‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) "מרחב"‬ ‫עמותה מס' ‪85 -4259-000‬‬ ‫ת‪.‬ד‪ 215 .‬גבעת שמואל ‪44022‬‬ ‫טל‪ 03-5323258 .‬פקס‪03- 7341822 .‬‬ ‫הסכם רישום למועדוני נוער לשנה"ל תשע"ו‬ ‫בין‪ :‬מתנ"ס "מרחב" גבעת שמואל במסגרת מועדון נוער אילנוער‪/‬קרית אלון‬ ‫לבין‪ :‬שם‪_____________________________ :‬‬ ‫ת‪.‬ז‪_____________________________ :‬‬ ‫כתובת‪______________________________________________________________:‬‬ ‫הואיל ‪ :‬והמתנ"ס מקיים מסגרת חינוכית לילדים בגילאי ‪ 5-18‬שנים בשעות אחה"צ‪ ,‬במבנה מועדוני נוער גבעת שמואל‬ ‫הואיל ‪ :‬וההורים מעוניינים לצרף את הילד‪/‬ה _________________________ למסגרת המועדון‪.‬‬ ‫על כן הוצהר והוסכם בין הצדדים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .1‬ימים ושעות הפעילות‬ ‫א‪ .‬ביום פעילות המועדון‪ -‬יום ג' בין השעות ‪( 16:010-21:00‬בהתאמה לשכבת הגיל)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בחופשות מערכת החינוך הפורמלית תתקיים לעיתים פעילות במתכונת שונה‪ -‬טיולים ופעילויות שיא בכפוף להודעה‬ ‫מראש ובהרשמה נפרדת לכל אירוע‪.‬‬ ‫‪ ‬הפעילות תחל בחודש ספטמבר ‪ 2015‬בכפוף להודעה מראש ותסתיים בחודש יולי ‪.2016‬‬ ‫עלות הרשמה לפעילות המועדון השגרתית‪ ₪ 400 -‬לשנת פעילות‪.‬‬ ‫עבור אירועי שיא‪ ,‬טיולים‪ ,‬סמינרים‪ ,‬מחנה קיץ ועוד‪ -‬תהיה עלות נפרדת כפי שתפורסם בפרטי ההרשמה לאירועים‪.‬‬ ‫‪ .2‬אמצעי התשלום‬ ‫א‪ .‬הרינו מתחייבים לשלם לכם במועד שיקבע על ידי המתנ"ס את מלוא שכר הלימוד עבור הילד‪/‬ה‪ ,‬ומאשר לחייב את‬ ‫כרטיס האשראי‪ /‬הוראת קבע‪ ,‬עבור תשלום דמי רישום למועדון נוער‪.‬‬ ‫הודעה זו תקפה במידה ולא העברתי כל הודעה אחרת בכתב‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אנו מתחייבים לשלם את שכר הלימוד החל מחודש הצטרפות הילד למסגרת‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אנו מסכימים כי המתנ"ס יהא רשאי לגבות את כל התשלומים המגיעים לו בהתאם לכתב התחייבות זה‪ ,‬לרבות‬ ‫הפרשי הצמדה וריבית‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ידוע לנו כי המתנ"ס יהא רשאי להפסיק ביקורו של ילד‪/‬ה במסגרת בכל מקרה של פיגור בתשלום כלשהו עפ"י כתב‬ ‫התחייבות זה וזאת לאחר מתן התראה בכתב של יומיים מראש‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ידוע לי כי במידה ואני בעל חוב למתנ"ס אוכל לבצע רישום אך ורק אחרי סגירת החוב‪ ,‬ותאריך פירעון החוב‬ ‫ירשם כתאריך הרישום למועדון נוער‬ ‫‪ .3‬אופן והסדרי התשלום‬ ‫א‪ .‬התשלום יתבצע באמצעות כרטיסי אשראי ‪ /‬הוראת קבע‪.‬‬ ‫ב‪ .‬למשלמים בהוראת קבע‪ -‬התשלום יחויב ב‪ 16 -‬או ‪ 28‬לכל חודש‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בעבור רישום ילד נוסף לפעילות מועדון נוער‪ :‬תינתן הנחה של ‪ ,5%‬עבור רישום ילד שני‪.‬‬ ‫לא נקבל ילד‪/‬ה לפעילות מועדון נוער ללא הסדרת תשלום שכר הלימוד המלא‪.‬‬ ‫‪ .4‬ביטול פעילות במועדון נוער‬ ‫א‪ .‬הנהלת המתנ"ס רשאית להפסיק‪ /‬להשהות פעילות של ילד במועדון מסיבות אי התאמה‪ .‬משתתף אשר מסכן את‬ ‫עצמו או את סביבתו ופוגע בפעילות הקבוצתית במועדון‪ ,‬צוות ניהול המועדון ומנהלת המתנ"ס מוסמכים להחליט על‬ ‫המשך השתתפותו‪ /‬הוצאתו מהמועדון‪ .‬צעד זה יעשה תוך שיתוף ההורים ועדכונם לגבי מצב ילדם במועדון‪ .‬בשלב א'‪-‬‬ ‫הילד יושעה ליום מהמסגרת‪ ,‬בשלב ב'‪ -‬המתנ"ס יהיה רשאי להוציא את הילד מהמסגרת לאחר התראה של שבוע‪.‬‬ ‫במקרה של ביטול ההרשמה‪ -‬יחויבו דמי ביטול על סך ‪.₪ 50‬‬ ‫ב‪ .‬הודעה על עזיבה תעשה בכתב בלבד! ‪,‬הודעה בע"פ לכל גורם שהוא – לא תחשב כביטול פעילות במועדון נוער‪,‬‬ ‫פקס המתנ"ס‪03-5322745 :‬‬ ‫ג‪ .‬אין לבטל הוראת קבע או כל תשלום באופן עצמאי בבנק‪.‬‬ ‫החל מתאריך – ‪ 1.4.2016‬ואילך‪ ,‬לא יתקבלו ביטולים ולא יבוצעו החזרים כספיים‪ ,‬המשתתף יחויב בתשלום‬ ‫שכר הלימוד עד סוף שנת הלימודים‪.‬‬ ‫אישור הורים לכלל הפעילויות השנתיות של מועדון נוער‬ ‫בחתימתי על הסכם זה אני מאשר את השתתפות בני‪/‬בתי בפעילות השנתית השוטפת וכן כל פעילויות‬ ‫השיא שיתקיימו במהלך השנה לרבות‪ :‬טיולים‪ ,‬סמינרים‪ ,‬מחנה קיץ‪ ,‬פסטיבל מועדוני‪ ,‬פורימון‪ ,‬חנוכיף‬ ‫ועוד אירועים אשר יתקיימו בגבעת שמואל ומחוצה לה‪.‬‬ ‫‪ .5‬הצהרת בריאות‬ ‫ההורים מצהירים כי מצבו ההתפתחותי של הילד‪/‬ה‪ ,‬הן פיזי והן נפשי הינו תקין מכל המבחינות ומתאים לגילו‪ ,‬והם‬ ‫ימציאו למתנ"ס אישור רפואי‪ ,‬כפי שיידרש‪.‬‬ ‫הצהרה‪ :‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי קראתי את החוזה לרישום למועדון‪ ,‬מאשר את אישור ההורים לפעילות‬ ‫השנתית השוטפת ולאירועי השיא של מועדון נוער והריני מתחייב‪/‬ת לפעול לפיו‪.‬‬ ‫ולראיה באו על החתום‪:‬‬ ‫___________‬ ‫________________‬ ‫___________‬ ‫חתימת ההורה‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫תאריך‬ ‫כרטיס אישי למועדון נוער‬ ‫שנת הלימודים תשע"ו‬ ‫שם המועדון אילנוער‪ /‬קרית אלון‬ ‫פרטי הילד‪/‬ה‪:‬‬ ‫______________________‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫(למילוי המשרד)‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שכונה‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫חרום‪:‬‬ ‫תאריך כניסה למועדון‪:‬‬ ‫צמחוני‪ :‬כן‪ /‬לא‬ ‫מידת חולצה (הקף בעיגול)‪XL , L , M , S ,14 , 12 , 10 , 8 :‬‬ ‫טבעוני‪ :‬כן‪ /‬לא‬ ‫פרטי האם‪:‬‬ ‫פרטי האב‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫טל‪ .‬עבודה‪:‬‬ ‫טל‪ .‬עבודה‪:‬‬ ‫טל‪ .‬נייד ‪:‬‬ ‫טל‪ .‬נייד ‪:‬‬ ‫דוא"ל ‪ _____________________________ :‬דוא"ל‪__________________________________:‬‬ ‫לאור כניסת תיקון ‪ 40‬לחוק התקשרות אני מבקש בזאת‪ ,‬לקבל את פרסומי המתנ"ס כולל דואר פרסומי לכתובת‬ ‫המייל שלי ול‪ s.m.s-‬שלי‪ .‬חתימת ההורה‪___________________ :‬‬ ‫מצב משפחתי‪ ] [ :‬נשואים [ ] גרושים [ ]חד הורים [ ]אלמנים‪/‬ות‬ ‫הצהרת בריאות‪:‬‬ ‫[ ] הריני מצהיר בזה כי לא ידוע לי על כל מגבלות רפואיות שיש לבני‪/‬בתי ‪.‬‬ ‫[ ] הריני מצהיר בזה כי בני‪/‬בתי יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬ ‫[ ] הנני מתחייב‪/‬ת לדווח לצוות הנהלת מועדון נוער על כל שינוי במצבו‪/‬ה הבריאותי‪.‬‬ ‫[ ] לבני ‪ /‬בתי ישנן מגבלות רפואיות ‪ /‬לקיחת תרופות קבועה כמפורט להלן‪:‬‬ ‫[ ] אנא ציין‪/‬י רגישויות מיוחדות לילד‪/‬ה אלרגיות וכד'‪:‬‬ ‫במהלך השנה יצולמו הילדים ע"י נציגי המתנ"ס תוך כדי פעילות לצורך פרסום‪ .‬הרישום למועדוני נוער מהווה הסכמה ואישור‬ ‫לשימוש בצילומים בפרסומים ובאתר האינטרנט של המתנ"ס‪ .‬מטרת הפרסום אינה למטרת עשיית רווח על ידי המתנ"ס ופרסום‬ ‫התמונה אינו נעשה באופן משפיל ו‪/‬או מבזה‪.‬‬ ‫[ ] שולם הוראת קבע‬ ‫[ ] שולם בכרטיס אשראי‪.‬‬ ‫[ ] הוקלד במערכת (למילוי ע"י המזכירות)‬ ‫תאריך __________________‬ ‫[ ] הנחת ילד שני‪.‬‬ ‫חתימת ההורים ______________‬