‫הפניית רופא‪/‬אחות והסכמת מטופלת לביצוע בדיקת ®‪verifi‬‬ ‫בדיקת דם לאשה ההרה לאיתור תסמונות בעובר באמצעות טכנולוגיית ריצוף גנטית‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטי הרופא המפנה‪/‬המטפל‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬ ‫או פרטי האחות המפנה‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪2‬‬ ‫פרטי האשה ההרה‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪3‬‬ ‫חותמת‬ ‫(לצרכי דיווח תוצאות)‬ ‫מספר רישיון‬ ‫מספר רישוי‬ ‫מחוז‬ ‫מרפאה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר הריון‬ ‫הריון של עובר יחיד הריון תאומים‬ ‫תאריך וסת אחרון‬ ‫האם ההיריון החל כהריון מרובה עוברים? כן לא מין העובר (לסמן במידה וידוע) זכר נקבה‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫(הטלפון ישמש לצרכי תיאום ודיווח הקשורים בבדיקה בלבד)‬ ‫סוג הריון‪ :‬ספונטני טיפול הורמונלי הזרעה ‪ IVF+ICSI IVF‬תרומת זרע תרומת ביצית פונדקאות‬ ‫עישון סכרת טרום הריונית‪/‬סכרת הריונית מחלות כרוניות‬ ‫מבוטחת בקופת חולים‪ :‬כללית מכבי לאומית מאוחדת‬ ‫גובה‬ ‫משקל‬ ‫גיל‬ ‫מוצא‬ ‫מתוקפת להריון יחיד ותאומים החל משבוע ‪ 10‬להריון‪.‬‬ ‫בדיקת‬ ‫אפשרויות לבדיקת‬ ‫בחר בין עובר יחיד לתאומים‪:‬‬ ‫לכרומוזומים ‪21 ,18 ,13‬‬ ‫לעובר יחיד בדיקת‬ ‫הפרעות בכרומוזומי המין (‪)X, Y‬‬ ‫טריזומיה ‪ ,9‬טריזומיה ‪16‬‬ ‫פאנל חסרים כרומוזומליים מזעריים*‬ ‫(‪,DiGeorge/VCF‬‬ ‫‪,1p36 deletion ,Angelman syndrome‬‬ ‫‪,Prader-Willi syndrome ,Cri du chat syndrome‬‬ ‫‪)Wolf-Hirschhorn syndrome‬‬ ‫* את אבחון פאנל החסרים הכרומוזומאליים ניתן להזמין בתוך‬ ‫סיבת ההפניה (סמן אחד או יותר מתוך הרשימה)‪:‬‬ ‫גיל ‪ 35‬ומעלה‬ ‫חשד באולטרה‪-‬סאונד (סמנים רכים)‪.‬‬ ‫פרט‪:‬‬ ‫סקר ביוכימי חיובי‪ :‬שליש ‪ 1‬סיכון‪:‬‬ ‫‪,1:‬‬ ‫‪1:‬‬ ‫שליש ‪ 2‬סיכון‪:‬‬ ‫שקיפות עורפית מוגברת (‪.)NT‬‬ ‫פרט תוצאות (מ"מ)‪:‬‬ ‫הפרעה כרומוזומלית בעבר‪ :‬אישית או משפחתית‪.‬‬ ‫פרט‪:‬‬ ‫אחר‪ .‬פרט‪:‬‬ ‫‪ 60‬ימים מיום ביצוע הבדיקה ללא לקיחת דם נוספת‬ ‫להריון תאומים בדיקת‬ ‫נוכחות כרומוזום‬ ‫מעוניינת‬ ‫לכרומוזומים ‪21 ,18 ,13‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת המפנה‪:‬‬ ‫לא מעוניינת לדעת את מין העובר‬ ‫הסכמת המטופלת‪:‬‬ ‫• קראתי את מסמך ההסכמה לביצוע הבדיקה‪ ,‬והבנתי את כל האמור בו‪.‬‬ ‫• ידוע לי כי טופס זה יועבר למור‪ ,‬לטבע ולגורמים נוספים הנותנים שירותים בקשר עם ביצוע הבדיקה‪ ,‬והנני מסכימה לכך‪.‬‬ ‫• לידעתך‪ ,‬לקוחות כללית מושלם פלטינום‪ ,‬זכאיות להחזר במסגרת סל ההריון‪ .‬לפרטים ובדיקת זכאותך‪ ,‬אנא חייגי ‪*2700‬‬ ‫שם‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫למידע נוסף‪ ,‬הסדרת תשלום וביצוע הבדיקה‪*3170 :‬‬ ‫חתימה‬ ‫פקס מור‪ | 03-7604538 :‬אתר וריפיי‪www.mor.org.il | www.verifi.co.il :‬‬ ‫משך הזמן המשוער לקבלת תוצאות הבדיקה‪ :‬עד ‪ 10‬ימי עבודה‬ ‫גרסה ‪ 2‬סאב כרומוזומל מאי ‪2014‬‬ ‫תאריך‬