‫בקשה להנחה בארנונה עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫מועצה מקומית קרית יערים‬ ‫מח' הגביה‬ ‫לשימוש פנימי‬ ‫‪ ‬טופס בקשה חתום‬ ‫‪ ‬אישור כולל‪ /‬הכנסה‪ -‬בעל‬ ‫‪ ‬תלושי שכר‪ -‬אשה‬ ‫‪ ‬טופס הוראת קבע‬ ‫‪ ‬דפי בנק‬ ‫בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית‬ ‫לדירת מגורים לשנת הכספים‬ ‫שטח נכס‪_______ :‬‬ ‫‪2015‬‬ ‫לפי תקנות ההסדרים במשק המדינה (הנחות‬ ‫מארנונה) התשנ"ג ‪1993‬‬ ‫פרטי המבקש שמחזיק בדירה –‬ ‫שם משפחה‬ ‫ס מספר זהות‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שנה‬ ‫המען‬ ‫הרחוב‬ ‫מספר בית‬ ‫מספר דירה‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫טלפון‬ ‫טל בבית‬ ‫חודש‬ ‫המין‬ ‫יום‬ ‫‪ ‬זכר‬ ‫‪ ‬נקבה‬ ‫טל בעבודה‬ ‫הגשת בקשה להנחה אינה פוטרת מתשלום הארנונה במלואה ואינה דוחה את מועד התשלום‬ ‫האם הדירה בבעלותך? _____ כן _____ לא‬ ‫ת"ז‬ ‫שם בעל הנכס‬ ‫_____________________________________‬ ‫תחילת השכירות____________ סיום השכירות _____________‬ ‫האם בבעלותך רכב? ______ כן ______ לא‬ ‫מספר רכב‬ ‫_________________‬ ‫שנת יצור‬ ‫__________________‬ ‫האם בבעלותך נכס ‪ /‬רכוש נוסף ? _____ כן ______ לא אם כן פרט‬ ‫___________________________________‬ ‫ההכנסות מהם‪:‬‬ ‫___________________________________‬ ‫סיבה לאי רישום‬ ‫האם הינך רשום בתעודת זהות כתושב קרית יערים? _____ כן _____ לא‬ ‫___________________________________‬ ‫‪‬‬ ‫המועד האחרון להגשת הבקשה‪ :‬טו' בשבט תשע"ה ‪ 4‬בפברואר ‪.2015‬‬ ‫מח' גביה‪-‬‬ ‫טל‪ 5410005 :‬פקס‪ 5410002 :‬מייל‪[email protected] :‬‬ ‫המצב‬ ‫האישי‬ ‫‪ ‬רווק‬ ‫‪ ‬גרוש‬ ‫‪ ‬נשוי‬ ‫‪ ‬אלמן‬ ‫בקשה להנחה בארנונה עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬ ‫שים לב!‬ ‫‪ ‬שכיר‪ -‬יצרף תלושי משכורת ל‪ 3 -‬החודשים ‪ 10-11-12‬של שנת הכספים האחרונה‪.‬‬ ‫‪ ‬עצמאי‪ -‬יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו‪.‬‬ ‫‪ ‬אברך‪ -‬יצרף אישור לימודים מהכולל עם סכום הקיצבה החדשית לחודשים ‪ 10-11-12‬חתום בידי ראש הכולל‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לצרף אישור המוסד לביטוח לאומי על כל קיצבה המתקבלת (מלבד קצבת ילדים וקצבת נכות ילד‪).‬‬ ‫‪ ‬דפי בנק לחשבון בו מופקדת המשכורת לחודשים ‪ 10-11-12‬של שנת הכספים האחרונה‪.‬‬ ‫מצב כלכלי יש למלא טבלאות (א) ו (ב) להלן) ‪:‬‬ ‫טבלה א'‪-‬‬ ‫הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה‬ ‫הקירבה‬ ‫‪.1‬המבקש‪/‬ת‬ ‫שם משפחה‬ ‫השם הפרטי‬ ‫גיל‬ ‫ס‪.‬ב מספר זהות‬ ‫‪.2‬בן‪/‬בת זוג‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪.13‬‬ ‫טבלה‬ ‫ב'‪ -‬מקורות הכנסה של המתגוררים בנכס‪ .‬יש לציין ממוצע חודשי ל חודשים אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר שנה קודמת‪.‬‬ ‫הכנסה חודשית‬ ‫ברוטו ממוצעת‬ ‫מקור‬ ‫הכנסה חודשית‬ ‫ברוטו ממוצעת‬ ‫מקור‬ ‫‪1‬‬ ‫משכורת בעל (מעבודה)‬ ‫‪13‬‬ ‫קצבת תשלומים מחו"ל‬ ‫‪2‬‬ ‫משכורת אשה‬ ‫‪14‬‬ ‫פיצויים‬ ‫‪3‬‬ ‫מלגת כולל‬ ‫‪15‬‬ ‫הבטחת הכנסה‬ ‫‪4‬‬ ‫מלגת כולל נוספות‬ ‫(שישי שבת‪ ,‬שמירת סדרים ממוצע חודשי)‬ ‫הכנסות צדדיות נוספות‬ ‫‪16‬‬ ‫השלמת הכנסה‬ ‫‪17‬‬ ‫מזונות‬ ‫‪6‬‬ ‫מס הכנסה שלילי‬ ‫‪18‬‬ ‫פנסיה מחו"ל‪ /‬רנטה‬ ‫‪7‬‬ ‫פנסיה ממקום העבודה‬ ‫‪19‬‬ ‫דמי אבטלה‬ ‫‪8‬‬ ‫תמיכת צה"ל‬ ‫‪20‬‬ ‫תמיכות‬ ‫‪9‬‬ ‫קצבת נכות‬ ‫‪21‬‬ ‫‪ 50%‬מהכנסת בן‪ /‬בת‬ ‫‪10‬‬ ‫שכר דירה *‬ ‫‪22‬‬ ‫אחר‬ ‫‪11‬‬ ‫תמיכות (הורים‪ ,‬מוסדות‪ ,‬ארגונים)‬ ‫‪5‬‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫* במקרה שהשכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין רק את הפרש ההכנסה‪.‬‬ ‫בקשה להנחה בארנונה עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬ ‫לפניך פירוט של זכאויות להנחה‪ .‬נא סמן √ במשבצת המתאימה וצרף אישורים בהתאם‪.‬‬ ‫הריני מצהיר כי אני‪:‬‬ ‫סעיף רפואי‬ ‫אחוז נכות‬ ‫הרשות הרפואית‬ ‫‪.2‬בעל נכות רפואית ואין בבעלותי דירה נוספת‬ ‫(זכאי להנחה ע"י סעיף זה מי שדרגת נכותו הרפואית המוכחת היא בשעור של ‪ 90‬אחוזים ומעלה)‪.‬‬ ‫‪ .3‬נכה המקבל תגמול כאסיר ציון‪ -‬לפי חוק התגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם‪ ,‬התשנ"ב‪( 1992 -‬להלן‪ -‬חוק אסירי ציון)‪.‬‬ ‫‪ .4‬בן משפחה של הרוג מלכות כמשמעותו בחוק אסירי ציון‪.‬‬ ‫‪ .5‬עוור בעל תעודת עוור לפי חוק שרותי הסעד‪ ,‬התשכ"ח‪.1968 -‬‬ ‫‪ .6‬עולה לפי חוק השבות‪ ,‬תש"י‪ .1950 -‬תאריך רישום כעולה במירשם האוכלוסין‬ ‫חודש‬ ‫ש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .7‬נכה הזכאי לתגמולים לנפגעי פעולות איבה‪ ,‬התש"ל‪.1970 -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪" .8‬הורה עצמאי" כמשמעותו בחוק סיוע למשפחות שבראשן הורה עצמאי‪ ,‬התשנ"ב‪.1992 -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .9‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבל‪/‬ת קצבת זיקנה או קצבת שארים ואין בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .10‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבל‪/‬ת קצבת זיקנה או קצבת שארים בצרוף גימלת הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי ואין‬ ‫בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬ ‫‪ .11‬נכה הזכאי לקיצבה חודשית מלאה‪ -‬כמשמעותה בסעיף ‪ 127‬לחוק ביטוח לאומי‪ ,‬ודרגת אי כושר השתכרותי מ‪ 75-‬אחוזים‬ ‫‪‬‬ ‫ומעלה‪.‬‬ ‫‪ .12‬זכאי לגימלה‪/‬תשלום לפי‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חוק הבטחת הכנסה התשמ"א‪ 1980 -‬בסך _________________ ש"ח לחודש שהחל לקבל לפני שנת ‪.2003‬‬ ‫‪‬‬ ‫חוק המזונות (הבטחת תשלום) תשל"ב‪ ,1972 -‬בסך _________________ ש"ח לחודש‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫גימלת סיעוד‪ ,‬לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי‪ ,‬בסך_________________ ש"ח לחודש‪.‬‬ ‫הערות מבקש ההנחה‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים‪ ,‬וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא‪.‬‬ ‫ידוע לי כי הגדרת הכנסה לצורך הנחה בארנונה היא‪ :‬הכנסה ברוטו של המחזיק בנכס ושל המתגוררים איתו‪ ,‬לרבות ילד במשפחת‬ ‫אומנה ‪ .‬מכל מקור הכנסה שהוא‪ ,‬לרבות תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי משלם למעט‪ :‬א‪ .‬קצבת ילד נכה‪ .‬ב‪ .‬מחצית מהכנסת‬ ‫בן‪/‬בת המתגוררים בנכס ג‪ .‬שכר דירה עד גובה תשלום שכר דירה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי למועצה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הרשומים בבקשתי להנחה בכל האמצעים העומדים לרשותה‪.‬‬ ‫תאריך________________ חתימת המבקש ______________________‬ ‫הנחיות‪ . 1 :‬יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הזכאות‪ .‬בקשות ללא אישורים מתאימים ‪ -‬לא יטופלו‬ ‫‪ .2‬טופס שאינו ממולא על כל סעיפיו ואינו חתום לא יטופל‪.‬‬ ‫המועצה שומרת לעצמה את הזכות לבדוק את הרשומים בטופס בכל האמצעים העומדים לרשותה‪.‬‬ ‫לשימוש פנימי‬ ‫מצב‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫התקבל‬ ‫‪‬‬ ‫אישור‬ ‫עדכון‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אישור‬ ‫‪ ‬דחייה‬ ‫גודל נכס _______‬ ‫תאריך __________‬