1. No category

POOBLASTILO ZA VLOŽITEV
ZAHTEVKA ZA REFUNDACIJO
Št.: OB.7.5-7
Izdaja št.: 1
Stran: 1/1
POOBLASTILO
za vložitev zahtevka za refundacijo
Podpisani:
______________________________________
(ime, priimek)
stalno prebivališče: _____________________________________
(ulica, hišna številka, kraj)
datum rojstva:
_____________________________________
(dan, mesec, leto)
sem poskrbel za pogreb pokojnika:
osebno ime:
______________________________________
(ime, priimek)
stalno prebivališče: _____________________________________
(ulica, hišna številka, kraj)
datum rojstva:
_____________________________________
(dan, mesec, leto)
in pooblaščam podjetje JEKO-IN d.o.o., Jesenice za vložitev zahtevka za
povračilo pogrebnine pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije
ter prejem zneska pogrebnine.
Skladno z veljavnimi predpisi, ki določajo pravice iz obveznega zdravstvenega
zavarovanja, znaša pogrebnina 507,12 €, za osebe umrle v tujini in pokopane v
Sloveniji pa 760,68 €.
v/na: ____________________
Dne: ____________________
Podpis: _________________