SIGEN-CA Overitelj na Ministrstvu za notranje zadeve Tržaška cesta 21, 1000 Ljubljana, Slovenija http://www.sigen-ca.si [email protected] obr. R-Gen-DP-1.4 veljavnost od 1. aprila 2014 stran 1 Zahtevek za regeneriranje ključev posebnega kvalificiranega digitalnega potrdila za zaposlene poslovnih subjektov Zahtevek za regeneriranje ključev posebnega kvalificiranega digitalnega potrdila za zaposlene poslovnih subjektov (v nadaljnjem: organizacije) izpolni odgovorna oseba in imetnik potrdila. Izpolnjeni zahtevek odgovorna oseba organizacije ali pa oseba, ki je z njene strani pooblaščena (v nadaljevanju pooblaščena oseba), skupaj s svojim identifikacijskim dokumentom osebno odda na prijavno službo1. Izpolni odgovorna oseba Podatki o organizaciji Polno ime organizacije: Oznaka organizacije2: Naslov organizacije Naselje: Ulica: Hišna številka: Poštna številka: Pošta: Matična številka: Davčna številka: Podatki o pooblaščeni osebi za oddajo zahtevka Ime: Priimek: Davčna številka: S svojim podpisom soglašam, da se za izpolnitev tega zahtevka pridobi moje osebne podatke iz Registra davčnih zavezancev. Podpis pooblaščene osebe: Kraj in datum: Podatki o odgovorni osebi Ime: Priimek: Davčna številka: S svojim podpisom soglašam, da se za izpolnitev tega zahtevka pridobi moje osebne podatke iz Registra davčnih zavezancev, ter jamčim za resničnost podatkov iz tega zahtevka in se strinjam z regeneracijo ključev posebnega digitalnega potrdila s podatki, navedenimi v tem zahtevku. Kraj in datum: Žig in podpis odgovorne osebe: Seznam prijavnih služb SIGEN-CA je objavljen na spletnih straneh http://www.sigen-ca.si/RA.php. Pooblaščena oseba prijavne službe sprejme in preveri podatke. 2 Oznaka, ki jo je odgovorna oseba organizacije določila ob oddaji zahtevka za pridobitev potrdila. 1 obr. R-Gen-DP-1.4 veljavnost od 1. aprila 2014 stran 2 Izpolni imetnik digitalnega potrdila Podatki o imetniku digitalnega potrdila Ime: Priimek: Davčna številka: Podatki o digitalnem potrdilu, za katerega želi imetnik opraviti regeneracijo E-naslov iz potrdila: Serijska številka potrdila3: Datum oddaje zahtevka za pridobitev potrdila4: Razlog za regeneriranje ključev posebnega kvalificiranega digitalnega potrdila Pozabljeno geslo Izgubljen ali poškodovan nosilec ključnih podatkov za uporabo potrdila, pri čemer ni suma na možnost zlorabe Ni omogočeno avtomatično podaljšanje veljavnosti potrdila Dostop do potrdila ni bil izveden tako dolgo, da je potekla veljavnost ključa za digitalno podpisovanje Ostalo Obrazložitev (neobvezno): S svojim podpisom soglašam, da se za izpolnitev tega zahtevka pridobi moje osebne podatke iz Registra davčnih zavezancev, ter jamčim za resničnost navedenih podatkov. Kraj in datum: 3 Serijska 4 številka potrdila, za katerega želite opraviti regeneracijo. To polje obvezno izpolnite, če niste izpolnili polja s serijsko številko potrdila. Podpis imetnika: