‫לכבוד‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע"מ (להלן‪" :‬החברה")‬ ‫‬ ‫מספר עמית‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‬ ‫שם קופה‪:‬‬ ‫הנדון‪ :‬הצהרה בדבר פיטורי עובד וזכותו לפיצויים‬ ‫‪ .1‬פרטי המעסיק‬ ‫שם המעסיק‬ ‫ח‪.‬פ‪/.‬ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת המעסיק‬ ‫טלפון‬ ‫‪ .2‬פרטי העובד‬ ‫שם העובד‬ ‫מס‪ .‬ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת העובד‬ ‫טלפון‬ ‫‪ .3‬פרטי תקופת העבודה‬ ‫תאריך סיום העבודה‬ ‫תקופת העבודה לגביה משולמים הפיצויים הינה מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫משכורת חודשית אחרונה לצורך חישוב הפיצויים‬ ‫(‬ ‫שנים‬ ‫חודשים)‬ ‫ש"ח‬ ‫‪ .4‬פרטי התשלום‬ ‫ש"ח‬ ‫סה"כ הפיצויים ברוטו המשולמים מחשבוני אצלכם‪:‬‬ ‫נא לנכות מס בסך‬ ‫ש"ח ולהעביר לפקיד שומה ת"א (‪)5‬‬ ‫נטו לתשלום בסך‬ ‫ש"ח‬ ‫‪ .5‬אופן תשלום הפיצויים‪( :‬יש לצרף טופס ‪)161‬‬ ‫‪ 5.1‬ישירות לעובד‪ ,‬לזכות חשבון העובד מספר‬ ‫סניף‬ ‫בבנק‬ ‫מצ"ב אסמכתא לחשבון העובד‪ :‬צילום שיק או העתק דף חשבון עו"ש על שם העובד‪.‬‬ ‫‪ 5.2‬החזר כספי פיצויים למעסיק‪:‬‬ ‫‪ ,‬יש להחזיר כספים למעביד‪/‬מעסיק‪ .‬ידוע לי שמכספי הפיצויים‬ ‫בהתאם לפסק דין לעבודה (המצ"ב) שניתן ביום‬ ‫המוחזרים אלי ינוכה מס כדין‪.‬‬ ‫אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי נשלם לעובד את הפיצויים כמצויין בסעיף ‪ 4‬דלעיל וידוע לנו כי החברה תסתמך על התחייבות זו בתשלום‪.‬‬ ‫נא לשלם לפקודת המעסיק כדלקמן‪:‬‬ ‫לזכות חשבון מספר‬ ‫סניף‬ ‫בבנק‬ ‫‪ .6‬תנאים לביצוע הפעולה‬ ‫‪ 6.1‬אם יתברר בעתיד שהחברה שילמה פיצויי פיטורין‪ ,‬כפי הוראת המעסיק בסכומים הגדולים מיתרת החשבון ליום התשלום‪ ,‬תהיה החברה זכאית להחזר‬ ‫סכומים אלו‪ ,‬כשהם צמודים לרווחי הקופה‪ ,‬וזאת מיום תשלום הסכום העודף ועד לסילוקו בפועל‪ ,‬והמעסיק מתחייב בזה להחזירם מיד לפי דרישת החברה‪.‬‬ ‫‪ 6.2‬ידוע למעסיק שביצוע התשלום כפוף להסדר התחיקתי‪.‬‬ ‫‪ .7‬חתימה וחותמת המעסיק‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המעסיק ‪ +‬חותמת‬ ‫שמות החותמים‬ ‫לשימוש החברה המנהלת‬ ‫נבדקה זכאות המעסיק להורות על ביצוע התשלום תוך קבלת הפרטים הנדרשים לגבי העובד‪.‬‬ ‫שם הפקיד‪/‬ה‬ ‫חתימת הפקיד‪/‬ה‬ ‫תאריך‬ ‫‪1.24.2.1.14‬‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ • )3‬פקס ‪ • 03-7903333‬ת‪.‬ד ‪ 2442‬בני ברק מיקוד ‪[email protected] • 5112302‬‬