‫טופס פרטי לקוח והזמנת שירותי אינטרנט ‪:‬‬
‫זכר‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫‪0 5‬‬
‫טלפון נייד‬
‫נקבה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין*‬
‫ישוב‬
‫מיקוד‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫טלפון בבית‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫פקס‬
‫שם מתחם )דומיין ‪ -‬אם קיים(‬
‫סמן ב ‪ X‬את השירות המבוקש מחברת לויילנס בע"מ)‪: (fast.net.il / sharatim.co.il‬‬
‫חיבור לאינטרנט במהירות ____ מביט‪ ,‬עלות חודשית___ ‪ ₪‬התחייבות ל __ חודשים‪).‬אם יש(‬
‫שרת מיני \ ייעודי \איחסון שרת )הקף בעיגול( חבילה__________עלות חודשית___‪₪‬‬
‫ריסיילר מתחיל \ מתקדם \ מקצועי)הקף בעיגול(עלות חודשית ___‪₪‬‬
‫שטח לביצוע גיבויים‪ ,‬ייבוצע ובאחריות הלקוח בגודל של ____גיגה בעלות חודשית ___ש"ח‬
‫תשלום חד פעמי בעבור)אם קיים( ____________‪ ₪ ____ ,‬קוד מבצע )אם יש(___________‬
‫הערות \תוספות \חבילות אחרות ____________________________________________‬
‫הוראת חיוב בכרטיס אשראי‬
‫כרטיס האשראי לחיוב חשבוני על פי חיובים שתוציא חברת לויילנס בגין השירותים השונים‪.‬‬
‫סוג כרטיס‬
‫מספר כרטיס‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬בעל הכרטיס‬
‫ספרות ביקורת‬
‫תאריך‬
‫חודש‬
‫שם משפחה‬
‫שנה‬
‫שם פרטי‬
‫חתימה‬
‫ניתן להפקיד בבנק דיסקונט סניף ‪ 070‬מספר חשבון ‪ 93879689‬על שם לוילנס בע"מ‪ ,‬ולשלוח אישור לפעולה‪.‬‬
‫העסקה כפופה לתקנון החברה ביום הצטרפותי‪ .‬כמו כן ידוע לי שהשירותים לא כוללים גיבוי‪ ,‬ואין לחברת לוילנס שום אחריות‬
‫משפטית לפעילות השירותים המוצעים על ידה‪ ,‬הן ישירות והן בעקיפין‪ .‬הריני מאשר כי כרטיס האשראי תקף בעת החתימה‪.‬‬
‫ומצרף צילום תעודת זהות‪ ,‬על מנת לאמת את פרטי הכרטיס‪.‬‬
‫תשלום חודשי הקטן מ ‪ ₪40‬יגבה רבעונית‪ ,‬לקוח המבקש להפסיק לפני ההתחיבות יחויב בהפרש הנחת התחייבות‪ ,‬קרי אם‬
‫לקחת חבילה לשנה בעלות ‪ 45‬במקום ‪ 50‬ובקשת להתנתק אחרי ‪ 5‬חודשים‪ ,‬תחוייב ב ‪ 5‬כפול ‪ ₪ 5‬הנחה שנתנה לך‪.‬‬
‫לפאסט מתחייבים בהגיון!! ‪ .‬כל חלק מחודש יחושב כחודש מלא‪.‬‬
‫אני _______________________ מאשר את האמור לעיל‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך‬
‫שם משפחה‬
‫חתימת מזמין השירות‬
‫ת‪.‬ד ‪ 9611‬חיפה‪ ,‬מיקוד‪ ,31096 :‬טל‪ 03-5114343 :‬פקס‪050-8963841 :‬‬
‫‪ Email: [email protected]‬ח‪.‬פ‪www.fast.net.il 513641308 :‬‬