‫סוכרת הריונית וטרום הריונית‬ ‫‪Huji, 11/2014‬‬ ‫אורית ברנהולץ‪-‬גולצ'ין‪MD ,‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫• הריון תקין הינו‬ ‫מצב‬ ‫"דיאבטוגני" –‬ ‫עליה בתנגודת‬ ‫לאינסולין‬ ‫פתופיזיולוגיה‬ ‫• ערכי גלוקוז בצום יורדים (עליה בנפח דם ובצריכת‬ ‫גלוקוז עובר‪-‬שליה)‬ ‫• לעומת זאת יש עליה בייצור גלוקוז בכבד בכ‪30%-‬‬ ‫למרות עליה באינסולין בצום‬ ‫• *** האמור לעיל מתייחס למחצית השניה להריון‪.‬‬ ‫בתחילת הריון התמונה מורכבת יותר ‪ .‬בחלק מן‬ ‫הנשים יש עלייה ברגישות לאינסולין ‪.‬‬ ‫מנגנון מוצע לתנגודת לאינסולין‬ ‫• בעבר‪ -‬אסטרוגן‪ ,‬פרוגסטרון ‪human placental ,‬‬ ‫‪lactogen‬‬ ‫• כיום‪ -‬כ‪ 50%-‬מהשונות בתנגודת לאינסולין מוסבר‬ ‫ע"י עליה ברמות ‪TNFα‬‬ ‫• הריון‪ ,‬בעיקר בנשים שמנות הינו מצב כרוני של‬ ‫‪ , low grade inflammation‬מתבטא בעליה ב‪-‬‬ ‫‪CRP, IL6‬‬ ‫מעבר גלוקוז בשליה‬ ‫• ‪ Facilitated diffusion‬תהליך שאינו צורך אנרגיה‬ ‫• מתווך ע"י ‪ GLUT1‬בסינסיציוטרופובלסט שרמתו‬ ‫עולה פי ‪ 2-3‬עם התקדמות ההריון ‪.‬‬ ‫• ‪ GLUT1‬מהווה צעד קובע קצב במעבר גלוקוז‬ ‫בשליה‬ ‫סיווג סוכרת בהריון‬ ‫‪+previous OH‬‬ ‫‪Benign retinopathy‬‬ ‫• כל סוגי הסוכרת יכולים להופיע גם בהריון ‪ -‬לדוג'‪-‬‬ ‫‪MODY 2.5% UK, 5% USA‬‬ ‫סיבוכי סוכרת בהריון‬ ‫תחלואה ותמותה פרינטלית‬ ‫• ‪-IUFD‬‬ ‫בעבר – ‪ 10-30%‬בסוכרת סוג ‪1‬‬ ‫כיום‪ -‬יותר לאחר שבוע ‪ ,36‬בנוכחות מחלה וסקולרית‪ ,‬חוסר‬ ‫איזון‪ ,‬מקרוזומיה‪ ,‬ריבוי מי שפיר ‪PET, DKA ,‬‬ ‫מנגנונים‪-‬‬ ‫ היפוקסיה תוך רחמית כרונית ‪-‬בנתיחות ‪extramedullary‬‬‫‪ , hematopoiesis‬עליה בהמטוקריט וחומצה לקטית בדם‬ ‫טבורי‬ ‫ וסקולופתיה שליתית‬‫‪ -‬היפראינסוליניזם עוברי – עליה בדרישה מטבולית וצריכת חמצן‬ ‫מומים מולדים‬ ‫• היום עיקר התמותה בסוכרת היא נאונטלית‬ ‫מומים מולדים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ – CNS‬פי ‪10‬‬ ‫‪ – CVS‬המום השכיח ביותר‪ ,‬פי ‪5‬‬ ‫(בעיקר ‪) VSD, TGA‬‬ ‫‪ – Sacral agenesis‬פי ‪200-400‬‬ ‫מקובל שהגורם הטרטוגני הוא‬ ‫היפרגליקמיה אולם לא ניתן‬ ‫לשלול מעורבות של היפרקטונמיה‪,‬‬ ‫היפוגליקמיה ‪ ,‬דיכוי הורמון גדילה ‪,‬‬ ‫רדיקלים חופשיים‬ ‫מומים מולדים‬ ‫• מי בסיכון? סוכרת ממושכת‪ ,‬העדר איזון טרם‬ ‫הריון‪ ,‬וסקולופתיה‬ ‫• מנגנון?‬ ‫– דיכוי גליקוליזה שהיא התהליך המרכזי לייצור אנרגיה‬ ‫בעובר‬ ‫– דיכוי חומצה ארכידונית‬ ‫– עלייה ברדיקלים חמצניים‬ ‫– הצטברות ‪ glycation products‬ופגיעה באנדותל‬ ‫מקרוזומיה‬ ‫• הגדרה –‬ ‫– משקל לידה >‪ 4‬ק"ג‬ ‫– משקל לידה מעל אחוזון ‪90‬‬ ‫• שכיחות –‬ ‫– ‪GDM-50%‬‬ ‫– ‪Pregestational- 40%‬‬ ‫‪Pedersen hypothesis‬‬ ‫• היפרגליקמיה אמהית ‪ > - -‬היפרגליקמיה‬ ‫והיפראינסוליניזם בעובר‪ > - -‬גדילת יתר עוברית‬ ‫(נתמך ע"י עליה בערכי אינסולין ו‪C PEPTIDE-‬‬ ‫בדם טבורי )‬ ‫מקרוזומיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עליה במסת שומן‬ ‫שינוי בפיזור שומן‪ -‬עליה ביחס חזה‪/‬ראש‬ ‫וכתפיים‪/‬ראש‬ ‫תלוי באיזון‪ -‬במידה ומושג ממוצע ערכי סוכר <‬ ‫‪ 9% -110‬לעומת ‪34%‬‬ ‫בקורלציה לערך סוכר שעה לאחר האוכל ‪/‬ערכי‬ ‫סוכר שלא בצום בשליש שלישי‬ ‫היפוגליקמיה ביילוד‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ערך סוכר מתחת ‪ 35-40‬ב‪ 12-‬שעות לאחר‬ ‫הלידה‬ ‫עקב היפראינסוליניזם‬ ‫שכיחות ביילודים מקרוזומיים – ‪50%‬‬ ‫סוכרת מאוזנת ‪( 5-15%‬תלוי באיזון סוכר במחצית‬ ‫שניה להריון ובמהלך הלידה)‬ ‫‪RDS/TTN‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מנגנון‪ -‬אינסולין גורם לחסימת השפעת קורטיזול‬ ‫על פנאומוציטים סוג ‪ > - - 2‬פגיעה בייצור‬ ‫סורפקטנט‬ ‫כיום שנוי במחלוקת האם קיימת עליה בשכיחות‬ ‫יש עליה במצוקה נשימתית בפגים ולאחר ניתוחים‬ ‫קיסריים – שני מצבים ששכיחים יותר בנשים עם‬ ‫סוכרת הריון‬ ‫דיקור לבשלות?‬ ‫משק סידן ומגנזיום‬ ‫• עליה בשיעור היפוקלצמיה<‪ 7‬מ"ג‪/‬ד"ל ביילודים –‬ ‫גם עם ניהול נוכחי ‪5%‬‬ ‫• מנגנון‪ -‬העדר עליית ייצור ‪ PTH‬ביילוד‬ ‫• שכיחות יתר של היפומגנזמיה בנשים עם סוכרת ‪,‬‬ ‫במי השפיר וביילודים‬ ‫היפרבילירובינמיה ופוליציטמיה‬ ‫• ‪ 25-53%‬בסוכרת טרום הריונית‪ 38% ,‬ב‪GDM-‬‬ ‫• היפוקסיה – עליה באריתרופואטין – פוליציטמיה‪-‬‬ ‫היפרבילירובינמיה‬ ‫• בקורלציה לאיזון‬ ‫קרדיומיופתיה‬ ‫• היפראינסולינמיה‪ -‬שקיעת שומן וגליקוגן במיוקרד‪-‬‬ ‫היפרטרופיה כולל ספטום‪ -‬חסימת מוצא חדר‬ ‫שמאל‬ ‫• בד"כ חולפת‬ ‫סוכרת הריונית‬ ‫סוכרת הריונית‬ ‫• סוכרת הריונית= הקצנה‬ ‫של העליה הפיזיולוגית‬ ‫בתנגודת לאינסולין‬ ‫סוכרת הריונית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הגדרה‪ -‬אי סבילות לפחמימות שמופיעה‪/‬מזוהה‬ ‫לראשונה בהריון (‪) ADA , ACOG‬‬ ‫ההגדרה לא תלויה בטיפול ‪ /‬במהלך לאחר הריון‬ ‫‪ -A1‬איזון עם דיאטה‬ ‫‪ -A2‬איזון עם טיפול תרופתי‬ ‫סוכרת הריונית‪ -‬אבחנה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫סוכרת בהריון ‪ 6-7%‬מתוכה ‪GDM 90%‬‬ ‫‪ 50-60%‬יפתחו סוכרת סוג ‪ 2‬תוך ‪ 5-20‬שנים‬ ‫ג"ס –מוצא אתני‪ ,‬גיל מעל ‪ , 25‬סיפור משפחתי‬ ‫‪,‬מקרוזומיה‪/‬מומים‪ IUFD /‬בעבר‪ ,‬השמנה‪ ,‬יל"ד‬ ‫‪ 50%‬מהנשים‪ -‬ללא גורמי סיכון‬ ‫טיפול בסוכרת הריונית‬ ‫• הצדקה? עלות ‪ /‬תועלת‪....‬‬ ‫‪ISDPGS 2008‬‬ ‫• ‪ OR 1.75‬למקרוזומיה‪ c peptide ,‬טבורי ועוד‪...‬‬ ‫אם ערך אחד‬ ‫מתוך‬ ‫השלושה‬ ‫מספיק‬ ‫לאבחנה‪-‬‬ ‫‪17.8%‬‬ ‫‪...GDM‬‬ ‫ובינתיים‬ ‫• בארץ מקובל אבחנה ע"י בדיקת סקר – ‪GCT‬‬ ‫‪ 50G‬ובדיקה אבחנתית‬ ‫(מעל ‪ , 14% – 140‬פספוס ‪10%‬‬ ‫מעל ‪) 23% – 130‬‬ ‫• ‪ GCT‬מעל ‪ -190‬לבדוק צום‪ -‬אם מעל ‪ 95‬אין‬ ‫צורך ב‪…OGTT-‬‬ ‫• נשים עם השמנת יתר חולנית ‪ GDM ,‬בעבר‪,‬‬ ‫סיפור משפחתי ‪ ,‬עבר של ‪ IUFD‬עם עובר‬ ‫מקרוזומי‪ ,‬משקל לידה מעל ‪- 4500‬מומלץ לסקור‬ ‫בשלב מוקדם יותר‬ ‫טיפול בסוכרת הריונית‬ ‫• דיאטה‪ -‬דלת סוכר ופחמימות פשוטות‬ ‫• כ‪ 25%-‬זקוקות לטיפול נוסף (לפי ערכי סוכר‪ /‬הקף‬ ‫בטן מעל אחוזון ‪)75‬‬ ‫‪2HPP‬‬ ‫‪1HPP‬‬ ‫‪FASTING‬‬ ‫‪<120‬‬ ‫‪-----‬‬ ‫‪<105‬‬ ‫‪ACOG‬‬ ‫‪<120‬‬ ‫‪<140‬‬ ‫‪<95‬‬ ‫‪5TH INT‬‬ ‫‪WORKSHOP‬‬ ‫טיפול פומי‬ Glyburide • ‫טיפול פומי‬ ‫• ‪Metformin‬‬ ‫חוצה שליה‪ ,‬לא טרטוגני ‪ ,‬נסבל היטב אך יעיל פחות‬ ‫מגליבוריד‪.‬‬ ‫מעקב טרום לידתי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫סוכרת הריונית מאוזנת בדיאטה‪ -‬סיכון נמוך ל‪-‬‬ ‫‪ – IUFD‬אין צורך ב‪ NST-‬לפני שבוע ‪ 40‬אא"כ‬ ‫קיים גורם סיכון אחר‬ ‫בנשים המטופלות באינסולין – ‪ NST‬משבוע ‪32‬‬ ‫‪ -GDMA1‬למעשה אין אינדיקציה להשראת לידה‬ ‫‪ -GDMA2‬לפי חלק מהעבודות השראת לידה‬ ‫בשבוע ‪- 38-9‬פחות מקרוזומיה‪SD ,‬‬ ‫מעקב לאחר הלידה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫העמסת סוכר ‪ 75‬גרם ‪ 6-12‬שבועות לאחר הלידה‬ ‫עד ‪IGF/ IGT/ DM2 - 1/3‬‬ ‫במידה ותקין‪ -‬אחת ל‪ 3-‬שנים‬ ‫אורח חיים (ירידה במשקל ופעילות גופנית) ‪/‬‬ ‫מטפורמין‪ -‬יעילות דומה במניעת סוכרת (עד ‪50%‬‬ ‫ירידה בסיכון)‬ ‫השלכות לטווח ארוך‬ ‫• יילוד לאם עם ‪ GDM‬או סוכרת טרום הריונית‪-‬‬ ‫עלייה בהשמנה בילדות ובסוכרת ותסמונת‬ ‫מטבולית בהמשך החיים‬ ‫סוכרת טרום הריונית‬ ‫סוכרת סוג ‪1‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עליה בסיכון ל‪DKA-‬‬ ‫עליה בסיכון להיפוגליקמיה‪ -‬ירידה בתגובה‬ ‫קאונטררגולטורית – ‪epinephrine, glucagon‬‬ ‫מומים‪ ,‬הפלות‬ ‫בנשים מאוזנות טרם הריון‪-‬‬ ‫– עליה בצריכת אינסולין עד שבוע ‪9‬‬ ‫– לאחר מכן ירידה עד שבוע ‪ 16‬לרמה טרום הריונית‬ ‫– לאחר מכן עליה הדרגתית של כ‪ 5%-‬לשבוע עד שבוע ‪ 37‬סה"כ‬ ‫כפי ‪ 2‬מהמינון הטרום הריוני (ובחלק מן הנשים ירידה לאחר‬ ‫מכן)‬ ‫סוכרת סוג ‪2‬‬ ‫• בד"כ מסווגת כ‪CLASS B -‬‬ ‫• לרוב מדובר בנשים שמנות יותר‪ ,‬מבוגרות יותר‬ ‫סיווג סוכרת בהריון‬ ‫‪+previous OH‬‬ ‫‪Benign retinopathy‬‬ ‫• כל סוגי הסוכרת יכולים להופיע גם בהריון ‪ -‬לדוג'‪-‬‬ ‫‪MODY 2.5% UK, 5% USA‬‬ ‫נפרופתיה סוכרתית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ - overt‬מעל ‪ 500‬מ"ג חלבון‪ 300 /‬מ"ג אלבומין ב‪-‬‬ ‫‪ 24‬שעות בהעדר זיהום או פתולוגיה אחרת‬ ‫‪ 30-299 -Incipient‬מ"ג חלבון ‪ 20-199 /‬מ"ג‬ ‫אלבומין ב‪ 24-‬שעות‬ ‫מיקרואלבומינוריה בתחילת הריון – ‪ 35-60%‬סיכון‬ ‫ל‪PET-‬‬ ‫לפני הריון – ‪ACE/ARB‬‬ ‫בהריון ‪ CI‬טרטוגני‪,‬מומי ‪, CVS, CNS‬דיסגנזה‬ ‫שלה‪ proximal tubules -‬ומיעוט מי שפיר‬ ‫נפרופתיה סוכרתית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ 50%‬ל‪ ESRD-‬תוך ‪ 10‬שנים‪75% ,‬תוך ‪ 20‬שנה‬ ‫‪ – CLASS F‬מעל ‪ 300‬מ"ג ב‪ 24-‬שעות ‪ /‬ירידה‬ ‫ב‪CCT-‬‬ ‫ניבוי תוצאות הריון גרועות – חלבון מעל ‪ 3‬גרם‪/‬‬ ‫קריאטינין מעל ‪ 1.5‬לפני שבוע ‪20‬‬ ‫בהריון רגיל‪ -‬עליה ב‪ CCT-‬שלא קיימת‬ ‫בנפרופתיה סוכרתית‬ ‫נפרופתיה סוכרתית‪ -‬תוצאות הריון‬ ‫ניהול‬ ‫• איזון לחץ דם‪ -‬לדוג' חוסמי תעלות סידן‬ ‫• צפויה החמרה בפרוטאינוריה‪ /‬יל"ד בהריון‪ ,‬לרוב‬ ‫חזרה לערכי בסיס לאחריו‬ ‫‪Class T‬‬ ‫• ‪17% PET‬‬ ‫• סה"כ תוצאות עובריות טובות‬ ‫• יש דיווחים על דחיית השתל במהלך הריון‬ ‫רטינופתיה סוכרתית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ =CLASS R‬רטינופתיה פרוליפרטיבית=‬ ‫נאווסקולריזציה‬ ‫סיבוכים‪ -‬דימום לגוף הזגוגי‪ ,‬הצטלקויות‪ ,‬הפרדות‬ ‫רשתית‬ ‫הריון‪ -‬פי ‪ 2‬סיכון להחמרה ברטינופתיה‬ ‫ג"ס‪ -‬העדר איזון‪ /‬איזון מהיר‪ ,‬יל"ד‬ ‫בנוכחות ‪ PDR‬מעקב הדוק וטיפול בהתאם‬ ‫בהעדר רטינופתיה טרם הריון סיכון נמוך‬ ‫להדרדרות‬ ‫רטינופתיה סוכרתית‬ ‫• בנוכחות נאווסקולריזציה של הדיסקה שלא מגיבה‬ ‫לטיפול בלייזר בהריון צעיר יש סיכון להדרדרות‬ ‫ויש לשקול הפסקת הריון‬ ‫• קיצור שלב שני ?‬ ‫מחלת לב איסכמית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪CLASS H‬‬ ‫עד ‪ -1980‬אוטם בהריון‪ -‬מעל ‪ 50%‬תמותה‬ ‫מאז – תמותה נדירה‬ ‫הערכה טרום הריונית‪ -‬אקג‪ ,‬אקו‬ ‫דיון לפני הריון‬ ‫ייעוץ טרום הריוני‬ ‫• מרבית המומים – ‪ – CVS, RENAL, CNS‬עד‬ ‫שבוע ‪– 7‬לפני ביקור רופא ראשון‪...‬‬ ‫ייעוץ טרום הריוני‬ ‫• קורלציה בין ‪ A1C‬למומים והפלות‬ ‫• מטרה‪ A1C-‬קרוב ככל האפשר לגבול גבוה של‬ ‫נורמה טרם הכניסה להריון‬ ‫• איתור סיבוכי סוכרת‪ ,‬טיפול טרום הריוני במידת‬ ‫הצורך‬ ‫סוכרת טרום הריונית‪ -‬טיפול‬ ‫• ניטור ערכי סוכר ‪CGM / 7X‬‬ ‫• בעבודה רנדומלית – ירידה ב‪ A1C-‬בשליש‬ ‫שלישי‪ ,‬משקלי לידה ומקרוזומיה עם ‪CGM‬‬ ‫• ‪Intensive insulin therapy – MDI/ CSII‬‬ ‫סוכרת טרום הריונית‪ -‬טיפול‬ ‫סוכרת טרום הריונית‪ -‬טיפול‬ ‫• הטיפול הקלאסי – שילוב אינסולין לטווח קצר‬ ‫ולטווח בינוני‬ ‫• ‪2/3 NPH/ 1/3 RAPID‬‬ ‫‪ 2/3‬בוקר ‪ 1/3 ,‬ערב‬ ‫• בחלק מהעבודות‪ -‬פחות ארועי היפוגליקמיה עם‬ ‫משאבה‬ ‫סוכרת טרום הריונית‪ -‬טיפול‬ ‫•‬ ‫‬‫‬‫‬‫•‬ ‫הערכה בשליש ראשון‪-‬‬ ‫בדיקת קרקעיות עיניים‬ ‫איסוף שתן לחלבון ופינוי קריאטינין ‪ 24‬שעות‬ ‫אקג‬ ‫מעקב אחת לשבוע‪ /‬שבועיים ושינוי מינוני אינסולין‬ ‫בהתאם לערכי סוכר‬ ‫‪DKA‬‬ ‫• עקב תנגודת לאינסולין‪ ,‬ליפוליזה מוגברת‬ ‫וקטוגנזה בהריון‪ DKA -‬אפשרי כבר בערכים של‬ ‫‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫• טיפול מכוון להחזרת נוזלים ותיקון החמצת‬ ‫האמהית יכול לאושש עובר גם בנוכחות ניטור‬ ‫פתולוגי‬ ‫מעקב טרום לידתי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ -MSAFP, UE3, inhibin A‬ערכים נמוכים מהממוצע‬ ‫סקירה ואקו לב עובר‬ ‫שליש שלישי‪ -‬מעקב תנועות עובר‬ ‫‪ NST‬משבוע ‪ 1-2 , 28-32‬בשבוע (מחלה וסקולרית‪/‬‬ ‫חוסר איזון)‬ ‫‪ , BPS‬זרימות בנוכחות וסקולופתיה‪ /‬יל"ד‬ ‫מעקב גדילה‪ -‬איתור מקרוזומיה לצורך מניעת ‪SD‬‬ ‫ואספיקציה ע"י יילוד ב‪( CS -‬קורלציה ל‪ ,AC-‬מדידות‬ ‫עוקבות )‬ ‫מועד ודרך יילוד‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בנוכחות מעקב טרום לידתי תקין ואיזון טוב‪ -‬ניתן‬ ‫ליילד בשבוע ‪38 ½- 40‬‬ ‫מצוקה עוברית ‪ / PET /IUGR /‬החמרה כליתית‬ ‫או עינית – יתכן יילוד מוקדם‬ ‫כ‪ 50%-‬ניתוחים קיסריים‬ ‫מקרוזומיה‪ +‬התארכות שלב שני – ‪... SD 25%‬‬ ‫רף משקל ל‪ - ACOG – CS-‬מעל ‪ , 4500‬בפועל‬ ‫מעל ‪...4000‬‬ ‫ניטור סוכר במהלך לידה‬ ‫• צום ?‬ ‫• עירוי ‪-NaCl 0.9%/ dextrose 5% +/- Insulin‬‬ ‫בהתאם לערכי סוכר ושלב הלידה ‪ .‬מטרה ‪ :‬ערכי‬ ‫סוכר ‪ . 70-140‬ניטור מדי שעה‪.‬‬ ‫• לאחר לידה‪ -‬ירידה במינון אינסולין ל‪33-50%-‬‬