Celostni pristop k oskrbi infekcije rane
OSKRBA INFEKCIJ RANE Celostni pristop k oskrbi infekcije rane Razkrivanje skrivnosti srebra Lokalno zdravljenje vnetih razjed zaradi pritiska tretje in četrte stopnje Lokalna protimikrobna sredstva in infekcije kirurške rane GLAVNA UREDNICA Suzie Calne GLAVNA SVETOVALKA UREDNICE Christine Moffatt Professor of Nursing and Co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Faculty of Health and Social Sciences, Thames Valley University, London, UK SVETOVALNI UREDNIK Rose Cooper Reader in Microbiology, University of Wales Institute, Cardiff (UWIC), Cardiff, Wales, UK Brian Gilchrist Senior Lecturer, Department of Nursing, The Florence Nightingale School of Nursing and Midwifery, King’s College London, London UK Finn Gottrup Professor of Surgery, University of Southern Denmark, The University Center of Wound Healing, Department of Plastic Surgery, Odense Hospital, Denmark David Leaper Emeritus Professor of Surgery, University of Newcastle Upon Tyne, UK Robert Pratt Professor of Nursing and Director of the Richard Wells Research Centre, Faculty of Health and Human Sciences, Thames Valley University, London, UK Peter Vowden Visiting Professor of Wound Healing Research, University of Bradford, and Consultant Vascular Surgeon, Department of Vascular Surgery, Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK SVETOVALCI UREDNIŠTVA Sylvie Meaume Specialist in Dermatology and Gerontology, Charles Foix Hospital, Ivry sur Seine, France Marco Romanelli Director, Wound Healing Research Unit, University of Pisa, Italy Hiromi Sanada Professor, Department of Gerontological Nursing, Division of Health Sciences and Nursing, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan J Javier Soldevilla Ágreda Professor of Geriatric Care, EUE University of La Rioja, Logroño, Spain Masahito Tachi Associate Professor, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Graduate School of Medicine, Tohoku University, Japan Luc Téot Assistant Professor of Surgery, University Hospital, Montpellier, France Ulrich Ziegler Plastic and Aesthetic Surgeon (general and hand surgery), Stuttgart, Germany UREDNIŠKI PROJEKTNI MANAGER Kathy Day PREVOD ZA DRUŠTVO ZA OSKRBO RAN SLOVENIJE Amadej Lah, dr.med. PREVEDENO IN REPRODUCIRANO V CELOTI OD European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound infection. London: MEP Ltd, 2006. NATISNJENO Z DOVOLJENJEM ZALOŽNIKA MEP Ltd and the European Wound Management Association (EWMA) www.ewma.org Oskrba infekcij rane CJ Moffatt Oskrba vnetih ran že dolgo preizkuša človeško iznajdljivost. Pričetek uporabe antibiotikov v petdesetih letih je revolucionaliziral obvladovanje bakterijskih vnetij, vendar je zaradi porasta rezistentnih bakterij ponovno v porastu zanimanje za lokalno zdravljenje s protimikrobnimi sredstvi, kot so srebro, jod, med in ličinke žuželk. Na žalost pa je neustrezna uporaba teh sredstev in tudi pomanjkanje kliničnih dokazov o učinkovitosti, sprožila nova nesoglašanja. Ta prispevek, ki govori o oskrbi inficirane rane, predstavlja nadaljevanje smernic, izdanih v letu 2005, ki so govorile o prepoznavanju inficirane rane, in vključuje zapletene klinične izzive zdravstvenih delavcev pri zdravljenju inficiranih ran. Poseben poudarek je na pravilni uporabi lokalnih antimikrobnih sredstev, pri čemer izključuje lokalno uporabo antibiotikov. V vseh štirih temah prispevka se ponavlja pomanjkanje in vivo podatkov pri uporabi lokalnih antimikrobnih sredstev pri oskrbi inficirane rane. Kljub temu so avtorji kritično uporabili dokaze, ki so na voljo, in izoblikovali priporočila za njihovo praktično uporabo. Prva tema avtorjev Vowden in Cooper, opisuje klinične stopnje infekcije z uporabo hitrosti celjenja v povezavi z znaki infekta in s tem pomaga pri odločanju in ukrepanju. Poudarja pomembnost razumevanja vloge bakterij v različnih kliničnih situacijah, pomembnost postavitve cilja pri zdravljenju in sledenja uspeha zdravljenja. Poudarja tudi pomembnost optimalnega zdravljenja rane in poznavanja lastnosti oblog s protimikrobnim delovanjem. Druga tema avtorjev Maillard in Denyer opisuje baktericidne učinke srebra in razlike pri učinkovitosti proti različnim bakterijam. Med tem, ko je učinkovitost pri bakteriji Pseudomonas Aeruginosa znana, je manj znano delovanje proti anaerobom, ki predstavljajo pogost problem pri kroničnih ranah. Avtorja opisujeta tudi faktorje, ki vplivajo na učinkovitost srebra v rani in kako se to kaže v klinični praksi. Avtorja tudi svetujeta glede uporabe različnih oblog s srebrom in kako jih lahko kombiniramo z drugimi protimikrobnimi sredstvi. Moore in Romanelli v tretji temi zaključujeta, da imajo obloge s srebrom mesto pri zdravljenju razjed zaradi pritiska tretje ali četrte stopnje z visokim tveganjem za nastanek infekta ali začetnimi znaki infekta. Opisujeta tudi zapletenost tovrstnih razjed in ponovno poudarjata pomembnost uporabe ustreznega izdelka ob upoštevanju lege in oblike rane in količine izločka. V zadnji temi se Melling, Gould in Gottrup posvečajo uporabi lokalnih antimikrobnih snovi pri kirurških ranah, ki celijo primarno, in ob nastanku povrhnjega infekta v takih ranah. Poudarjajo, da imajo lokalna antimikrobna sredstva v poteku zdravljenja takih ran le omejeno uporabo. Opisujejo stanja, v katerih imajo lahko lokalna antimikrobna sredstva dopolnilno vlogo pri zdravljenju. Glede na predlagano obliko zdravljenja rane se spreminja tudi pričakovana dovoljena bakterijska kolonizacija rane. Pri nekaterih posegih, kot je kritje s kožnimi presadki, kožnimi režnji ali kritje z umetnimi biološkimi proizvodi, je dovoljeno število bakterij manjše, nekateri sevi pa morajo biti povsem odstranjeni. Za uspešno celjenje rane ni potrebno sterilno okolje in uporaba lokalnih antimikrobnih snovi le za zmanjševanje števila bakterij ni opravičena. Poznanih je mnogo težav, ki so povezane z odpornostjo na antibiotike, zato je jasno, da je za trajno učinkovitost lokalnih antimikrobnih sredstev potrebna primerna in upravičena uporaba. Celostni pristop k oskrbi infekcije rane P Vowden, RA Cooper UVOD V vseh kroničnih ranah najdemo mikroorganizme, pa kljub temu večina ran ni inficiranih. Postopno lahko pride do točke, ko vpliv mikroorganizmov ali odgovor celic v rani zavre proces celjenja. Na tej točki je potrebno hitro ukrepanje, da preprečimo nastanek infekcije rane. Zaradi nepravilne uporabe antibiotikov in s pojavom vedno večje odpornosti bakterij se srečujemo s številnimi težavami. Znane so že tudi odpornosti na lokalna antimikrobna sredstva. Ta članek opisuje klinična opažanja in načine ukrepanja, ki so potrebna pri potrebi po ustreznem antimikrobnem zdravljenju. MIKROBIOLOGIJA Odločujoči dejavnik pri diagnozi infekcije rane je klinična presoja, zato podatki o mikrobih na rani sami po sebi brez podatkov o bolniku nimajo posebne vrednosti2. Mikrobiološke preiskave so potrebne predvsem takrat, ko je potrebna potrditev infekcije, ko z antimikrobnim zdravljenjem nismo uspešni, ko je potreben pregled kužnine zaradi iskanja določenih povzročiteljev ali ko je zdravljenje zavrto in smo preučili vse druge možne vzroke zavrtega celjenja. Na mikrobiološke preiskave lahko pošljemo različne vzorce: brise, gnoj, biopsije, aspirate ali izločke rane. Dileme glede jemanja brisov so bile že diskutirane v drugih člankih3,4. Z brisov kroničnih ran navadno izolirajo bakterije, lahko pa tudi plesni, glive ali protozoe. Bolj specializirane metode z analizo DNK lahko odkrijejo še druge mikroorganizme, ki jih z rutinskim gojenjem ne morem odkriti5,6. Ni pa potrebno pošiljati na preiskave brisa vsake rane. Prepoznavanje mikroorganizma z rane nam lahko pomaga na različne načine: v primeru sistemske okužbe nam pri izbiri antibiotika pomaga antibiogram beta-hemolitične streptokoke ali bakterije vrste Pseudomonas moramo pred kritjem s kožnimi presadki odstraniti nekatere kombinacije bakterij (npr. Escherichia coli in Bacteroides fragilis) imajo sinergistični učinek in se infekt pojavi že pri manjšem številu bakterij pri kolonizaciji z odpornimi sevi (npr. MRSA) se odločimo za izolacijo bolnikov in morebitno dekolonizacijo pred nadaljnjim zdravljenjem KDAJ JE POTREBNO UKREPANJE Na upočasnjeno celjenje zaradi mikroorganizmov je potrebno posumiti, ko izločimo vse druge dejavnike, ki na celjenje lahko vplivajo. Izločki nekaterih mikroorganizmov znano vplivajo na celjenje rane, npr. eksotoksin A Paseudomonas aeruginose 8, endotoksini sten gram negativnih bakterij in encimi stafilokokov, streptokokov, psevdomonasov in anaerobov. Tudi prisotnost mešane flore naj bi zaviralo celjenje zaradi spodbujanja kroničnega vnetnega odgovora7. V teh primerih je bila ugotovljena učinkovitost lokalnih antimikrobnih snovi, ki odstranijo ovire pri celjenju9,10 Število mikroorganizmov v rani kot pokazatelj infekcije je vprašljivo, saj lahko iz ran izoliramo veliko število bakterij brez očitne infekcije11. Vsekakor pa z zmanjševanjem njihovega števila preprečujemo nastanek infekta12. Težava je v tem, da rutinske mikrobiološke metode ne prikažejo vpliva mikroorganizma na infekcijo rane. Eden izmed glavnih znakov infekcije rane je slabšanje lokalnega stanja ali nenapredovanje celjenja. Zato je pri odločanju o zdravljenju potrebno spremljati celjenje rane z prikritimi ali jasnimi znaki infekcije. 1. 2. 3. 4. 5. Klinične stopnje Glavne točke: Cilj strategije zdravljenja rane mora biti zagotavljanje optimalnih pogojev za hitro celjenje. O uporabi lokalnih antimikrobnih sredstev je potrebno razmisliti, ko sumimo na nastajanje infekta ali pa je celjenje zavrto. Potrebno se je izogibati dolgotrajni uporabi antimikrobnih sredstev. Uporaba antibiotikov mora biti omejena na primere očitne infekcije in usmerjena proti povzročiteljem. Stanje rane je potrebno redno ocenjevati in spreminjati načine zdravljenja, če se stanje ne izboljšuje. Merila za prepoznavanje zgodnje infekcije rane so bila predstavljena v priporočilih EWMA leta 2005. Z uporabo teh zgodnjih znakov lahko definiramo stopnjo infekcije, na katero lahko navežemo tudi terapevtske postopke. (Fig. 1) Vsaka stopnja potrebuje drugačno oskrbo, lestvica pa je primerna tako za akutne, kot tudi kronične rane. Prva stopnja ne potrebuje antibiotičnega zdravljenja. Uporaba oblog za rano mora slediti principom celjenja v vlažnem okolju, kar ugodno vpliva na počutje bolnika in spodbuja celjenje rane. Cilj oskrbe pri drugi stopnji je učinkovito preprečevanje napredovanja v hujšo obliko infekcije rane in s tem vrnitev na prvo stopnjo in uporabo enostavnih oblog, ki spodbujajo celjenje v vlažnem okolju. Pri tej stopnji v akutni ali kronični obliki se lahko uporabljajo lokalna antimikrobna sredstva, ki spodbujajo bakterijsko ravnovesje. Pri ranah v tretji in četrti stopnji je potrebno tudi sistemsko antibiotično zdravljenje, lahko v kombinaciji z lokalnimi sredstvi v primeru odprte rane ali potrebe po antimikrobnem zdravljenju dna rane. 1. stopnja: začetni znaki infekcije (blažji smrad, bolečina, izloček) 2. stopnja: napredujoči znaki infekta (smrad, bolečina, izloček) celjenje poteka normalno normalno celjenje zavrto 3. stopnja: očitni znaki lokalnega infekta (gnojne kolekcije, otekanje, bolečina, toplota) 4. stopnja: očitni znaki lokalnega infekta in sistemski znaki (vročina, levkocitoza) vključeno je tkivo v okolju, stanje rane se slabša (celulitis, limfangitis, gangrena) vključeno je tkivo v okolici rane, stanje lahko vodi v sepso in odpoved organov, življenje je lahko ogroženo Shema 1: Klinične stopnje pri odločanju o načinu ukrepanja OSKRBA Algoritem oskrbe prikazan v shemi 2 prikazuje osnove protokola oskrbe grozeče ali že prisotne infekcije. S temi ukrepi poskušamo: - v rani ustvariti optimalno okolje za spodbujanje hitrega celjenja, - zmanjšati uporabo antimikrobnih sredstev, ki lahko neugodno vplivajo na človeške celice, - pravilno uporabiti antimikrobna sredstva z zaviranjem rasti rezistentnih sevov, - omejiti uporabo sistemskih sredstev na situacije, ko so ta indicirana, - izogniti se lokalnim preobčutljivostnim reakcijam. Izbira obloge Za zmanjševanje števila bakterij v rani moramo izbrati primerno primarno in sekundarno oblogo. Obloga mora biti sposobna vpijanja povečane količine izločkov, odstranjevanja mrtvine, zmanjševanja smradu, prileganja obliki rane, spodbujanja k celjenju in zadovoljevanja pacientovih pričakovanj in ciljev zdravljenja. Kot pri vseh ranah je potrebna pogosta ocena dna rane in okolice in spremljanje morebitnega lokalnega ali sistemskega napredovanja infekcije. V kolikor se lokalno stanje izboljša, lahko z zdravljenjem prekinemo in preidemo na ustaljen način vlažnega zdravljenja. V primeru, da se stanje še naprej slabša ali se ne prične popravljati v 7-10 dneh, pa je potrebna ponovna ocena rane in iskanje drugih razlogov, ki bi lahko vplivali na slabšanje stanja (npr. ishemija ali imunska oslabelost bolnika). Če je infekcija še vedno verjetni vzrok lokalnega stanja, je smiselna zamenjava antimikrobnega sredstva oz. antibiotika na podlagi brisa in antibiograma. IZBIRA LOKALNIH ANTIMIKROBNIH SNOVI Glavno vodilo pri izbiri mora biti vedno zagotavljanje najboljšega okolja za hitro zdravljenje. Pri izbiri antimikrobne snovi je potrebno upoštevati specifičnost in učinkovitost sredstva, citotoksičnost za človeške celice, možnost delovanja na rezistentne seve in alergenost. Ta izbira trenutno vključuje klorheksidin, sredstva z jodom in sredstva, ki vsebujejo srebro (srebrov sulfadiazin in obloge, prevlečene s srebrom). Antimikrobne lastnosti Gram + Gram Gljive klorheksidin +++ ++ + med +++ +++ +++ jod +++ +++ +++ ličinke +++ ++ NP srebro +++ +++ + NP = ni podatkov Tabela 1: Primerjava najpogostejših antimikrobnih snovi Endospore o o +++ NP NP Virusi + + ++ NP + Rezistenca + o o o + Druge možnosti zmanjševanja števila bakterij vključujejo uporabo ličink. Ličinke ne odstranjujejo le bakterij14-16, temveč rano tudi čistijo17 in spodbujajo celjenje16-18. Učinkovitejše so pri Gram pozitivnih bakterijah kot pri Gram negativnih19, zato je pri slednjih verjetno potrebna uporaba večjega števila ličink. Med deluje antimikrobno in rano čisti. Zmanjšuje tudi neprijetne vonjave20. Dostopnost sredstev za nego rano rane z dodanim medom in oznako »CE« je pospešila tudi njihovo uporabo. Tabela št. 1 prikazuje primerjavo med pogosto uporabljenimi lokalnimi sredstvi. Učinkovitost Število dokazov o učinkovitosti lokalnih sredstev je omejeno zaradi različnih vrst ran, različnih izdelkov na trgu in cen kliničnih raziskav. Rezultati predstavitev primerov, kohortnih in randomiziranih raziskav so na voljo, pri čemer podajajo najzanesljivejše dokaze sistematične primerjave različnih randomiziranih raziskav. Zaključki teh raziskav pa pogosto dvomijo v kakovost zaključkov zaradi slabe zasnove raziskave. Meta analize so pokazale nezadostnost dokazov, ki bi govorili o učinkovitosti lokalnih sredstev razen srebrovega sulfasalazina pri zdravljenju kroničnih ran21. Specifičnost Veliko od omenjenih sredstev se uporablja pri zdravljenju ran že dolgo časa, vendar je cilj modernih oblik doseganje nizkih koncentracij sredstva v rani, kar preprečuje bolečino, draženje in depigmentacijo. Sredstva, kot sta povidon jodid in klorheksidin, imata pri profilaktični uporabi na travmatski rani ali predoperativno na intaktni koži kratko trajanje delovanja, sredstva, ki so vključena v obloge, pa delujejo dlje. V laboratorijskih preiskavah so vsa sredstva učinkovito zavirala širok spekter bakterij, nekatere gljive in viruse, le jod pa je sporociden1,22. Vsa sredstva zavirajo tudi rezistentne oblike bakterij1,22. V in vitro raziskavah učinkovitosti povidon jodida in klorheksidina proti MRSA, je povidon jodid inhibiral vseh 33 sevov, medtem ko je klorheksidin zaviral le tri seve23. Povidon jodid zavira tudi biofilme. Ena izmed in vitro raziskav je primerjala učinkovitost štirih antiseptičnih sredstev proti biofilmom na Teflonski površini. 10% raztopina povidon jodida je povzročila pomembno zmanjšanje števila bakterij po 10 minutah, medtem ko druga tri sredstva, med katerimi je bil tudi klorheksidin, na število bakterij niso vplivala po eni uri24. Sposobnost nekaterih antimikrobnih snovi, da vplivajo na izločanje vnetnih citokinov iz človeških celic, kaže na zmožnost vplivanja na aktivnost celic pri celjenju25,26. Primerjava uporabe medu s povidon jodidom je pri odstranitvi nohta pokazala hitrejše celjenje, pri delnih dstranitvah nohtov pa razlike ni bilo28. V zadnjem času je na voljo vse več dokazov o učinkovitosti srebra 29-31, nobena raziskava pa ga še ni primerjala z drugimi oblogami. Stranski učinki Faktor, ki prav tako vpliva na izbiro lokalnega antimikrobnega sredstva, je povzročanje stranskih učinkov. Antimikrobne snovi lahko zavirajo tudi rast človeških celic in tako vplivajo na celjenje. Posebno toksičen je hipoklorit32. Nobena snov ni brez možnosti povzročitve stranskih učinkov, vendar so ti redki. Razširjena uporaba antimikrobnih snovi zvišuje tudi možnost nastanka rezistentnih sevov. Pri nekaterih snoveh, kot je klorheksidin, rezistenca še ni bila opisana1. Obstaja tudi strah pred možnostjo rezistence proti anorganskim ionom, kot je srebro33, mehanizem za katero je bil prvič opisan leta 199834. Doslej tudi še ni bilo dokazane rezistence na med in jod. ZAKLJUČEK Zaenkrat še ni mogoče oblikovati dokončnih smernic za uporabo lokalnih antimikrobnih snovi. Antimikrobna sredstva naj se ne bi uporabljala, če ne pričakujemo zmanjševanje števila mikroorganizmov na rani. Raziskovalci se strinjajo, da so potrebni bolj specifični zaključki kliničnih raziskav in raziskave na večjem številu pacientov. Glede na to, da so na voljo rezultati vedno več raziskav, so potrebne pogoste prenove smernic, pričakujemo pa lahko tudi rezultate organizacije Cochrane v preglednih člankih o učinkovitosti oblog in lokalnih sredstev pri celjenju razjed zaradi pritiska, venskih razjedah, opeklinah in kirurških ranah. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12(1): 147-79. Schmidt K, Debus ES, St Jessberger, et al. Bacterial population of chronic crural ulcers: is there a difference between the diabetic, the venous, and the arterial ulcer? Vasa 2000; 29(1): 62-70. Gilchrist B. Wound infection. 1. Sampling bacterial flora: a review of the literature.J Wound Care 1996; 5(8): 386-88. Slater RA, Lazarovitch T, Boldur I, et al. Swab cultures accurately identify bacterial pathogens in diabetic foot wounds not involving bone. Diabet Med 2004; 21: 705-09. Redkar R, Kalns J, Butler W, et al. Identification of bacteria from a non-healing diabetic foot wound by 16S rDNA sequencing. Mol Cell Probes 2000; 14: 163-69. Davies CE, Hill KE, Wilson MJ, et al. Use of 16S ribosomal DNA PCR and denaturing gradient gel electrophoresis for analysis of the microfloras of healing and nonhealing chronic venous leg ulcers. J Clin Microbiol 2004; 42: 3549-57. Percival S, Bowler PG. Understanding the effects of bacterial communities and biofilms on wound healing. www.worldwidewounds.com/2004/july/Percival/CommunityInteractions-Wounds.html (accessed 2 February 2006). Heggers JP, Haydon S, Ko F, et al. Pseudomonas aeruginosa exotoxin A: its role in retardation of wound healing. J Burn Care Rehabil 1992; 13(5): 512-18. Sibbald RG, Browne AC, Coutts P, et al. Screening evaluation of an ionized nanocrystalline silver dressing in chronic wound care. Ostomy Wound Manage 2001; 47: 38-43. 10. Fumal I, Braham C, Paquet P, et al. The beneficial toxicity paradox of antimicrobials in leg ulcer healing impaired by a polymicrobial flora: a proof-of-concept study. Dermatology 2002; 204(Suppl 1): 70-74. 11. Bowler PG. The 105 bacterial growth guideline: reassessing its clinical relevance in wound healing. Ostomy Wound Manage 2003; 49: 44-53. 12. Lyman LR, Tenery JH, Basson RP. Correlation between decrease in bacterial load and rate of wound healing. Surg Gynecol Obstet 1970; (April): 616-21. 13. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005. 14. Thomas S, Andrews AM, Hay NP, et al. The anti-microbial activity of maggot secretions: results of a preliminary study. J Tissue Viability 1999; 9: 127-32. 15. Beasley WD, Hirst G. Making a meal of MRSA - the role of biosurgery in hospitalacquired infection. J Hosp Infect 2004; 56: 6-9. 16. Horobin AJ, Shakesheff KM, Woodrow S, et al. Maggots and wound healing: an investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon interactions between human dermal fibroblasts and extracellular matrix components. Br J Dermatol 2003; 148(5): 923-33. 17. Armstrong DG, Salas P, Short B, et al. Maggot therapy in “lower-extremity hospice” wound care: fewer amputations and more antibiotic-free days. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95: 254-57. 18. Horobin AJ, Shakesheff KM, Pritchard DI. Maggots and wound healing: an investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair Regen 2005; 13: 422-33. 19. Steenvoorde P, Jukema GN. The antimicrobial activity of maggots: in-vivo results. J Tissue Viability 2004; 14(3): 97101. 20. 20. Molan PC. Re-introducing honey in the treatment of wounds and ulcers - theory and practice. Ostomy Wound Manage 2002; 48(11): 28-40. 21. O’Meara SM, Cullum NA, Majid M, et al. Systematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg 2001; 88(1): 4-21. 22. 22. Cooper R. A review of the evidence for the use of topical antimicrobial agents in wound care. www.worldwidewounds.com/2004/february/Cooper/TopicalAntimicrobial-Agents.html (accessed 2 February 2006). 23. McLure AR, Gordon J. In-vitro evaluation of povidone-iodine and chlorhexidine against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1992; 21: 291-99. 24. Kunisada T, Yamada K, Oda S, et al. Investigation on the efficacy of povidone-iodine against antiseptic-resistant species. Dermatology 1997; 195(Suppl 2): 14-18. 25. Tonks AJ, Cooper RA, Jones KP, et al. Honey stimulates inflammatory cytokine production from monocytes. Cytokine 2003; 21(5): 242-47. 26. Moore K, Thomas A, Harding KG. Iodine released from the wound dressing Iodosorb modulates the secretion of cytokines by human macrophages responding to bacterial lipopolysaccharide. Int J Biochem Cell Biol 1997; 29: 163-71. 27. Kjolseth D, Frank JM, Barker JH, et al. Comparison of the effects of commonly used wound agents on epithelialization and neovascularization. J Am Coll Surg 1994;179: 305-12. 28. Marshall C, Quenn J, Manjojoran J. Honey vs povidone iodine following toenail surgery. Wounds UK 2005; 1(1): 10-18. 29. Jørgensen B, Price P, Andersen KE, et al. The silver-releasing foam dressing, Contreet foam, promotes faster healing of critically colonised venous leg ulcers: a randomised, controlled trial. Int Wound J 2005; 2(1): 64-73. 30. Meaume S, Vallet D, Morere MN, et al. Evaluation of a silverreleasing hydroalginate dressing in chronic wounds with signs of local infection. J Wound Care 2005; 14:411-19. 31. Coutts P, Sibbald RG. The effect of a silver-containing Hydrofiber® dressing on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds. Int Wound J 2005; 2(4): 348-55. 32. Leaper DJ. EUSOL. BMJ 1992; 304: 930-31. 33. Silver S, Phung le T. A bacterial view of the periodic table: genes and proteins for toxic inorganic ions. J Ind Microbiol Biotechnol 2005; 32: 587-605. 34. Percival SL, Bowler PG, Russell D. Bacterial resistance to silver in wound care. J Hosp Infect 2005; 60(1): 1-7
© Copyright 2024