‫טופסעדכוןשכר‬ ‫בפוליסתביטוחמנהלים‬ ‫הראלניהולקרנותפנסיה‬ ‫סוגמסמך‪3425‬‬ ‫כלהאמורבלשוןזכרמשמעוגםבלשוןנקבהולהיפך‬ ‫לשימושפנימי‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫הראלחברהלביטוחבע"מ‪/‬הראלניהולקרנותפנסיה‬ ‫רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪52118‬‬ ‫האגףלביטוחחיים‬ ‫שםהסוכן‪/‬סוכנות‬ ‫מס'הסוכן‬ ‫חתימתהסוכן‬ ‫א הודעתהמעסיק‬ ‫אבקשלעדכןאתשכרהעובד‪:‬‬ ‫שםהעובד‬ ‫למשכורת‪,₪‬החלמחודששכר‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שנה‬ ‫‪./20‬‬ ‫חודש‬ ‫ב מספריפוליסות‪/‬משכורת‬ ‫מספרי‬ ‫פוליסות‬ ‫משכורת ‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫הגדלתהשכרתתבצעללאשינוישיעוריההפרשותהקיימותבפוליסותלעילוסכומיהביטוחיגדלובהתאמהלגידולבשכרובמגבלתההפרשותהקיימות‪,‬אחרת‬ ‫ישלצייןבסעיףהערותאתהשינוייםהמבוקשים‪.‬‬ ‫הערותנוספות‪:‬‬ ‫ג פרטיהמעסיק‬ ‫ח‪.‬פ‪/.‬ע‪.‬מ‪.‬‬ ‫שםהמעסיק‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫ד‬ ‫חתימהוחותמת‬ ‫המעסיק‪:‬‬ ‫הצהרתבריאותמקוצרתופרטיהעובד*)להגדלותעד‪20%‬ולאיותרמשכר‪₪20,000‬וסכוםביטוחלמקרהמוות‪₪1,500,00‬ליסודיבלבד‪,‬אחרתישצורךבהצהרתבריאותמלאה(‬ ‫שםהעובד‬ ‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬ ‫גובהס"מ‬ ‫‪.1‬איןלינכותהעולהעל‪.35%‬‬ ‫‪.2‬לאאושפזתיבביתחוליםכתוצאהמתאונהאוממחלהבמשך‪5‬השניםהאחרונות‪.‬‬ ‫‪.3‬איןליהסטוריהשלמחלותלב‪/‬סרטן‪/‬כבד‪/‬לחץדם‪/‬סוכרתבמשך‪5‬השניםהאחרונות‪.‬‬ ‫‪.4‬אנילאחולהבאיידסואינינושאנגיפיאיידס‪.‬‬ ‫‪.5‬אנימעשןסיגריותליום‪/‬לאעישנתימעולם‪/‬איננימעשןלפחות‪3‬שנים‪.‬‬ ‫משקלק"ג‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת‬ ‫המבוטח‪:‬‬ ‫*הצהרתבריאותזומותניתבאישורמחלקתחיתום‪.‬‬ ‫ה הצהרתהמבוטח‬ ‫אניהח"ממטה‪,‬המבוטח‪,‬מצהירמסכיםומתחייבבזהכדלקמן‪:‬‬ ‫‪.1‬כלהתשובותכמפורטבטופסזההינןנכונותומלאותוהןניתנותמתוךרצוניהחופשי‪.‬‬ ‫‪.2‬התשובותהמפורטותבהצהרתהבריאותוכלמידעאחרשיימסרלמבטחבכתבידוכןתנאיםהמקובליםאצלהמבטחבענייןזה‪,‬ישמשותנאייסודי‬ ‫לחוזההביטוחבינילביןהמבטחויהווחלקבלתינפרדממנו‪.‬‬ ‫‪.3‬תשובתיו‪/‬אוהמידעשיימסרלכםיאוחסנובמאגרהמידעבהתאםלהוראותחוקהגנתהפרטיותהתשמ"א‪1981‬וישמשולצורכיהביטוחבלבד‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת‬ ‫המבוטח‪:‬‬ ‫הראלחברהלביטוחבע"מביתהראל‪,‬רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪52118‬טל‪037549636.‬פקס‪037549788.‬‬