‫מלגת סיוע כלכלי לשנת הלימודים תשע"ו‬ ‫מידע והנחיות למתחילי סמסטר א'‬ ‫מלגת סיוע כלכלי עד ‪ 3,000‬ש"ח‬ ‫המלגה מוענקת על בסיס מצבו הכלכלי של הסטודנט ומשפחתו ועל פי מידת המאמץ שעושה הסטודנט למחייתו‪.‬‬ ‫סטודנט שעובד אינו פוגע בזכאותו למלגה‪.‬‬ ‫התנאי לקבלת המלגה‬ ‫‪ .1‬לימודים בשנה זו בהיקף של לפחות ‪ 30‬נקודת זכות לתואר ראשון )‪ 27‬נקודות זכות ללומדים בתוכנית מעוף(‬ ‫או ‪ 18‬נקודות זכות לתואר שני במהלך שנת הלימודים‪ .‬לצורך זה ייחשבו רק נקודות זכות בהן מילא הסטודנט‬ ‫את מטלת הסיום בקורס ‪ -‬בחינה או עבודה‪ .‬לסטודנט לתואר ראשון ייחשבו במכסה זו ‪ 4‬שעות לימוד בקורס‬ ‫אנגלית ברמת בינוני או ברמת מתקדמים‪ ,‬שבו הושג ציון עובר‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬כל סטודנט‪ ,‬בין אם זכאי לסיוע ובין אם לאו‪ ,‬רשאי להגיש מועמדות לקבלת מלגה בגין השתתפות‬ ‫בפעילות חברתית למען הקהילה במסגרת המרכז לקשרי אקדמיה קהילה באקדמית כפי שמפורט באתר‬ ‫המכללה << מעורבות חברתית‪.‬‬ ‫אינם רשאים להגיש בקשה למלגת סיוע כלכלי‬ ‫‪ .1‬סטודנט שלימודיו ממומנים באופן מלא או חלקי ע"י גורם חיצוני‪ ,‬מוסד ציבורי או ע"י מעביד )למעט מלגת‬ ‫פר"ח‪ ,‬הלוואות ומענקי משרד החינוך ומענקי מינהל הסטודנטים‪ .‬אלה אינם נחשבים כמימון ע"י גורם‬ ‫חיצוני(‪.‬‬ ‫‪ .2‬סטודנט שהינו בעל דירה‪ ,‬גילו נמוך מ‪ 30 -‬ואינו הורה‪.‬‬ ‫‪ .3‬סטודנט בעל רכב משנת ייצור ‪ 2008‬ואילך )למעט מקרה נכות(‪.‬‬ ‫‪ .4‬סטודנט הלומד בתוכנית שלא לקראת תואר‪.‬‬ ‫‪ .5‬סטודנט שעבר את מספר שנות התקן לתואר )תואר ראשון ‪ -‬שלוש שנים‪ ,‬תואר שני ‪ -‬שנתיים(‪ .‬סטודנט במצב זה רשאי‬ ‫להגיש בקשה לסיוע כלכלי בצירוף מכתב הנמקה בלבד!‬ ‫מועד אחרון להגשת הבקשה‬ ‫סטודנט ממשיך לא יאוחר מיום ‪.29.05.2015‬‬ ‫סטודנט חדש לא יאוחר מיום ‪ .16.08.2015‬סטודנט חדש שתשלום המקדמה שלו חל לאחר ‪ 09.08.2015‬יגיש את‬ ‫בקשתו תוך שבוע ימים מיום תשלום המקדמה‪.‬‬ ‫את הבקשות יש להעביר במלואן ובצורה מסודרת לכתובת המופיעה מטה )בדואר רשום!!( או במסירה אישית‬ ‫ביחידת שכר לימוד ומלגות‪.‬‬ ‫הנחיות למילוי הטופס‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫יש להקפיד ולמלא את כל הפרטים הנדרשים בכתב ברור‪ ,‬בעט כחול ולחתום על ההצהרה המיועדת לכך בסוף‬ ‫הטופס‪.‬‬ ‫הסימן ‪ ‬מסמל דרישה לאישור מתאים‪ .‬יש לצרף העתקים קריאים של כל האישורים הנדרשים )אין לצרף‬ ‫אישורים מקוריים(‪.‬‬ ‫אין לבצע מחיקות ותיקונים כלשהם על גבי הטופס‪ ,‬לרבות נוזל מחיקה לבן )טיפקס(‪.‬‬ ‫סטודנט שהגיש בקשה למלגה ממקורות חיצוניים‪ ,‬יציין זאת במקום המתאים בטופס ויעדכן בהתאם במהלך‬ ‫שנת הלימודים‪.‬‬ ‫**טופס שלא ימולא כראוי לא ייבדק **‬ ‫יחידת שכר לימוד ומלגות רח' רבנו ירוחם ת‪.‬ד‪ 8401 .‬יפו מיקוד ‪61083‬‬ ‫טלפון‪ 03-6803330 :‬פקס‪[email protected] .03-6803361 :‬‬ ‫אישורי הכנסה‬ ‫סטודנט יצרף לטופס הבקשה אישורים על‪ :‬הכנסותיו‪ ,‬הכנסות בן‪/‬בת זוגו )במידה והסטודנט נשוי(‪ ,‬הכנסות‬ ‫הוריו )לרבות סטודנטים נשואים‪ ,‬סטודנטים שהוריהם גרושים‪ ,‬סטודנטים שהוריהם אינם תומכים בהם‬ ‫כלכלית(‪ ,‬כמפורט‪:‬‬ ‫שכיר‬ ‫‪ ‬יצרף שלושה תלושי משכורת אחרונים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם השכר החודשי מתקבל מעסק הנמצא בבעלות )מלאה ו‪/‬או חלקית(‪ ,‬יש לצרף שומת מס סופית ממס‬ ‫הכנסה לשנת המס האחרונה )‪.(2014‬‬ ‫עצמאי‬ ‫‪ ‬יצרף שומת מס סופית ממס הכנסה לשנת המס האחרונה )‪.(2014‬‬ ‫‪ ‬אם התיק במס הכנסה נסגר‪ ,‬יש לצרף על כך אישור ממס הכנסה ולצרף את כל האישורים המעידים על‬ ‫הכנסת המשפחה‪.‬‬ ‫חסרי הכנסה )להורים בלבד‪ ,‬יש לצרף את שני האישורים(‬ ‫‪ ‬יש לצרף אישור מביטוח לאומי על כך שההורה ו‪/‬או בן‪/‬בת הזוג )לסטודנט נשוי( רשום בביטוח לאומי כלא‬ ‫עובד‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לצרף אישור מביטוח לאומי כי הורה חסר הכנסה ו‪/‬או בן‪/‬בת הזוג )לסטודנט נשוי( אינו מקבל קצבה‬ ‫כלשהי מביטוח לאומי‪.‬‬ ‫פנסיה‬ ‫‪ ‬יש לצרף שלושה תלושי פנסיה אחרונים‪.‬‬ ‫קצבאות‬ ‫‪ ‬יש לצרף אישור מביטוח לאומי ו‪/‬או מקור אחר לכל קצבה – נכות‪ ,‬זקנה‪ ,‬שאירים‪ ,‬דמי אבטלה‪ ,‬הבטחת‬ ‫הכנסה וכו'‪.‬‬ ‫חבר קיבוץ ‪ -‬יצרף שלושה תלושי משכורת אחרונים‪ .‬באם אינו מקבל תלושי משכורת יצרף שלושה תלושי תקציב‬ ‫אחרונים ‪ -‬לא יתקבלו אישורים אחרים המעידים על הכנסת המשפחה!‬ ‫** יש לציין את כל מקורות ההכנסה ולצרף את כל האישורים כנדרש**‬ ‫אישורים נוספים‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של הסטודנט – חובה‪ .‬בעת שינוי מען במהלך שנה"ל‪ ,‬יש להעביר צילום מעודכן ליחידת שכ"ל‬ ‫ומלגות‪.‬‬ ‫‪ ‬קורות חיים של הסטודנט – חובה‪.‬‬ ‫‪ ‬מגבלות רפואיות של הסטודנט ו‪/‬או של הוריו ו‪/‬או של בן‪/‬בת הזוג של סטודנט נשוי‪.‬‬ ‫‪ ‬חבר‪/‬בן קיבוץ יצרף הצהרה מהקיבוץ בדבר מימון או אי מימון של שכר הלימוד‪ ,‬שכר דירה וכיו"ב‪.‬‬ ‫‪ ‬סטודנט בודד יצרף אישור הכרה כחייל בודד מטעם המדור לסיוע חיילים בודדים‪ .‬סטודנט שאין ברשותו‬ ‫אישור זה חייב בתצהיר בפני עו"ד על ניתוק כל קשר‪ ,‬ולא רק כלכלי‪ .‬התצהיר חייב להיות של הסטודנט‬ ‫ולכלול תאריך ניתוק הקשר‪ .‬יש לצרף מכתב הסבר על הנסיבות‪.‬‬ ‫‪ ‬אחים סטודנטים יש לצרף אישור לימודים לשנה"ל תשע"ה מהמוסד האקדמי בו לומדים אחיו של הסטודנט‪.‬‬ ‫‪ ‬השתתפות במעורבות חברתית סטודנט שהשתתף בשנה"ל תשע"ה יצרף אישור על הפעילות‪.‬‬ ‫‪ ‬סטודנט אשר למד במהלך שנה"ל תשע"ה )בלבד( במוסד אחר יצרף אישור לימודים מהמוסד בו למד‪.‬‬ ‫‪ ‬סטודנט נשוי ימלא את העמוד המיועד לסטודנט נשוי ) עמוד אחרון( על כל סעיפיו‪.‬‬ ‫‪ ‬חוזה שכר דירה סטודנט המתגורר בשכירות יצרף עותק מחוזה השכירות שברשותו‪ .‬סטודנט שעתיד לעבור‬ ‫לגור בשכירות במהלך שנה"ל הקרובה‪ ,‬יציין זאת בטופס המלגה ויעביר העתק מחוזה השכירות ברגע שזה‬ ‫ייחתם‪.‬‬ ‫* חובת הגשת מסמכים גם על סטודנט שהגיש בקשת סיוע כלכלי בעבר‪.‬‬ ‫* על כל האישורים המצורפים להיות מעודכנים‪.‬‬ ‫* אין לשלוח מסמכים בנפרד מטופס הבקשה‪.‬‬ ‫המסמך רשום בלשון זכר‪ ,‬אך מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬ ‫יחידת שכר לימוד ומלגות רח' רבנו ירוחם ת‪.‬ד‪ 8401 .‬יפו מיקוד ‪61083‬‬ ‫טלפון‪ 03-6803330 :‬פקס‪[email protected] .03-6803361 :‬‬ ‫כתובת למשלוח הטופס )בצירוף מסמכים(‪:‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫יחידת שכר לימוד ומלגות‪ ,‬בניין ווסטון‬ ‫המכללה האקדמית תל‪-‬אביב‪-‬יפו‬ ‫רח' רבנו ירוחם ת‪.‬ד‪ 8401 .‬יפו מיקוד ‪61083‬‬ ‫טופס בקשה לסיוע כלכלי – תשע"ו‬ ‫קרא‪/‬י בעיון את דף המידע וההנחיות בטרם תמלא‪/‬י את הטופס‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' תעודת זהות )כולל ספרת ביקורת(‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫מען להתכתבות )רח'‪ ,‬מס' בית‪ ,‬שכונה‪ ,‬עיר‪ ,‬מיקוד(‬ ‫טל' בבית _________________________ טל' בעבודה _________________________ טל' סלולרי _________________________‬ ‫מין‬ ‫שנת‬ ‫לידה‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫ארץ‬ ‫לידה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫אלמן‪/‬ה‬ ‫רווק‪/‬ה‬ ‫גרוש‪/‬ה‬ ‫נשוי‪/‬אה‬ ‫חד הורי‪/‬ת‬ ‫שנת‬ ‫עליה‬ ‫האם בבעלותך או ברשותך כלי רכב )לרבות‬ ‫בבעלות בן‪/‬בת הזוג( בין אם הנך משתמש בו‬ ‫לצרכיך או לצרכים אחרים‪.‬‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪,‬‬ ‫פרט‪:‬‬ ‫סוג כלי הרכב‬ ‫האם יש לך רכוש‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‬ ‫בית‬ ‫דירה‬ ‫עסק‬ ‫חנות‬ ‫לא‬ ‫שנת יצור‬ ‫מגרשים‬ ‫כן‬ ‫תאריך גיוס‬ ‫מס'‬ ‫ילדים‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫שירות צבאי‬ ‫חיל_______ תפקיד_______‬ ‫תאריך שחרור‬ ‫חודש‬ ‫משך השירות בחודשים‪:‬‬ ‫שנה‬ ‫‪ ‬מגבלות רפואיות‬ ‫נכה צה"ל‬ ‫נכה‬ ‫לא‬ ‫שירות לאומי‬ ‫אחוז נכות‬ ‫פרטים על לימודים בשנה הקרובה‬ ‫מגמה‬ ‫אחר____________‬ ‫שנת לימודיך במכללה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫מימון לימודים‬ ‫האם בתשלום שכר הלימוד‬ ‫שלך משתתף מוסד כלשהו‪.‬‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫אחוז מימון‬ ‫שם המוסד‬ ‫לא‬ ‫סיוע כלכלי בגין לימודים‬ ‫האם הינך מקבל או קיבלת מלגות‪/‬הלוואות לימוד או מענקים‪ ,‬מכל מקור שהוא‪:‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫מלגה‬ ‫הלוואה‬ ‫מענק‬ ‫‪‬האם הינך או היית חבר‪/‬בן קיבוץ?‬ ‫מקור המלגה‪ /‬ההלוואה‪/‬המענק‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אשתקד‬ ‫לא‬ ‫השנה‬ ‫סכום בש"ח‬ ‫סטודנט חבר‪/‬בן קיבוץ מתבקש להביא הצהרה מהקיבוץ‬ ‫בדבר מימון או אי מימון של שכר הלימוד‪ ,‬שכר הדירה וכד'‪.‬‬ ‫יש לצרף את ההסדר בין הקיבוץ לסטודנט‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫בשנת הלימודים הקרובה הינך מתכוון‪/‬ת לגור ב‪:‬‬ ‫דירה – בבעלותי‪ .‬כתובת‪ ______________________________________________________ :‬מספר חדרים ________‬ ‫בשכירות‪ .‬כתובת‪ ______________________________________________ :‬הסכום שאני משלם ___________ש"ח לחודש‬ ‫בבית ההורים‪ .‬כתובת‪___________________________________________________________________________ :‬‬ ‫אחר‪-‬אצל ___________________________ כתובת‪__________________________________________________ :‬‬ ‫‪ ‬השתתפות בפעילות חברתית‬ ‫כן‬ ‫‪ .1‬האם השתתפת בפעילות חברתית בשנה"ל תשע"ה?‬ ‫"חינוך לפסגות"‬ ‫פר"ח‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין את שם התוכנית וצרף אישור‪.‬‬ ‫אחר – פרט‪,‬‬ ‫‪‬פרטים על העבודה ומקורות הכנסה של הסטודנט המבקש )יש לסמן √במשבצת המתאימה ולמלא כל הפרטים המופיעים בטבלה(‪.‬‬ ‫סטודנט ממשיך )שלמד בשנה"ל תשע"ה לרבות לימודים במוסד אחר( יצרף שלושה תלושי משכורת רצופים מתקופת לימודיו‪.‬‬ ‫סטודנט חדש )שמתחיל לימודיו בשנה"ל תשע"ו( יצרף שלושה תלושי משכורת אחרונים‪.‬‬ ‫*‬ ‫במידה והינך משרת כחייל בשירות סדיר או כחייל בשירות קבע‪ ,‬נא סמן במשבצת המתאימה‪:‬‬ ‫שם מקום העבודה וכתובתו‬ ‫תאריך התחלת‬ ‫העבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫סה"כ שעות‬ ‫עבודה בחודש‬ ‫סדיר‬ ‫שכר עבודה לשעה‬ ‫ברוטו‬ ‫קבע‬ ‫שכר חודשי‬ ‫ברוטו‬ ‫סה"כ שכר חודשי ברוטו‬ ‫סה"כ שכר חודשי נטו‬ ‫אם יש נסיבות מיוחדות המונעות ממך לעבוד‪-‬ציין מהן וצרף אישור_______________________________________________‬ ‫‪‬האם יש לך מקורות הכנסה‪/‬מחיה אחרים‪/‬נוספים )כולל חסכונות( כמו שכר דירה‪ ,‬מזונות‪ ,‬מניות‪ ,‬דיבידנדים‪ ,‬תמיכה‪ ,‬קצבה‪ ,‬קצבת‬ ‫ילדים וכל הכנסה מרכוש כלשהו‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫מקור ההכנסה‬ ‫סכום ההכנסה ברוטו‬ ‫לימודי תיכון‬ ‫ציין את שם התיכון בו למדת‬ ‫וכתובתו‪ :‬רחוב‬ ‫עיר‬ ‫אחים ואחיות במשפחתך‬ ‫גיל‬ ‫שם‬ ‫מצב‬ ‫משפחתי‬ ‫כתובת‬ ‫מקום עבודה‪/‬‬ ‫לימודים נוכחי‬ ‫גיל‬ ‫שם‬ ‫מצב‬ ‫משפחתי‬ ‫כתובת‬ ‫מקום עבודה‪/‬‬ ‫לימודים נוכחי‬ ‫אם גרים בבית ההורים קרובים אחרים‪ ,‬פרט‪____________________________________________________ :‬‬ ‫מספר נפשות המתגוררות בבית ההורים מלבד הסטודנט‪:‬‬ ‫הורים )יש לצרף את האישורים המתאימים בהתאם לדף ההנחיות‪ ,‬ללא האישורים המתאימים טופס הבקשה לא יבדק(‬ ‫אם‬ ‫אב‬ ‫מלא את כל הפרטים גם אם האב‪/‬האם נפטר‪/‬ה‪ .‬אם ההורים חיים בנפרד‪ ,‬נא למלא את כל הפרטים לגבי כל אחד מהם‪.‬‬ ‫יש למלא את כל הסכומים בש"ח אלא אם ההורים חיים בחו"ל‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫שנת לידה‬ ‫ארץ לידה‬ ‫פרוד‪/‬גרוש‬ ‫שנת עליה‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫נפטר‬ ‫שנת פטירה‬ ‫לא בקשר‬ ‫‪‬מקורות מחיה והכנסה‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שנת לידה‬ ‫שנת עליה‬ ‫נפטרה‬ ‫פרודה‪/‬גרושה‬ ‫שנת פטירה‬ ‫לא בקשר‬ ‫‪‬מקורות מחיה והכנסה‬ ‫אם האב אינו עובד או נפטר – ציין מקום עבודה אחרון‬ ‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬ ‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬ ‫עובד‬ ‫אם האם אינה עובדת או נפטרה – ציין מקום עבודה אחרון‬ ‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬ ‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬ ‫עובדת‬ ‫לא עובדת‬ ‫לא עובד‬ ‫פנסיונר‬ ‫שכיר‬ ‫ברוטו‬ ‫ברוטו‬ ‫נטו‬ ‫נטו‬ ‫שכר חודשי או פנסיה‬ ‫עצמאי **‬ ‫הכנסות ממקורות אחרים*‬ ‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬ ‫סה"כ הכנסה עפ"י‬ ‫פנסיונרית‬ ‫שכירה‬ ‫ברוטו‬ ‫ברוטו‬ ‫נטו‬ ‫נטו‬ ‫שכר חודשי או פנסיה‬ ‫עצמאית **‬ ‫סה"כ הכנסה עפ"י‬ ‫שומה אחרונה‬ ‫ברוטו‬ ‫נטו‬ ‫נטו‬ ‫שנת שומה‬ ‫שנת שומה‬ ‫חבר קיבוץ‬ ‫לא‬ ‫חברת קיבוץ‬ ‫רכוש ההורים‬ ‫מס' חדרים בבית ההורים‬ ‫האם הדירה בה מתגוררים‬ ‫הוריך שייכת להם )סמן בעיגול(‬ ‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬ ‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬ ‫שומה אחרונה‬ ‫ברוטו‬ ‫כן‬ ‫הכנסות ממקורות אחרים*‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫רכוש ההורים‬ ‫שטח הדירה‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מ"ר‬ ‫דמי מפתח‬ ‫האם האב בעל רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא‬ ‫מכונית‬ ‫סוג מכונית‬ ‫סמ"ק‬ ‫שנת יצור‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫האם יש להוריך רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪ ,‬קרקעות או‬ ‫כל רכוש אחר‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬ ‫מס' חדרים בבית ההורים‬ ‫האם הדירה בה מתגוררים‬ ‫הוריך שייכת להם )סמן בעיגול(‬ ‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬ ‫שטח הדירה‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מ"ר‬ ‫דמי מפתח‬ ‫האם האם בעלת רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫מכונית‬ ‫סוג מכונית‬ ‫סמ"ק‬ ‫שנת יצור‬ ‫האם יש להוריך רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪ ,‬קרקעות או‬ ‫כל רכוש אחר‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬ ‫* הכנסות קבועות כגון חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪ ,‬מזונות‪ ,‬מניות‪ ,‬דיבידנדים‪ ,‬תמיכה‪ ,‬קצבה‪ ,‬קצבת ילדים‪ ,‬מלגה‪ ,‬הכנסה ממקום עבודה נוסף וכל הכנסה מרכוש כלשהו‪.‬‬ ‫** עצמאי כולל חבר קואופרטיב‪ ,‬שותף או בעל מניות במקום העבודה‪.‬‬ ‫בעיות מיוחדות של הסטודנט‪/‬ית או בן משפחה )מומלץ לצרף מכתב הנמקה מפורט ומודפס‪-‬לא יותר מעמוד אחד‪ ,‬וכל‬ ‫מסמך המעיד על בעיה מיוחדת(‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________________________‬ ‫הצהרת הסטודנט‪/‬ית‬ ‫אני הח"מ ___________________ מצהיר‪/‬ה בזאת כי קראתי את דף ההסבר והבנתי את תוכנו וכי הפרטים שמסרתי לעיל מלאים‪ ,‬נכונים‬ ‫ומדויקים ואני מתחייב‪/‬ת לדווח על כל שינוי בפרטים שמסרתי מיד כשיארע שינוי כאמור‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים או לא מלאים‪ ,‬או אי עדכונם של פרטים במהלך שנת הלימודים‪ ,‬יכולים לשמש כסיבה לביטול הסיוע ולהעמדה‬ ‫לדין משמעתי‪ .‬אני מסכים‪/‬ה כי מידע מתוך הטופס שמילאתי יימסר‪ ,‬כשיהיה צורך בכך למוסדות ו‪/‬או לאנשים העשויים להעניק מלגות לסטודנטים‪.‬‬ ‫אני מיפה את כוחה של המכללה לבדוק כראות עיניה את הפרטים שמסרתי בטופס זה‪ .‬במקרה של ביטול הסיוע ע"י המכללה אני מתחייב‪/‬ת להחזיר‬ ‫את סכום המלגה באופן שיקבע ע"י המכללה או ע"י ועדת משמעת‪ .‬ידוע לי שאם לא אעשה כן‪ ,‬תהיה המכללה זכאית לעכב תעודת גמר או כל תעודה‬ ‫אחרת עד שאקיים התחייבותי זו‪.‬‬ ‫אני מתחייב‪/‬ת להודיע למכללה על קבלת מלגה אחרת‪/‬נוספת ממקורות אחרים‪ ,‬וזאת תוך שבועיים מיום קבלת המלגה הנוספת‪/‬האחרת‪.‬‬ ‫אנו מפנים את תשומת לבך כי מסירת פרטים לא נכונים יכולה להיחשב כעבירה פלילית‬ ‫____________________‬ ‫תאריך‬ ‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫לנשואים בלבד‬ ‫פרטי בן‪/‬בת הזוג‬ ‫מס' תעודת זהות )כולל ספרת ביקורת(‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫‪‬האם בן‪/‬בת הזוג עובד‪/‬ת )צרף אישור(‬ ‫שם פרטי‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫תאריך התחלת‬ ‫העבודה‬ ‫שם מקום העבודה וכתובתו‬ ‫חייל‪/‬ת בחובה‬ ‫סה"כ שעות‬ ‫עבודה בחודש‬ ‫תפקיד‬ ‫האם בן‪/‬בת הזוג למד במוסד להשכלה גבוהה בשנת הלימודים תשע"ה‪:‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט את שם המוסד )צרף אישור לימודים(‪:‬‬ ‫האם הינך נעזר‪/‬ת בהורי בן‪/‬בת הזוג‬ ‫לא אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫כן‬ ‫שכר חודשי‬ ‫ברוטו‬ ‫שכר עבודה לשעה‬ ‫ברוטו‬ ‫סה"כ שכר חודשי ברוטו‬ ‫לא‬ ‫סה"כ שכר חודשי נטו‬ ‫הורי בן‪/‬בת הזוג‬ ‫אם‬ ‫אב‬ ‫מלא את כל הפרטים גם אם האב‪/‬האם נפטר‪/‬ה‪ .‬אם ההורים חיים בנפרד‪ ,‬נא למלא את כל הפרטים לגבי כל אחד מהם‪.‬‬ ‫יש למלא את כל הסכומים בש"ח אלא אם ההורים חיים בחו"ל‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם משפחה‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫שנת לידה‬ ‫ארץ לידה‬ ‫פרוד‪/‬גרוש‬ ‫שנת עליה‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫שנת פטירה‬ ‫נפטר‬ ‫לא בקשר‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שנת לידה‬ ‫פרודה‪/‬גרושה‬ ‫שנת עליה‬ ‫נפטרה‬ ‫מקורות מחיה והכנסה‬ ‫מקורות מחיה והכנסה‬ ‫אם האב אינו עובד או נפטר – ציין מקום עבודה אחרון‬ ‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬ ‫אם האם אינה עובדת או נפטרה – ציין מקום עבודה אחרון‬ ‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬ ‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬ ‫עובד‬ ‫עובדת‬ ‫שנת פטירה‬ ‫לא בקשר‬ ‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬ ‫לא עובדת‬ ‫\לא עובד‬ ‫פנסיונר‬ ‫שכיר‬ ‫ברוטו‬ ‫ברוטו‬ ‫נטו‬ ‫נטו‬ ‫עצמאי **‬ ‫הכנסות ממקורות אחרים*‬ ‫שכר חודשי או פנסיה‬ ‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬ ‫סה"כ הכנסה עפ"י‬ ‫פנסיונרית‬ ‫שכירה‬ ‫ברוטו‬ ‫ברוטו‬ ‫נטו‬ ‫נטו‬ ‫עצמאית **‬ ‫שכר חודשי או פנסיה‬ ‫סה"כ הכנסה עפ"י‬ ‫שומה אחרונה‬ ‫ברוטו‬ ‫נטו‬ ‫נטו‬ ‫שנת שומה‬ ‫שנת שומה‬ ‫חבר קיבוץ‬ ‫רכוש ההורים‬ ‫לא‬ ‫מס' חדרים בבית ההורים‬ ‫האם הדירה בה מתגוררים הורי‬ ‫בן‪/‬בת הזוג שייכת להם? )סמן בעיגול(‬ ‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬ ‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬ ‫שומה אחרונה‬ ‫ברוטו‬ ‫כן‬ ‫הכנסות ממקורות אחרים*‬ ‫חברת קיבוץ‬ ‫רכוש ההורים‬ ‫שטח הדירה‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם האב בעל רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא‬ ‫מכונית‬ ‫סוג מכונית‬ ‫סמ"ק‬ ‫שנת יצור‬ ‫מ"ר‬ ‫דמי מפתח‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫האם יש להורי בן‪/‬בת הזוג רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪,‬‬ ‫קרקעות או כל רכוש אחר‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מס' חדרים בבית ההורים‬ ‫האם הדירה בה מתגוררים הורי‬ ‫בן‪/‬בת הזוג שייכת להם? )סמן בעיגול(‬ ‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬ ‫שטח הדירה‬ ‫כן‬ ‫מ"ר‬ ‫לא‬ ‫דמי מפתח‬ ‫האם האם בעלת רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫מכונית‬ ‫סוג מכונית‬ ‫סמ"ק‬ ‫שנת יצור‬ ‫האם יש להורי בן‪/‬בת הזוג רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪,‬‬ ‫קרקעות או כל רכוש אחר‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬ ‫* הכנסות קבועות כגון חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪ ,‬מזונות‪ ,‬מניות‪ ,‬דיבידנדים‪ ,‬תמיכה‪ ,‬קצבה‪ ,‬קצבת ילדים‪ ,‬מלגה‪ ,‬הכנסה ממקום עבודה נוסף וכל הכנסה מרכוש כלשהו‪.‬‬ ‫** עצמאי כולל חבר קואופרטיב‪ ,‬שותף או בעל מניות במקום העבודה‪.‬‬