‫בס"ד‬ ‫פרטי העובד‪:‬‬ ‫טופס דיווח על עבודה נוספת לשנת תשע"ה‪-‬תשע"ו‬ ‫שם משפחה_____________ שם פרטי ___________ ת‪.‬ז‪ __________.‬מחלקה ______‬ ‫סוג מינוי מנהלי היקף משרה _____תאריך תחילת עבודה במרכז אקדמי לב___________‬ ‫הצהרה על פרטי העבודה הנוספת בשנת הלימודים הבאה (למלא אם רלוונטי)‬ ‫‪ .1‬הריני מבקש לאשר לי לעסוק בעבודה נוספת מחוץ למרכז אקדמי לב‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫שם וכתובת מקום העבודה‪___________________________________ _____________ :‬‬ ‫חלקיות משרה‪_________________________ :‬‬ ‫תפקיד‪ ____________:‬מהות העבודה‪______________________________________________ :‬‬ ‫זמני העבודה הנוספת‪ -‬בימים‪ ___________:‬בשעות‪______________:‬סה"כ שעות שבועיות______‬ ‫מתאריך ___________________ עד תאריך ___________________‬ ‫‪ .2‬בנוסף לעבודתי במרכז אקדמי לב הריני בעל עסק עצמאי‪ /‬עוסק מורשה‪ /‬שותף בעסק או חברה כדלקמן‪:‬‬ ‫___ _______________________________ _______________________________‬ ‫הנני מצהיר כי‪:‬‬ ‫‪ .1‬עבודתי הפרטית לא תפגע בעבודתי בשירות במרכז האקדמי לב ולא תפחית מיכולתי ומנכונותי‬ ‫להקדיש את שעות העבודה לעבודתי במרכז האקדמי לב‪ ,‬כפי שתפקידי דורש ממני‪.‬‬ ‫‪ .2‬אין בעבודתי הנוספת ניגוד אינטרסים עם עבודתי במרכז אקדמי לב ואין בה קשר ישיר עם עבודתי‪.‬‬ ‫‪ .3‬הנני מתחייב שלא לבצע את העבודה הנוספת בשעות העבודה הרגילות בביה"ס‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנני מתחייב שלא להשתמש במתקני במרכז אקדמי לב לצורך העבודה הנוספת‪.‬‬ ‫‪ .5‬הנני מתחייב להודיע ולבקש אישור על כל שינוי בנ"ל‪.‬‬ ‫חתימה העובד__________________‬ ‫תאריך‪_______________________ :‬‬ ‫הערות העובד __________________________________________________________‬ ‫הצהרה על העסקה במרכז האקדמי לב בלבד‬ ‫הריני מצהיר כי אינני מתכוון לעבוד תמורת שכר‪ ,‬מחוץ למרכז האקדמי לב‪ ,‬ואינני בעל עסק עצמאי‪ /‬עוסק‬ ‫מורשה‪ /‬שותף בעסק או חברה בשנה"ל הבאה‪.‬‬ ‫חתימה העובד ____________________‬ ‫תאריך__________________________‬ ‫המלצת ראש המחלקה ואישורו‬ ‫________ _________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________‬ ‫אישור הרקטור‪/‬מנהלת מש"א‪ /‬מנכ"ל‬ ‫______________________ ________________________________‬