1. No category

‫מדינת ישראל‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬
‫הצהרה לבקשת יום עבודה מקוצר באופן קבוע בכל ימות השבוע‬
‫(בהתאם לפסקה ‪(311157‬א) לתקשי"ר)‬
‫מלא ‪ X‬במשבצת המתאימה‬
‫אני הח"מ‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫טלפון‬
‫מען‬
‫ס"ב‬
‫מודיע‪/‬ה בזאת כי אני מבקש‪/‬ת לנצל את זכותי ליום עבודה מקוצר באופן קבוע החל מתאריך __‪1___/___/‬‬
‫פרטי בן‪/‬ת הזוג‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫פרטי הילדים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר זהות‬
‫טלפון‬
‫מען‬
‫ס"ב‬
‫מספר זהות‬
‫מען‬
‫גיל‬
‫ס"ב‬
‫ס"ב‬
‫ס"ב‬
‫ימולא לגבי בן‪/‬ת הזוג שעובד‪/‬ת כשכיר‪/‬ה‬
‫פרטי מקום עבודה‬
‫מען‬
‫שם‬
‫טלפון‬
‫הורה לילד עד גיל שנה‬
‫בן‪/‬ת הזוג שוהה בחופשת לידה (עד ‪ 26‬שבועות)‪1‬‬
‫לבן‪/‬ת הזוג זכות ליום עבודה מקוצר בהתאם לתנאי העבודה הנהוגים במקום עבודתו‪/‬ה‪ 1‬בן‪/‬ת הזוג לא מנצל‪/‬ת את זכותו‪/‬ה‪ ,‬החל‬
‫מתאריך __‪1__/___/‬‬
‫במקום עבודתו‪/‬ה של בן‪/‬ת לא נהוג יום עבודה מקוצר לאימהות‪/‬לאבות‪1‬‬
‫באולפן לעולים חדשים‬
‫בן‪/‬ת הזוג לומד‪/‬ת באחת מהמסגרות הבאות‪ :‬קורס להכשרה מקצועית בפיקוח ובמימון ממשלתי‬
‫תואר ראשון‪/‬שני‪/‬שלישי (באוניברסיטה הפתוחה‪ ,‬תכנית תחשב כלימודים של ‪ 3‬קורסים בסמסטר‬
‫בכולל יום שלם‬
‫לפחות‪ ,‬המזכים בנקודות זכות לתואר)‪1‬‬
‫בן‪/‬ת הזוג אינו‪/‬ה עובד‪/‬ת‪ ,‬אך מצוי‪/‬ה בתקופת זכאותו‪/‬ה לדמי אבטלה כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי עד לתאריך___‪1____/____/‬‬
‫(יש לצרף אישור מהביטוח הלאומי)‪1‬‬
‫הורה לילד מעל גיל שנה‬
‫לבן‪/‬ת הזוג זכות ליום עבודה מקוצר בהתאם לתנאי העבודה הנהוגים במקום עבודתו‪/‬ה‪ 1‬בן‪/‬ת הזוג לא מנצל‪/‬ת את זכותו‪/‬ה‪ ,‬החל‬
‫מתאריך __‪ __/___/‬והוא‪/‬היא אינו‪/‬ה מסיימת את עבודתו‪/‬ה לפני השעה ‪ ( 15:31‬נא למלא את ספח אישור המעסיק של בן‪/‬ת‬
‫הזוג שבעמוד ‪ 2‬לטופס) ‪1‬‬
‫במקום עבודתו‪/‬ה של בן‪/‬ת לא נהוג יום עבודה מקוצר לאימהות‪/‬לאבות‪ ,‬והוא‪/‬היא אינו‪/‬ה מסיימת את עבודתו‪/‬ה לפני השעה‬
‫‪( 15:31‬נא למלא את ספח המעסיק של בן‪/‬ת הזוג שבעמוד ‪ 2‬לטופס)‪1‬‬
‫באולפן לעולים חדשים‬
‫בן‪/‬ת הזוג לומד‪/‬ת באחת מהמסגרות הבאות‪ :‬קורס להכשרה מקצועית בפיקוח ובמימון ממשלתי‬
‫תואר ראשון‪/‬שני‪/‬שלישי (באוניברסיטה הפתוחה‪ ,‬תכנית תחשב כלימודים של ‪ 3‬קורסים בסמסטר‬
‫בכולל יום שלם‬
‫לפחות‪ ,‬המזכים בנקודות זכות לתואר)‪1‬‬
‫בן‪/‬ת הזוג אינו‪/‬ה עובד‪/‬ת‪ ,‬אך מצוי‪/‬ה בתקופת זכאותו‪/‬ה לדמי אבטלה כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי עד לתאריך___‪1____/____/‬‬
‫(נא לצרף אישור מהביטוח הלאומי)‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬
‫ימולא לגבי בן‪/‬ת הזוג שעובד‪/‬ת כעצמאי‪/‬ת‬
‫בן‪/‬ת הזוג עובד‪/‬ת עצמאי‪/‬ת ‪ 1‬מספר עוסק במע"מ _________‪1‬‬
‫לגבי ילד‪/‬ה מעל גיל שנה בלבד‪ ,‬בן‪/‬ת הזוג עובד‪/‬ת לפחות ‪ 4‬שעות‪ ,‬ואינו‪/‬ה מסיימ‪/‬ת את יום עבודתו‪/‬ה לפני השעה‪115:31‬‬
‫_________________‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬
‫____‪____/___/‬‬
‫תאריך‬
‫אישור המעסיק של בן‪/‬ת הזוג (בן‪/‬ת הזוג עצמאי‪/‬ת ת‪/‬ימלא את הספח לגבי עצמו‪/‬ה והוא יהווה הצהרה על נכונות האמור בו)‬
‫הריני לאשר כי העובד‪/‬ת _____________________מס' זהות ______________מועסק‪/‬ת ב____________ ______‪:‬‬
‫במקום עבודתו‪/‬ה לא נהוג יום עבודה מקוצר לאימהות‪/‬לאבות‪1‬‬
‫אינו‪/‬ה מנצל‪/‬ת את זכותו‪/‬ה ליום עבודה מקוצר לאימהות‪/‬לאבות‪1‬‬
‫בן‪/‬ת הזוג לומד‪/‬ת באחת מהמסגרות הבאות‪:‬‬
‫קורס להכשרה מקצועית בפיקוח ובמימון ממשלתי‬
‫באולפן לעולים חדשים‬
‫בכולל יום שלם‬
‫תואר ראשון‪/‬שני‪/‬שלישי (באוניברסיטה הפתוחה‪ ,‬תכנית תחשב כלימודים של ‪ 3‬קורסים בסמסטר לפחות‪ ,‬המזכים‬
‫בנקודות זכות לתואר)‪1‬‬
‫ילד מעל גיל שנה יש למלא בנוסף‬
‫אינו‪/‬ה מסיימת‪/‬ת את עבודתו‪/‬ה או את לימודיו‪/‬ה לפני השעה ‪115:31‬‬
‫____‪___/___/‬‬
‫תאריך‬
‫________________‬
‫שם המעסיק‬
‫מדף ‪()7/15( 2312‬ח‪/‬ע)‬
‫‪2‬‬
‫________________‬
‫חתימה‬