OSNOVNA ŠOLA PIVKA VRTEC PIVKA Prečna ulica 3 6257 Pivka VPISNI LIST OTROKA V CICIBANOVE URICE za šolsko leto 2014/2015 VLAGATELJ:  oče ____________________________________ priimek in ime  mati  skrbnik (ustrezno označite) PODATKI O OTROKU Priimek in ime otroka: _________________________ Spol: Datum rojstva: _________________________ EMŠO Naslov stalnega prebivališča: M Ž _______________________________________________ ulica, hišna številka, kraj, občina Naslov začasnega prebivališča: _______________________________________________ ulica, hišna številka, kraj, občina PODATKI O STARŠIH (oz. podatki o zakonitih zastopnikih) MATI Priimek in ime: _____________________________________ OČE Priimek in ime: _____________________________________ Stalno prebivališče (ulica, hišna številka, kraj, občina): Stalno prebivališče (ulica, hišna številka, kraj, občina): _____________________________________ ______________________________________ Telefon, na katerem ste dosegljivi v času bivanja otroka v vrtcu: ______________________________________ Telefon, na katerem ste dosegljivi v času bivanja otroka v vrtcu: ______________________________________ OSTALI PODATKI V času bivanja otroka v vrtcu je za nujna sporočila dosegljiv tudi: Ime in priimek: ___________________________________, telefon: ________________________ IZJAVA STARŠEV S podpisom zagotavljam, da so vsi podatki v vlogi resnični, točni in popolni. Obvezujem se, da bom vsako spremembo podatkov pisno javil-a v osmih dneh na upravo vrtca. Dovoljujem, da se podatki o družini, zbrani v vlogi, uporabljajo v namene vodenja zakonsko predpisanih evidenc vrtca in za potrebe obveščanja staršev in odločanja o sprejemu. DATUM: ________________ PODPIS VLAGATELJA: _______________________________ 1