. 17. Davis E. Education, microbiology and chronic wounds. J Wound Care 1998; 7(6):272-74. 18. Kingsley A. A proactive approach to wound infection. Nurs Stand 2001;15(30): 50-58. 19. Fumal I, Braham C, Paquet P, et al. The beneficial toxicity of antimicrobials in leg ulcer healing impaired by a polymicrobial flora: a proof-of-concept study. Dermatology 2002; 204 (suppl 1): 70-74. 20. Jørgensen B, Price P, Andersen KE, et al. The silver-releasing foam dressing, Contreet Foam, promotes faster healing of critically colonised venous leg ulcers: a randomised, controlled trial. Int J Wounds 2005; 2(1): 64-73. 21. Casadevall A, Pirofski LA. Host-pathogen interactions: redefining the basic concepts of virulence and pathogenicity. Infect Immun 1999; 67(8): 3703-13. 22. Casadevall A, Pirofski LA. Host-pathogen interactions: basic concepts of microbial commensalism, colonization, infection, and disease. Infect Immun 2000; 68(12):6511-18. 23. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60(1): 27-40. 24. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16(3): 128-40. 25. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10): 606-08. 26. Wilson AP. Surveillance of wound infections. J Hosp Infect 1995; 29(2): 81-86. 27. Bailey IS, Karran SE, Toyn K, et al. Community surveillance of complications after hernia surgery. BMJ 1992; 304: 469-71. 28. Wysocki A. Evaluating and managing open skin wounds: colonization versus infection. AACN Clin Issues 2002; 13(3): 382-97. 29. Wilson AP, Gibbons C, Reeves BC, et al. Surgical wound infection as a performance indicator: agreement of common definitions of wound infection in 4773 patients. BMJ 2004; 329: 720-23. 30. Health Protection Agency 2003. National Standard Operating Procedures – bacteriology. Available within the publications directory at www.hpa.org.uk.