Razumevanje bolečine in poškodbe pri prevezovanju ran
BOLEČINA PRI PREVEZOVANJU RANE Razumevanje bolečine in poškodbe pri prevezovanju ran: mednarodno stališče Teorija bolečine Bolečina pri prevezovanju ran: navodila za obvladovanje bolečine GLAVNA UREDNICA Suzie Calne VIŠJA UREDNIŠKA SVETOVALKA Christine Moffat Profesorica in direktorica, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Wolfson Institute of Health Sciences, Thames Valley University, London, UK UREDNIKOVI SVETOVALCI Michelle Briggs Članica raziskovalne skupine, University of Leeds in pomočnica direktorja, Centre for the Analysis of Nursing and Professional Practice, Leeds, VB Helen Hollinworth Višja predavateljica, Suffolk College, Ipswich, VB Sylvie Meaume Specialistka dermatologije in gerontologije, Charles Foix Hospital, Ivry sur Seine, Francija Ramon Pediani Direktor klinike, Blackpool, VB Marco Romanelli Konzilijarni dermatolog, Odelek za dermatologijo, Univerza v Pisi, Italija Javier Soldevilla Agreda Profesor geriatrične nege, EUE Univerza La Rioja, Logroño, Španija Joan-Enric Torra i Bou Koordinatorica, Enota za Interdisciplinarno obravnavo kroničnih ran, Consorci sanitari de Terassa, Barcelona, Španija Wolfgang Vanscheidt Profesor dermatologije, Rheintalklinik Bad Krozingen, Nemčija ASISTENTKA UREDNIŠTVA Kathy Day PREVOD ZA DRUŠTVO ZA OSKRBO RAN SLOVENIJE Roberta Poderžaj, univ. dipl. kult., farm. teh. avgust 2007 PREVEDENO IN REPRODUCIRANO V CELOTI OD European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Pain at wound dressing changes. London: MEP Ltd. NATISNJENO Z DOVOLJENJEM ZALOŽNIKA MEP Ltd and the European Wound Management Association (EWMA) www.ewma.org Bolečina pri prevezovanju rane CJ Moffatt Profesorica in direktorica, Center za raziskave in implementacijo klinične prakse, Thames Valley University, London, VB. Predsednica EWMA Evropsko združenje za oskrbo ran (the European Wound Management Association - EWMA) želi s pozicijskim dokumentom, ki je pred vami, osvetliti problematiko klinične prakse na specifičnem področju, predstaviti literaturo mednarodnih strokovnjakov s tega področja in opozoriti na raziskovalna vprašanja in vprašanja, povezana s prakso. Ker se EWMA zaveda pomembnosti pretoka informacij in ohranjanja dobre prakse v Evropi, bo ta dokument na voljo v več jezikih - ne le angleškem, pač pa tudi francoskem, nemškem, italijanskem in španskem. Tako upamo, da bo dokument spodbudil mednarodno diskusijo in sodelovanje ter znatno pripomogel tako bolnikom kot tudi kliničnim strokovnjakom in industriji. Zgodovina pozicijskega dokumenta, ki je pred vami, je tesno povezana z naraščajočim zavedanjem, da je pri bolnikih z ranami bolečina pogost simptom. Raziskave v zadnjih 10 letih so se osredotočile predvsem na celjenje ran in ob tem zanemarile vrsto spremljajočih pojavov, med njimi tudi bolečino. Da je bolečina izredno velik problem, se vendarle pokaže na podlagi natančnejšega spremljanja življenja bolnikov s kroničnimi ranami. S tem dokumentom želimo podati neke smernice za ocenjevanje in obravnavo tiste bolečine, ki se pojavlja ob prevezovanju kroničnih ran. Pri pregledu dokaznih primerov smo ponovno ugotovili, da na tem področju v praksi še vedno primanjkuje znanja in da je baza razpoložljivih podatkov zelo pomanjkljiva. Pred izdelavo pričujočega dokumenta je v mednarodnem prostoru potekala raziskava, v katero so bili vključeni zdravstveni delavci s področja oskrbe rane. Rezultate raziskave najdete v prvem članku dokumenta. Raziskava je pokazala na določene podobnosti v razumevanju bolečine in poškodb pri menjavi oblog na rani, obenem pa opozorila tudi na očitne razlike pri izvajanju nege, predvsem v smislu dostopnosti in poznavanja izdelkov za oskrbo rane. V raziskavi so sodelovali izvajalci zdravstvene nege iz več držav. Naše poznavanje bolečine je trenutno močno povezano z literaturo, ki se nanaša na druge okoliščine te problematike in na fiziologijo akutne in kronične bolečine. Pomanjkanje naprednejšega razumevanja bolečine pri bolnikih s kroničnimi ranami je sprožilo potrebo po pregledu teorij o bolečini, ki je strokovno predstavljen v članku avtorjev Wulf in Baron. Znanje o kompleksnih mehanizmih bolečine je za medicinske sestre, zdravstvene tehnike in drugo osebje s področja nege izrednega pomena, saj se z izkušnjo bolečine pri svojih bolnikih pogosto srečujejo. Bolniki s kroničnimi ranami se navadno soočajo s pogostimi in bolečimi menjavami oblog. To potrjuje tudi mednarodna raziskava, ki razkriva, da je po mnenju izvajalcev zdravstvene nege odstranjevanje obloge najbolj boleč del prevezovanja rane. Zadnji članek skuša s pomočjo dostopnih rezultatov raziskave, podati praktična navodila o ravnanju z bolečino, ki je del oskrbe rane in se pojavlja predvsem med odstranjevanjem oblog z rane. S tem pozicijskim dokumentom skušamo opozoriti na kompleksnost problema in na naše prepričanje, da je bolečina tako pomemben element, kot sam proces celjenja ran, kar potrjuje tudi nekaj študij s tega področja. V prihodnosti se moramo pri raziskavah osredotočiti na določitev vrste in narave bolečine pri bolnikih, medtem ko nove oblike raziskav narekujejo tudi potrebo po upoštevanju alternativnih izidov pri celjenju rane, ki vključujejo kontrolo simptomov in bolniku zagotavljajo vidne ugodnosti. Zadnje desetletje je bilo posvečeno celjenju, zato mora biti naslednje samemu bolniku - s prednostno obravnavo bolečine. Razumevanje bolečine in poškodbe pri prevezovanju ran: mednarodno stališče CJ Moffa(1) PJ Franks(2) H Hollinworth(3) Nedavna raziskava v VB je skušala ugotoviti, kaj zdravstveno osebje meni o bolečini in poškodbah pri prevezovanju ran in kakšen odnos ima do izdelkov za oskrbo rane. Ta pomembna študija je zajela velik vzorec medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov iz dveh nacionalnih organizacij za oskrbo rane in je pravzaprav prvi poskus razumevanja te problematike v širšem obsegu. Izsledkom raziskave s tega področja je sledila še obsežnejša raziskava o podobnostih in razlikah med državami v Evropi in Severni Ameriki. Članek predstavlja rezultate mednarodnega sodelovanja na področju reševanja te problematike. UVOD 1. Direktor 2. Direktor, Center za raziskave in implementacijo klinične prakse, Thames Valley University London, VB 3. Predavatelj zdravstvene nege, Sufolg College, Ipswich, VB Nacionalno raziskavo so vodili: H Holinworth (VB),S. Meaurne (F), H. Hietanen (FIN), E. Vestergard/R. Jelnes (DK), C. Hansson (S), G. Kammerlander (CH, D, A), P. LazaroOchalta (E), E. Fowler (ZDA), R. Kohr (CAN) Da je bolečina pomemben del življenja bolnikov z ranami, postaja vse bolj očitno (1). Preteklo desetletje je bilo posvečeno predvsem procesu celjenja ran (2), kajti strokovna javnost se je vse bolj začela zavedati, da ima neučinkovita oskrba navadno za posledico odloženo celjenje ali podaljšano nego (3). Tovrstna spoznanja so ključna za razumevanje nege na temelju dokazov in poudarjajo pomembnost klinične ter stroškovne učinkovitosti (4). Pokazalo se je, da so zaradi osredotočenosti na zacelitev rane, ki predstavlja končni izid zdravljenja, velikokrat prezrti drugi elementi, ki spremljajo proces celjenja, kot npr. bolečina ali kakovost bolnikovega življenja (5). Potrebno pa je omeniti tudi tisto skupino bolnikov, ki se kljub najboljši oskrbi še vedno spopada s kroničnimi ranami in je zato v tem kontekstu največkrat prezrta, če upoštevamo, da je zacelitev zaključno dejanje pri celjenju ran (6,7). Ravno tako lahko zaradi osredotočenosti na popolno zacelitev prezremo druge pomembne spremembe, povezane z bolnikovim zdravstvenim stanjem - kot so npr. vmesna stanja izboljšanja, ki so pomemben del nege bolnika (8). Zato je potrebno na področju oskrbe rane izvesti več raziskav in več pozornosti posvetiti ovrednotenju izdelkov za oskrbo rane in opazovanju spremljajočih pojavov, kot so bolečina, maceracija, poškodbe ob prevezovanju in udobnost oblog za rane (9,10). Čeprav bi lahko kdo raziskavi ali pridobljenim podatkom oporekal značaj znanstvenosti, je pomembno poudariti, da je že razlaga rezultatov omogočila boljše razumevanje tistih dejavnikov, ki vplivajo na celjenje rane in ki je za bolnika tako pomembno. Dokument, ki je pred vami, predstavlja rezultate mednarodne raziskave o bolečini in poškodbah pri prevezovanju rane. V raziskavi je sodelovalo zdravstveno osebje s področja nege. Mednarodni vidik Mednarodni vidik raziskave je pomemben predvsem v smislu opozarjanja na razlike med sistemi zdravstvene nege. Te se kažejo tako v načinih izvajanja zdravstvene nege, kot v izkušnjah bolnikov in v dostopnosti izdelkov za oskrbo rane. V nekaterih deželah je oskrba rane kot samostojna dejavnost zelo razvita, v drugih precej manj (11). Problematika uvrstitve izdelkov na listo, ki je upravičena do povrnitve stroškov (v tujini je pogosto uporabljan izraz reimbursement) je tesno povezana ravno s problematiko dostopnosti izdelkov in razumevanje tega področja je izredno pomembno. Pomembno vlogo pri tem imajo tudi izdelovalci produktov za oskrbo rane, ki svoje izdelke tržijo v skladu z globalnimi ekonomskimi trendi, kar navadno vodi v omejeno dostopnost in poznavanje izdelkov za oskrbo rane (12,13). Našteti dejavniki na kratko predstavljajo problematiko oskrbe rane, ki je del zdravstvene problematike v mednarodnem merilu. KLJUČNE UGOTOVITVE 1. Ugotovljeno je, da je bolečina največja pri odstranjevanju obloge. 2. Največ bolečine pri prevezovanju rane povzročajo izdelki, ki se na rani posušijo ali z rano sprimejo. 3. Za preprečitev poškodb tkiva se najpogosteje uporabljajo tisti produkti, ki so bili izdelani prav za ta namen. 4. Najbolj pogost povzročitelj bolečine je gaza. Bolečina se pri sodobnih materialih, kot so hidrogeli, hidrofibre, alginati in mehki silikoni, le redko pojavlja. 5. Poznavanje spektra sodobnih izdelkov, ki preprečujejo bolečino, je v različnih deželah različno. 6. Uporaba veljavnih orodij za oceno bolečine ni pogosta pogosteje se zanašamo na govorico telesa in neverbalne znake. Razpredelni ca1 Dežele, sodelujoče v mednarodni raziskavi Država Francija Kanada Finska Velika Britanija ZDA Švica Švedska Španija Avstrija Danska Nemčija Skupaj Število odgovorov F CAN FIN UK USA CH S E A DK D 1672 413 404 373 315 183 162 136 108 77 75 11 3918 METODE V mednarodni raziskavi je sodelovalo 11 držav. V razpredelnici 1 je razvidno, da so bile v raziskavo vključene predvsem države iz zahodnega dela Evrope. Na 14.657 razposlanih vprašalnikov je prispelo 3918 odgovorov (27% ). Raziskava temelji na vprašalniku, ki je bil pred tem že uporabljen v VB (14). Namen raziskave so dognanja o tem, kakšen je odnos zdravstvenega osebja do bolečine in poškodb pri prevezovanju rane, kakšni so postopki zdravljenja in kako poteka izbira primernih izdelkov, ki jih uporabljajo bolniki. Vprašalnik so sestavljala strukturirana in odprta vprašanja. Čeprav je bil namen raziskave pridobitev podatkov, ki bi jih lahko primerjali, so vprašanja pri nekaterih vprašalnikih rahlo odstopala, predvsem tista s področja dostopnosti izdelkov. Glede na britansko študijo je bilo raziskavi dodano tudi vprašanje, povezano s pomembnostjo razumevanja lastnosti in uporabe oblog za oskrbo rane. Čeprav so bila vprašanja zasnovana tako, da bi zadoščal en odgovor, je na nekatera vprašanja odgovorjeno z več odgovori. Ti so nato razvrščeni po pogostnosti pojavljanja (in ne glede na absolutno vrednost odstotkovnih točk). Tako je najpomembnejši oziroma najvišje uvrščen odgovor za vsako državo označen z 1 (oziroma je prvi po vrsti), večja vrednost pa označuje manjšo pomembnost (npr. drugi, itd). Na ta način so vse države imele možnost za enako razvrščanje svojih odgovorov, neodvisno od njihove frekvence. Vprašalnik je bil preveden v uraden jezik posamične države. Za porazdelitev vprašalnika so bile uporabljene različne metode; od pošiljanja vprašalnikov po pošti, naslovljenih na člane različnih društev in skupnosti za oskrbo rane, do razdelitve med udeleženci različnih konferenc za oskrbo rane. Zaradi naštetega obstaja možnost, da vzorec raziskave ni reprezentativen glede na populacijo medicinskih sester oziroma negovalnega osebja v posamičnih državah. REZULTATI Podatke iz vprašalnikov je računalniško vnesla in analizirala statistična agencija, informacije pa so zbrali avtorji raziskave. Odgovori na vprašalnike Velika pomembnost menjave oblog za rane Pri vprašanju, ki se nanaša na menjavo oblog (prikaz 1), se zdi najpomembnejši dejavnik vprašanim iz 7 od skupno 11 držav (povprečna vrednost = 1,7) preprečevanje poškodb pri prevezovanju rane. Naslednji najvišje uvrščeni dejavnik je preprečevanje bolečine (povprečna vrednost = 2,3) in le ena izmed sodelujočih držav (Švica) je na najvišje mesto uvrstila preprečevanje okužb. Zaznavanje bolečine in različne vrste ran 9 od 11 držav je na najvišje mesto uvrstilo bolečino pri golenji razjedi (povprečna vrednost = 1,2), pri čemer nobena država te bolečine ni uvrstila nižje kot na drugo mesto (prikaz 2). Drugo mesto (povprečna vrednost = 2,9) zasedajo bolečine pri opeklinskih ranah, pri čemer je Španija ocenila bolečine pri opeklinah in golenji razjedi enako visoko. Druge rane, kot so npr. okužene rane, razjede zaradi pritiska, vreznine in odrgnine, pediatrične, globoke in glivične rane, so bile prepoznane kot manj boleče. Vendar pa je zelo verjetno, da ti odgovori bolj sevajo pomanjkanje izkušenosti in pomanjkljivo izvajanje ocenjevanja bolečine kot dejansko oceno bolečin, ki jih občutijo bolniki (15,16). Ko bolniki občutijo bolečino Negovalno osebje je ocenilo, da bolnik največ bolečine občuti pri odstranitvi obloge (povprečna vrednost = 1,4), sledi čiščenje rane (povprečna vrednost = 1,6), kot najpomembnejši dejavnik so ga ocenile štiri države. Ta izid pred nas postavlja vprašanje o metodah čiščenja rane. V zvezi s tem je pomembnih več dejavnikov, kot npr. uporaba antiseptikov ali drugih udarnejših mehanskih metod čiščenja. To vprašanje kaže na velike razlike v načinu oskrbe rane med različnimi državami. Ocenjevanje bolečine V osmih od enajstih držav (povprečna vrednost = 1,5) je kot najpomembnejši dejavnik za oceno bolečine izpostavljen pogovor z bolnikom. V Franciji so pogovor z bolnikom uvrstili na tretje mesto, na najvišje mesto pa izraz na obrazu bolnika. Izraz na obrazu in govorico telesa so najvišje ocenili v ZDA. Na Finskem je najvišji rezultat dosegla govorica telesa. Razlike v rezultatih najbrž sevajo tudi značajske razlike v odprtosti prebivalstva v različnih državah. Le malo pozornosti je doseglo ocenjevanje bolečine pred menjavo oblog in po njej, iz česar je mogoče razumeti, da ima bolj globalno ocenjevanje rane prednost pred ocenjevanjem bolečine med samim postopkom prevezovanja ran. Iz pridobljenih podatkov tudi ni bilo najbolj razvidno, kakšno vlogo imajo za negovalno osebje pri ocenjevanju stopnje bolečine pri bolnikih z ranami, njihove pretekle izkušnje (17). Dejavniki bolečine Odgovori na to vprašanje so pokazali, da se vprašani zavedajo dejstva, da izsušitev obloge (povprečna vrednost = 1,9) in uporaba izdelkov, ki se z rano sprimejo (povprečna vrednost = 2,0), predstavljata najpomembnejša povzročitelja bolečine pri menjavi oblog (prikaz 3). Gaza se je na podlagi odgovorov največkrat uvrstila na dno lestvice, z izjemo VB, ki je gazo uvrstila na 3. mesto in Danske na 4. mesto. Ti rezultati kljub vsemu negativno presenečajo, saj je gaza material, ki se z rano močno sprime, se jo v smislu dobre prakse odsvetuje (12) in v nekaterih deželah zelo redko uporablja. Dejavniki, ki vplivajo na poškodbe pri prevezovanju ran Podobne rezultate je bilo mogoče zaslediti pri vprašanju v zvezi s poškodbami pri menjavi obloge - najvišjo vrednost so dosegli izdelki, ki se z rano sprimejo (povprečna vrednost = 1,5) in izsušitev obloge (povprečna vrednost = 2,2). Tudi tokrat gaza ni bila opredeljena kot primarni povzročitelj poškodb pri prevezovanju ran, čeprav so na voljo nasprotni dokazi (18)18. Gazo so v zgodovini pogosto uporabljali kot (vlažen) obkladek za odstranjevanje suhih nekroz (debridement), torej na tak način, ki je v veliko deželah še prisoten, kljub drugačnim priporočilom (12). Pozornost pri menjavi oblog Prikaz 1 Preprečiti dodatno poškodbo rane Preprečiti bolečino Preprečiti okužbo Preprečiti poškodbo kože zelo pomembno najmanj pomembno Drugo Prikaz 2 Bolečina pri menjavi oblog največja bolečina Golenje razjede Površinske opekline Okužene rane Razjede zaradi pritiska Vreznine in odgrnine Pediatrične rane Globoke rane najmanjša bolečina Glivične rane Prikaz 3 Dejavniki bolečine pri menjavi oblog najbolj pomembno Obloga se zasuši Obloga se sprime z rano Izdelki z lepili Čiščenje Pretekle izkušnje Strah pred poškodbami rane najmanj pomembno Gaza Ukrepi za nadzor bolečine Najpogostejši ukrepi so: namakanje oblog (povprečna vrednost = 2,3), izbira oblog, ki ne povzročajo poškodb ob odstranjevanju (povprečna vrednost = 2,6) in izbira takih oblog, ki omogočajo neboleče odstranjevanje (povprečna vrednost = 2,8). Rezultat zoper preseneča, če upoštevamo, da namakanje oblog ni priporočljivo in če smo seznanjeni z dejstvom, da sodobna oskrba ran temelji na načelih vlažnega celjenja. Le dve državi sta se izrekli za uporabo analgetikov v smislu najpomembnejšega ukrepa - Francija in VB, za razliko od Španije, Avstrije in Nemčije, ki so ta ukrep uvrstile na sedmo mesto od osmih. Vključitev bolnika v postopke, ki bi bolečino blažili, se udeležencem raziskave ni zdel zelo pomemben dejavnik (povprečna vrednost = 7,5), ravno tako ne dejavnik večje pozornosti, ki bi bila namenjena okolici rane - čeprav je dokazano, da mnogi lepljivi izdelki pri odstranjevanju močno poškodujejo kožo in zato predstavljajo potencialno nevarnost za dodatne poškodbe in bolečino (13,19). Ukrepi za preprečevanje poškodb Najpogostejši ukrep za preprečevanje dodatne škode se zdi uporaba takih izdelkov, ki to omogočajo (povprečna vrednost = 1). To vprašanje je edino, kjer so bili odgovori popolnoma skladni ne glede na državo. Namakanje (povprečna vrednost = 2,0) in izogibanje izdelkom z lepili (povprečna vrednost = 2,8) sta, po odgovorih sodeč, manj pomembna dejavnika. Vprašalnik je udeležencem pri tem vprašanju ponudil manj izbire kot pri vprašanju preprečevanja bolečin, kar bi lahko posledično razumeli tudi kot posredno vplivanje na celoten profil prioritete vprašanj. Pomembnost značilnosti oblog Neboleče odstranjevanje je najbolj zaželena značilnost obloge (povprečna vrednost =1,8) Da je ta dejavnik najpomembnejši, je menilo pet držav. V Španiji se ta dejavnik uvršča šele na četrto mesto, vprašanim v Španiji se najpomembnejša zdi uporaba izdelkov, ki ne povzročajo alergije. Kot drugo najpomembnejšo lastnost so vprašani navedli nesprijemljivost z rano (povprečna vrednost = 2,0), pri čemer so štiri države to lastnost navedle kot najpomembnejšo. Pospeševanje granulacije se zdi najpomembnejša lastnost vprašanim v Kanadi in ZDA. Medtem ko je v Kanadi udobnost obloge druga najpomembnejša lastnost, zaseda v Nemčiji šele enajsto mesto. Pomembnost izsledkov študij se zdravstvenemu osebju zdi le malo pomembna (povprečna vrednost = 9,2). Obloge, katerih uporaba povzroča bolečino Mnenje, da je gaza izdelek, ki najpogosteje povzroča bolečino pri prevezi rane, je enotno (povprečna vrednost = 1). Slede ji tkana viskoza (3,1), filmi (3,2), parafinske obloge (3,5) in obloge, ki se ne sprimejo z rano (4,8). Pene in hidrokoloidi so bili ocenjeni enako (povprečna vrednost = 6,5). Izdelki, ki najmanj povzročajo bolečino so: hidrogeli (9,5), hidrofibre (9,2), alginati (7,3) in mehki silikoni (7,2). Obloge, ki povzročajo dodatne poškodbe rane Tudi pri raziskavi dodatnih poškodb pri prevezovanju, je deset od enajstih držav kot najbolj značilnega povzročitelja poškodb prepoznalo gazo (povprečna vrednost = 1,1). Podobne lastnosti naj bi imeli tudi filmi (2,8) in tkana viskoza (3,0). Obloge, ki redkeje povzročajo poškodbe pri menjavi: hifrofibre (9,8), hidrogeli (8,5), alginati (8,1) in mehki silikoni (7,2). Omejenost izbire Raziskava je pokazala, da sta v smislu izbire izdelkov za oskrbo rane najpomembnejša: finančni dejavnik (povprečna vrednost = 1,8) in dejavnik pokritja stroškov s strani zavarovalnice - reimbursement (povprečna vrednost = 3,2). V Španiji in Franciji prihaja do najpogostejših omejitev pri izbiri ustreznega izdelka zaradi odločitev zdravniškega osebja. V Švici je najpomembnejši dejavnik omejenosti izbire pomanjkanje poznavanja izdelkov. Regionalna politika za oskrbo rane (7,5), standardizacija oskrbe rane (7,5) in vključitev izkušenejših medicinskih sester v skupino za oskrbo rane (8,1) so dejavniki, ki omogočajo večjo uspešnost pri dostopnosti in izbiri primernih oblog za rane. Poznavanje izdelkov Nemčija je v raziskavi dosegla najvišji delež tistih, ki menijo, da so seznanjeni s ponudbo tistih izdelkov na tržišču, ki so izdelani posebej v namen preprečevanja bolečine in dodatnih poškodb pri prevezi rane (83%) Sledita ji Finska in Švica (73%). Popolnoma nasprotne rezultate je raziskava pokazala na Danskem (19%), v Franciji (39%) in v ZDA (46%). Vendar pa bi bilo za večjo natančnost rezultatov potrebno izdelke v odgovorih primerjati z listo izdelkov, ki so jo vprašani opredelili kot veljavno v njihovih bolnišnicah in katera ni posebej prirejena zmanjševanju bolečin in poškodb pri prevezovanju rane. Poleg tega pa ti rezultati dodatno osvetljujejo kompleksnost problematike, ki jo je potrebno obravnavati v kontekstu posamične ureditve sistema zdravstvene nege. Stopnja izobraženosti na področju zdravstvene nege ter dostopnosti oziroma. uvedbe izdelkov za sodobno oskrbo rane, sta le dva izmed primerov, ki osvetljujeta razlike med različnimi deželami. Neomejena možnost izbire oblog Osebje v VB ima, po raziskavi sodeč, največjo svobodo pri izbiri primernih izdelkov za vse bolnike (62%), sledita ji Avstrija (52%) in Švedska (51%). Le 25% vprašanih iz Kanade se je izreklo, da lahko vedno samostojno izberejo izdelek za oskrbo rane, podoben rezultat sta dosegli tudi Nemčija (29%) in Švica (30%). Ti rezultati delno sevajo tudi zavarovalniško-povračilni sistem za izdelke za oskrbo ran v posamičnih državah. Najpomembnejše vrste sodobnih izdelkov za oskrbo ran so v VB na voljo po posebnem sistemu Drug Tariff, medtem ko je v ostalih evropskih državah dostop do teh izdelkov omejen po načelu različnih sistemov (ne)povračila stroškov (reimbursement). V mnogih regijah na področju VB proces oskrbe rane temelji na smernicah, ki vključujejo zdravljenje na podlagi dokazov. K temu pomembno prispevajo bolj izkušene in specializirane medicinske sestre in zdravstveni tehniki, ki se vključujejo v sistem nege v posamičnih državah. RAZPRAVA Na vlogo bolečine pri bolnikih z ranami smo postali pozorni šele v zadnjem desetletju. Največ raziskav na temo bolečine je bilo izdelanih znotraj konteksta preučevanja kakovosti bolnikovega življenja (1,20). Ugotovljeno je, da bolniki z ranami, kot so npr. golenje razjede, občutijo mnogo več in močnejšo bolečino, česar ne moremo v celoti pripisati višji starosti te populacije, temveč prej značilnostim tovrstnih ran in s tem povezanim mehanizmom bolečine (8,21). Izsledki študij, ki so preučevale kakovost bolnikovega življenja, vsebujejo ugotovitev, da se bolečina učinkovito zmanjša ob izvajanju oskrbe, ki pospešuje celjenje rane (22,23). Raziskave pa so na drugi strani pokazale tudi, da zdravstveno osebje ni vedno in v vseh primerih pripravljeno sprejeti trpljenje bolnikov, ki ga izzove bolečina zaradi rane (15). Bolniki si bolečino v samem procesu izvajanja nege lahko vtisnejo v spomin in se je spominjajo še desetletja. Tako razvijejo različne strategije za spopadanje z bolečino, ki bi jo lahko občutili med kasnejšimi postopki prevezovanja rane (24). Iz raziskave je razvidno, da kljub temu, da se izvajalci zdravstvene nege zavedajo problematike bolečine in dodatnih poškodb pri prevezovanju rane, obstajajo v mednarodnem merilu med zdravstvenimi sistemi velike razlike.To področje torej terja večjo enotnost v pristopu, s čimer bi se standardizirala priporočila za dobro prakso, ki bi temeljila na dokazih. Raziskava je sprožila veliko novih vprašanj. Ključen dejavnik za izboljšanje oziroma dosego dobre prakse, je dostop do primernih materialov. Različna združenja za oskrbo ran in industrija se morajo truditi za razvoj trga tudi v deželah, kjer sodobni izdelki za oskrbo ran niso dostopni. Celo v zahodni Evropi težave v zvezi s povračilom sredstev za materiale, namenjene oskrbi ran, otežujejo dostop do izdelkov za sodobno oskrbo ran. Raziskava je opozorila tudi na razlike v poznavanju lastnosti izdelkov, pri čemer se je izkazalo, da se nekateri izvajalci zdravstvene nege sploh ne zavedajo dejstva, da so na voljo tudi izdelki, posebej namenjeni preprečevanju bolečin in poškodb pri prevezovanju ran. Trenutno še ni trdnega soglasja o pravilnem ocenjevanju bolečine, kajti sistematičnem pregledu te problematike je sledilo le nekaj dokazov, ki bi jih lahko razumeli kot smernice za pravilno ravnanje na področju bolečine in poškodb pri prevezovanju rane (25). Omejitve Raziskava je imela nekaj pomanjkljivosti, med njimi na primer določitev vzorca v različnih državah in različnost ravni strokovnega znanja. Rezultatov ne moremo razumeti v smislu reprezentativnega mnenja vseh izvajalcev zdravstvene nege, saj je velika verjetnost, da so v anketi sodelovali tisti, ki so za problematiko specializirani in ne celotna populacija negovalnega osebja. Poleg tega raziskava razkriva predvsem mnenja strokovne populacije in ne poskuša iskati vzporednic z izkušnjami bolnikov v tistih državah, ki so sodelovale v raziskavi. Nekatera vprašanja je bilo mogoče tolmačiti na več različnih načinov in včasih se je pravi pomen izgubil s prevodom. Čisto na koncu je potrebno še omeniti, da vprašalnik ni bil izdelan popolnoma v skladu s strogimi znanstvenimi merili. SKLEP Z rezultati raziskave so avtorji poskušali narediti prvi korak v mednarodnem razumevanju bolečine in poškodb pri prevezovanju ran. Kljub zgoraj omenjenim pomanjkljivostim je mednarodna raziskava pomembna, ker je spodbuda za nadaljnje raziskave in razpravo s tega področja in ker rabi kot pomemben prispevek mednarodni skupnosti s področja oskrbe ran. Literatura 1. Briggs M, Hofman D. Pain management. 9th European Conference in Advances in Wound Management, Harrogate 1999. 2. Fletcher A, Cullum N, Sheldon AT. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997; 315: 576–80. 3. Bosanquet N. Costs of venous ulcers: from maintenance therapy to investment programmes. Phlebology 1992 (suppl 1) 1: 44–66. 4. Sackett D, Rosenberg W, Gray J et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71–2. 5. Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines. The management of patients with venous leg ulcers. Royal College of Nursing 1998. http://www.rcn.org.uk 6. Charles H. The impact of leg ulcers on patients’ quality of life. Prof Nurse 1995; 10: 571–4. 7. Krasner D. Painful venous ulcers: themes and stories about living with the pain and suffering. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25: 158–68. 8. Franks PJ, Moffatt CJ. Who suffers most from leg ulceration? J Wound Care 1998; 7: 383–5. 9. Nielsen A. Management of wound exudate. J Comm Nursing 1999; 13: 27–34. 10. Martini L, Reali UM, Borgognoni L et al. Comparison of two dressings in the management of partial-thickness donor sites. J Wound Care 1999; 8: 457–60. 11. Collier M. Principles of optimum wound management. Nurs Stand 1996; 10: 47–52. 12. Thomas S. Wound Management and Dressings. London: Pharmaceutical Press,1990. 13. Gotschall C, Morrison M, Eichelberger M. Prospective randomized study on Mepitel on children with partial-thickness scalds. J Burn Care Rehabil 1998; 19: 279–83. 14. Hollinworth H, Collier M. Nurses’ views about pain and trauma at dressing changes: results of a national survey. J Wound Care 2000; 9: 369– 73. 15. Hollinworth H. Wound care. Conflict or diplomacy? Nurs Times 1999; 95: 63–4, 67–8. 16. Choiniere M, Melzak R, Girand N et al. Comparisons between patients’ and nurses’ assessment of pain and medication efficacy in severe burn injuries. Pain 1990; 40: 143–52. 17. Hallett C, Austin L, Caress A, Luker K. Wound care in the community setting: clinical decision making in context. J Adv Nursing 2000; 31: 783–93. 18. Grocott P. The palliative management of fungating malignant wounds. J Wound Care 2000; 9: 4–9. 19. Dykes PJ, Heggie R, Hill SA. Effects of adhesive dressings on the stratum corneum of the skin. J Wound Care 2001; 10(1): 7–10. 20. Franks PJ, Moffatt CJ, Oldroyd M et al. Community leg ulcer clinics: effect on quality of life. Phlebology 1994; 9: 83–6. 21. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Zederfeld B. Quality of life in chronic leg ulcer patients. An assessment according to the Nottingham Health Profile. Acta Derm Venereol (Stockh) 1993; 73: 440–3. 22. Franks PJ, Bosanquet N, Brown D et al. Perceived health in a randomised trial of treatment for chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 155–9. 23. Franks PJ, Moffatt CJ, Ellison DA et al. Quality of life in venous ulceration: a randomised trial of two bandage systems. Phlebology 1999; 14: 95–9. 24. Moffatt CJ, Doherty DC, Franks PJ. The meaning of nonhealing: patients’ perspective. 10th European Wound Management Association. Dublin 2001. 25. Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD001177.
© Copyright 2024