‫מספר תיק ‪:‬‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫רשות האכיפה והגבייה‬ ‫מוקד המידע‬ ‫‪*25593‬‬ ‫‪372-3355333‬‬ ‫לשכת ההוצאה לפועל‬ ‫»‬ ‫ב«‬ ‫תאריך בקשה _____________‬ ‫בקשת זוכה‪ -‬כספי‬ ‫סוג המבקש‪:‬‬ ‫זוכה‬ ‫צד ג'‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫כונס נכסים‬ ‫מספר‬ ‫אם הבקשה בתיק איחוד‪ ,‬מספר התיק הפרטני ‪:‬‬ ‫* ניתן להגיש בקשה אחת על גבי כל טופס‬ ‫הבקשה מוגשת כנגד‪:‬‬ ‫צד ג'‬ ‫חייב‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫כונס נכסים‬ ‫מספר‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫טלפון‬ ‫מספר זיהוי‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מ‪.‬ר‪.‬‬ ‫פרטי עו"ד‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫טלפון‬ ‫מספר זיהוי‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מ‪.‬ר‪.‬‬ ‫פרטי עו"ד‬ ‫בקשות כספיות‬ ‫[‪ ]131‬הגדלה‪ /‬הוספת קרן חוב‬ ‫(הוסה של קרן חוב יש לפרט בעמ' הבא)‬ ‫קישור לחייב מספר ___‬ ‫[‪ ]124‬בקשה לחילוט‪ /‬החזר ערבון‬ ‫החזר ערבון למפקיד‬ ‫חילוט ערבון‬ ‫קישור לכלל החייבים בתיק‬ ‫סכום ‪ ________________ :‬בגין הליך‪______________:‬‬ ‫נכון ליום‪___/___/_____:‬‬ ‫סכום לתשלום‪₪ __ __ __ __:‬‬ ‫מספר קרן חוב‪ __________ :‬סוג קרן חוב‪_____________:‬‬ ‫יעד לתשלום‪:‬‬ ‫טעות בחישוב‬ ‫הוצאות הליכים‬ ‫שינוי קרן‬ ‫סיבה‪:‬‬ ‫איתור ומסירה‬ ‫שכ"ט נוסף‬ ‫טעות סופר‬ ‫דחיית תשלום תוספת אגרה‬ ‫מסירה אישית‬ ‫איתור כתובת‬ ‫לתיק ז ה‪:‬‬ ‫פרטי גורם בתיק‪ :‬מעמד‪ _______:‬מס' מעמד‪____:‬‬ ‫שם ומשפחה‪ _____________ :‬מס' זיהוי‪_______________:‬‬ ‫[‪ ]133‬הקטנת קרן‬ ‫(בקשת זוכה – הגשה ידנית בלשכה בלבד)‬ ‫תיק בהסדר‬ ‫מספר קרן חוב‪__________ :‬‬ ‫סכום ההקטנה‪ __________ :‬נכון ליום‪___/___/_____:‬‬ ‫סיבה‪ :‬שנוי קרן‬ ‫תשלום פרטי‬ ‫טעות בחישוב‬ ‫טעות סופר‬ ‫[‪ ]134‬שינוי כלל חישוב בתיק‬ ‫מס' קרן חוב‪ __________:‬סוג קרן חוב‪_______________:‬‬ ‫מסמכי חובה מצורפים‬ ‫טופס נתוני קרן‬ ‫ערבון מתאריך _ _ _ _‪ _ _/ _ _/‬בסכום ____ ‪₪‬‬ ‫לתיק הוצל"פ אחר‪:‬‬ ‫מס' תיק ______________ מעמד‪ _______ :‬מס' מעמד‪____:‬‬ ‫שם ומשפחה‪ _____________ :‬מס' זיהוי‪_______________:‬‬ ‫צד שלישי ‪:‬‬ ‫סוג זיהוי‪ ________________:‬מס' זיהוי‪__________________:‬‬ ‫שם ומשפחה‪________________:‬‬ ‫כתובת‪ :‬רח' ומס' בית‪____________________:‬‬ ‫שטחים‬ ‫ישוב‪ _____________:‬מיקוד‪__________:‬‬ ‫בנק‪ ___________:‬סניף‪ _______:‬מס' חשבון‪_____________:‬‬ ‫[‪ ]86‬עיכוב‪ /‬שינוי עיכוב‪ /‬ביטול עיכוב כספים‬ ‫עיכוב‬ ‫שינוי עיכוב כספים‬ ‫ביטול עיכוב כספים‬ ‫עד תאריך‪_ _/ _ _/_ _ _ _ :‬‬ ‫כל סכום‬ ‫מסכום______ ‪₪‬‬ ‫עד סכום ______ ש"ח‬ ‫‪1‬‬ ‫הוספת קרן חוב‬ ‫מספר שטר‬ ‫‪/‬שיק‬ ‫קרן‬ ‫סכום‬ ‫מועד פירעון‬ ‫מס' בנק‬ ‫מס 'סניף‬ ‫מס' חשבון‬ ‫כלל חישוב‬ ‫קרן שיק‪/‬שטר‬ ‫הערה‪ -‬בכל טופס ניתן להגיש בקשה אחת‪ .‬כל שיק נוסף יש להגיש בטופס בקשה נפרד ‪.‬‬ ‫נימוקים‪__________________________________________________________________________________:‬‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________‬ ‫חתימת המבקש או חותמת ב"כ‬ ‫_________________________‬ ‫תאריך‬ ‫‪2‬‬