‫בקשה להנחה בתשלום עבור השתתפות בפעילויות‬ ‫בקשה להנחה בתשלום עבור השתתפות בפעילויות‬ ‫אני מבקש בזה להעניק לי הנחה עבור השתתפות בפעילויות המתנ"ס בהתאם לפרטים האלה‪:‬‬ ‫שם משפחת‬ ‫המבקש‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר ילדים – אחים עד ‪18‬‬ ‫מספר טלפון‬ ‫וחיילים בשירות סדיר‬ ‫מספר זהות‬ ‫הכתובת‪:‬‬ ‫שם המשתתף‬ ‫שנת‬ ‫לידה‬ ‫מצב משפחתי‪ :‬נשוי ‪ /‬אלמן ‪ /‬גרוש ‪ /‬רווק ‪/‬‬ ‫חד‪-‬הורי (נא להקיף בעיגול)‬ ‫סוג הפעילות‬ ‫מס' חודשי‬ ‫פעילות‬ ‫תעריף‬ ‫מלא‬ ‫לחודש‬ ‫זכאות להנחה‬ ‫(לשימוש המשרד)‬ ‫סוג ההנחה‬ ‫פרטי עבודה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר זהות‬ ‫שנת לידה‬ ‫סכום נטו‬ ‫שם ביה"ס‬ ‫אחוז ההנחה‬ ‫כיתה‬ ‫הערות‬ ‫ילדים עד גיל ‪18‬‬ ‫וחיילים בשרות‬ ‫סדיר‬ ‫שם מקום העבודה‬ ‫כתובת מקום העבודה‬ ‫הכנסה חודשית‬ ‫ברוטו בש"ח‬ ‫האב‪:‬‬ ‫האם‪:‬‬ ‫‪ ‬נא לצרף ‪ 3‬תלושי משכורת אחרונים‪ ,‬צילום ת‪.‬זהות‪+‬ספח וכל מסמך נוסף הרלוונטי לבקשה‪.‬‬ ‫לעצמאים‪ :‬יש לצרף שומה שנתית עדכנית‪.‬‬ ‫‪ ‬במידה והאישה או הבעל אינם עובדים יש להמציא טופס מביטוח לאומי המאשר שאין‬ ‫הכנסות‪.‬‬ ‫ללא מסמכים אלה לא נדון בבקשתך!‬ ‫הכנסות חודשיות נוספות ומקורותיהן‪:‬‬ ‫מקור ההכנסה‬ ‫הנימוקים לבקשה‪:‬‬ ‫הסכום‬ ‫ביטוח לאומי‬ ‫גמלת נכות כללית‬ ‫דמי מזונות‬ ‫גמלת מזונות‬ ‫דמי אבטלה‬ ‫מקורות אחרים (פרט)‬ ‫סה"כ‬ ‫אני מצהיר בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים וידוע לי כי אם יימצא שהפרטים אינם נכונים או מלאים‪ ,‬יבוטלו‬ ‫ההנחות שאושרו ואדרש לשלם את כל המגיע בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין ובתוספת הוצאות‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫שם המבקש‪:‬‬ ‫לשימוש מזכירות הועדה‪:‬‬ ‫‪ .1‬הנני מאשר את ההרשמה לחוגים הנ"ל ואת עלות החוגים כמפורט לעיל‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .2‬האם המבקש חייב כספים למתנ"ס‪:‬‬ ‫‪ .3‬המלצת מזכירת הועדה‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫לשימוש ועדת הנחות‬ ‫ישיבה בתאריך‪:‬‬ ‫אושרה הנחה בשיעור של‬ ‫אחוזים‪.‬‬ ‫החלטת הועדה והנימוקים‪:‬‬ ‫החלטה שלילית‪:‬‬ ‫החלטה חיובית‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לא מאשרת‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫עפ"י טבלת הנחות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לא זכאים לפי קריטריוני הכנסה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫עפ"י שיקול דעת הועדה‪____________ :‬‬ ‫חסרים מסמכים המאמתים הכנסה או חוסר הכנסה‪.‬‬ ‫_________________________________‬ ‫שם יו"ר הועדה‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫שם חבר הועדה‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫שם חבר הועדה‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬