טופס עדכון שכר בפוליסת ביטוח מנהלים הראל ניהול קרנות פנסיה

‫טופסעדכוןשכר‬
‫בפוליסתביטוחמנהלים‬
‫הראלניהולקרנותפנסיה‬
‫סוגמסמך‪3425‬‬
‫כלהאמורבלשוןזכרמשמעוגםבלשוןנקבהולהיפך‬
‫לשימושפנימי‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫הראלחברהלביטוחבע"מ‪/‬הראלניהולקרנותפנסיה‬
‫רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪52118‬‬
‫האגףלביטוחחיים‬
‫שםהסוכן‪/‬סוכנות‬
‫מס'הסוכן‬
‫חתימתהסוכן‬
‫א הודעתהמעסיק‬
‫אבקשלעדכןאתשכרהעובד‪:‬‬
‫שםהעובד‬
‫למשכורת‪,₪‬החלמחודששכר‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫שנה‬
‫‪./20‬‬
‫חודש‬
‫ב מספריפוליסות‪/‬משכורת‬
‫מספרי‬
‫פוליסות‬
‫משכורת ‪.1‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪₪‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪₪‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪₪‬‬
‫הגדלתהשכרתתבצעללאשינוישיעוריההפרשותהקיימותבפוליסותלעילוסכומיהביטוחיגדלובהתאמהלגידולבשכרובמגבלתההפרשותהקיימות‪,‬אחרת‬
‫ישלצייןבסעיףהערותאתהשינוייםהמבוקשים‪.‬‬
‫הערותנוספות‪:‬‬
‫ג פרטיהמעסיק‬
‫ח‪.‬פ‪/.‬ע‪.‬מ‪.‬‬
‫שםהמעסיק‬
‫תאריך‪:‬‬
‫ד‬
‫חתימהוחותמת‬
‫המעסיק‪:‬‬
‫הצהרתבריאותמקוצרתופרטיהעובד*)להגדלותעד‪20%‬ולאיותרמשכר‪₪20,000‬וסכוםביטוחלמקרהמוות‪₪1,500,00‬ליסודיבלבד‪,‬אחרתישצורךבהצהרתבריאותמלאה(‬
‫שםהעובד‬
‫מספרת‪.‬ז‪.‬‬
‫גובהס"מ‬
‫‪.1‬איןלינכותהעולהעל‪.35%‬‬
‫‪.2‬לאאושפזתיבביתחוליםכתוצאהמתאונהאוממחלהבמשך‪5‬השניםהאחרונות‪.‬‬
‫‪.3‬איןליהסטוריהשלמחלותלב‪/‬סרטן‪/‬כבד‪/‬לחץדם‪/‬סוכרתבמשך‪5‬השניםהאחרונות‪.‬‬
‫‪.4‬אנילאחולהבאיידסואינינושאנגיפיאיידס‪.‬‬
‫‪.5‬אנימעשןסיגריותליום‪/‬לאעישנתימעולם‪/‬איננימעשןלפחות‪3‬שנים‪.‬‬
‫משקלק"ג‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת‬
‫המבוטח‪:‬‬
‫*הצהרתבריאותזומותניתבאישורמחלקתחיתום‪.‬‬
‫ה הצהרתהמבוטח‬
‫אניהח"ממטה‪,‬המבוטח‪,‬מצהירמסכיםומתחייבבזהכדלקמן‪:‬‬
‫‪.1‬כלהתשובותכמפורטבטופסזההינןנכונותומלאותוהןניתנותמתוךרצוניהחופשי‪.‬‬
‫‪.2‬התשובותהמפורטותבהצהרתהבריאותוכלמידעאחרשיימסרלמבטחבכתבידוכןתנאיםהמקובליםאצלהמבטחבענייןזה‪,‬ישמשותנאייסודי‬
‫לחוזההביטוחבינילביןהמבטחויהווחלקבלתינפרדממנו‪.‬‬
‫‪.3‬תשובתיו‪/‬אוהמידעשיימסרלכםיאוחסנובמאגרהמידעבהתאםלהוראותחוקהגנתהפרטיותהתשמ"א‪1981‬וישמשולצורכיהביטוחבלבד‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת‬
‫המבוטח‪:‬‬
‫הראלחברהלביטוחבע"מביתהראל‪,‬רח'אבאהלל‪,3‬ת‪.‬ד‪1951.‬רמתגן‪52118‬טל‪037549636.‬פקס‪037549788.‬‬