Celostni pristop k oskrbi infekcije rane

OSKRBA INFEKCIJ RANE
 Celostni pristop k oskrbi
infekcije rane
 Razkrivanje skrivnosti srebra
 Lokalno zdravljenje vnetih razjed
zaradi pritiska tretje in četrte
stopnje
 Lokalna protimikrobna sredstva
in infekcije kirurške rane
GLAVNA UREDNICA
Suzie Calne
GLAVNA SVETOVALKA UREDNICE
Christine Moffatt
Professor of Nursing and Co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical
Practice, Faculty of Health and Social Sciences, Thames Valley University, London, UK
SVETOVALNI UREDNIK
Rose Cooper
Reader in Microbiology, University of Wales Institute, Cardiff (UWIC), Cardiff, Wales, UK
Brian Gilchrist
Senior Lecturer, Department of Nursing, The Florence Nightingale School of Nursing and
Midwifery, King’s College London, London UK
Finn Gottrup
Professor of Surgery, University of Southern Denmark, The University Center of Wound Healing,
Department of Plastic Surgery, Odense Hospital, Denmark
David Leaper
Emeritus Professor of Surgery, University of Newcastle Upon Tyne, UK
Robert Pratt
Professor of Nursing and Director of the Richard Wells Research Centre, Faculty of Health
and Human Sciences, Thames Valley University, London, UK
Peter Vowden
Visiting Professor of Wound Healing Research, University of Bradford, and Consultant Vascular
Surgeon, Department of Vascular Surgery, Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK
SVETOVALCI UREDNIŠTVA
Sylvie Meaume
Specialist in Dermatology and Gerontology, Charles Foix Hospital, Ivry sur Seine, France
Marco Romanelli
Director, Wound Healing Research Unit, University of Pisa, Italy
Hiromi Sanada
Professor, Department of Gerontological Nursing, Division of Health Sciences and Nursing,
Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan
J Javier Soldevilla Ágreda
Professor of Geriatric Care, EUE University of La Rioja, Logroño, Spain
Masahito Tachi
Associate Professor, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Graduate School of
Medicine, Tohoku University, Japan
Luc Téot
Assistant Professor of Surgery, University Hospital, Montpellier, France
Ulrich Ziegler
Plastic and Aesthetic Surgeon (general and hand surgery), Stuttgart, Germany
UREDNIŠKI PROJEKTNI MANAGER
Kathy Day
PREVOD ZA DRUŠTVO ZA OSKRBO RAN SLOVENIJE
Amadej Lah, dr.med.
PREVEDENO IN REPRODUCIRANO V CELOTI OD
European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of
wound infection. London: MEP Ltd, 2006.
NATISNJENO Z DOVOLJENJEM ZALOŽNIKA
MEP Ltd and the European Wound Management Association (EWMA)
www.ewma.org
Oskrba infekcij rane
CJ Moffatt
Oskrba vnetih ran že dolgo preizkuša človeško iznajdljivost. Pričetek
uporabe antibiotikov v petdesetih letih je revolucionaliziral
obvladovanje bakterijskih vnetij, vendar je zaradi porasta rezistentnih
bakterij ponovno v porastu zanimanje za lokalno zdravljenje s
protimikrobnimi sredstvi, kot so srebro, jod, med in ličinke žuželk. Na
žalost pa je neustrezna uporaba teh sredstev in tudi pomanjkanje
kliničnih dokazov o učinkovitosti, sprožila nova nesoglašanja.
Ta prispevek, ki govori o oskrbi inficirane rane, predstavlja
nadaljevanje smernic, izdanih v letu 2005, ki so govorile o
prepoznavanju inficirane rane, in vključuje zapletene klinične izzive
zdravstvenih delavcev pri zdravljenju inficiranih ran. Poseben
poudarek je na pravilni uporabi lokalnih antimikrobnih sredstev, pri
čemer izključuje lokalno uporabo antibiotikov.
V vseh štirih temah prispevka se ponavlja pomanjkanje in vivo
podatkov pri uporabi lokalnih antimikrobnih sredstev pri oskrbi
inficirane rane. Kljub temu so avtorji kritično uporabili dokaze, ki so
na voljo, in izoblikovali priporočila za njihovo praktično uporabo.
Prva tema avtorjev Vowden in Cooper, opisuje klinične stopnje
infekcije z uporabo hitrosti celjenja v povezavi z znaki infekta in s
tem pomaga pri odločanju in ukrepanju. Poudarja pomembnost
razumevanja vloge bakterij v različnih kliničnih situacijah,
pomembnost postavitve cilja pri zdravljenju in sledenja uspeha
zdravljenja. Poudarja tudi pomembnost optimalnega zdravljenja rane
in poznavanja lastnosti oblog s protimikrobnim delovanjem.
Druga tema avtorjev Maillard in Denyer opisuje baktericidne
učinke srebra in razlike pri učinkovitosti proti različnim bakterijam.
Med tem, ko je učinkovitost pri bakteriji Pseudomonas Aeruginosa
znana, je manj znano delovanje proti anaerobom, ki predstavljajo
pogost problem pri kroničnih ranah. Avtorja opisujeta tudi faktorje, ki
vplivajo na učinkovitost srebra v rani in kako se to kaže v klinični
praksi. Avtorja tudi svetujeta glede uporabe različnih oblog s
srebrom in kako jih lahko kombiniramo z drugimi protimikrobnimi
sredstvi.
Moore in Romanelli v tretji temi zaključujeta, da imajo obloge s
srebrom mesto pri zdravljenju razjed zaradi pritiska tretje ali četrte
stopnje z visokim tveganjem za nastanek infekta ali začetnimi znaki
infekta. Opisujeta tudi zapletenost tovrstnih razjed in ponovno
poudarjata pomembnost uporabe ustreznega izdelka ob upoštevanju
lege in oblike rane in količine izločka.
V zadnji temi se Melling, Gould in Gottrup posvečajo uporabi
lokalnih antimikrobnih snovi pri kirurških ranah, ki celijo primarno, in
ob nastanku povrhnjega infekta v takih ranah. Poudarjajo, da imajo
lokalna antimikrobna sredstva v poteku zdravljenja takih ran le
omejeno uporabo. Opisujejo stanja, v katerih imajo lahko lokalna
antimikrobna sredstva dopolnilno vlogo pri zdravljenju.
Glede na predlagano obliko zdravljenja rane se spreminja tudi
pričakovana dovoljena bakterijska kolonizacija rane. Pri nekaterih
posegih, kot je kritje s kožnimi presadki, kožnimi režnji ali kritje z
umetnimi biološkimi proizvodi, je dovoljeno število bakterij manjše,
nekateri sevi pa morajo biti povsem odstranjeni.
Za uspešno celjenje rane ni potrebno sterilno okolje in uporaba
lokalnih antimikrobnih snovi le za zmanjševanje števila bakterij ni
opravičena. Poznanih je mnogo težav, ki so povezane z odpornostjo
na antibiotike, zato je jasno, da je za trajno učinkovitost lokalnih
antimikrobnih sredstev potrebna primerna in upravičena uporaba.
Celostni pristop k oskrbi infekcije
rane
P Vowden, RA Cooper
UVOD
V vseh kroničnih ranah najdemo mikroorganizme, pa kljub temu
večina ran ni inficiranih. Postopno lahko pride do točke, ko vpliv
mikroorganizmov ali odgovor celic v rani zavre proces celjenja. Na
tej točki je potrebno hitro ukrepanje, da preprečimo nastanek
infekcije rane.
Zaradi nepravilne uporabe antibiotikov in s pojavom vedno večje
odpornosti bakterij se srečujemo s številnimi težavami. Znane so že
tudi odpornosti na lokalna antimikrobna sredstva. Ta članek opisuje
klinična opažanja in načine ukrepanja, ki so potrebna pri potrebi po
ustreznem antimikrobnem zdravljenju.
MIKROBIOLOGIJA
Odločujoči dejavnik pri diagnozi infekcije rane je klinična presoja,
zato podatki o mikrobih na rani sami po sebi brez podatkov o bolniku
nimajo posebne vrednosti2. Mikrobiološke preiskave so potrebne
predvsem takrat, ko je potrebna potrditev infekcije, ko z
antimikrobnim zdravljenjem nismo uspešni, ko je potreben pregled
kužnine zaradi iskanja določenih povzročiteljev ali ko je zdravljenje
zavrto in smo preučili vse druge možne vzroke zavrtega celjenja.
Na mikrobiološke preiskave lahko pošljemo različne vzorce:
brise, gnoj, biopsije, aspirate ali izločke rane. Dileme glede jemanja
brisov so bile že diskutirane v drugih člankih3,4. Z brisov kroničnih
ran navadno izolirajo bakterije, lahko pa tudi plesni, glive ali
protozoe. Bolj specializirane metode z analizo DNK lahko odkrijejo
še druge mikroorganizme, ki jih z rutinskim gojenjem ne morem
odkriti5,6. Ni pa potrebno pošiljati na preiskave brisa vsake rane.
Prepoznavanje mikroorganizma z rane nam lahko pomaga na
različne načine:
 v primeru sistemske okužbe nam pri izbiri antibiotika pomaga
antibiogram
 beta-hemolitične streptokoke ali bakterije vrste Pseudomonas
moramo pred kritjem s kožnimi presadki odstraniti
 nekatere kombinacije bakterij (npr. Escherichia coli in
Bacteroides fragilis) imajo sinergistični učinek in se infekt pojavi
že pri manjšem številu bakterij
 pri kolonizaciji z odpornimi sevi (npr. MRSA) se odločimo za
izolacijo bolnikov in morebitno dekolonizacijo pred nadaljnjim
zdravljenjem
KDAJ JE
POTREBNO
UKREPANJE
Na upočasnjeno celjenje zaradi mikroorganizmov je potrebno
posumiti, ko izločimo vse druge dejavnike, ki na celjenje lahko
vplivajo. Izločki nekaterih mikroorganizmov znano vplivajo na
celjenje rane, npr. eksotoksin A Paseudomonas aeruginose 8,
endotoksini sten gram negativnih bakterij in encimi stafilokokov,
streptokokov, psevdomonasov in anaerobov.
Tudi prisotnost mešane flore naj bi zaviralo celjenje zaradi
spodbujanja kroničnega vnetnega odgovora7. V teh primerih je bila
ugotovljena učinkovitost lokalnih antimikrobnih snovi, ki odstranijo
ovire pri celjenju9,10
Število mikroorganizmov v rani kot pokazatelj infekcije je
vprašljivo, saj lahko iz ran izoliramo veliko število bakterij brez očitne
infekcije11. Vsekakor pa z zmanjševanjem njihovega števila
preprečujemo nastanek infekta12. Težava je v tem, da rutinske
mikrobiološke metode ne prikažejo vpliva mikroorganizma na
infekcijo rane. Eden izmed glavnih znakov infekcije rane je slabšanje
lokalnega stanja ali nenapredovanje celjenja. Zato je pri odločanju o
zdravljenju potrebno spremljati celjenje rane z prikritimi ali jasnimi
znaki infekcije.
1.
2.
3.
4.
5.
Klinične stopnje
Glavne točke:
Cilj strategije zdravljenja rane mora biti zagotavljanje optimalnih
pogojev za hitro celjenje.
O uporabi lokalnih antimikrobnih sredstev je potrebno razmisliti,
ko sumimo na nastajanje infekta ali pa je celjenje zavrto.
Potrebno se je izogibati dolgotrajni uporabi antimikrobnih
sredstev.
Uporaba antibiotikov mora biti omejena na primere očitne
infekcije in usmerjena proti povzročiteljem.
Stanje rane je potrebno redno ocenjevati in spreminjati načine
zdravljenja, če se stanje ne izboljšuje.
Merila za prepoznavanje zgodnje infekcije rane so bila predstavljena
v priporočilih EWMA leta 2005. Z uporabo teh zgodnjih znakov lahko
definiramo stopnjo infekcije, na katero lahko navežemo tudi
terapevtske postopke. (Fig. 1) Vsaka stopnja potrebuje drugačno
oskrbo, lestvica pa je primerna tako za akutne, kot tudi kronične
rane.
Prva stopnja ne potrebuje antibiotičnega zdravljenja. Uporaba
oblog za rano mora slediti principom celjenja v vlažnem okolju, kar
ugodno vpliva na počutje bolnika in spodbuja celjenje rane. Cilj
oskrbe pri drugi stopnji je učinkovito preprečevanje napredovanja v
hujšo obliko infekcije rane in s tem vrnitev na prvo stopnjo in
uporabo enostavnih oblog, ki spodbujajo celjenje v vlažnem okolju.
Pri tej stopnji v akutni ali kronični obliki se lahko uporabljajo lokalna
antimikrobna sredstva, ki spodbujajo bakterijsko ravnovesje.
Pri ranah v tretji in četrti stopnji je potrebno tudi sistemsko
antibiotično zdravljenje, lahko v kombinaciji z lokalnimi sredstvi v
primeru odprte rane ali potrebe po antimikrobnem zdravljenju dna
rane.
1. stopnja: začetni
znaki infekcije
(blažji smrad,
bolečina, izloček)
2. stopnja:
napredujoči znaki
infekta (smrad,
bolečina, izloček)
celjenje poteka
normalno
normalno celjenje
zavrto
3. stopnja: očitni
znaki lokalnega
infekta (gnojne
kolekcije, otekanje,
bolečina, toplota)
4. stopnja: očitni
znaki lokalnega
infekta in sistemski
znaki (vročina,
levkocitoza)
vključeno je tkivo v
okolju, stanje rane
se slabša (celulitis,
limfangitis,
gangrena)
vključeno je tkivo v
okolici rane, stanje
lahko vodi v sepso
in odpoved organov,
življenje je lahko
ogroženo
Shema 1: Klinične stopnje pri odločanju o načinu ukrepanja
OSKRBA
Algoritem oskrbe prikazan v shemi 2 prikazuje osnove protokola
oskrbe grozeče ali že prisotne infekcije. S temi ukrepi poskušamo:
- v rani ustvariti optimalno okolje za spodbujanje hitrega
celjenja,
- zmanjšati uporabo antimikrobnih sredstev, ki lahko neugodno
vplivajo na človeške celice,
- pravilno uporabiti antimikrobna sredstva z zaviranjem rasti
rezistentnih sevov,
- omejiti uporabo sistemskih sredstev na situacije, ko so ta
indicirana,
- izogniti se lokalnim preobčutljivostnim reakcijam.
Izbira obloge
Za zmanjševanje števila bakterij v rani moramo izbrati primerno
primarno in sekundarno oblogo. Obloga mora biti sposobna vpijanja
povečane količine izločkov, odstranjevanja mrtvine, zmanjševanja
smradu, prileganja obliki rane, spodbujanja k celjenju in
zadovoljevanja pacientovih pričakovanj in ciljev zdravljenja.
Kot pri vseh ranah je potrebna pogosta ocena dna rane in okolice
in spremljanje morebitnega lokalnega ali sistemskega napredovanja
infekcije. V kolikor se lokalno stanje izboljša, lahko z zdravljenjem
prekinemo in preidemo na ustaljen način vlažnega zdravljenja. V
primeru, da se stanje še naprej slabša ali se ne prične popravljati v
7-10 dneh, pa je potrebna ponovna ocena rane in iskanje drugih
razlogov, ki bi lahko vplivali na slabšanje stanja (npr. ishemija ali
imunska oslabelost bolnika). Če je infekcija še vedno verjetni vzrok
lokalnega stanja, je smiselna zamenjava antimikrobnega sredstva
oz. antibiotika na podlagi brisa in antibiograma.
IZBIRA LOKALNIH
ANTIMIKROBNIH
SNOVI
Glavno vodilo pri izbiri mora biti vedno zagotavljanje najboljšega
okolja za hitro zdravljenje. Pri izbiri antimikrobne snovi je potrebno
upoštevati specifičnost in učinkovitost sredstva, citotoksičnost za
človeške celice, možnost delovanja na rezistentne seve in
alergenost. Ta izbira trenutno vključuje klorheksidin, sredstva z
jodom in sredstva, ki vsebujejo srebro (srebrov sulfadiazin in obloge,
prevlečene s srebrom).
Antimikrobne lastnosti
Gram +
Gram Gljive
klorheksidin
+++
++
+
med
+++
+++
+++
jod
+++
+++
+++
ličinke
+++
++
NP
srebro
+++
+++
+
NP = ni podatkov
Tabela 1: Primerjava najpogostejših antimikrobnih snovi
Endospore
o
o
+++
NP
NP
Virusi
+
+
++
NP
+
Rezistenca
+
o
o
o
+
Druge možnosti zmanjševanja števila bakterij vključujejo uporabo
ličink. Ličinke ne odstranjujejo le bakterij14-16, temveč rano tudi
čistijo17 in spodbujajo celjenje16-18. Učinkovitejše so pri Gram
pozitivnih bakterijah kot pri Gram negativnih19, zato je pri slednjih
verjetno potrebna uporaba večjega števila ličink. Med deluje
antimikrobno in rano čisti. Zmanjšuje tudi neprijetne vonjave20.
Dostopnost sredstev za nego rano rane z dodanim medom in
oznako »CE« je pospešila tudi njihovo uporabo. Tabela št. 1
prikazuje primerjavo med pogosto uporabljenimi lokalnimi sredstvi.
Učinkovitost
Število dokazov o učinkovitosti lokalnih sredstev je omejeno zaradi
različnih vrst ran, različnih izdelkov na trgu in cen kliničnih raziskav.
Rezultati predstavitev primerov, kohortnih in randomiziranih raziskav
so na voljo, pri čemer podajajo najzanesljivejše dokaze sistematične
primerjave različnih randomiziranih raziskav. Zaključki teh raziskav
pa pogosto dvomijo v kakovost zaključkov zaradi slabe zasnove
raziskave. Meta analize so pokazale nezadostnost dokazov, ki bi
govorili o učinkovitosti lokalnih sredstev razen srebrovega
sulfasalazina pri zdravljenju kroničnih ran21.
Specifičnost
Veliko od omenjenih sredstev se uporablja pri zdravljenju ran že
dolgo časa, vendar je cilj modernih oblik doseganje nizkih
koncentracij sredstva v rani, kar preprečuje bolečino, draženje in
depigmentacijo. Sredstva, kot sta povidon jodid in klorheksidin,
imata pri profilaktični uporabi na travmatski rani ali predoperativno
na intaktni koži kratko trajanje delovanja, sredstva, ki so vključena v
obloge, pa delujejo dlje. V laboratorijskih preiskavah so vsa sredstva
učinkovito zavirala širok spekter bakterij, nekatere gljive in viruse, le
jod pa je sporociden1,22. Vsa sredstva zavirajo tudi rezistentne oblike
bakterij1,22.
V in vitro raziskavah učinkovitosti povidon jodida in klorheksidina
proti MRSA, je povidon jodid inhibiral vseh 33 sevov, medtem ko je
klorheksidin zaviral le tri seve23. Povidon jodid zavira tudi biofilme.
Ena izmed in vitro raziskav je primerjala učinkovitost štirih
antiseptičnih sredstev proti biofilmom na Teflonski površini. 10%
raztopina povidon jodida je povzročila pomembno zmanjšanje števila
bakterij po 10 minutah, medtem ko druga tri sredstva, med katerimi
je bil tudi klorheksidin, na število bakterij niso vplivala po eni uri24.
Sposobnost nekaterih antimikrobnih snovi, da vplivajo na
izločanje vnetnih citokinov iz človeških celic, kaže na zmožnost
vplivanja na aktivnost celic pri celjenju25,26. Primerjava uporabe
medu s povidon jodidom je pri odstranitvi nohta pokazala hitrejše
celjenje, pri delnih dstranitvah nohtov pa razlike ni bilo28. V zadnjem
času je na voljo vse več dokazov o učinkovitosti srebra 29-31, nobena
raziskava pa ga še ni primerjala z drugimi oblogami.
Stranski učinki
Faktor, ki prav tako vpliva na izbiro lokalnega antimikrobnega
sredstva, je povzročanje stranskih učinkov. Antimikrobne snovi lahko
zavirajo tudi rast človeških celic in tako vplivajo na celjenje. Posebno
toksičen je hipoklorit32. Nobena snov ni brez možnosti povzročitve
stranskih učinkov, vendar so ti redki. Razširjena uporaba
antimikrobnih snovi zvišuje tudi možnost nastanka rezistentnih
sevov. Pri nekaterih snoveh, kot je klorheksidin, rezistenca še ni bila
opisana1. Obstaja tudi strah pred možnostjo rezistence proti
anorganskim ionom, kot je srebro33, mehanizem za katero je bil prvič
opisan leta 199834. Doslej tudi še ni bilo dokazane rezistence na
med in jod.
ZAKLJUČEK
Zaenkrat še ni mogoče oblikovati dokončnih smernic za uporabo
lokalnih antimikrobnih snovi. Antimikrobna sredstva naj se ne bi
uporabljala,
če
ne
pričakujemo
zmanjševanje
števila
mikroorganizmov na rani. Raziskovalci se strinjajo, da so potrebni
bolj specifični zaključki kliničnih raziskav in raziskave na večjem
številu pacientov. Glede na to, da so na voljo rezultati vedno več
raziskav, so potrebne pogoste prenove smernic, pričakujemo pa
lahko tudi rezultate organizacije Cochrane v preglednih člankih o
učinkovitosti oblog in lokalnih sredstev pri celjenju razjed zaradi
pritiska, venskih razjedah, opeklinah in kirurških ranah.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants:
activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12(1):
147-79.
Schmidt K, Debus ES, St Jessberger, et al. Bacterial
population of chronic crural ulcers: is there a difference
between the diabetic, the venous, and the arterial ulcer? Vasa
2000; 29(1): 62-70.
Gilchrist B. Wound infection. 1. Sampling bacterial flora: a
review of the literature.J Wound Care 1996; 5(8): 386-88.
Slater RA, Lazarovitch T, Boldur I, et al. Swab cultures
accurately identify bacterial pathogens in diabetic foot wounds
not involving bone. Diabet Med 2004; 21: 705-09.
Redkar R, Kalns J, Butler W, et al. Identification of bacteria
from a non-healing diabetic foot wound by 16S rDNA
sequencing. Mol Cell Probes 2000; 14: 163-69.
Davies CE, Hill KE, Wilson MJ, et al. Use of 16S ribosomal
DNA PCR and denaturing gradient gel electrophoresis for
analysis of the microfloras of healing and nonhealing chronic
venous leg ulcers. J Clin Microbiol 2004; 42: 3549-57.
Percival S, Bowler PG. Understanding the effects of bacterial
communities and biofilms on wound healing.
www.worldwidewounds.com/2004/july/Percival/CommunityInteractions-Wounds.html (accessed 2 February 2006).
Heggers JP, Haydon S, Ko F, et al. Pseudomonas aeruginosa
exotoxin A: its role in retardation of wound healing. J Burn
Care Rehabil 1992; 13(5): 512-18.
Sibbald RG, Browne AC, Coutts P, et al. Screening evaluation
of an ionized nanocrystalline silver dressing in chronic wound
care. Ostomy Wound Manage 2001; 47: 38-43.
10. Fumal I, Braham C, Paquet P, et al. The beneficial toxicity
paradox of antimicrobials in leg ulcer healing impaired by a
polymicrobial flora: a proof-of-concept study. Dermatology
2002; 204(Suppl 1): 70-74.
11. Bowler PG. The 105 bacterial growth guideline: reassessing
its clinical relevance in wound healing. Ostomy Wound
Manage 2003; 49: 44-53.
12. Lyman LR, Tenery JH, Basson RP. Correlation between
decrease in bacterial load and rate of wound healing. Surg
Gynecol Obstet 1970; (April): 616-21.
13. European Wound Management Association (EWMA). Position
Document: Identifying criteria for wound infection. London:
MEP Ltd, 2005.
14. Thomas S, Andrews AM, Hay NP, et al. The anti-microbial
activity of maggot secretions: results of a preliminary study. J
Tissue Viability 1999; 9: 127-32.
15. Beasley WD, Hirst G. Making a meal of MRSA - the role of
biosurgery in hospitalacquired infection. J Hosp Infect 2004;
56: 6-9.
16. Horobin AJ, Shakesheff KM, Woodrow S, et al. Maggots and
wound healing: an investigation of the effects of secretions
from Lucilia sericata larvae upon interactions between human
dermal fibroblasts and extracellular matrix components. Br J
Dermatol 2003; 148(5): 923-33.
17. Armstrong DG, Salas P, Short B, et al. Maggot therapy in
“lower-extremity hospice” wound care: fewer amputations and
more antibiotic-free days. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95:
254-57.
18. Horobin AJ, Shakesheff KM, Pritchard DI. Maggots and wound
healing: an investigation of the effects of secretions from
Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal
fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair
Regen 2005; 13: 422-33.
19. Steenvoorde P, Jukema GN. The antimicrobial activity of
maggots: in-vivo results. J Tissue Viability 2004; 14(3): 97101. 20.
20. Molan PC. Re-introducing honey in the treatment of wounds
and ulcers - theory and practice. Ostomy Wound Manage
2002; 48(11): 28-40.
21. O’Meara SM, Cullum NA, Majid M, et al. Systematic review of
antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg 2001;
88(1): 4-21. 22.
22. Cooper R. A review of the evidence for the use of topical
antimicrobial
agents
in
wound
care.
www.worldwidewounds.com/2004/february/Cooper/TopicalAntimicrobial-Agents.html (accessed 2 February 2006).
23. McLure AR, Gordon J. In-vitro evaluation of povidone-iodine
and chlorhexidine against methicillin-resistant Staphylococcus
aureus. J Hosp Infect 1992; 21: 291-99.
24. Kunisada T, Yamada K, Oda S, et al. Investigation on the
efficacy of povidone-iodine against antiseptic-resistant
species. Dermatology 1997; 195(Suppl 2): 14-18.
25. Tonks AJ, Cooper RA, Jones KP, et al. Honey stimulates
inflammatory cytokine production from monocytes. Cytokine
2003; 21(5): 242-47.
26. Moore K, Thomas A, Harding KG. Iodine released from the
wound dressing Iodosorb modulates the secretion of cytokines
by
human
macrophages
responding
to
bacterial
lipopolysaccharide. Int J Biochem Cell Biol 1997; 29: 163-71.
27. Kjolseth D, Frank JM, Barker JH, et al. Comparison of the
effects of commonly used wound agents on epithelialization
and neovascularization. J Am Coll Surg 1994;179: 305-12.
28. Marshall C, Quenn J, Manjojoran J. Honey vs povidone iodine
following toenail surgery. Wounds UK 2005; 1(1): 10-18.
29. Jørgensen B, Price P, Andersen KE, et al. The silver-releasing
foam dressing, Contreet foam, promotes faster healing of
critically colonised venous leg ulcers: a randomised, controlled
trial. Int Wound J 2005; 2(1): 64-73.
30. Meaume S, Vallet D, Morere MN, et al. Evaluation of a silverreleasing hydroalginate dressing in chronic wounds with signs
of local infection. J Wound Care 2005; 14:411-19.
31. Coutts P, Sibbald RG. The effect of a silver-containing
Hydrofiber® dressing on superficial wound bed and bacterial
balance of chronic wounds. Int Wound J 2005; 2(4): 348-55.
32. Leaper DJ. EUSOL. BMJ 1992; 304: 930-31.
33. Silver S, Phung le T. A bacterial view of the periodic table:
genes and proteins for toxic inorganic ions. J Ind Microbiol
Biotechnol 2005; 32: 587-605.
34. Percival SL, Bowler PG, Russell D. Bacterial resistance to
silver in wound care. J Hosp Infect 2005; 60(1): 1-7