‫רשות השידור‬ ‫‪ISRAEL BROADCASTING AUTHORITY‬‬ ‫ממונה על חוק חופש המידע‬ ‫‪FREEDOM OF INFORMATION LAW‬‬ ‫בקשה לקבלת מידע‬ ‫לפי חוק חופש המידע‪ ,‬התשנ"ח ‪8991‬‬ ‫לפניך טופס בקשת מידע‪ .‬מלא את הפרטים הנדרשים והעבר את הטופס באמצעות פקס או דואר אל הממונה‪:‬‬ ‫יפה שושן – ממונה על יישום חוק חופש המידע‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 08282‬ירושלים מיקוד ‪08082‬‬ ‫טל' ‪ 20-5285437‬פקס‪20-5285487 :‬‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫מס' תעודת זהות‪:‬‬ ‫רחוב‪:‬‬ ‫מס' בית וכניסה‪:‬‬ ‫ישוב‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫הנני אזרח ישראל ‪ /‬תושב ישראל (הקף בעיגול)‬ ‫פרטי הבקשה‬ ‫המידע המבוקש הינו‪ :‬אודותיי ‪ /‬אודות אדם אחר (הקף בעיגול)‬ ‫_____________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________‬ ‫_ ____________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________‬ ‫הסדרי תשלום‬ ‫א‪ .‬ניתן לשלם את האגרות במשרדי רשות השידור‪ ,‬מחלקת הגזברות‪ ,‬בית רשות השידור‪ ,‬רחוב יפו ‪ ,868‬ירושלים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ניתן לשלם באמצעות המחאה‪ ,‬במצורף לטופס הבקשה – לפקודת רשות השידור‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ניתן לשלם באמצעות הפקדה לחשבון הבנק של רשות השידור‪ :‬בנק הפועלים‪ ,‬סניף ‪ ,696‬מס' חשבון ‪,801461‬‬ ‫ולצרף את אישור התשלום לטופס הבקשה‪.‬‬ ‫ההתחייבות‬ ‫הנני מתחייב לשאת באגרת איתור וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על ‪( ₪ 166‬כולל אגרת הבקשה)(*)‪.‬‬ ‫במידה והממונה יודיע לי כי עלות הטיפול בבקשתי גבוהה יותר‪ ,‬תידרש הסכמה נפרדת ממני להמשך הטיפול‪.‬‬ ‫_____________________‬ ‫תאריך‬ ‫_____________________‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫(*) מידע שאדם מבקש אודות עצמו פטור מאגרת בקשה וכן מאגרת טיפול של עד ‪ 4‬שעות עבודה‬