1. No category

Apraksija kot posledica motnje v proceduralnem
Spominu
Apraxia as a result of defect in procedural memory
Barbara Ajd, Špela Albreht, Gorazd Bernard Stokin
Izvleček
Apraksija pomeni nezmožnost izvajanja priučenih motoričnih gibov. Oseba,
ki je v preteklosti bila sposobna opraviti neko motorično nalogo, sedaj tega
več ne zmore. Proceduralni spomin je del implicitnega spomina, je nezavedni
motorični spomin. V naši študiji testiramo hipotezo, da njegova okvara lahko
povzroči apraksije.
Abstract
Apraxia is a defi cit in performing learned motor tasks. When testing for
apraxia one tests the ability to perform a learned motor task. If learned motor
task can no longer be performed one is thought to exhibit apraxia. Procedural
memory is a type of implicit memory, which stores learned motor tasks. In our
study we tested whether impairment in procedural memory may underly the
development of apraxia.
Uvod
Raziskave o apraksijah potekajo že več kot stoletje. Žal kljub dolgoletnemu
trudu ostaja o teh boleznih več neznank kot ugotovitev.
Apraksija pomeni nezmožnost izvajanja naučenih motoričnih gibov. Gre za
širok spekter motenj višjih motoričnih sposobnosti, ki so posledica prirojene
ali pridobljene možganske bolezni in vplivajo na izvedbo priučenih gibov. Iste
gibe lahko določena oseba opravi spontano, v primernih okoliščinah in okolju.
Pri osebah z apraksijo ne smemo najti motoričnih in senzoričnih okvar, ki bi
lahko bili sami po sebi odgovorni za nezmožnost gibov. Od leta 1905 vztraja
Liepmanova klasifi kacija, ki deli apraksije na ideatorno, ideomotorno ter na
apraksijo, vezano na ude (1).
Anatomsko povezujejo z apraksijami levi parieto-okcipitalni reženj, parietotemporalno
regijo, levi frontalni in fronto-temporalni predel možganov ter
premotorični korteks, bazalne ganglije, talamus, pre- in postcentralni girus (1,
2).
Spomin delimo na implicitni in eksplicitni. Eksplicitni je spomin za dejstva,
dogodke, ki si jih lahko zavestno prikličemo v spomin. Implicitni spomin je
nezaveden. Delimo ga na priming, pogojno učenje, nepogojno učenje ter
proceduralni spomin. Proceduralni spomin je motorični spomin, ki nam
omogoča nezavedno opravljanje naučenih akcij. Anatomska podlaga naj bi bili
bazalni gangliji, mali možgani in frontalni reženj, ni pa vključen hipokampalnodiencefalični
sistem (3). Proceduralno učenje je najbolj prizadeto pri
subkortikalnih demencah, npr. pri Huntingtonovi ter Parkinsonovi bolezni (5,
6).
Raziskava ugotavlja, da so apraksije posledica motenj v proceduralnem
implicitnem spominu. Okvara implicitnega spomina vodi v apraksijo, pri
bolnikih, kjer ugotovimo apraksijo, moramo dokazati okvaro implicitnega
spomina.
Metode
Za diagnosticiranje apraksije smo uporabili kombinacijo standardnih testov,
ki jih sestavljajo različne kombinacije gibov (7). Med testiranjem je potrebno
zagotoviti sodelovanje pacienta. Z baterijo testov za oceno frontalnih funkcij
(FAB) pred samim testiranjem preverimo delovanje frontalnega režnja, prav
tako moramo izključiti kakršen koli senzorični ali motorični primanjkljaj, ki bi
lahko sam po sebi ustvaril sliko apraksije. Naloge, ki jih pacient izvaja, so
tranzitivne (potrebna je uporaba predmeta) ter intranzitivne (brez uporabe
predmeta), sestavljene iz enostavnega giba ali zaporedja gibov, vezane na
bolj proksimalen, ali bolj distalen del telesa. Če pacient že v prvem poskusu
opravi nalogo brez odstopanj, dobi maksimalno število točk, če dela napake
oziroma giba ne izvede, pa ustrezno manj točk.
Za testiranje proceduralnega učenja smo uporabili reševanje labirinta (8).
Pacient rešuje isti labirint trikrat. Med 1. in 2. poskusom re šuje naloge za
ugotavljanje apraksij, med 2. in 3. poskusom prespi noč. Med testiranjem
merimo čas in število napak, ki jih pri reševanju napravi. Normalno
proceduralno učenje se kaže z napredovanjem v času reševanja labirinta ter
z zmanjševanjem števila napak.
Med izbiranjem testov smo naleteli na več težav. V Sloveniji so obstoječi testi
namreč slabo dostopni, za nakup testov iz tujine ter nabavo pripomočkov
pa je potreben denar. Vsi ti testi niso objektivno specifi čni, težko določimo
mejo, kdaj postane test patološki. Testi proceduralnega implicitnega spomina
temeljijo na motoričnem učenju, tako da če preiskovanec že od prej pozna
nalogo ali naloge podobnega značaja, teste v povprečju rešuje boljše od
netreniranih posameznikov. Ljudje se tudi razlikujemo glede individualnih
motoričnih sposobnosti.
Testirali smo skupino 6 povsem zdravih oseb, starih med med 55 in 85 let, od
tega tri moške in tri ženske. Nadalje smo testirali 43 bolnikov, starih med 52 in
91 leti, 18 moških, 25 žensk. Pri 11 bolnikih smo ugotovili apraksijo, stari so bili
med 62 in 87 let, 6 žensk in 5 moških. Njihove diagnoze so bile neopredeljena
demenca (4), semantična demenca (2), Alzheimerjeva demenca (2), delirij,
nacepljen na demenco (1), demenca mešane etiologije (1), stanje po
možganski kapi, depresija (1).
Ugotovitve
Pri pacientu postavimo diagnozo apraksije, kadar pri testu za apraksije
doseže manj kot 49 točk (slika 1). Pri pacientih z apraksijo smo ugotavljali,
da v povprečju rešujejo labirinte dalj časa ter delajo več napak. Prav tako se
njihov čas reševanja ter število napak s številom poskusov ne zmanjšujeta
(tabela 1). Opazna je povezava med apraksijo in okvarjenim proceduralnim
učenjem (slika 2).
Tabela 1: Pri bateriji testov za oceno frontalnih funkcij (FAB) testu je maksimalno
število točk 18, apraksični test rešujejo slabše, kar kaže povezavo med okvaro
frontalnega režnja in pojavom apraksije. Pri reševanju labirintov so povprečni časi
reševanja pri apraksičnih daljši, hkrati pa ne kažejo napredka s številom poskusov.
FAB
(18 točk)
Apraksije
(50 točk)
Labirint-čas
(s)
Neapraksični 15,1 49,5 1. P
155
2. P
119
3. P
121
Apraksični 11,2 40,7 1. P
419
2. P
382
3. P
469
Slika 1: Primerjava uspešnosti reševanja testa za apraksijo. Maksimalno število točk
v testu je 50, kar doseže velika večina neapraksičnih bolnikov, izgubo ene točke
upoštevamo, kot napako. Izgubo več kot ene točke pa že lahko ocenimo kot apraksijo.
Slika 2: Korelacija med apraksijo in motenim proceduralnim učenjem. Modro
označene pike predstavljajo neapraksične paciente, ki imajo tudi krajše povprečne
čase reševanja labirinta, medtem ko so pri večini apraksičnih časi daljši.
Zaključek
Tako apraksija kot procuderalni spomin ostajata slabo raziskovana in slabo
raziskana. Z iskanjem povezave med njima smo se lotili zelo obsežnega
projekta, ki pa bi prinesel premik v razmišljanju o apraksiji in njenem pomenu.
Čeprav prvi podatki kažejo obetavne rezultate, pa bo potrebno še veliko dela,
tako v smeri izdelave kvalitetnega in enostavnega testa, hkrati pa tudi testirati
veliko število pacientov z različnimi diagnozami. Vsekakor pa bi raziskovanje
na tem področju pripomoglo tako k poglobitvi bazičnega znanja o višjih
motoričnih funkcijah kot tudi k boljšemu kliničnemu delu, saj bi pacientom z
apraksijo z različnimi terapevtskimi vajami spomina lahko izboljšali kakovost
življenja (9).
Literatura
1. Petreska B, et al. Apraxia: a review: Progress in Brain Research 2007; 164; 61–82.
2. Kertesz A, Ferro JM. Lesion size and location in ideomotor apraxia. Brain 1984; 107:
921–933.
3. Alexsander MP, Baker E, Naeser MA, Kaplan E, Palumbo C. Neuropsychological
and neuroanatomical dimensions of ideomotor apraxia. Brain 1992; 115: 87–107.
4. Mishkin M, Appenzeler T. The anatomy of memory. Sci Am 1987; 256: 80–89.
5. Butters N, Heindel WC, Salmon DP. Dissociation of implicit memory in dementia:
Neurological implications Bull Psychon Soc 1990; 28: 359–366.
6. Bondi MW, Kazniak AW. Implicit and explicit memory in Alzheimer's disease and
Pakinson's disease. J. Clin. Exp. Neuropsychol 1991; 13: 339–358.
7. Butler JA. How comparable are tests of apraxia? Clin Rehabil 2002; 16: 389–398.
8. Moscovitch M, et al. Handbook of Neuropsychology 1993; 8; 133–173.
9. Charness N, Milberg W, Alexander MP. Teaching an amnesic a complex cognitive
skill. Brain Cogn 1988; 8: 253–272.