SIGEN-CA
Overitelj na Ministrstvu za pravosodje in javno upravo
Tržaška cesta 21, 1000 Ljubljana, Slovenija
http://www.sigen-ca.si
[email protected]
obr. P-Gen-Fiz-DP-1.2
veljavnost od 13. marca 2012
stran 1
Zahtevek za preklic spletnega kvalificiranega
digitalnega potrdila za fizične osebe
SIGEN-CA (angl. Slovenian General Certification Authority) je izdajatelj digitalnih potrdil overitelja na Ministrstvu za pravosodje in javno
upravo. Splošne pogoje poslovanja z digitalnimi potrdili ureja Politika SIGEN-CA za spletna kvalificirana digitalna potrdila za fizične osebe.
Zahtevek za preklic spletnega kvalificiranega digitalnega potrdila za fizične osebe izpolni imetnik (rubriko "Podatki o imetniku"). Izpolnjeni
zahtevek (obvezno je izpolniti polja "EMŠO", "Naslov, na katerga želim prejeti obvestilo SIGEN-CA o preklicu" in "razlog za preklic potrdila")
imetnik skupaj s svojim uradno veljavnim identifikacijskim dokumentom odda na pristojno prijavno službo.
Podatki o imetniku
Ime:
Priimek:
EMŠO:
Naslov stalnega bivališča
Naselje:
Ulica:
Hišna številka:
Poštna številka:
Pošta:
Država:
Naslov, na katerega želim prejeti obvestilo SIGEN-CA o preklicu
E-pošta:
Naslov stalnega prebivališča
Spodaj navedeni naslov2:
Naselje:
Ulica:
Hišna številka:
Poštna številka:
Pošta:
Država:
Razlog za preklic digitalnega potrdila
Zamenjava potrdila
Zloraba potrdila
Sprememba podatkov
Prenehanje uporabe
Ostalo
Obrazložitev (neobvezno)
Serijska številka potrdila:
1 Seznam prijavnih služb SIGEN-CA (oz. Upravnih enot, ki opravljajo vlogo prijavne službe) je objavljen na spletnih straneh http://www.sigen-ca.si/RA.htm. Pooblaščena oseba prijavne službe sprejme vlogo in
preveri podatke.
2 (neobvezen podatek) Izpolnite, v kolikor želite prejeti obvestila na naslov, ki je različen od vašega stalnega prebivališča.
obr. P-Gen-Fiz-DP-1.2
veljavnost od 13. marca 2012
stran 2
S svojim podpisom jamčim za resničnost navedenih podatkov in soglašam, da se za izpolnitev tega zahtevka pridobi osebne
podatke imetnika potrdila iz Centralnega registra prebivalstva.
Priimek in ime zakonitega zastopnika3:
Podpis zakonitega zastopnika:
Podpis imetnika:
3 V primeru, da je imetnik oseba, ki nima procesne sposobnosti, lahko zahtevek za preklic potrdila odda bodisi imetnik potrdila, bodisi njegov zakoniti zastopnik